Étude comparative du résultat de la cure des fistules vésico-vaginales avec et sans interposition du lambeau de Martius : une expérience camerounaise

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ARTICLE ORIGINAL

Étude comparative du résultat de la cure des fistules vésico-vaginales avec et sans interposition du lambeau de Martius : une expérience camerounaise

Comparative study of the outcome of surgical management of vesico-vaginal fistulas with and without interposition of the Martius graft: A Cameroonian experience

P.-M. Tebeu

, J. Fokom-Domgue

, G. Kengne Fosso

, P. Tjek Biyaga

,

J. Nelson Fomulu

, C.-H. Rochat

aServicedegynécologie-obstétrique,centrehospitalieretuniversitairedeYaoundé, ruedeMellen,BP1364,Yaoundé,Cameroun

bLigued’initiativeetderechercheactivepourlasantéetl’éducationdelafemme (LIRASEF),Yaoundé,Cameroun

cDépartementdegynécologie-obstétrique,facultédemédecineetdessciences biomédicales,universitédeYaoundéI,Yaoundé,Cameroun

dGenevaFoundationforMedicalEducationandResearch(GFMER),Suisse

Rec¸ule24mai2015;acceptéle24juillet2015 DisponiblesurInternetle21aoˆut2015

MOTSCLÉS Fistule

génito-urinaire; Fermeture; Continence; GreffedeMartius; Échec;

Chirurgiecurative; Cameroun

Résumé

Introduction.—CetteétudevisaitàrecherchersilagreffedeMartiusauneffetsurlaguérison delafistulegénito-urinaireaprèsuntraitementchirurgical.

Patientsetméthodes.—Ils’agissaitd’uneétudecomparativerétrospectiveportantsurtous lescasdefistulesgénito-urinairesayantbénéficiéd’unechirurgiecurativedansdeuxhôpitaux camerounais.Lespatientesonttoutesétéopéréesentrejanvier2005etjuillet2011dansles servicesdegynécologiedel’hôpitalrégionaldeMarouaetduCHUdeYaoundéparunchirurgien bienentraînéàcettetechnique.Lescaractéristiquesdugroupedesfistulesopéréessansgreffe deMartiusontétécomparéesaveccellesdesfistulesopéréesavecgreffedeMartius.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:fokom.domgue@gmail.com(J.Fokom-Domgue).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.005

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Résultats.—Parmi les81fistulesgénito-urinaires opérées, 28(34,6%) avaientsubila greffe deMartius.Selonlescaractéristiques des fistulesobstétricales, lesdeuxgroupes (celui des patientesayanteuunecureavec,etceluidespatientesayanteuunecuresansinterposition delagreffedeMartius)étaientcomparables:iln’yavaitpasdedifférencedanslaproportion desbordsrigides(89,3%vs73,6%,p=0,0989),danslaproportiondesbridesvaginales(78,6%vs 60,4%,p=0,0986),danslaproportiondeslocalisationscervicales(42,9%vs28,3%,p=0,3762), danslaproportiondesfistulesdetaillesupérieureà2cm(64,3%vs39,6%,p=0,0702),nidans laproportiondesfistulesrécidivantes(28,6%vs41,5%,p=0,2523)entrelesdeuxgroupes.De lamêmemanière,lesdeuxgroupesétaientcomparablesselonlesrésultatsdelachirurgie:il n’yavaitpasdedifférencedansletauxdefermetureglobale(85,7%vs79,2%,p=0,347),ni dansletauxdefermeturedelafistuleaveccontinencedesurines(60,7%vs67,9%,p=0,260) entrelesdeuxgroupes.LerecoursàlagreffedeMartiusn’avaitpasd’effetsurlafermeture globaledesfistulesgénito-urinairesdansnotresérie[OR:1,57;ICà95%:0,4—6,6;p=0,680].

Conclusionetinterprétation.—Dans cette étude rétrospective comparative, les résultats observésdelacuredefistuleurinaireétaientsimilairesqu’uneinterpositiondelagreffede Martiusaitétéréaliséeounon.Cesrésultatsméritentd’êtreconfirméspardesétudessurune populationpluslarge.

