Contribution à l'étude du traitement des fistules vésico-vaginales par l'occlusion du vagin · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉE 1897-88 No

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DU TRAITEMENT

PAR L'OCCLUSION DU

VAGIN

THÈSE POUR LE DOCÎORÂT ^{EN MÉDECINE}

présentée et soutenue publiquement le

5 Novembre 1897

Jean-Baptiste-Louis VERDELET

Ancien interne des Hôpitaux

Lauréat des Hôpitaux (Méd. debronze1893. —Méd.d'argent1894.— Méd.d'argent1895.—Méd. d'argent1896),

Lauréat de la Facultéde Médecine,1897 (Prix de la ville de Bordeaux),

Ancien moniteur d'accouchementsala Facultéde Médecine,

Membre de la Société d'Anatomie et de Physiologie de Bordeaux.

Né à Bordeaux(Gironde), le21 mai 1868.

Examinateurs de laThèse

MM. DEMONS, MOUSSOUS, POUSSON, BINAUD,

professeur... Président.

professeur...

agrégé ^Juges.

Le Candidatrépondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignementmédical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 RUE MONTMÉJAN 17 1897

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES

Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ ₁

AZAM _> Professeurs honoraires.

DIJPUY

Cliniqueinterne.

Cliniqueexterne Pathologieinterne.^... Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales Thérapeutique

Médecineopératoire...

Clinique d'accouchements

Anatorniepathologique

Anatomie

Anatomie générale et

histologie

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

N.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

BOUCHARD.

VIAULT.

Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecineexpérimentale...

Clinique ophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales

Clinique gynécologique^...

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE- BERGONIE.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

deNABIAS.

FERRE.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements

Pathologie^externe

MM.VILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements ^MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

Anatomie,

section des sciences anatomiques et physiologiques

l MM. PRINCETEAU. I Physiologie MM. PACHON.

CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

M. BARTHE.

Physique MM. SIGALAS. I Pharmacie ChimieetToxicologie.. DEN1GÈS. |

COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique interne desenfants _MM. MOUSSOUS.

Cliniquedes maladiescutanées etsyphilitiques _DUBREUILH.

Cliniquedes maladiesdesvoies urinaires POUSSON.

Maladiesdularynx, desoreilles etdu^nez MOURE.

Maladiesmentales

RÉGIS. ,

Pathologie externe

DENUCE.

Accouchements

RIVIERE.

Chimie

DENIGES.

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

Par délibérationdu 5août 1879,la Facultéaarrêté_queles opinionsémises^{dans les} 'I hèsesqui lui _sont présentées doivent être considérées comme propres àleurs auteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A MON PÈRE

A MA MÈRE

A MES PARENTS

A MES AMIS

A MES CAMARADES D'INTERNAT

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A Monsieur le Docteur DUBOURG Chirurgien des Hôpitaux.

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A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur DEMONS

Professeurde Cliniquechirurgicale à la Facultéde Médecine de Bordeaux, Officier de laLégion d'honneur, Officier de l'Instructionpublique,

Membrecorrespondant del'Académie de Médecine, Membrecorrespondant dela Sociétédechirurgie de Paris.

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CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

DU TRAITEMENT

des

FISTULES VESICO-VAGINALES

PAR L'OCCLUSION DU VAGIN

Laguérison des fistules vésico-vaginales

estune des tâches les plus arduesde lachirurgie.

Dieffenbach,1843.

La curedes fistules vésico-vaginalesest

undesplus beaux fleurons de la chi¬

rurgie moderne.

Verneuil,1860.

Il nous a plu de placer en tête de notre travail ces deux opi¬

nions émises àquelques années d'intervalle par des chirurgiens

de haute valeur, car malgré les progrès réalisés parla théra¬

peutique chirurgicale, progrès qui légitiment l'opinion de Ver¬

neuil, il n'en restepas moins vrai qu'il est des ^cas très difficiles

où la guérison des fistules vésico-vaginales fait le désespoir du

médecin.

Ayant eu l'occasion, celte année, de rencontrer dans le ser¬

vice de M. le Dr Duhourgun de ces casdifficiles,oùlanécessité

a conduitcomme traitement à faire l'occlusion vaginale, il^nous

a paru intéressant d'utiliser cette

observation

et

le

mode de

traitement employé pour en faire le sujet de notre thèseinau¬

gurale.

Voici, du reste, la division que nouscomptons donnerà notre

travail.

Dans un premier chapitre nous indiquerons rapidement quels

sontlesprocédés applicables au traitement des fistules, surtout

de celles qui sont inopérables directement. Nous aurons princi¬

palement en vue l'occlusion du vagin et ses

indications.

