VIEILLISSEMENT ET SANTE
Pr Olivier Saint Jean DIU Oncogériatrie Octobre 2020
Quelles définitions pour vieillesse, vieillissement et « vieux » ?
Un brouillard nuisible à la compréhension
Des définitions pour la vieillesse
• Une définition administrative en lien avec l’âge de la retraite – Procédures sociales : handicap ou dépendance (APA)
– Une modulation à venir à 62 ans ?
• Les cycles de vie de la sociologie – Une chronologie devenue obsolète – Une subdivision entre 3° et 4° âges
• Une typologie de consommation de soins de santé et de lieu de vie – Âge d’entrée en maison de retraite
– Dynamique multiplicative des consommations liées à la polypathologie
• Un seuil de performance biologique
– Absence de définition d’un âge chronologique – L’illusion de la fragilité
• Selon le reste à vivre – 5 ans, 10 ans ?
Problématiques démographiques
Entre peurs, incertitudes et progrès humain
• Une société qui a peur de ses jeunes et de ses vieux
• Des scénarios prospectifs sujets à débat, voire à manipulations idéologiques
• La révolution d’une longévité accrue est une heureuse nouvelle humaine
Pyramide des âges 1914-2014
Insee 2019
Population des 85 ans et plus, France
0 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 2 500 000 3 000 000 3 500 000 4 000 000 4 500 000
1961 1971 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041
Sources : INED
Des nouveaux scénarios
• Central : prolongation des tendances passées en terme de réduction de la mortalité
• Optimiste : majoration du rythme de progression (ex post canicule)
• Pessimiste : réduction du rythme de progression
Les centenaires avec les données 2010
Typologie du vieillissement démographique dans le monde à partir de l’expérience de certains pays, 1950 à
2040
Tables de Vallin-Meslé (2002) ; Statistika centralbyran (2002) ; Statistic Bureau and Statistic Center of Japan (2002) ; Nations Unies (1999) ; Institut de la Statistique du Québec (2002).
0 5 10 15 20 25 30 35
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040
% âgés
France Espagne Québec Japon Sri Lanka Rép.deCorée Mali
Madagascar
Type I Type II
Type III Type IV
Type V
Le débat démographique
• Entre débat sur les retraites, débat sur le financement de la dépendance et avenir des dépenses de santé
• Une France moyennement vieillissante en Europe : en 2050
pour 100 personnes entre 29 et 59 ans, les personnes de 60 ans et plus seront
– 72 en France (contre 40 actuellement) – 85 en Allemagne
– 95 en Italie
– 80 en moyenne en Europe
Courbes de survie, morbidité, incapacité et mortalité
Malades sans incapacité Malades avec incapacité
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1890-1894 1910-1913 1930-1934 1950-1954 1970-1974 1990-1994 C de Fries
Rectangularisation de la courbe de survie en France au cours du 20ème siècle…
Évolution des taux comparatifs de mortalité par grands groupes de causes, Hommes 1980 -2015
Sources : base de données sur les causes de décès en France ; Inserm, CépiDC
Mortalité saisonnalisée
80 90 100 110 120 130 140 150
J F M A M J J A S O N D
80 ans et plus 5 à 34 ans
50 à 79 ans
35 à 49 ans indice 100 = Nombre de décès par jour sur l'année en 2009
Définitions
• L'espérance de vie à la naissance représente la durée de vie moyenne -
autrement dit l'âge moyen au décès - d'une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l'année. Elle caractérise la mortalité
indépendamment de la structure par âge.
• Elle est un cas particulier de l'espérance de vie à l'âge x. Cette espérance représente, pour une année donnée, l'âge moyen au décès des individus d'une génération fictive d'âge x qui auraient, à chaque âge, la probabilité de décéder observée cette année-là au même âge.
• Autrement dit, elle est le nombre moyen d'années restant à vivre au-delà de cet âge x (ou durée de survie moyenne à l'âge x), dans les conditions de mortalité par âge de l'année considérée.
