Récidive biochimique après traitement curatif d’un adénocarcinome prostatique localisé : intérêt de la TEP à la choline dans l’évaluation de la récidive locale

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ARTICLE ORIGINAL

Récidive biochimique après traitement curatif d’un adénocarcinome prostatique localisé : intérêt de la TEP à la choline dans l’évaluation de la récidive locale

Biochemical recurrence after curative treatment for localized prostate

cancer: Performance of choline PET/CT in the assessment of local recurrence

D. Poncet

^a^,∗

, V. Arnoux

^a

, J.-L. Descotes

^a

,

J.-J. Rambeaud

^a

, C. Verry

^b

, N. Terrier

^a

, B. Boillot

^a

, J. Dubreuil

^c

, C. Lanchon

^a

, D. Carnicelli

^a

, G. Fiard

^a

, J.-A. Long

^a

aServiced’urologie,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France

bServicederadiothérapie,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France

cServicedemédecinenucléaire,CHUdeGrenoble,BP217,38043Grenoblecedex9,France

Rec¸ule16septembre2014;acceptéle23janvier2015 DisponiblesurInternetle5mars2015

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; Tomographieà émissiondepositons; Choline;

Récidivebiochimique

Résumé

Objectif.—Évaluerl’intérêtdelatomographieparémissiondepositon(TEP)àlacholinemar- quéedansl’adénocarcinomeprostatiquelocaliséoulocalementavancéenrécidivebiochimique aprèstraitementcuratifinitial,pourlediagnosticderécidivelocaleisolée.

Matérieletméthodes.—Defévrier2011àfévrier 2014, 55patients ontbénéﬁcié d’uneTEP àla 18ﬂuorocholine suiteà unerechute biochimique après untraitement àviséecurative d’unadénocarcinomeprostatiquelocaliséoulocalementavancé.Lestraitementsdelamaladie initialeétaient19prostatectomiesradicales,18radiothérapies,13radio-hormonothérapieset 3curiethérapies.L’âgemédianétaitde65ans(50—79).Lestaginginitialétait17T1,23T2et 15T3, 52étaientN0et 3N1. Le PSAmédianétait de12 (3—127).Le scorede Gleasonétait inférieurà7,égalà7etsupérieurà7chez21,25et9patients,respectivement.Ledélaimoyen avantrécidiveétaitde69,5mois(8—147)avecunPSAmédiande2,9ng/mL(0,48—41).

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:dponcet.smu@gmail.com(D.Poncet).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.01.018

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Résultats.—Dans42cas,l’imagerieTEPàlacholineaobjectivédesfoyershyperfixantsévoca- teursderécidive,métastatique(6),ganglionnaire(26)etlocaleisolée(10).Laprésenced’une hyperfixationlocaleàlaTEPafaitréaliserdans5casdesbiopsiesprostatiquesconfirmantla récidivehistologiquedel’adénocarcinomedans4cas.Parmiles10patientsenrécidivelocale isolée,8ontbénéficiéd’untraitementparradiothérapiederattrapage.Parmiles13casoùla TEPàlacholinen’apasmontréderécidive,7IRMmultiparamétriquespelviennesontétéréali- sées.L’IRMamontréunerécidivelocalechez3patients,confirméedans2caspardesbiopsies prostatiques.

Conclusion.—Dansnotresérie,encasderécidivebiochimiqued’unadénocarcinomeprosta- tiquelocaliséoulocalementavancé,laTEPcholinepermettaitdedétecterunerécidivelocale isoléedansprès dela moitiédescas maisneprésentait pasune sensibilitésufﬁsantepour exclureunerécidivelocale encasdenégativité.Ellenesesubstituait pasàl’IRMouàdes biopsiesprostatiquescomplémentaires.

Niveaudepreuve.— 5.