Dans ^un second chapitre, nous ferons voir les inconvénients

que peut présenter cette occlusion.

Untroisième chapitre nous montrera ceux qui peuvent dis¬

paraître par l'emploi de procédés opératoires

particuliers.

Nous arriverons ainsi àindiquer les modifications etla techni¬

que proposées parnotre maîtreM. le Dr Dubourg.

Enfin un dernier chapitre mentionnera les points qui doivent

encore attirer notre attention et qui ont trait aux opérations complémentaires du traitement des fistules.

Nous terminerons alors par l'exposé des conclusions^{que nous}

pourrons tirer de^cetravail, trop court^surbien des points; mais

nosjuges voudront bien tenir compte des circonstances et nous continuer la bienveillance qu'ils ^nous ont souvent témoignée au cours.de nosétudes.

Mais avant d'entrer dans le corps de notre sujetetaumoment

de quitter la Faculté et l'Hôpital, nous considérons comme un devoir et un plaisir de remercier ceux de nos maîtres quise sont particulièrement intéressés, à nous durant le cours de nos études.

Pendant tout le temps passé auprès de M. le D1' Dubourg,

comme élève, externe et interne, il ^nous a toujours accueilli

avec bonté etn'ajamais négligé l'occasion de nous instruire et

de nous rendre service. Dans ses causeries aimables, il nous a

toujours traité plusen ami qu'en élève et toujours avecl'idée de

nous être utile. Qu'il reçoive donc ici l'hommage de notre bien

sincère gratitude et l'assurance de notre profond attachement.

C'est avec un sentiment analogue que je remercierai M. le professeur Picot et M. le Dr Mandillon, pour les excellentes leçons qu'ils nousont prodiguées pendant letemps passécomme interne dans leurs services. MM. les Drs Lande, Cassaët, Martin

du Magnv, M. le professeur Lanelongue et M. le professeur

Moussous ont aussi droit à l'expression denotre gratitude.

M. le professeur agrégé Chambrelent nous a aussi témoigné pendant le temps passé auprès de lui comme moniteur d'accou¬

chements, une constante bienveillance _{que nous} n'oublierons jamais.

M. le Dr Gourtin a bien voulu ^nous préparer au concours de l'Internat, nous sommes heureux de lui témoigner toute notre

reconnaissance.

Enfin M. le professeur Démons ^nous fait le grand honneur d'accepter la présidence de notre thèse, nous ne saurions trop

lui en être reconnaissant.

CHAPITRE PREMIER

RÉSUMÉ DES DIVERS TRAITEMENTS DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

Avant d'aborder directement notre sujet, c'est-à-dire l'occlu¬

sion du vagin, il est intéressant de mentionner les principaux

modes de traitement des fistules, pour voir comment dans cer¬

tains cas ils échouent et quelles sont les indications de cette

occlusion.

Sans nous attarder ici aux cas de fistules où il suffit d'une

simple cautérisation, d'un point de suture pourfermer le trajet,

nous aurons particulièrement en vue les cas où la fistule est

étendue et où il a fallu trouver des moyens spéciauxpour arri¬

ver à traiter cette affection.

Les procédés employés sontnombreuxet depuisunecinquan¬

taine d'années les chirurgiens se sont ingéniés à rechercher des

artifices qui ont reculé de beaucoup la limite des cas inopéra¬

bles.

Parmi ^ces procédés, les uns s'appliquent à l'affection elle-

même et ont pour but d'en obtenir la curabilité absolue; les autres, au contraire, tournent la difficulté en utilisant l'occlu¬

sion des voies génitales.

La première méthode comprend, en se rapportant à l'ordre chronologique, l'élytroplastie, la cystoplastie par glissement

dont Jobert de Lamballe fut le grand défenseur et enfin la mé¬

thode américaine de Rozeman.

Par la préparation du sujet, par les artifices mis en œuvreau cours de l'opération et après, l'avivement direct et lasuture se trouvent être engénéral « la méthode de choix » (1). Dans les

(1) Traité dechirurgie, t.VIII,p. 316.

— lo —

cas même où elle est rendue difficile_par l'énorme délabrement de la région, elle a pu être perfectionnée dans ces derniers

temps par de véritables autoplasties qui en ont été le complé¬

ment; c'estce qui a été fait par Berger (1), par Bazy (2) etquia donné lieu dans le courant de l'année à de nombreuses discus¬

sions à la Société de chirurgie de Paris.

