Résumé :Les complications respiratoires post-opératoires après chirurgie carcinologique de l’oesophage, représen- tent une cause majeure de morbidité et de mortalité post-opératoires. Cette étude rétrospective évalue l’incidence de ces complications et tente de déterminer les facteurs favorisants chez 35 patients ayant eu une oesophagectomie pour tumeur maligne entre janvier 1990 et décembre 1997. L’analyse univariée porte sur les paramètres suivants : l’âge, les antécédents de bronchopneumopathies chroniques, la dénutrition, la voie d’abord chirurgicale, et la durée de l’in- tervention. Dix neuf malades soit 54% ont présenté une complication respiratoire. La mortalité globale était de 14%
dont plus de 1/3 par une complication pulmonaire. Ces complications sont représentées par : 9 pneumopathies, dont 5 compliquées par un syndrome de détresse respiratoire aiguë, 4 épanchements pleuraux, 2 pneumothorax, et 4 cas d’encombrement bronchique majeur. L’analyse de tous ces facteurs a permis de relever une valeur prédictive positi- ve du risque respiratoire pour les antécédents de broncho-pneumopathies chronique (p<0,05).
Mots-clés :Cancer de l’oesophage, oesophagectomie, complications respiratoires.
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES APRES CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE
DE L’OESOPHAGE
RESPIRATORY COMPLICATIONS FOLLOWING ESOPHAGECTOMY
FOR CANCER
A. BOUAGGAD, Y. MILOUDI, MY A. BOUDERKA, D. H. EL IDRISSI*, M. KAFIH*, O. EL ABASSI
Abstract : Post-operative respiratory complications following esophagectomy for cancer representes a major cause of post-operative morbidity and mortality. We report a retrospective study of 35 patients who untervent surgery for esophageal carcinoma, from january 1990 to december 1997. The aim of the study, was to determine the incidence of respiratory complications, and describe the factors intervening in the onset of those complications, like : age, chro- nic obstructive pulmonary disease, state of nutrition, operative approach and duration of operation. Nineteen patient had presented a respiratory complication (54%). The immediate mortality was 14% including 5,7% due to pulmona- ry complications.
The respiratory complications included : 9 pneumonias of which 5 were acute respiratory distress syndrome (ARDS), 4 pleural extravasations., 2 pneumothorax requiring a chest tube and 4 cases of, bronchial clutter. Among all the risks factors, the history of chronic obstructive pulmonary disease, seem to be most significant (p<0,05)
Key-words :Esophageal carcinoma - esophagectomy - respiratory complications.
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Tiré à part : A. Bouaggad : Service d’anesthésie réanimation des urgences chirurgicales - CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
* Service des urgences chirugicales viscérales CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
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(P < 0.05)
Complications respiratoires après chirurgie carcinologique de l’œsophage A. Bouaggad et coll.
Maroc Médical, tome 22 n°4, décembre 2000 283
INTRODUCTION
Les complications respiratoires post-opératoires (CRPO), dominent le tableau évolutif et conditionnent à l’heure actuel- le le pronostic à court terme de la chirurgie carcinologique de l’oesophage. Elles représentent une cause majeure de mor- bidité et de mortalité post-opératoires (1,2). En effet une complication respiratoire est définie par la nécessité d’ins- taurer un traitement médical et / ou de prolonger la venti- lation artificielle. Plusieurs facteurs prédictifs des CRPO, ont été étudiés dans la littérature, pour mieux définir ceux qui interviennent dans la survenue de ces complications respiratoires (1,3,4,5).
A partir de notre expérience à propos de 35 cas de can- cer de l’oesophage, nous décrivons l’incidence des CRPO, leur aspect clinique et évolutif, afin d’en déterminer les facteurs de risque .
MATÉRIEL ET MÉTHODES
C’est une étude rétrospective évaluant de janvier 1990 à décembre 1997, l’incidence des CRPO chez 35 patients ayant eu une oesophagectomie pour cancer.