Espérance de vie à la naissance France 1950-2060
62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 Espérance observée Espérance projetée
(haute-centrale-bassse)
Femmes
Hommes
niveau de 2009 niveau de 2009
Source INED
EV à la naissance selon région
Source INSEE
Espérance de vie et CSP
Survie au grand âge selon CSP
Source INSEE
EVOLUTION RELATIVE DES
ESPERANCES DE VIE DEPUIS 1900
…. SELON LE SEXE DEPUIS 1950
• Effet plafond du rythme du gain d’espérance de vie
• Stabilité de l’âge du décès des supercentenaires
Une nouvelle vieillesse : autonome, « riche », voire
dominatrice
Source INSEE
Sortie de la pauvreté
• De nouvelles conditions de ressource
– Protection sociale
– Revenus de pension de retraite et accumulation patrimoniale
• De nouvelles conditions de vie et d’habitat
– Cessation d’activité progressive et précoce – Amélioration de l’habitat
• De nouvelles exigences et attentes sociales
Effet de l’âge sur le sentiment d’aisance financière
Source INSEE Portrait social 2015
Fin de la pauvreté des SA
Le domicile : un lieu de vie malgré la
dépendance
Un âge tardif du recours à l’institutionnalisation
Taux d'institutionnalisation par tranche d'âge en EHPAD et USLD en 2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
25-29 ans
30-34 ans
35-39 ans
40-44 ans
45-49 ans
50-54 ans
55-59 ans
60-65 ans
65-69 ans
70-74 ans
75-79 ans
80-84 ans
85-89 ans
90-94 ans
95 ans et +
Un faible taux d’institutionnalisation
En % Ménage
ordinaire Institutions*
Total Foyer-logement Maison de
retraite HLD**
65-74 ans 98,5 0,4 0,9 0,1
75-84 ans 93,8 1,7 3,7 0,8
85-94 ans 73,3 5,3 18,4 2,9
95 ans et plus 51,8 5,7 35,3 7,2
Ensemble des
65 ans et plus 93,8 1,5 4,0 0,7
Ensemble des
85 ans et plus 71,2 5,4 20,1 3,3
DRESS 2003
Insee 2015
Des hypothèses prospectives
scénarisées
Prospective du handicap en France
Prospective du taux de handicap selon l’âge
et le sexe
Age et dépendance
Dépendance et niveau d’études
Evolution du nombre de PAD et du potentiel
d’aidant Base 100 en 2000
Comprendre le vieillissement
Une identification difficile
• Pour des raisons symboliques
• Par défaut conceptuel
• En raison de difficultés méthodologiques
Comprendre les processus de vieillissement
• Par l’étude des facteurs de longévité
– Chez des sujets exceptionnels (les centenaires) – Parmi des groupes expérimentaux (animaux)
• Par l’étude d’un paramètre chez des sujets d’âges différents (études transversales) ou chez des sujets de même âge à des époques différentes
• Par le suivi d’un paramètre au fil du temps chez un groupe de sujets (études longitudinales)
• Par l’étude de maladies exceptionnelles qui miment certains aspects du vieillissement
Quatre concepts essentiels
• La longévité
• La sénescence
• Le vieillissement
• La fragilité
La génétique de la longévité
Un niveau de preuve solide
• Le rôle du sexe (XX/XY)
• Des familles à forte longévité et l’étude de la gémellité
• Des expériences animales dont la traduction chez l’homme est difficile mais prometteuse
Les familles à forte longévité
• Etude portant sur 444 lignées de centenaires (2092 individus)
• Deux résultats principaux :
– Augmentation de l’âge au décès en référence à la population générale
– Diminution des maladies liées à l’âge (maladies
cardio-vasculaires, diabète, hypertension artérielle)
Les gènes de longévité
• Présence de gènes qui ralentissent le processus de vieillissement ?
• Présence de gènes qui prédisposent à résister aux maladies ?
• Absence des gènes qui sensibilisent aux facteurs de risque de maladies ?