Niveaudepreuve.— 4.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Genitourinaryfistula;

Closure;

Continence;

GraftofMartius;

Failure;

Curativesurgery;

Cameroon

Summary

Introduction.—This studyaimedto investigatewhether Martius’grafthasaneffectonthe outcomeofthesurgicalmanagementofgenitourinaryfistula.

Patientsandmethods.—Thiswasaretrospectivecomparativestudyofallcasesofgenitourinary fistulathatunderwentcurativesurgeryintwoCameroonianhospitals.Patientswerealloperated betweenJanuary2005andJuly2011inthegynecologyunitoftheMarouaRegionalHospital andtheUniversityHospitalCentreofYaoundébyawell-trainedsurgeon.Thecharacteristics ofwomenwithfistulasoperatedwithoutgraftofMartiuswerecomparedwiththoseofwomen operatedwithgraftofMartius.

Results.—Amongthe81genitourinaryfistulasoperated,28(34.6%)hadbenefitedfromgraftof Martius.Dependingonthecharacteristicsofobstetricfistula,thetwogroups(thatofpatients whohadacurewith,andthatofpatients whohadacurewithoutinterpositionofgraftof Martius)weresimilar:therewasnodifferenceintheproportionofrigidedges(89.3%vs.73.6%, P=0.0989);intheproportionofvaginalflanges(78.6%vs.60.4%,P=0.0986),intheproportionof cervicallocalization(42.9%vs.28.3%,P=0.3762),intheproportionoffistulaswithasizegreater than2cm(64.3%vs.39.6%,P=0.0702),norintheproportionofrecurrentfistulas(28.6%vs.

41.5%,P=0.2523)betweenthetwogroups.Similarly,bothgroupswerecomparableaccording totheresultsofsurgery:therewasnodifferenceintheoverallclosurerate(85.7%vs.79.2%, P=0.347)norintheclosureoffistulawithcontinence(60.7%vs.67.9%,P=0.260)betweenthe twogroups.TheuseofgraftofMartiushadnoeffectontheoverallclosureofgenitourinary fistulainourseries[OR:1.57;95%CI:0.4to6.6;P=0.680].

Conclusionandinterpretation.—TheMartiusgraftdoesnotseemtoaffecttheoutcomeofthe surgicalmanagementofgenitourinaryfistula.Theseresultsneedtobeconfirmedbystudieson alargerpopulation.

Levelofevidence.— 4.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lagreffede Martiusencore appelée pédicule de Martius, est un lambeau tissulaire contenant le muscle bulbo- caverneuxetletissu cellulo-graisseuxdelagrande lèvre.

Ils’agit d’une opération permettant le prélèvement d’un

lambeauadipeuxbienvasculariséd’unelongueurmoyenne de 8à 12cm quel’on interposeentredes structuresana- tomiques pour améliorer la fixité ou le soutènement des organes adjacents[1].Initialement proposéedans letrai- tement des incontinences urinaires d’effort, la greffe de Martius peut également être utilisée comme une greffe

d’interposition pendant l’opération de fistules vaginales complexes.

Plusieurs études portant sur le résultat des opérations par la technique classique des fistules vésico-vaginales et indépendamment du caractère récurrent de la fistule, retrouventuntauxdefermetureglobaleallantde57à100% [2—6].Parmilesfistulesopérées,5à32%defemmesvont avoir leur fistule fermée, mais il va persister une incon- tinence résiduelle [4,7—10]. Dans le but d’améliorer le résultatdelachirurgiedesfistulesobstétricalesentermes de fermeture et de continence, le recours à une greffe du tissu cellulo-graisseuxde la grande lèvre connue sous l’appellationdegreffedeMartiusestparfoisutilisé[1,11].

Le recours à la greffede Martius a été rapporté avec satisfactionparplusieursauteurs[12—14].Cependant,une étudeplusrécenteamontrédesrésultatscontradictoires.

Eneffet,l’auteurrapporteuntauxdefermetureetdeconti- nence médiocre chez les femmes opérées avecgreffe de Martius parcomparaison aveccelles quin’avaient pas eu cetteprocédure[15].Ainsi,l’apportdelagreffedeMartius dans letraitement chirurgicalde lafistule génito-urinaire estsujetàcontroverses.C’estdanscecontextequ’ilnous estapparunécessairederéaliseruneanalysedesrésultats denotreséried’opérationsdefistulesgénito-urinairesafin derecherchersilerecours àlagreffedeMartiusavaitun effetsurlaguérisondespatientesaprèsletraitementchi- rurgicaldesfistules.