Cependant,malgrétout, ilestdes casoùlesfistules sontsituées très haut, au niveau ^même du col de l'utérus et autour de lui;

ou bien où les fistules sont profondément cachées derrière une

série de cicatrices, au fond du vagin rétréci qui ne permet pas la _manœuvre des instruments, il faut alors en arriver à des moyens plus compliqués. Parmi ceux-ci, on doit mentionner le

procédé décritparMichaux (3) et qui consiste à se créer ^une voie ischio-rectale avec incision vaginale latérale ou mieux avec une incision latérale de la grande lèvre etdu vagin. Mais s'il est

vrai, comme le dit l'auteur, que cette opération ^« donne beau¬

coup de jour ^{», ce} qui est discutable, « elle porte en tout cas

dans ^une région parcourue par les vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs, branche de l'artère honteuse interne et pardes petits

rameaux du nerf hémorrhoïdal ou anal, c'est-à-dire qu'elle ex¬

pose à des hémorrhagies, sinon graves, au moinsgênantes pour

l'opérateur et, ce qui est beaucoup plus grave, à la section du nerfprécédemment nommé qui tientsous sa dépendance l'inté¬

grité fonctionnelle du sphincter » (4). De plus, cette méthodeest est aussidifficile_queles précédentespour les fistulesdegrandes dimensions, pour permettre d'étaler les_muqueuseset pourfaire

la suture.

Un procédéde beaucoup supérieur, qui a donné encore de trèsbons résultats, est la méthode de

Trendelenburg

^oudes su¬

tures intra-vésicales. Défendue _par Poncet (deLyon) qui la com¬

binait à l'occlusion du vagin pour combattre l'incontinence

(1) Berger,Annales degynécologie,mars1897.

(2) Bazy,Annales degynécologie, mars1897.

(3) Michaux,6« congrès français de chirurgie.

(4)Teynac, ThèsedeBordeaux, 1895, p.27.

— 16 -

d'urine, si commune à la suite des

fistules vésico-vaginales, elle

a été employée souventcomme

méthode de choix. Il

nous

suffira

àce sujet de mentionner les noms

de Trendelenburg, de Baum,

de Léopold, de Poncet,

de Pousson (1), les travaux de Duplayi(2)

sur lacystostomie

sus-pubienne

avec

recherche et suture de la

fistuleaprèssondécollement et

l'avivement de

ses

bords. Depuis

les cas sont nombreux où cette méthode a été employée, et s'il

estvrai que pour se faire jour

dans la vessie

^{« on}

doit faire

une plaie nouvelle à cet organe, que

cette incision

se

fait dans

une

zone rendue dangereuse ^par la présencedu

péritoine,

grâceaux progrès de

l'antisepsie, le

temps

n'est plus où les plaies de la

vessie étaient considérées comme mortelles » (3) et le résultat a puconfirmer les

idées théoriques qui avaient guidé dans l'opé¬

ration.

Mais malgré le perfectionnement

des procédés opératoires,

malgré la réduction du nombre descas

inopérables, malgré aussi

la diminution descas de fistules due aux progrès de l'obstétri¬

que, malgré tout cela,

il faut reconnaître qu'on

se

trouve

sou¬

ventenprésencedefistules

vésico-vaginales qui sont inopéràbles

parcettepremière

catégorie de méthodes. Malgré

sa

supériorité et

bien que « la méthode qui permet à

l'utérus de continuer

^ses

fonctions soit la méthode qui mérite sans conteste

d'être adop¬

tée » (4), il faut cependant dans

bien des

cas en

arriver

à

des

moyens indirects,c'est-à-dire à

l'oblitération des voies génitales.

L'indication précise des cas où cette

méthode doit

être

appli¬

quée estassez difficile et les auteurs

qui

se

sont occupés de cette

question ont en général posé

de

très

longues conditions.

Pour Simon(5), quienaété ensommele

grand défenseur, voici

quels étaient les faits qui

pouvaient nécessiter l'emploi du clei-

sis génital^:

1° Les très grandes fistules;

(1) Pousson,Semainemédicale, 10octobre1894.

(2) Duplay, Semainemédicale, 20 novembre1895.

(3) Teynac,ThèsedeBordeaux,1895,p. 29.

(4) Rosenthal, AmericanJournal of obstetr., XXVII,1893,n.3.

(5) Simon, in Thèse Carret.

— 17 —

2° L'inaccessibilité de la fistule _; 3° Le danger deblesser le péritoine;

4° Les hémorrliagies consécutives et rebelles dans la vessie;

5° L'arrachement de la partie supérieure du vaginavecrétré¬

cissement du canal au-dessous de la fistule_;

6° L'atrésie etun haut degré de sténose du vagin au-dessus,

auniveau et au-dessous de la fistule;

7° Les atrésies de l'urèthre avec existence concomitante ^de

plusieurs fistules;

8° Les cas qui ont subi des échecs antérieursetpour lesquels

ilse déclare des symptômes alarmants ducôté des reins;

9° L'existence simultanée d'une fistule recto-vaginale.