Sont retenues dans cette étude les CRPO suivantes : les pneumopathies ou les broncho-pneumopathies, le syndro- me de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l’épanchement pleural nécessitant un drainage thoracique, les encombre- ments bronchiques majeurs justifiant une intubation tra- chéale pour désencombrement. Il s’agissait de 35 patients dont 27 hommes (77,2 %) et 8 femmes (22,8 %), dont l’âge variait entre 23 ans et 75 ans, avec une moyenne de 55 ans et 83 % des patients avaient un âge inférieur à 50 ans.
Le bilan d’opérabilité était centré sur la recherche des signes d’extension locale et/ou loco-régionale (données cliniques et radiologiques essentiellement un scanner tho- raco-abdominal et une fibroscopie oesogastrique ) et sur la recherche d’un terrain particulier (cirrhose, insuffisance respiratoire chronique majeure).
L’oesophagectomie a été réalisée par laparotomie asso- ciée ou non à une thoracotomie droite avec ou sans cervi- cotomie gauche (tableau I). L’intervention chirurgicale
avait consisté essentiellement en une oesogastrectomie polaire supérieure avec anastomose oesogastrique dans 27 cas, et une oesophagectomie totale avec greffon colique droit dans 8 cas.
Les paramètres retenus pour l’étude comme éventuel fac- teur favorisant des CRPO étaient : l’âge, les antécédents res- piratoires (bronchopneumopathie chronique (BPCO) essen- tiellement), le degré de dénutrition pré-opératoire, la voie d’abord chirurgical et la durée d’intervention. L’analyse était univariée tenant compte des paramètres sus-cités et les don- nées ont été évaluées par le test de Student et le test Chi 2 corrigé à l’aide d’un logiciel des statistiques épi. Info. Le seuil de significativité retenu était inférieur à 5% (p<0,05).
RÉSULTATS
Parmi les 35 malades opérés, 19 (54%) ont présenté une CRPO. Les résultats sont rapportés dans le tableau II.
La mortalité globale postopératoire immédiate était de 14 % (5 malades ) dont 5.7 % ( 2 patients ) par CRPO.
Il n’a pas été retrouvé de valeur prédictive positive du risque respiratoire pour l’âge, la dénutrition, la voie d’abord et la durée de l’intervention. Par contre, la présence d’une BPCO était corrélée à la survenue des CRPO ( tableau III).
V.A CHIRURGICAL Nb %
- Laparotomie (L) 9 25.7
- L + thoracotomie droite 18 51
- L + thoracotomie dt + Cervicotomie g. 8 22.8 Tableau I : Voies d’abord chirurgical (VAC)
TYPE Nb %
- Pneumopathies (P) et/ou bronchoP. 9 47.3 - Epanchement pleural liquidien 4 21.1
- Pneumothorax 2 10.5
- Encombrement bronchique majeur ** 4 21.1
TOTAL 19 54
Tableau II : Différentes complications respiratoires postopératoires
* 5 Malades dans ce groupe ont développé un SDRA
** Complications survenues dans le cadre d’une décompensation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive.
CRPO Présentes Absentes (n=19) ans (n=16)ans P
Age 62 ±11 55 ± 8 NS
BPCO * 57% 18% 0.04%
Dénutrition 47 % 43% NS
Abord thoraco-abdo. 78% 68% NS
Durée intervention 360min ± 80 325min ± 65 NS Tableau III : Facteurs de risque des CRPO
* BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive NS : Non Significative.
A. Bouaggad et coll. Complications respiratoires après chirurgie carcinologique de l’œsophage
284 Maroc Médical, tome 22 n°4, décembre 2000
DISCUSSION
L’incidence des CRPO dans les suites d’une oesopha- gectomie pour cancer, est extrêmement variable dans la lit- térature, généralement, autour de 20 % (1 ,6,7). La fré- quence peut s’élever à 60 % (3). Ces divergences, peuvent être expliquées d’abord par la nature rétrospective de la majorité des travaux, et l’absence de critères bien précis pour définir ces complications respiratoires qui sont fré- quentes lorsqu’elles sont analysées de façon prospective (8). Ces CRPO représentent plus de la moitié des compli- cations post-opératoires, et sont responsables de plus d’un tiers de mortalité postopératoire immédiate ( 9,10). Dans la présente étude, plus d’un tiers des décès était secondai- re à des complications respiratoires. Plusieurs facteurs ont été décrits, comme favorisants les CRPO après oesopha- gectomie. L’influence de ces différents facteurs sur la sur- venue des CRPO est controversée dans la littérature.