KEYWORDS Prostatecancer;

Positronemission tomography(PET);

Choline;

Recurrence;

Biochemicalrelapse

Summary

Objective.—Toestablish18ﬂuorocholine-positronemission tomography/computedtomography(F-PET/CT)performancesforthedetectionoflocalrecurrenceinapopulationofpatients withbiochemicalfailureafterprimarycurativetreatmentforlocalizedprostatecarcinoma.

Material and method.—From February 2011to February 2014, 55patients underwent a F- PET/CTfor biochemicalrelapse after primaryradical therapyfor prostatecancer localized or locally advanced. Primary therapies for prostate cancer were 19radical prostatectomy, 18radiotherapy,13radiotherapywithhormonaltreatment,3brachytherapy.Themedianage was65years(50—79).Theinitialstagingwas17T1,23T2and15T3,52wereN0andN13.The medianPSAwas12(3—127).TheGleasonscorewaslessthan7,equalto7andgreaterthan7at 21,25and9patientsrespectively.The averagetimetorecurrencewas69.5months(8—147) withamedianPSAof2.9ng/mL(0.48—41).

Results.—In42cases,F-PET/CTshoweduptake,suggestingarecurrence,metastatic(6),nodal (26)orlocalisolated(10).ThefocaluptakeinPET commissionedin5casesprostatebiopsy, conﬁrmingthe histologicalrecurrence ofprostatecancer in4cases.Among the 10patients withisolatedlocalrecurrence,8underwentsalvageradiotherapy.Ofthe13caseswherethe (F-PET/CT)showednorecurrence,7multiparametricMRIwereperformed.TheMRIshoweda localrecurrencein3patients,thediagnoseswereconﬁrmedwithprostatebiopsyfortwoof them.

Conclusion.—Inourstudy,forthepatientswithbiochemicalrelapseofprostateadenocarci- nomalocalizedorlocallyadvanced,(F-PET/CT)wasabletodetectlocalrecurrenceisolated innearlyhalfthecasesbutdidnotshowsufﬁcientsensitivitytoexcluderecurrencelocalif negative.ItdoesnotreplaceMRIoradditionalprostatebiopsy.

Levelofevidence.—5.

Introduction

EnFrance,lecancerdeprostateestlecancerle plusfré- quentchezl’hommeavec53460nouveauxcasdiagnostiqués en2012(estimationInca).Ilarriveentroisièmepositionen termededécèsavec8870décèsparan,derrièrelecancer dupoumonetlecancercolorectal.

Lesuividespatientsaprèstraitementcuratifd’uncancer deprostate localement avancéou localisé est principale- ment basé sur lamesure quantitative duPSA sanguin. Le taux de rechute après traitement radical d’un cancer de

prostate estdel’ordre de40%.Lestechniques d’imagerie standardisées, scanner, IRM pelvienne, échographieendo- rectale,scintigraphieosseuse,utiliséesdanscessituations nesontgénéralementpasassezsensibles[1,2]pourlocaliser lesitederécidivedelamaladie.Laconnaissanceprécoce ducaractèreuniqueetdelatopographieprécisedusitede rechute(locale,locorégionaleouàdistance)estessentielle car ellepermet d’adapter le traitement de rattrapageet d’améliorerainsilepronosticdelamaladie.

Depuiscettedernièredécade,laTEPàlacholineappa- raîtcommeunnouvelexamend’imagerieprometteurpour

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ladétectionetla localisationprécocedelarécidive chez des patients présentant des faibles taux de PSA. Pour la détectiondusitederechute(toussites confondus)lorsde la récidive biochimique, laTEPà la cholineprésente une sensibilité de 91,8% (95% IC [88—94,7%]) et une spéciﬁ- citéde95,6%(95%IC[91—98,2])[3].Plusieurs étudesont notamment démontré sonintérêtdans la détectiond’une récurrence à localisation osseuse [4] et/ou ganglionnaire [5,6].

La tomographie parémission depositons associée à la tomodensitométrie permet une double analyse: métabo- liqueetmorphologique.LaTEPàlacholineutiliselacholine commeradiopharmaceutique,traceuressentieldumétabo- lisme lipidique.Toute cellule a besoinde cholinepour la synthèse des membranescellulaires car elle constitue un précurseurdelaphosphatidylcholine[7]constituantmajeur desmembranescellulaires.