Bozeman (1) estplus sévère. Pourlui, l'occlusion génitale doit

être réservée pourles ^cas où il existe ^une large perte de subs¬

tance capable d'empêcher la coaptation et la réunion convenable

des bords de la fistule. « Nousavonsrencontré, dit-il, dansnotre

pratique, beaucoup de femmes atteintes de fistules vésico-vagi-

nales compliquéesauxquelles il eût étéurgent, en seconformant

auxpréceptes de Simon, declorele vagin. Al'exceptionde celles qui avaient des pertes de substance très grandes, toutes ont été guéries sans avoir recours au colpocleisis ».

Deroubaix(2) insiste aussi sur les mêmesconsidérations,mais malgré tout cela il y a, comme le faitremarquerCarret(3) ^»,une

absence de précision rigoureuse », qui fait que, d'après lui, il

vaut mieux s'en tenir aux conclusions de Richet qui résument

assez bien la question et qui sont les suivantes: « La méthode

indirecte doit être réservée pourles vastes pertes de substance

du bas-fond vésical, principalement dans les casd'adhérences

immobilisantl'utérus, pourdes fistules qui, bien^que moinséten¬

dues, siègent immédiatement en arrière du col vésical, surtout si l'utérus résiste à toutesles tentativesd'abaissement; ces fistu¬

les étant difficiles à combler directement, car le bordantérieur

(1)Bozeman,American Journal ofmédical Sciences, jiity1870.

(2) Deroubaix, in Thèse. Le Double,p. 33.

(3) Garret.Thèse de Paris, 1883,p. 52.

Verdelet 2

est tiraillé par les fibres musculaires du sphincter vésical, tandis

que le bord postérieur est entraîné par l'utérustendant à reve¬

nir à sa place ^».

L'indication de l'occlusion des voies génitales étant posée, il

faut se demander comment on devra procéder et à quelle mé¬

thode on donnera le choix.

Tout d'abord nous mentionnerons rapidement et pour la

laisser dans l'ombre, l'occlusion vulvaire ouvaginale combinée

avec la création d'une fistule recto-vaginale, procédé qui, dans

les cas où le sphincter uréthral est atteint d'incontinence, per¬

met au sphincter anal de le remplacer. Cette opération, pro¬

posée, puis exécutéeparMaisonneuve, Backer-Brown, ^Da Costa

Duarte(1), Bose, etc., outre tous lesinconvénientsde la méthode indirecte, inconvénients que nous verrons plus loin, paraitfavo¬

riser beaucoup les infections ascendantes de l'appareil génital.

De plus, ce qui doit contribuer à la faire rejeter, c'est le fait

constaté plusieurs fois que la fistule recto-vaginale ainsi pro¬

duite s'oblitère très facilement, réduisant à néantles espérances

de l'opérateur.

Nous n'avons donc plus à examiner que l'occlusion simple

des _organes génitaux.

Cette occlusion peut s'obtenir par bien des procédés diffé¬

rents. Beaucoup de chirurgiens l'ont cherchée par de simples cautérisations, mais c'était peu pratique et surtout peu sûr

comme résultat. Luigi Amabile (2), qui a fait de nombreuses

études sur les fistules vésico-vaginales, avaitunprocédé unpeu

plus ingénieux et qui mérite, par son originalité, d'être signalé.

« Comme il est nécessaire, dit-il, dans l'accollement des parois vaginales, de réunir les faces qui se correspondent, je com¬

mence par appliquer transversalement, ^au devant de la fistule,

une bandelette de grosse toile baignée dans ^une solution con¬

centrée de nitrate d'argent, et, ^enretiranttrèsvite le spéculum, je laisse veniren contact l'une avec l'autre les parois opposées

(1) Sédillot, Médecine opératoire, 1886, II,p.485.

(2) Luigi Amabile, Annales degynécologie, 1875 (2e sem.),p.455.

— 19 —

du vagin, etje trouve une tache circulaire indiquant les parties

duvagin qui doivent être réunies. Sur cette tache,

je pratique

des scarifications, en me limitant à une largeur de 7 à8 milli¬

mètres, etje passe ensuite àl'application de l'acide

sulfurique.

Au bout de dix jours, j'amène le contact des surfaces avec un

appareil spécial, qui est une sorte de grifïe en râteau ^».

Aujourd'hui, tous^ces modes opératoires n'ont plusleur raison d'être, etc'est directement par l'avivementau bistouri quel'ac-

collement des parois vaginales ouvulvaires doit se faire, et que s'obtiendra l'oblitération des organes génitaux.

