PRÉORIENTATION 6
èmeDOSSIER de DEMANDE de
ORIENTATION 5
èmeVERS
LES ENSEIGNEMENTS ADAPTÉS DU SECOND DEGRÉ
SEGPA ou EREA
Réf : circulaire n°2015-176 du 28 octobre 2015
Inspection de l’Education nationale Chartres ASH, Mme GRIMOIN Enseignement adapté et
scolarisation des élèves handicapés 15 place de la République 28019 CHARTRES Cedex 02 36 15 11 63
ce.ien28chartash@ac-orleans-tours.fr
Demande concernant :
NOM : ………. Prénom : ……….
Né(e) le : ……….. Sexe : M
F
Classe : ……….. Ecole / Etablissement scolaire : ……….
Adresse de l’établissement : ……… Circonscription : ……...
Adresse électronique : ………... Téléphone : ……….
Nom du (de la) Directeur (rice) ou du Chef d’établissement : ………..
Adresse du domicile de l’élève ou lieu d’accueil :
...
...
(préciser : chez ses parents, père, mère, famille d’accueil)
Nom du représentant légal 1
(si différent de celui de l’élève) : ………..Prénom : ……….
Adresse : ……….
………
Profession : ………..
Téléphone : ………..
Nom du représentant légal 2
(si différent de celui de l’élève) : ………..Prénom : ……….
Adresse : ……….
………
Profession : ………..
Téléphone : ………..
1er degré : A retourner au secrétariat de la circonscription pour avis de l’IEN (qui transmettra à la CDOEASD) 2nd degré : A retourner directement au secrétariat CDOEASD
CDOEASD 28 Mme DUPONT – DSDEN 28 - 15 place de la république – CS 70527 - 28019 CHARTRES Cedex
02 36 15 11 48 cdoeasd28@ac-orleans-tours.fr Les dossiers avec PPS sont à envoyer à la MDA 28 :
57 bis rue du Docteur Maunoury - 28000 CHARTRES
Se reporter au calendrier – échéancier de l’année en cours sur le site ASH 28
Pour être étudié par la Commission, le dossier devra comprendre les pièces suivantes : La présente demande (complétée sur les 4 pages et signée de la famille)
L’évaluation scolaire de la CDOEASD (les 2 livrets corrigés avec grille dictée + graphiques de résultats) Les bulletins scolaires de l’élève
Le bilan psychologique étayé par des évaluations psychométriques PPRE
PAP, bilan orthophonique
L’évaluation sociale si demande d’internat (EREA).
Autres : bilans de suivis /bilans enseignants spécialisés/médical…)
FRATRIE
NOM Prénom Date de
naissance
Etablissement scolaire ou situation
COMPOSITION DE L’EQUIPE EDUCATIVE
NOM Présent(e) Signature
M.ou Mme Directeur(trice) ou chef
d’établissement
M.ou Mme Parents de l’élève
M.ou Mme Enseignant de l’élève ou
professeur principal
M.ou Mme Psychologue Education
Nationale
M.ou Mme Enseignant spécialisé :
RASED, ULIS…
M.ou Mme Médecin de santé scolaire
M.ou Mme Assistant(e) social(e)
M.ou Mme Service de soins (CMP , SPIJ,
CMPP…) M.ou Mme
M.ou Mme
M.ou Mme
M.ou Mme
1. PARCOURS DE L'ÉLÈVE
(y compris les années de scolarisation à l’école maternelle)Année scolaire
Ecole ou établissement
fréquenté
Classe Division
Aménagements scolaires réellement mis en œuvre :
RASED, PAP, PPRE, AP …
Aides extérieures (médico-sociales, autres …). Date de début, de fin et
type d’aide précisément (Informations indispensables)
Fréquentation scolaire : BONNE IRREGULIERE TRÈS IRREGULIERE
2. ANALYSE DE LA SITUATION
Acquisitions scolaires : Potentialités - Réussites Problèmes - Difficultés
Comportement Dans le groupe en classe :
En relation avec un adulte :
En relation avec les autres élèves :
Dans les autres moments :
Socle commun de connaissances, de compétences et de culture : positionnement de l’élève
1 2 3 4 Observations (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT)
Domaine 1 : les langages pour penser et communiquer
Comprendre, s'exprimer en utilisant la langue française à l'oral et à l'écrit
Comprendre, s'exprimer en utilisant une langue étrangère et, le cas échéant, une langue régionale Comprendre, s'exprimer en utilisant les langages mathématiques, scientifiques et informatiques Comprendre, s'exprimer en utilisant les langages des arts et du corps
Domaine 2 : les méthodes et outils pour apprendre
Organisation du travail personnel Coopération et réalisation de projets
Médias, démarches de recherche et de traitement de l'information
Outils numériques pour échanger et communiquer
Domaine 3 : la formation de la personne et du citoyen
Expression de la sensibilité et des opinions, respect des autres
La règle et le droit Réflexion et discernement
Responsabilité, sens de l'engagement et de l'initiative
Domaine 4 : les systèmes naturels et les systèmes techniques
Démarches scientifiques Conception, création, réalisation
Responsabilités individuelles et collectives
Domaine 5 : les représentations du monde et l'activité humaine
L'espace et le temps
Organisations et représentations du monde Invention, élaboration, production
Niveau 1 Compétence en deçà des exigences attendues.
Niveau 2 Compétence partiellement acquise – Consolidations attendues.
Niveau 3 Compétence acquise - Identification de difficultés contrebalancées par des éléments positifs.
Niveau 4 Compétence acquise durablement.
3-AVIS ET PROPOSITIONS
3.1 LA FAMILLE
(à remplir et à signer par la famille)Observations : que pensez-vous de la situation scolaire de votre enfant ?
Quel est votre avis sur la poursuite de scolarité ?
Poursuite de la scolarité en milieu ordinaire dans le collège de secteur
(Pré-)Orientation en SEGPA
(Pré-)Orientation en EREA
Autre choix (préciser) : ………
3.2 L’ÉLÈVE
Favorable Défavorable Ne sait pas Observations :
Date Signature(s) du (ou des) représentant(s) légal(aux)
3.3 LE CONSEIL DES MAÎTRES / LE CONSEIL DE CLASSE
Poursuite de la scolarité en milieu ordinaire dans le collège de secteur
(Pré-)Orientation en SEGPA
(Pré-)Orientation en EREA
Autre choix (préciser) : ...
Observations :
Date : ………. Signature du chef d’établissement :
3.4 L’INSPECTEUR DE l’ÉDUCATION NATIONALE
(pour les élèves du 1er degré) Favorable
Réservé
Défavorable
Observations :
Date : ………. Signature :