Le mécanisme de captation de la choline n’est pas encoreactuellementcompris.Ilsembleexisterdeuxvoies detransportdifférentes:lafacilitationpartransporteuret ladiffusionpassive[8].

Unefoislacholineentréedanslacellule,elleestphos- phoryléepar une enzyme, la choline kinase,pour former la phosphocholine. Celle-ci sera transformée après trois étapes(selonla voiedeKennedy)enphosphatidylcholine, qui pourraêtre incorporée au sein des membranescellulaires[9]. Or lacholinekinase estun substratspéciﬁque, surexprimédansdenombreuseslignéestumorales,notam- mentprostatiques.Lacelluletumoraleprostatiquecontient doncplusdecholinequ’unecellulenormale[10,11].

Notreétudeapourobjectifd’évaluerl’intérêtdelaTEP à la 18ﬂuorocholine (18FCH) pour le diagnostic de réci- divelocaleisolée,chezdespatientsenrécidivebiochimique aprèstraitementcuratifinitial,d’unadénocarcinomepros- tatiquelocaliséoulocalementavancé.

Patients et méthodes

Cette étuderétrospective ainclustous leshommesayant réalisé au CHU de Grenoble, une TEP à la choline entre février2011et février2014, dans uncontexte derechute biochimiqueaprèstraitementàviséecuratived’unadéno- carcinomeprostatiquelocaliséoulocalementavancé.

L’ensembledes patientsprésentaitunerechutebiochi- mique déﬁnie selon les critères standard de l’European AssociationofUrology:soitunevaleurduPSAsupérieurà 0,2ng/mL après prostatectomie radicale [12] soit un PSA supérieureà2ng/mLparrapportaunadirduPSAaprèstrai- tementnon radical(radiothérapie,curiethérapie etHIFU) [13].Letaux dePSAétaitconﬁrmésurdeuxmesuressuc- cessives.

Procédure de réalisation de la TEP à la choline

L’ensembledesTEPàcholineontétéréaliséesdansleser- vice de médecine nucléaire du CHU de Grenoble, selon uneprocédurestandardisée.Uneacquisitiondynamiquedes images,centrée surle pelvis de 10minutesétait réalisée aprèsl’injectionIVde3,5MBq/kgde18ﬂuorocholine,suivie d’une acquisitionabdomino-pelvienne à45minutesdepuis

lecrânejusqu’àmi-cuisses.Lesimagesontétéacquisesavec unecaméraDiscoveryGeneralElectric.

Touteslesimageriesontétévuesetinterprétéesparun médecinnucléaire expérimenté aprèsprise encomptedu contextecliniquedechaquepatient.

Procédure IRM multiparamétrique

L’IRM multiparamétriquecomprenait des séquencestradi- tionnellestypeT2etdesséquencesdynamiquesdediffusion etperfusion,interprétéespardesradiologuesspécialisésen uro-imagerie.

Analyses statistiques

Lesdonnéesontétédécritesselonleursmoyennes±écarts types ou selon leurs médianes encadrées par des valeurs minimalesetmaximales.

Résultats

Population initiale

Parmices55patientsprisenchargepourunadénocarcinome prostatiquelocalisé oulocalementavancéau CHUdeGre- noble, l’âge médian était de 65ans (50—79), le score de Charlsonmédianétaitde4(3—12),l’IMCmédianétaitde26 (20—37).

Le staginginitial était 17T1,23T2et15T3,52étaient N0et3N1.L’ensembledes patientsétaitinitialementnon métastatique.

LePSA médianinitial étaitde12(3—127). Lescorede Gleason étaitinférieur à7chez21patients,égal à 7chez 25patientsetenﬁnsupérieurà7chez9patients.