Patients et méthodes Cadre et type de l’étude

Nous avons mené une étude comparative rétrospective, évaluant les résultats de la cure avec et sans interposi- tiondelagreffedeMartius,chezlespatientesprésentant des fistulesgénitales traitées chirurgicalement àl’hôpital régionaldeMaroua,puisaucentrehospitalieruniversitaire (CHU)deYaoundéauCameroun,entrele01/01/2005etle 31/07/2011.Lesdonnéesrelativesàcetteétudeontétécol- lectéesdanslesregistresdublocopératoireetlesdossiers despatientesdanscesdeuxhôpitaux.

Rappels sur la technique standard de réparation chirurgicale des fistules

Latechniquechirurgicaleclassiquederéparationdesfistules vésico-vaginalesconsisteenuneinfiltrationdelamuqueuse vaginaleavecdusérumadrénaliné,uneincisioncommuné- mentenV/Y,enV/CouenX,unedissectionvésico-vaginale etunesuturesanstensionendeuxplansavecdufilmono- filamentsemi-résorbable.

Le recours à la greffe de Martius a été réalisé pour quelquesmalades. Lesindications de lagreffede Martius dans notre pratiqueétaient l’atteintecervico-urétrale, la fibrose, la grande dimension de la fistule ou les antécé- dentsdecuredefistule.Cependant,nousavonsabandonné pour untemps le recours à lagreffe deMartius avant de lereprendreparlasuite.L’abandonprovisoiredelagreffe deMartiusétaitinfluencéparunepublicationde2006avait évoquésoninutilité[15].Lareprisedurecoursàlagreffe

Figure1. Incisionsurlagrandelèvre.

deMartiusétaitdueàl’observationempiriqued’uncertain nombred’échecs.

Rappels sur le principe et la technique de l’opération de Martius

L’opérationdeMartiusaétédécriteparungynécologuealle- mand,le professeurHeinrichMartiusdeGottingenpourle traitementdel’incontinenceurinaired’effortetdesformes particulièresdefistulesvésico-vaginales.Encequiconcerne le principe de cette opération, il s’agit d’interposer une greffedu tissu obtenu à partir de la grande lèvre, entre l’urètre/vessieetlaparoiantérieureduvagin(Fig.1 à4).

La procédure consiste à faire une incision verticale sur la grande lèvre, ce qui permet une mobilisation du tissucellulo-graisseuxdecettelèvreaveclemusclebulbo- caverneux pour former un cylindre de greffe. La partie terminalesupérieuredelagreffeestcoupée àhauteurdu montdupubis.Lapartieinférieuredelagreffeestlaissée intacteafindenepasperturberlacirculationsanguine.Le lambeaudelaparoiantérieureduvaginestmobilisélatéra- lementafind’exposerletissuprofonddelagrandelèvre.Le boutlibredelagreffeestensuitepasséàtraversuntunnel souslamuqueusevaginaleafinquelagreffesoitinterposée etsuturéeenposition.

L’effetattendudelagreffedeMartiusestdouble:pour letraitementdel’incontinence urinaired’effort,lagreffe agitcommeunsupportenpoussantl’urètreetlecolvésical

Figure2. Dissectiondugreffon.

Figure3. Expositionetfixationdugreffon.

verslehaut.Dansletraitementdelafistulevésico-vaginale, lafistule est réparéecommehabituellement, etla greffe est utilisée en partie pour prévenir l’échec, et en partie pour séparer la suture vésicale de la paroi antérieure du vagin.L’opérationestassezsimpleàréaliser,etlaprincipale difficultésembleêtred’assurerl’hémostase.

Population de l’étude

Pendant la période de l’étude, nous avons eu au total 88opérationspourfistulesàlocalisationintra-vaginale.Nous avonsexclu unepatiente quiavait euune greffedetype Martiusaveclapeau(cequin’estpasl’opérationclassique deMartius),etles6patientesquiavaientsubiunechirurgie palliative(dérivation). Ainsi, nousavons inclusdanscette analyseles81patientesavecfistuleintra-vaginale.