L’âge a été largement étudié. Pour la majorité des auteurs, l’âge avancé ne peut être retenu comme facteur influençant la survenue des CRPO. Jougon et coll (13) viennent de confirmer cette thèse, puisqu’ils n’ont pas trouvé de diffé- rence significative en terme de morbidité respiratoire entre les groupes des patients âgés de plus de 70 ans et ceux âgés de moins de 70 ans.
La dénutrition a été également retenue par certains auteurs (3) comme facteur qui contribue à la survenue de ces complications. Pour notre part et selon certains auteurs (7), la dénutrition modérée avec une perte de poids infé- rieure à 15% par rapport au poids idéal, ne peut être rete- nue comme paramètre prédictif des CRPO.
Certes la dénutrition majeure (perte de poids supérieure à 15% par rapport au poids idéal) augmente les risques des complications chirurgicales et respiratoires. Ceci a été lar- gement étudié par certains auteurs (1,9) qui considèrent que la dénutrition sévère est un paramètre discriminant, et de loin un indice de résécabilité tumorale qui doit faire étudier le bénéfice réel d’une chirurgie curative.
La notion de bronchopneumopathie chronique est admise par la majorité des auteurs comme facteurs déterminant favori- sant ces complications respiratoires (3,7,8,11,12). L’analyse de la relation entre les antécédents de BPCO et la survenue des CRPO permet de retenir les points suivants :
- L’existence d’une pathologie respiratoire chronique
pré-opératoire est reconnue comme facteur favorisant.
- L’évaluation et la préparation respiratoires (arrêt de tabac, kinésithérapie respiratoire, traitement des infections ) sont des étapes essentielles pour définir une stratégie de prise en charge respiratoire post-opératoire afin de réduire l’incidence de ces CRPO.
Plusieurs autres facteurs ont été étudiés dans la littératu- re pour déterminer leur éventuelle influence sur la surve- nue des CRPO notamment la voie d’abord chirurgicale, la durée d’intervention et la notion de reprise chirurgicale immédiate (1,3,7,11,12). Quant à la voie d’abord, plu- sieurs études (3,12,15) n’ont pas retrouvé de différence significative en terme de morbidité respiratoire et/ou mor- talité immédiate entre l’oesophagectomie par laparotomie seule à thorax fermé et la voie d’abord associant laparoto- mie et thoracotomie à la cervicotomie. Contrairement aux espoirs que cette technique (oesophagectomie en l’absen- ce de thoracotomie) avait suscité, l’absence de thoracoto- mie ne diminue pas l’incidence des complications respira- toires (7,11). En somme, il paraît paradoxal de relever une fréquence assez élevée des CRPO chez les sujets non tho- racotomisés, ceci pourrait être expliqué par l’état respira- toire souvent précaire des sujets chez lesquels la thoraco- tomie est un geste à haut risque. En plus des conditions opératoires plus difficiles en raison de la nature plus trau- matique de la dissection oesophagienne, responsable d’un taux élevé de paralysie recurentielle (15), source majeure des troubles de déglutition et des pneumopathies d’inhalation.
La durée d’intervention paraît pour certains auteurs pré- dictive de risque de complications respiratoires, de même que la notion de reprise chirurgicale immédiate (7). Cette constatation n’a pas été retrouvée dans la série étudiée.
CONCLUSION
Les CRPO après chirurgie carcinologique de l’oeso- phage sont relativement fréquentes, responsables d’une augmentation du coût économique liée à la prolongation de la durée de l’hospitalisation et l’augmentation du coût thérapeutique. Le facteur majeur de risque respiratoire post-opératoire reste la présence des antécédents de BPCO. Ceci, permet de souligner l’intérêt d’une évalua- tion et d’une préparation respiratoires pré-opératoires afin de réduire l’incidence de ces CRPO.
Complications respiratoires après chirurgie carcinologique de l’œsophage A. Bouaggad et coll.
Maroc Médical, tome 22 n°4, décembre 2000 285
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