Mais, si sur le choix de l'instrument la discussion ne peut exister, il n'en est pas de même, comme nous le verrons, du siège où doit porter cette occlusion, et bien des manières de procéder ont été signalées à ce sujet. Sans vouloir entrer dans

leur étude détaillée, il est bon de les connaître etpour cela de

mentionner rapidement les phases ^par lesquelles ^a passé cette

méthode.

C'est à Vidal de Cassis (1832) que revient toute la gloire et

tout l'honneur d'avoir non seulement _conçu l'oblitération vagi¬

nale, mais encorede l'avoir pratiquée. Il s'appuyaitsurles deux

faits suivants :

« 1° Sur ce que la vessie, rétractée sur elle-même, se dilatant

très difficilement, le réservoir devenait ^une simple surface ^sur laquelle l'urine passait sans s'arrêter.

» 2° Sur ce que si la vessie venait à se dilater, l'urine trouve¬

rait une résistance moindre au niveau de la cicatrice _{et repro¬}

duirait la fistule » (1).

Il arrivait ainsi à des conclusions fausses : dans les ^{cas heu¬}

reux,incontinence d'urine; dans les autres, reproduction de la

fistule. Ces idées étaient erronées, mais néanmoins ^sa méthode

donna de bons résultats.

Velpeau, en 1834, utilisa les bords de la fistule et les fît

adhérer à la paroi postérieure du vagin après les avoir avivées.

Jobert de Lamballepratiqua, en1840, sesocclusions utérines.

(1) Garret,Thèsede Paris, 1883,p.35.

— 20 -

Pais vinrent Dielfenbach (1844), Bérard (1845), Maisonneuve (1851), Simon (1856), Schuppert (1858), Backer-Brown (1866), Courty (1867), Deroubaix (1870), Hergott (1875), etc., qui

donnèrent de très utiles indications et des procédés opératoires particuliers. Dès lors ^« l'occlusion vaginale ou vulvaire entra dans la pratique ^».

Donner le détail de ^ce que chacun ^a fait nécessiterait une étude historique fort longue et qui sortirait denotre sujet; aussi

avons-nous préféré donner le tableau des diverses occlusions génitales qui peuvent se présenter et pour cela nous ne pou¬

vions mieux faire que de reproduire la classification proposée

par Le Double, dans son excellente thèse (1).

Cet auteur ramène l'occlusion des organes génitaux à trois grands types, occlusion utérine, occlusion vaginale, occlusion

vulvaire etdans chacun de ces types indique les modes opéra¬

toires particuliers quipeuvent se rencontrer.

I. IIysterocleisis.

II. colpocleisis.

Transver¬

sal.

De la voûte duvagin.

Avecdiaphragme cicatriciel incomplet (Dieffenbach).

1 1° Avec rejet du col utérin dans la vessie.

2<> Avec rejet du col utérin dans lerectum.

3° Par accollement

Avec dia- I ^desparois vagi-

phragme / F \ nales.

cicatriciel \ i Du_corps du vagin,

complet. \ De laportion uréthrale du vagin.

A l'entrée du vagin immédiate- tement.

En arrière de l'anneau vulvaire (Vidal).

Le col utérin en dehors de l'oc¬

clusion.

Le col utérin derrièrel'occlusion.

Vertical.

Oblique.

(1) Le Double, thèse de Paris, 1876,p.20.

*

21 -

III. Episiocleisis.

Avec diverticulum rectal

(diaphragme cicatriciel complet et oblitération duméat).

Sans diverticulum rectal (diaphragme cicatriciel complet ou incomplet).

Primitifoupathologique.

Secondaire ouchirurgical.

Avec conservation d'une partie de l'urèthreet de tout le méat (diaphragme cicatriciel com¬

plet).

Avecdestruction de toute la pa¬

roi inférieure de l'urèthreetdu méat (diaphragme cicatriciel incomplet).

Ainsi fixés sur les divers moyens de curabilité des fistules vésico-vaginales, et connaissant les diverses façons de procéder

à leur traitement, nous allons être à même de voir quels sont

les inconvénients de ces méthodes et comment 011 pourra en

profiter dans l'intérêt des malades.

A

CHAPITRE II

DESINCONVÉNIENTS TENANT A L'OCCLUSION DU VAGIN

La nécessité d'une intervention aussi sérieuse que l'occlusion

des organes génitaux étant posée, malgré ^ce que cette idée a soulevé de critiques, malgré les chirurgiens, qui, comme Michon (1), déclarent« qu'on n'apas le droit de pratiquer l'oc¬

clusion, fût-elle rigoureusement indiquée », il vaut mieux s'en

tenir àl'opinion de Verneuil (2), qui dit que « la suppression

d'un des accidents communs dans les grandes fistules légitime

à elle seule toutes les tentatives chirurgicales ».