Variables de l’étude

Lesvariablesétudiéesincluaientlescaractéristiquesdela fistuleque sont:sapalpabilité,la fibrose, laprésencede brides,salocalisationetsataille.Lesvariablesthérapeu- tiquesincluaientlavoied’abordchirurgicaleetlerecoursà lagreffedeMartius;etlerésultatdelachirurgieétaitéva- luéentermesdefermetureetdecontinence.L’évaluation durésultatdelachirurgies’étaitfaiteàl’aided’unques- tionnaireadministréauxpatientestroismoisaprèslacure.Il leurétaitdemandésileurlitétaitmouilléd’urinesauréveil, ou si elles ressentaient toujours un écoulement d’urines qui les amenait à porter en permanence une garniture.

Figure4. VulveunesemaineaprèslagreffedeMartius.

Chez celles qui ne ressentaient plus d’écoulement spon- tané d’urinesnipendant la marche,nienpositionassise, ni en position debout, la fistule était considérée comme totalement guérie (fermeture avec continence urinaire).

Chezcellesquiressentaientencoreunécoulementspontané d’urines,nousréalisionsunexamencliniqueaucoursduquel nousfaisionsuntestaubleu.Siletestaubleuétaitpositif, onconcluaitàunéchecdelachirurgie.Sienrevanche,le testaubleuétaitnégatif,onconcluaitàunefermeturesans continenceurinaire.

Analyses statistiques

Nous avons utilisé le programme statistique EPI-Info 3.4.3pourl’analysedesdonnées.LetestdeChi²etletest exactde Fisherontétéutiliséspour lacomparaisondela distributiondesdifférentesvariables(expriméesenpropor- tions)danslesdeuxpopulationsdel’étude.Le«oddsratio» etl’intervalledeconfianceà95%correspondantontétéuti- liséspourmesurerl’effetdurecoursàlagreffedeMartius surlaguérisondelafistule.

Résultats

Parmiles81femmes opéréespour fistulegénito-urinaireà localisationintra-vaginale,4(4,9%)étaientd’origineiatro- gène,secondaires à unehystérectomie totale abdominale (deuxcas)etàunecésarienne(deuxcas).

Detoutes ces81patientes opérées,28 (34,6%)avaient euunegreffedeMartius.Selonlescaractéristiquesdesfis- tules obstétricales, lesdeux groupes (celui des patientes ayanteuunecureavec,etceluidespatientesayanteuune curesansinterpositiondelagreffedeMartius)étaientcom- parables:iln’yavaitpasdedifférencedanslaproportion desbordsrigides(89,3%vs73,6%,p=0,0989),danslapro- portiondes brides vaginales(78,6%vs 60,4%, p=0,0986), dans la proportion des localisations cervicales (42,9% vs 28,3%,p=0,3762),danslaproportiondesfistulesdetaille supérieure à 2cm (64,3% vs 39,6%, p=0,0702), ni dans la proportion des fistules récidivantes (28,6% vs 41,5%, p=0,2523)entrelesdeuxgroupes(Tableau1).

De la même manière, les deux groupes (celui des patientes ayant eu une cure avec,et celui des patientes ayanteuunecuresansinterpositiondelagreffedeMartius) étaientcomparablesselonlesrésultatsdelachirurgie:iln’y avaitpasdedifférencedans letaux defermetureglobale (85,7%vs79,2%,p=0,347),nidansletauxdesatisfaction despatientes,décritecommelafermeturedelafistuleavec continencedesurines(60,7%vs67,9%,p=0,260)entreles deuxgroupes(Tableau2).

LerecoursàlagreffedeMartiusn’avaitpasd’effetsur lafermetureglobaledesfistulesgénito-urinairesdansnotre série[OR:1,57;ICa95%:0,4—6,6;p=0,680](Tableau3).

La distribution des facteurs pronostiques des fistules n’était pas différente selon le résultat de la cure: que la chirurgieait abouti à unefermeture dela fistule avec incontinence urinaire, une fermeture de la fistule sans incontinence urinaire ouune absencede fermeture de la fistule,lafréquencedesfacteurspronostiquesétaitcompa- rablechezcestroiscatégoriesdepatientes(Tableau4).

Tableau1 Distributiondescaractéristiquesdesfistulesgénito-urinairesselonlerecoursàlagreffedeMartiusounon danslapopulationd’étude.