Les modèles animaux
• Modification du génome d’organismes
«inférieurs» (vers, mouches, etc…)
• Expérience récente chez des mammifères (souris) par modification du gène du
récepteur de l’IGF1 :
– accroissement de 33 % de la longévité des femelles
Longévité des souris femelles
La sénescence
Conséquence de l’avancée en temps
• Dans un milieu « hostile », ce dès la conception
• Ensemble complexe de facteurs
– Chimiques – Biophysiques – Métaboliques – Infectieux
– Psycho-sociaux
• Différenciation difficile des facteurs de risque de maladies à fréquence liée à l’âge
La glycation des protéines
• Concerne les protéines à durée de vie longue, notamment celle de la matrice extracellulaire
• Réalise une réaction chimique spontanée par fixation de glucose, responsable de la perte de certaines propriétés normales de ces protéines (sensibilité à la protéolyse, souplesse moléculaire)
• Processus significatif des parois artérielles dans le très grand âge
Le vieillissement comme
processus adaptatif
Un processus d’adaptation
malheureusement pas toujours optimal
• L’évolution de notre physiologie au cours du temps n’est pas une usure, mais une
adaptation aux conditions de l’avancée en âge
• Adaptation que nous offre, entre autre, notre patrimoine génétique
• Adaptation la meilleure, mais pas forcément optimale, qui porte en elle une part de
désadaptation
Le vieillissement du système cardio-vasculaire
• Une cascade d’adaptation en réponse à l’accroissement de la rigidité artérielle liée à la glycation des protéines de la paroi des vaisseaux
• Synthèse d’une nouvelle protéine contractile dans la paroi du ventricule capable :
– De produire de l’énergie à faible coût (adaptation pertinente à la raréfaction des capillaires coronaires)
– Mais … au prix d’un régime de fonctionnement réduit et d’une moindre rapidité de relaxation
• Adaptation pertinente grâce à notre patrimoine génétique, mais qui a un caractère délétère potentiel
Une nouvelle dynamique cardiaque
• Une force d’éjection conservée grâce aux
propriétés de la nouvelle protéine contractile
• Un remplissage du ventricule rendu plus difficile par
– Les troubles de la relaxation de cette protéine – Une fibrose d’origine inconnue
Fonction cardiaque au repos
Fonction cardiaque à l’effort
Une interrogation nouvelle en biologie du vieillissement
• Ce qui est observé chez un sujet âgé exempt de maladie est-il
– La conséquence de la sénescence (donc à combattre)
– Le fruit du vieillissement adaptatif (donc à amplifier
• D’où une interrogation nouvelle sur les
variations hormonales liées à l’âge et leur supplémentation
Un équilibre entre adaptation et désadaptation
• Existe-t-il une capacité limitée de réserves d’adaptation ?
• Vieillir c’est s’adapter mais perdre
progressivement sa réserve fonctionnelle
• Modèle fondamental pour comprendre les conséquences des maladies du vieillissement
• Vieillir c’est devenir fragile ???
THS et risque de déclin cognitif
Fragilité
La complexité du concept
• Nourri d’une littérature pléthorique, identifiante du champ de la Gériatrie (6422 références Medline à la question « Frailty elderly depuis 2008 »)
• Loin d’être défini consensuellement ou de reposer sur un schéma physiopathologique validé, bien que si identifiable cliniquement par les professionnels
• Impossible à séparer du vieillissement et des pathologies des malades âgés
• Explicatif des différences cliniques et de pronostic
– entre jeunes et vieux – des vieux entre eux.
Survie après hospitalisation pour insuffisance cardiaque selon le statut cognitif
ZUCCALA G et al AJM 2003
Améliorer le pronostic par des actions spécifiques ?