Les traitements initiaux de ces cancers de prostates localisés ou localement avancés étaient répartis ainsi: 19prostatectomies radicales, 18radiothérapies, 13radio- hormonothérapieset3curiethérapies.

Lescaractéristiquescliniquesetanatomo-pathologiques decespatientssontdétailléesdansleTableau1.

Le délai moyen avant récidive biochimique était de 69,5mois (8—147) avec un PSA médian de 2,9ng/mL (0,48—41).

Résultats positifs : hyperﬁxation métabolique à la TEP à la choline

Dans42cassur55(soit79%),l’imagerieparﬂuorocholinea objectivédesfoyershyperﬁxantsévocateursderécidive.

Cetterécidiveétaitlocaleisolée(10),ganglionnaire(26) (18patientsprésentaientuneatteinteganglionnaireseule, 4patients avaientconjointement des métastases osseuses et4patientsprésentaientunerécidivelocaleassociée),ou métastatique(6)(Tableau2).

L’adénocarcinome prostatique était traité initialement delamanièresuivante:20radiothérapies(dont7associées à une hormonothérapie), 17prostatectomies radicales, 3curiethérapies, 1curage avec radio-hormonothérapie et unehormonothérapieseule.

Le diagnostic derécidive afﬁrmé, 8patients ont béné- ﬁcié d’une surveillance (19%), 22d’une hormonothérapie

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Tableau1 Caractéristiquescliniquesdelapopulationaumomentdudiagnosticdecancerdelaprostate.

Total (n=55)

PR (n=19)

RTE (n=18)

HT+RTE (n=13)

Curie (n=3) Âgemédian

(années) (Min—Max)

65 (50—79)

64 (50—71)

67 (56—78)

65 (57—75)

72 (62—78) IMC(kg/m²)

(Min—Max)

26 (20—37)

25 (21—34)

27 (20—33)

26 (21—37)

30 (25—34) Scorede

Charlson Extrêmes (Min—Max)

4 (3—12)

4 (3—6)

5 (3—7)

4 (3—12)

5 (5—5)

PSAinitial médian (ng/mL) (Min—Max)

12 (3—127)

7,4 (3,24—24)

12 (4—65)

23 (7—127)

6,8 (5—7,5)

StatutcliniquecT

T1 17 1 11 5 3

T2 23 13 7 5 0

T3 15 4 0 2 0

T4 0 1 0 1 0

StatutN

N0 52 19 18 11 3

N1 3 0 0 2 0

Gleason

<6 21 1 12 5 3

7 25 13 5 5 0

>8 9 5 1 3 0

PR: prostatectomie radicale; RTE: radiothérapie externe; HT: hormonothérapie; VP: vrais positifs; FP: faux positifs; FN: faux négatifs;VN:vraisnégatifs;Se:sensibilité;Sp:spéciﬁcité;gg:ganglions;IMC:indicedemassecorporelle.

(dont6avecadministrationconjointed’uneradiothérapie), 4chimiothérapies,3curiethérapies,3curages,3HIFU.

Résultats négatifs : pas d’hyperﬁxation métabolique à la TEP à la choline

Chez13patients, laTEPàla cholinen’apasobjectivéde foyerhyper-métabolique,nepermettantpasl’identiﬁcation d’unerécidive.

Lamajoritédespatients(11/13)avaitbénéﬁciéinitiale- mentd’untraitementparradiothérapieseuledans5casou associéeàune hormonothérapiedans6cas, 2patientsont bénéﬁciéd’une prostatectomie(dont1avecradiothérapie derattrapage).

Devantlanégativitédubilan,uneIRMmultiparamétrique aétéréaliséedans7cas.

Danstroiscassur7,l’IRMasuspectéunerécidivelocale, celle-ciaétéhistologiquementconﬁrméedansdeuxcaspar laréalisationdeponctionsbiopsiesprostatiques.

Chezlepremierpatient,sixbiopsiessur12étaientposi- tives, avec la présence d’un adénocarcinome prostatique classéGleason9.