Caractéristiques Martius NonMartius Total p

n=28 n=53 n=81

n(%) n(%) n(%)

Bordsdelafistule 0,0989

Rigides 25(89,3) 39(73,6) 64(79,0)

Souples 3(10,7) 14(26,4) 17(21,0)

Présencedebrides 0,0986

Oui 22(78,6) 32(60,4) 54(66,7)

Non 6(21,4) 21(39,6) 27(33,3)

Localisationdelafistule 0,3762

Cervicale 12(42,9) 15(28,3) 27(33,3)

Trigonale/rétrotrigonale 9(32,1) 24(45,3) 33(40,8)

Urétrale 7(25,0) 14(26,4) 21(25,9)

Tailledelafistule 0,0702

<2cm 10(35,7) 32(60,4) 42(51,9)

2—5cm 15(53,6) 15(28,3) 30(37,0)

>5cm 3(10,7) 6(11,3) 9(11,1)

Antécédentsdechirurgiedelafistule 0,2523

Non 20(71,4) 31(58,5) 51(63,0)

Oui 8(28,6) 22(41,5) 30(37,0)

n:nombredecas.

Discussion

Cetteétudevisaitàdéterminersilerecoursàlagreffede Martiuslorsdelachirurgiedesfistulesgénitalesauneffet surla guérisondes patientes. L’effetattendu delagreffe deMartiusestdouble:dansletraitementdel’incontinence urinaired’effort,lagreffeagitcommeunsupportenpous- santl’urètreetlecolvésicalverslehaut.Dansletraitement delafistulevésico-vaginale,lagreffeestutiliséeenpartie

pourprévenir l’échec,etenpartiepour séparerlasuture vésicaledelaparoiantérieureduvagin.

Parmiles81femmesopéréesàviséecurativepourfistule génito-urinaire,28(34,6%)avaienteuunegreffedeMartius.

Ce résultat est comparableà celui rapporté parFalandry (1992) qui, sur une série de 230cas de fistules, avait eu recoursàlagreffedeMartiuschez31%despatientes[16].

Selon lescaractéristiquesdesfistulesobstétricales,les deuxgroupesdepatientes (cellesayanteuunecureavec,

Tableau2 Distributiondesfistulesgénito-urinairestraitéesavecousansgreffedeMartiusselonl’approchechirurgicale etlerésultatopératoire.

Caractéristiques Martius NonMartius Total p

n=28 n=53 n=81

n(%) n(%) n(%)

Approchechirurgicale 0,2767

Abdominale 0(0,0) 4(7,5) 4(4,9)

Mixte 2(7,1) 2(3,8) 4(4,9)

Vaginale 26(92,9) 47(88,7) 73(90,2)

Résultatopératoireglobal 0,3470

Fermetureglobale 24(85,7) 42(79,2) 66(81,5)

Non-fermeture 4(14,3) 11(20,8) 15(18,5)

Résultatopératoiredétaillé 0,2598

Ferméeetcontinente 17(60,7) 36(67,9) 53(65,5)

Ferméeetincontinente 7(25,0) 6(11,3) 13(16,0)

Non-fermeture 4(14,3) 11(20,8) 15(18,5)

n:nombredecas.

Tableau3 ProbabilitédefermetureglobaledesfistulesencasderecoursàlagreffedeMartius.

RecoursauMartius Totaln Échecn(%) Fermetureglobalen(%) Oddsratiocru(ICà95%) p

Non 53 11(21,8) 42(79,2) 1^a

Oui 28 4(14,3) 24(85,7) 1,57(0,4—6,6) 0,680

IC:intervalledeconfiance;n:nombredecas.

aCatégoriederéférence.

etcellesayanteuunecuresansinterpositiondelagreffede Martius)étaientcomparables.Lesindicationsdelagreffede Martiusdansnotresérieétaientl’atteintecervico-urétrale, la fibrose, la grande dimension (taille supérieure à 2cm) de la fistule ou les antécédents de cure de fistules. Ces indicationssontsemblablesàcellesrapportéespard’autres auteursquirecommandaientlerecoursàlagreffedeMartius danslesfistulesmulti-opérées[13,17,18].Eneffet,l’échec deréparationchirurgicaledelafistulealtèreraitlepronos- ticdecettedernièreparlebiaisdelafibroseetdesbrides quelachirurgieoccasionne.