Mais auparavant, et avant de savoir si les inconvénients qui

résultent de l'opération pourront contrebalancer ceuxque crée l'affection, il est intéressant de savoir si la curabilité obtenue par cette méthode est réelle et si elle est durable. C'est là une des premières objections que l'on ^afait valoircontrela méthode

indirecte de traitement des fistules vésico-vaginales. Non seule¬

ment l'expérience a donné une réponse affirmative et aujour¬

d'hui la question est hors de conteste, mais il est bon de

faire remarquer que les premiers chirurgiens qui ont préconisé

cette méthode, se sont inspirés de l'admirable précepte de la

médecine liippocratique, ars imitatio naturse,et qu'ils ont cher¬

ché à prendre la nature sur le fait et à l'aider. Les ^cas d'obli¬

tération delà vulve ou du vagin à la suite des accouchements

sont assez fréquents. Complets ouincomplets ils ont été signalés

par nombre d'auteurs, Petit, Dupuytren, Carteaux, Berard, Bozeman, Hergott, Verneuil, Bouisson, Velpeau, Follin, etc.;

(1) Michon, thèse deconcours, 1841.

(2) Verneuil, Annalesdegynécologie, 1874.

— 23 —

et nous-même cette année, à la consultation de notre maître, M. le Dr Dubourg, nous avons eu l'occasion de rencontrer un

cas dece genre (1).

Maisquoique les oblitérations vaginales ou vulvaires puissent

se produire spontanément, il faut cependant savoir que le chi¬

rurgien qui veut les créer peut se heurter à des difficultés opé¬

ratoires assez grandes, sans parler des opérations complémen¬

taires qu'il est obligé de faire. Il peut arriver des cas où il est

dans l'impossibilité d'obtenir ^un heureux résultat. En 1875,

Verneuil (2)rappelaitque«surquatrecasoùil avaiteul'occasion

de pratiquer l'occlusion vaginale, il n'avait eu qu'un insuccès complet à cause du mauvais état général de son opérée ». Dans

d'autres circonstances, une fois l'opération terminée, on peut

avoir des mécomptes tenant aux rapprochements sexuels, et

Verneuil cite une autre de ses malades ^« qui, sortie guérie de

son service, était revenue le voir, quelque temps après, avec

une récidive, _par suite des tentatives réitérées de sonmari, ten¬

tatives qui avaient amené une rupture de l'oblitérationobtenue

avec tant de peine ».

L'opération est donc possible, mais peut-elle être utile àla

(1) Ils'agissait d'une femme d'une trentaine d'années, venue au mois de juin der¬

nier àlaconsultation de M. le D' Dubourg. Elle avait eujusqu'en 1894 trois gros¬

sesses, qui avaient été terminéespar des applications de forceps faites pourbassin rétréci; mais toutes les fois l'application avaiteu lieu deux ou trois jours après le

début du travail et l'enfant était mort. Dans sontroisième accouchement, il avait mômefallu sectionner desbrides qui reliaientle col de l'utérus au vagin,avant de pouvoir faire l'application de forceps. En 1894, elle redevint encore enceinte etfut

accouchée très difficilementdans les mêmes conditions, mais cette fois d'un enfant vivant. Les suites decouchesparaissaient devoir êtrenormales, lorsquele cinquième joursedéclaraunécoulement d'urinepar le vagin. Il s'agissait d'une fistule vésico- vaginale. La malade ne voulut point se faire soigner et ce n'est que cette année qu'elle sedécideàvenirconsulterun médecin. En l'examinant, nous pouvons cons- 4k taterqu'il s'est fait à troiscentimètres environ de profondeurunefermeture du vagin,

fermetureincomplète àcause dela présencede deux petits pertuis qui laissentpasser l'urine. Le colpocleisis auraitété complétélàavec'beaucoup de facilité et probable¬

ment sanslaisser, àcause des nombreusesadhérences, de grand cul-de-sac permet¬

tant àl'urine destagner. C'est ce qui fut proposé à la malade, mais elle n'apoint

encorevoulusedécider àuneintervention.

(2) Verneuil, Revuedes sciencesmédicales, 1875,VI,p.314.

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malade? Quels sont les inconvénients qu'elle va entraîner ?

Voilà ceque nous devons examiner maintenant.