Chez le deuxième patient, une biopsie sur 12était positive, avec la présence de 2mm seulement

d’adénocarcinome prostatique, ne permettant pas l’attributiond’unscoredeGleason.

Ces deux patients ont eu initialement un traitement par radiothérapie (dont un avec hormonothérapie conco- mitante), les PSA lors de la récidive biochimiqueétaient respectivementde3,55et5,56ng/mL.

Cespatientsontrespectivementeuuntraitementloca- liséderattrapageparcuriethérapieetHIFU.

Les performances de la TEP à la choline dans notre série,pourdétecterunerécidivelocale,lorsd’unerécidive biochimique d’un adénocarcinome prostatique initialement localisé, étaient de 95% de sensibilité, IC 95% [0,84—0,98] etde 91% despéciﬁcité,IC 95% [0,64—0,98]

(Tableau3).

Discussion

NotreétudemontraitquelasensibilitédelaTEPàlacho- line n’était passufﬁsante àl’afﬁrmationdu diagnosticde récidivelocale.

Plusieurs études ont montré l’intérêt de la TEP à la choline,pourladétectiondemétastasesosseusesparrap- port à la scintigraphie osseuse. Fuccio [4] et Kjölhede

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Tableau2 Caractéristiquescliniquesdelapopulationaumomentdelarécidivebiochimique.

Total (n=55)

Récidivelocale (n=10)

Récidivegg (n=26)

RécidiveM+

(n=6)

Pasderécidive (n=13) Âgemédian

(années) (MinMax)

71 (52—87)

73 (62—87)

71 (52—83)

67 (57—81)

71 (63—82) Valeurdu

nadir (moyen)

0,52±0,67 0,61±0,62 0,46±0,78 0,39±0,46 0,48±0,50

PSAlorsPet Choline (ng/mL)

6,79±21,79 3,34±1,11 4,41±7,95 18,46±53,37 2,65±0,56

PSAvélocité moyenne (mois)

0,89±5,33 0,057±0,02 0,24±0,58 4,52±14,43 0,07±0,04

PSADT moyenne (mois)

15,2±12,32 21,16±8,05 9,54±9,02 8,04±9,11 15,82±11,32

DT:tempsdedoublement.

et al. [14] ont estimé que la réalisation de cet exa- men a permis de révéler respectivement 15% et 39% de lésionsmétastatiques osseuses,nondiagnostiquéeslorsde la scintigraphie osseuse, permettant une modiﬁcation de la prise en charge thérapeutique chez plus de 20% des patients.

Deplus,laTEPàlacholineprésenteuneexcellenteper- formancepourladétectiondelésionganglionnaire.Cordula etal.[15]ontpubliéuneimportante sériemonocentrique sur 72patients en récidive biochimique d’un adénocarci- nomeprostatiqueinitialementlocalisé.Touslespatientsont eu uneTEP à la cholinepour le restaging puis uncurage pelvienet/ourétropéritonéal;avecautotal2122ganglions examinéshistologiquement(soitenviron29,5ganglionspar patient).

Après comparaison histologique, les sensibilités de la TEPàlacholineétaientévaluéesrespectivementà91,9%, 80,7%, 57% pour le diagnostic de récidive ganglionnaire localisée dans l’une des quatrerégions, l’une des 14sub- régionsouà uneadénopathie.Cettesensibilité dépendait de la taille de la récidive ganglionnaire. Pour des lésions ganglionnairescomprisesentre2et3mm,5à6mm,ousupé- rieuresà10mm,lessensibilitésétaientrespectivementde 13%,57%,82%.Mêmesilasensibilitédecetexamenchu- taitaveclatailledeslésionsmétastatiquesganglionnaires, ilrestaitleseulexamenpermettantladétectiondeslésions infracentimétriques (<10mm) méconnuesau scanner ouà l’IRM car considérées comme des adénopathies physiolo- giques.