Laprévalencedelafermetureglobaleaprèslacurede fistulen’étaitpasdifférenteselonqu’ilyait euinterposi- tiondelagreffedeMartiusounon.Cerésultatestsimilaireà celuideBrowning[15],quiavaitrapportéen2006unesérie depatientesoùilévaluaitl’utilisationounondelagreffede Martiusdanslafermeturedelafistulegénito-urinaire.Cet

auteurn’avaittrouvéaucunbénéficeaurecoursàlagreffe de Martius,et avait conclu que le résultat du traitement chirurgicaldesfistulesgénito-urinairesdépendaitbeaucoup plusdeladextéritéduchirurgienquedurecoursàlagreffe deMartius[15].Enrevanche,nosrésultatsnecorroborent pasceuxobtenuspard’autresauteurs.En1949,Shawavait décritunesériedeseptpatientesavecfistulesrécurrentes dontletraitementincluaitlachirurgiedeMartius[17].Cette étude, quirapportait des résultats encourageants pour la curede4fistulesvésico-vaginalesmulti-opérées,suggérait que ces résultats étaientprobablement liés àl’utilisation delagreffedeMartius.En2000,Rangnekaretal.avaient rapportéleurexpériencedetraitementchirurgicaldesfis- tules vésico-vaginales, etaucune descures réaliséesavec lagreffedeMartiusn’avaitéchoué,contre4échecssurles 21patientesopéréessanslagreffedeMartius[13].Cepen- dant,cesdeuxétudesportantsurdeséchantillonsdepetite

Tableau4 Distributiondesfacteurspronostiquesdelachirurgieenfonctiondesrésultatsdelachirurgiedelafistule.

Caractéristiques Total Fermeture globale

Fistulesfermées sansincontinence urinaire

Fistulesfermées maisincontinence urinaire

Échec p

n=81 n=66 n=53 n=13 n=15

n n(%) n(%) n(%) n(%)

Localisation

Trigonale 33 28(84,8) 23(69,6) 5(15,2) 5(12,2) 0,3463

Urétrale 21 17(80,9) 11(52,3) 6(28,5) 4(19,0)

Cervicale 27 21(77,7) 19(70,3) 2(7,4) 6(22,2)

Tailledela fistule

<5cm 72 60(83,3) 48(66,7) 12(16,7) 12(16,7) 0,4712

≥5cm 9 6(66,6) 5(55,6) 1(11,1) 3(33,3)

Bordsdela fistule

Souples 17 15(88,2) 14(82,3) 1(5,9) 2(11,7) 0,2396

Rigides 64 51(79,6) 39(60,9) 12(18,7) 13(20,3)

Présencede brides

Non 27 22(81,4) 21(77,7) 1(3,7) 5(18,5) 0,0912

Oui 54 44(81,4) 32(59,2) 12(22,2) 10(18,5)

Antécédentsde chirurgiedela fistule

0,4450

Non 51 43(84,3%) 3(70,6%) 7(13,7%) 8(15,7%)

Oui 30 23(76,7%) 17(56,7%) 6(20,0%) 7(23,3%)

n:nombredecas.

taillenepermettaientpasdetirerdesconclusionsstatisti- quementvalides.

Dansnotresérie,lagreffedeMartiusn’étaitpasassociée àuneaugmentationdeprévalencedelafermeturedesfis- tulessansincontinenceurinaire.Cerésultatcorroborecelui deBrowningquiavaitconcluqu’iln’yapasd’évidenceque leMartiusaideàlapréventiondel’incontinencepostopéra- toire[15].

Conclusion

Dans cetteétude rétrospective comparative, lesrésultats observés de la cure de fistule urinaire étaient similaires qu’uneinterposition dela greffedeMartius ait étéréali- séeounon.Afindevérifiercerésultat,desétudesportant sur une population plus large et éventuellement de type randomisésontfortementrecommandées.

Remerciements

Leprogrammedepriseenchargedesfistulesobstétricales à l’hôpital régional de Maroua de etau CHUde Yaoundé n’auraitpuêtrepossiblesanslacollaborationetdusoutien deWAHA International, dela GFMERet dela paroisse de l’ÉpiphanieduLignon-Genève.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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