Domaines de définition de la fragilité dans la littérature : années 80
• Requiert une intervention multidisciplinaire (Fisk AA, JAMA, 1983)
• Excès de mortalité en référence à l’âge et au sexe (Vaupel JW, Demography, 1988)
• Age > 65 ans et altération des ADL (Woodhouse KW, QJ Med 1998)
• Perte d’autonomie et plus de 3 pathologies actives (Pannill FC, Am J Med 1991)
• Un critère parmi 14 (Winograd CH, JAGS 1991)
• Institutionnalisation avec perte d’au moins 2 ADL (Mulrow CD, JAMA 1994)
Domaines de définition de la fragilité dans la littérature : années 90
• Réduction de la force musculaire retentissant sur l’équilibre et la marche (Ory MG, JAGS 1993)
• Démence et stade terminal d’une pathologie (Grunfeld E, CMAJ, 1997)
• Réduction de l’autonomie durant une hospitalisation (Carlson JE, Am J Phys Med Rehabil 1998)
• Age > 70 ans et risque de ré-hospitalisation (Gagnon AJ, JAGS 1999)
• Réduction masse et force musculaire (Roubenoff R, J Clin Nutr 2000)
• Déclin cognitif, incontinence et perte des ADL (Wieland D, PACE, Gerontologist 2000)
Domaines de définition de la fragilité dans la littérature années 2000
• Résultats de grandes études épidémiologiques explorant la fragilité (principalement aux USA et au Canada)
• Mise à l’agenda des sociétés savantes, réunions scientifiques de travail et (AGS/NIA et Initiative Canadienne sur la Fragilité)
• Une définition commune
• Des recherches quant à un substratum biologique à la fragilité
• Deux grandes tendances dans la littérature
– Le syndrome de fragilité physique
– Une vision plus globale ajoutant à la fragilité physique une dimension psycho-cognitive et sociale
Une définition commune
1. La fragilité comme diminution de l’homéostasie et de la
résistance face au stress qui augmente la vulnérabilité et les risques d’effets néfastes tels que la progression d’une
maladie, les chutes, les incapacités et la mort prématurée, par baisse des réserves fonctionnelles
2. La fragilité ne se résume donc ni à la pathologie multiple, ni à la perte d’autonomie, ni au vieillissement
La fragilité physique comme facteur confondant de la fragilité globale
Un syndrome pragmatique facilement mesurable, autorisant de nombreuses études
Le syndrome de la fragilité physique de Fried
• 5 critères
– Perte de poids involontaire au cours de la dernière année – Vitesse de marche lente
– Faible endurance – Faiblesse/fatigue
– Activités physiques réduites
• Trois états facilement repérables:
– non fragile (pas de critères)
– pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) – fragile (3 ou plus)
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
La mesure des critères de Fried
Valeur prédictive de la fragilité physique
Fried L et al J Gerontol Med Sci 2001
La fragilité physique, prédictive de l’entrée en institution
Gill TM et al JAMA 2004
Un ensemble distinct de morbidité et de handicap
Fried L et al J Gerontol Med Sci 2001
Une fragilité physique évolutive, mais parfois régressive
Gill TM et al Arch Int Med 2006
Une approche non exclusivement physique
Intégrant une vision plus globale des sujets âgés
Une démarche prenant en compte la globalité des problèmes gériatriques
• Agrège les travaux sur la fragilité physique mais en intégrant d’autres dimensions et le regards d’autres acteurs dans une lecture clinique
• Moins compatible avec le modèle biomédical dominant (!)
• Se heurte à la nécessité de réduire la complexité à des indicateurs simples (utilisable en clinique)
• Deux démarches possibles, basées
– sur l’analyse statistique – sur l’impression clinique
Une échelle de fragilité clinique
1. Santé excellente 2. Bonne santé
3. Bonne santé, avec comorbidité traitée et asymptomatique
4. Apparemment vulnérable (ralenti ou morbidité symptomatique) 5. Fragilité légère (IADL modérément perturbées)
6. Fragilité moyenne (besoins d’aide pour les ADL et les IADL)
7. Fragilité sévère (perte de toutes les ADL ou phase terminale de pathologie)
Rockwood K et al CMAJ 2005
Validation sur la survie (Enquête Canadienne Santé et Vieillissement)
Rockwood K et al CMAJ 2005
Validation sur l’institutionnalisation (Enquête Canadienne Santé et Vieillissement)
Rockwood K et al CMAJ 2005
Le stade de la fragilité physique
Etape sous-tendue par un schéma physiopathologique ?