La méta-analyse de Treglia et al. [16] regroupait 14étudesaﬁnd’évaluerlesrelationsentrePSAetpositivité de laTEP àla choline. Lesdeux principauxfacteurs pré- dictifspositifsétaientletempsdedoublementduPSA(PSA DT)etla vélocitéduPSA.Pourdes lésionsàhaut risque: lessensibilitéspour unPSADTentre3et6moisetunPSA DT<3moisétaientde61%et81%.PourunevélocitédePSA compriseentre1et2ousupérieureà2ng/mL(paran),les

sensibilitésétaientestiméesrespectivementà56%et76% [17].

Parmices2variables,ilétaitestiméquelePSADTétait lemeilleurfacteurprédictifdepositivitédelaTEPcholine [18].

De manière équivalente à notre étude, l’étude mono- centrique menée par Hennequin et al. [19] a rapporté une faible sensibilité du diagnostic de récidive locale de l’adénocarcinome prostatique, par l’utilisation de la TEP àlacholine.Sur31patientsenrécidivebiochimiqueaprès traitement initial par radiothérapie d’un adénocarcinome prostatique,l’étudea montréd’importantes discordances entrel’IRMetlaPETàlacholineconcernantlediagnostic derécidivelocale.Lesimageriesétaientdiscordantesdans 10cassur31;avec7fauxnégatifsàlaTEPàlacholine,un fauxnégatifenIRMprostatiqueetunfauxpositifàlaTEPà lacholine.L’IRMprostatiqueavaitunemeilleuresensibilité pourdétecterunerécidivelocaleparrapportàlaTEPàla choline.

L’associationTEP/IRMpermettaitd’améliorerconsidéra- blement la sensibilité et de détecter une récidive locale chezplusde88%despatients.

Les données de notre étude permettaient de montrer quemalgrél’intérêtdecettenouvellemodalitéd’imagerie, l’apportsur la récidive locale était trop faible pour pou- voirla proposer de manière isolée. Cette remarque était

Tableau3 Détermination du site de rechute locale: sensibilitéetspéciﬁcité.

Récidive+ Pasderécidive TEPcholine+ VP=41 FP=1

TEPcholine− FN=2 VN=11

Se 41/43=0,95 IC95%[0,84—0,98]

Sp 11/12=0,91 IC95%[0,64—0,98]

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égalementapplicableàl’IRM,maislarésolutionspatialede l’IRMrestemeilleure que cellede laTEPà lacholine.Le standardrepose surlesbiopsiesprostatiques, cetteétude nepermettaitpasdediscriminerl’apportdel’imageriepour leguidagedesbiopsies.

Laréalisationdebiopsiesrandomiséesaprèsradiothéra- pieparaissaitindispensable enl’absencedepreuvesdela ﬁabilitédesbiopsiesguidéesdanscecontexte.

Lesprincipaleslimitesdenotreétudeétaientsonfaible effectifainsiquel’absenced’ajustementdelasensibilitéau PSAetau scoredeGleason.Cependantnosrésultats avec 93%desensibilitéet91%despéciﬁcitéétaientcomparables auxétudespubliéesrécemment.

Conclusion

Dansnotresérie,encasderécidivebiochimiqued’unadé- nocarcinomeprostatiquelocaliséoulocalementavancé,la TEPàlacholinepermettaitdedétecterunerécidivelocale isoléedansprèsdelamoitiédescasmaisneprésentaitpas unesensibilité sufﬁsante pourexclure unerécidive locale etdevaitfairel’objetd’uneIRMoudebiopsiesprostatiques complémentaires.Chezcespatients,lasensibilitédelaTEP àlacholinenepermettaitpasd’établirlediagnosticderéci- divelocale,cependantelleresteunexamenincontournable pour le restaging à distance aﬁn d’envisager la meilleure stratégiethérapeutique.

L’amélioration de la performance de ce nouvel exa- men nous offre de nouvelles perspectives thérapeutiques curatrices,aﬁnd’éviterouretarderl’usagedetraitement systémiqueshormonaux.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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