L'étude des inconvénientsqui tiennent à cette méthode peut

se ramener àtrois groupes :

a) Ceux qui tiennent à l'opération ;

b) Ceux qui tiennent à l'inclusion de l'utérus dans la vessie,

c'est-à-dire auxaccidents qui peuvent se produire du côté des

organes génitaux^;

c) Les accidents qui tiennent à l'appareil urinaire lui-même.

Nous allons essayer de les passer en revue et de voir quelle

estla part qui revient à chacun.

a)Accidents tenant à l'opération.

L'occlusion des organes génitaux est une opération qui peut,

comme toutes les opérations, être cause d'accidents immédiats

tenant, les uns aux complications ordinaires des plaies, les

autres aux conditions particulières que fournit la région dans laquelle on opère.

Parmiles premiers, nous trouvons les infections qui se pro¬

duisent à la suite des plaies, des traumatismes; nous devons cependant faireremarquer qu'ils ne sont pas très fréquents et

que ceux quenous relatons tiennent surtoutà des époques où

lesrègles d'asepsie etd'antisepsie pratiquéesdenosjours étaient

inconnues ou tout au moins peu observées. Parmi ces faits se trouve un cas intéressantde Péan; son opérée est morte d'éry-

sipèle.

Observation I

Occlusion du vagin; érysipèle; mort.

Péan, lnThèse Le Double,p.167.

Il s'agit d'une femme quimourutaudix-neuvième jour de^son opé¬

ration, d'un érysipèle survenu vers le huitième jour, et ayant eu pourpoint de départla vulve. Il s'était étendu d'abord le long du

dos et entreles deux épaules, puis, en suivantun chemin inverse, il

avait gagné la face antérieure descuisses.

A ^ce sujet, l'auteur fait remarquer qu'il ^y avait

alors

à

l'hô¬

pital une véritable épidémied'érysipèle, et que presque

toutes

les blessures traumatiques ou chirurgicales étaient

soumises

à

cescomplications.

Dansun autre cas, l'insuccès estdûàlaproduction d'un phleg¬

mon gangreneux. C'est une observation de Billroth.

Observation II

Occlusion de la vulve.Phlegmongangreneux.Mort.

Billroth,ln ThèseLe Double, p.168.

Une femmeopérée ^par l'occlusion de la vulve succombaaudix-

neuvièmejour àunphlegmon grangreneuxde la vulve.

Dans un cas de Maisonneuve, ^ce fut à la suite d'accidents phlébitiquessurvenus au

quatrième mois

que

succomba l'opérée.

Larelation de cecas est^assezintéressantepourêtrementionnée.

Observation III

Occlusion vulvaire. Phlébite. Abcès métastatiques. Mort.

Maisonneuve,Annales chirurgicales deParis, 1864, II, p.688.

Ils'agit d'une femme chez laquelle l'occlusion vulvaire était com¬

plète depuis quatre mois et demi, quand M. Maisonneuve songeaà compléter l'oblitération du vagin et à établir une fistule recto-vagi¬

nale de façon que la malade puisse rendre ses urines à volonté.

Malheureusementl'orifice fistuleuxse rétrécitpeuàpeu, et commela

malade supportait mal les manœuvresopérées par le rectum, ilcrut

avoir trouvé la solution du problème en laissant se fermer la fistule recto-vaginale et en ouvrant au centre du périnée une fistule. Le

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25 février 1852, il pratiquaune ponction entre le rectum etla vulve

oblitérée et introduisit une sonde en gomme. Le 3 mars,la malade

succombaità desaccideuts dephlébite. On trouva des abcès métas- tatiques dans les deux poumons; les organes génitaux étaientsains,

saufun petit abcès dans le tissu cellulaire, au voisinage' du point ponctionné.

Un autre fait intéressant à signaler est celui de Hergott dont l'opérée mourut le dixième jour de péritonite. ^« La

phlegmasie

généralisée à toute la séreuse avait l'aspect despéritonites puer¬

pérales. Du reste, à ce moment, il y avaità la clinique

obstétri¬

cale de Strasbourg des péritonites puerpérales etplusieurs élè¬

ves suivaient les deux services de chirurgie et d'accouche¬

ment ^» (1).

Après l'énumération de ces faits qui montrent le rôle

de la

contagion et de l'infection, faits dont nous n'avons pas trouvé

les semblables parmi les opérations pratiquées dans ^ces

der¬

niers temps, il nous fautenarriver àlacomplication le plus sou¬

vent signalée dans ces opérations, la péritonite.

Un des faits les plus anciens est celui de

Bérard, qui,

au

bout

de trois semaines, perdit une malade opéréepar

l'occlusion du

vagin.

Observation IV

Fistule vésico-vaginale. Occlusion vaginale. Péritonite. Mort.