Les hypothèses biologiques
• Le muscle est au cœur d’un processus complexe
• Le maintien de la masse musculaire relève de facteurs
– Hormonaux – Inflammatoires
– Neurologiques (centraux et périphériques) – Nutritionnels
– Et d’entraînement
Facteurs biologiques associés à la fragilité
• Infections par le CMV
• Troubles de l’hémostase
• Syndrome inflammatoire
• Anomalies des télomères
Fragilité physique et processus de coagulation
Waltson J Arch Int Med 2002
Fragilité physique, infection à CMV et taux d’IL-6
Schmaltz HN et al, JAGS 2005
L’étape de la fragilité physique
Waltson J JAGS 2006
Schéma physiopathologique de la fragilité selon le niveau de preuves scientifiques
Mocchegiani E et al Biogerontology 2010
Le parcours de la fragilité globale
Le patrimoine génétique Le parcours de vie
Le vieillissement Les pathologies L’environnement de vie
Les facteurs génétiques
• Mais il y a sûrement des gènes liés à la fragilité globale et au syndrome physique
– Intervenant dans les processus métaboliques (IGF- 1), inflammatoires ou de coagulation
• S’ajoutant aux anomalies acquises de la réplication et de la transcription du
patrimoine génétique
Le parcours de vie
• Au travers d’un univers plus ou moins accueillant par
– Ses facteurs agressifs, biochimique ou biophysique – Ses conditions de vie et de travail
– Son environnement humain
– La qualité de l’alimentation, y compris in utero – Les infections virales, etc…
• Que l’on traverse avec ses outils sociaux, psycho-cognitifs et éducatifs, son activité physique ….
Le vieillissement
• Processus de compensation, dirigé vers la survie qui porte en lui des facteurs
d’inadaptation à d’autres fonctions
– Isotype « sénile » de la myosine cardiaque
– Ostéoporose comme processus d’adaptation pour s’alléger (Frost HM)
Les pathologies chroniques
• Contributives d’évidence à la fragilité tout en étant distinctes, sans oublier les effets iatrogènes
• En insistant sur
– Les affections à évolutions démentielles – Les troubles dépressifs
– Les affections responsables de troubles nutritionnels
• Avec une interrogation sur nos critères de définition des pathologies
L’environnement de vie dans le grand âge
• L’institution
• Le regard des autres et les interactions avec les autres
• La qualité et la disponibilité des systèmes d’aide
• La qualité de la prise en charge médicale
• La coordination des systèmes de soins et d’aide
Le parcours de la fragilité globale
Bergman H Gérontol Soc 2005
Quels que soient les modèles ….
• Des axes de recherche passionnants (marqueurs dynamiques)
• Un concept essentiel pour comprendre les aînés et évaluer leur état de santé
• Pour mieux les soigner, notamment dans les grands défis gériatriques :
– Affections psycho-cognitives – Cancers
Les échelles de fragilité
Fragiles ….
Définition (consensuelle)
• « a state of decreased reserve and decline in multiple physiologic systems, resulting in an increased risk of adverse outcomes. »
• Un état de diminution des réserves et de déclin de multiples systèmes physiologiques résultant en un risque élevé
d’évènements indésirables.
106
Peut-on se mettre d’accord au-delà de cette définition?...Pas tellement
• 5 focus groups d’experts (5-7 experts sur-représentation monde santé, pas d’experts du champ “psychology sciences”)
• Les experts ont une liste d’articles à lire en amont (parmi 848 articles 113 27 en commun, 20 par groupes)
• 2 tours en commun avec anlayse du premier tour pour le deuxième et stratégie de réduction de la dispersion des réponses (notamment pour les “non-réponses”) 1er tour Likert, 2e tour Likert dirigé
• Liste d’items (concepts, définition, biomarqueurs, pronostic, diagnostic, versus handicap, prévention et ttt)
– Frailty is a dynamic process, nonlinear, different from vulnerability and disability (adopté)
– Frailty involves alteration in several domains of function (adopté 80%)
107
Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67
Les items acceptés
109
Rejet des propositions des biomarqueurs, relation à la comorbidité, le moment idéal de dépistage…
Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67
Sait-on mesurer le phénomène?...
Pas vraiment
• A partir des données de SHARE, 11 pays européen dont la France, à partir de 2004, personnes de 50 à 104 ans
• 27527 personnes moyennes d’âge 65 ans
• Un questionnaire unique permettant de reconstruire de façon assez fiable 8 échelles de fragilité différentes
– Groningen Frailty Indicator,Tilburg Frailty Indicator,70-item FI 44-item FI based on a Comprehensive Geriatric Assessment (FI- CGA), Clinical Frailty Scale (CFS), Frailty phenotype (Fried),
Edmonton Frail Scale, FRAIL scale
– Les échelles évaluent toutes les dimensions suivantes : mobilité, nutrition, énergie, cognition, humeur, AVQ et état de santé
perçu.
110
Theou O, et al. Operationalization of Frailty Using Eight Commonly Used Scales and Comparison of Their Ability to Predict All-Cause Mortality J Am Geriatr Soc; 2013:
61:1537–1551
Quelle prévalence ? De 6.1 à 43.9%
111
En comparaison avec d’autre variables pour prédire la perte d’autonomie (ADL)
Sourial N et al J Gerontol 2013
En comparaison avec d’autre variables pour prédire la perte d’autonomie (ADL)
Sourial N et al J Gerontol 2013
Les autres spécialités saisies par la fragilité
La néphrologie
Les infectiologues VIH
Fragilité chez les patients en pré dialyse
Auteur Date N Moy äge Critères % frail
Shlipak 2013 648 76 Fried 15%
Dalrympe 2013 4150 75 Fried 9,70%
Roshanravan 2012 336 59 Fried 14%
Wilhelm 2009 10256 50 Fried 7,90%
Mansur 2014 61 61 Fried 42,60%
Reese 2013 1111 65 Fried 7%
McAdams 2013 383 54 Fried 18,80%
Garonzik 2012 183 53 Fried 25%
Lee 2015 168 65 Fried 37,50%
Montesanto 2014 1038 83 NA 48,30%
Meulendjiks 2015 63 75 Groningen 32%
Hubbard 2015 812 65 Fried mod 16%
Pugh 2016 283 74 Clinical frailty 33%
Fragilité chez les patients dialysés
Auteur Date N Moy äge Critères % frail
Bao 2012 1576 59 Fried 73%
McAdams 2013 146 61 Fried 41,80%
Delgado 2013 80 55 Fried mod 59%
Painter 2013 188 54,4 Fried 24%
Johansen 2007 2275 58 Fried mod 68%
Kutner 2014 742 41 Fried 14%
Orlandi 2014 60 71 Edmondton 38%
Salter 2015 95 61 Fried 41,70%
Chao 2015 46 68 FRAIL scale 19,60%
Alfaadhel 2015 390 63 Clincal frailty 26%
Iasere 2016 251 76 Clincal frailty 47,40%
McAdams 2015 324 55 Fried 34%
Drost 2016 95 66 Fried 36,80%
Signification pronostique de la fragilité en néphrologie
• Fragilité (critères de Fried) lors de la mise sous
dialyse et mortalité (Bao Y et al. Arch Int Med 2012)
– 1576 patients (âge m 59,6)
Signification pronostique de la fragilité
• Mortalité et hospitalisation chez les dialysés (Mc Adams MA et al. JAGS 2013)
– 146 patients (m=60.6+13)
Signification pronostique de la fragilité
• Prédicteur de tassement vertébral chez les dialysés (Chao CT et al. JAGS 2016)
– 46 patients, 14% « frail »
– Tassement vertébral : 67% vs 24% (p=.04)
• Prédicteur d’altération de la fistule AV (Chao CT et al.
Nephrology 2017)
• 117 hommes VIH+, sous traitement (m CD4 638)
• Age moyen : 61,3
• EGS : Fried, MMS, Horloge, GDS, SPPB
• Critères de Fried
– Pré frail : 52,1 % – Frail : 15,4 %
• SPPB < 9 : 55 %
DEFAILLANCE VISCERALE CHEZ LE MALADE AGE
Performances de l'organe
Seuil de défaillance
Age 1
2
3 3
Analyse des performances d'un organe chez un sujet âgé, sous l'effet du vieillissement (1), des pathologies de l'organe (2) et des affections intercurrentes (3), avec ou sans traitement
spécifique (?). (J.P. Bouchon 1984)
?
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