Bérard, Bulletin del'Académie de médecine,X, 1845.

N..., 30 ans. Un accouchement avait produit une énorme fistule vésico-vaginale. La cloison, ainsi qu'une partie du canal de l'urèthre

étaient détruits. Bérard, pour mettre en pratique sa méthode, fit

l'infibulation de la muqueuse vaginale. Les surfaces desquelles le

lambeau circulaire de membrane muqueuse a été détaché, furent

affrontéesetmaintenuesen contact par cinq points clesuture entor-

(1) Hergott, inThèse Le Double, p.168.

tillée. Une sonde futmise à demeure; un pansement

à l'eau froide

futprescrit. Lamalade fut

placée

sur un

lit à, plan incliné. Pendant

troissemaines on ne notaaucun accident, la

cicatrisation était

pres¬

que complète, l'urine

s'écoulait claire et limpide.

La malade se levait, quand à la suite d'un

refroidissement

on

constata des accidentsinflammatoiresdu côtédu

péritoine, accidents

auxquels lamalade succomba. A

l'autopsie,

on

trouva de la périto¬

nite partielledisséminée et intense.

Lesparois de l'utérus adhéraient entre

elles, tout le reste était

sain. L'oblitération du vagin était presque

complète, il

ne

restait

que deux petits pertuis.

Sims (1) aurait eu

aussi

un

accident de

ce genre

dans un cas

d'oblitération du vagin, sa malade

mourut de péritonite

au

4°jour de

l'opération.

Une autre observation dans laquelle la

péritonite

a

été la

cause de la mort est celle du docteur

Stuclsgaard.

Observation V

Colpocleisis. Abcès dubassin.Mort.

Studsgaard. In thèse Le Double, p. 166.

Une femme de 40 ans avait eu deux enfants, le

dernier il

y a

5 ans etdemi. Il y a trois ans (1869), elle fut

soignée

pour une

mé-

trite avec paramétrée qui donna lieu à un

écoulement puriforme

par le vagin. En 1871,

survinrent de

nouveaux

symptômes de péri¬

tonite. L'utérus était situé profondément et

immobile. Du

pus

s'échappa avecl'urine etpeu de temps

après la disparition des dou¬

leurs, survint de l'incontinence d'urine

dans le vagin. On constata

l'existenced'une fistule vésico-utérine.

Divers traitementsayantéchoué, ^on fitl'occlusion

du vagin, occlu¬

sion qui futterminée par deux

opérations complémentaires.

(1) Sims, in Monteros,thèse deParis, 1864,p.198,

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Cette femme mourut en 1872, après avoir souffert du typhus, de

la maladie de Bright. À l'autopsie, on trouvaun grand abcèsdu bas¬

sin entourant lapartie inférieure de l'utérus etcommuniquant avec la vessie.

Bien qu'avec une observation aussi incomplète il soit difficile

de se prononcer sur le rapport qui existe entre l'opérationetles

lésions trouvées à l'autopsie, ce fait soulève néanmoins ^une question très intéressante.

C'est de savoir la conduite àtenir dans lescasoù, au moment de pratiquerl'opération, on trouve des lésions du côtédes orga¬

nes pelviens. Il est aujourd'hui bien ^connu dans la pratique gynécologique, qu'il suffit parfois d'un traumatisme insignifiant (injection vaginale, toucher), pour faire éclore des accidents péritonéaux qui sont sous la dépendance d'un mauvais état des

annexes de l'utérus et comme le disait le professeur Lorain:

« Les femmes qui en sont atteintes.sonten présence d'un dan¬

ger continuel et sous le coup d'une menace de mort ^» (1).

Dans ^ces conditions donc, l'opération semble absolument contre-indiquée, car on empêche la libre issue du pus et on re¬

tient dans l'abdomen des germes qui, à un moment donné, pourront donner lieu à degras accidents. Si nous avons soulevé

cette question, à propos de cette observation de Studsgaard, il

estbien entendu que nous réservons pour plus loin l'étude des

accidents que peut produire sur un utérus sain la présence de l'urine; nous n'avions ici ^{en vue} que de mentionner les rap¬

ports quipeuvent exister entre l'occlusion des organes génitaux

et les lésions déjà existantes du petit bassin.

Tous les cas que nous avons énumérés précédemment ont été

terminés malheureusement; il n'en est cependant ^pas toujours

ainsi et nous devons aussi indiquer les cas où des complications péritonéales ont surgi sans donner lieu à une issue fatale.

Verneuil dans un cas eut une opérée qui présenta vers le

le 8ejour des phénomènes péritonéaux assez intenses.

(1) Lorain, Gazette desHôpitaux, 1873, p.1114.