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Une histoire qui ne manque pas de mordant

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Academic year: 2022

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Une histoire qui ne manque pas de mordant

AMSTUTZ, Cédric, SAMER, Caroline Flora, PLAN, Pierre-Alain

AMSTUTZ, Cédric, SAMER, Caroline Flora, PLAN, Pierre-Alain. Une histoire qui ne manque pas de mordant. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, no. 526, p. 1342-1345

PMID : 28671780

(2)

Auteurs : Dr CéDRIC AMSTUTZ a et Dr CAROLINE SAMER b Rédaction : Dr PIERRE-ALAIN PLAN

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1342-5 Ce patient de 51 ans, sans antécédents

médico-chirurgicaux notoires, originaire des Balkans, marié, père de 5 enfants, au béné- fice d’une formation universitaire, a émigré en Suisse, dont il a acquis la nationalité, pour y trouver du travail. Depuis son arrivée en Suisse, il y a une vingtaine d’années, il a occupé plusieurs emplois et gagnait plutôt bien sa vie jusqu’à ce qu’il se retrouve au chômage, soit confronté à des difficultés financières et développe un état dépressif.

L’histoire actuelle commence il y a en- viron deux ans, lorsque le patient se pré- sente aux urgences de l’hôpital régional en raison de douleurs abdominales épigastri- ques d’intensité 5 / 10, sans irradiation ni remontées acides, qui l’ont brusquement réveillé en fin de nuit. Lors de l’examen clinique aux urgences, les douleurs ont augmenté à 8 / 10 et se sont déplacées vers l’hypochondre droit. Les douleurs sont re- produites à la palpation de la région épi- gastrique et de l’hypochondre droit, le signe de Murphy est positif, on ne note en re- vanche pas de défense ni de détente et le reste de l’examen clinique est sans parti- cularité. L’échographie abdominale montre une hyperéchogénicité hépatique traduisant vraisemblablement une stéatose, ainsi que des calculs vésiculaires sans signe de cho- lécystite, le reste de l’ultrasonographie est normal. Les examens sanguins révèlent des tests hépatiques perturbés (tableau 1), les sérologies à la recherche d’une hépatite B ou C sont négatives (anticorps anti-HAV + témoignant d’une ancienne hépatite A), de même que la recherche d’une infection par le VIH. Les douleurs sont soulagées par l’administration de 2 mg de morphine et le patient rentre à domicile avec une prescription de sucralfate, de paracéta- mol, de dompéridone et de pantoprazole.

La semaine suivante, il se rend chez son médecin traitant pour un bilan d’évo- lution. Depuis la consultation en urgence, le patient dit avoir eu une franche jaunisse qui a quasiment disparu au moment de la

consultation. Les sclérotiques ne sont plus ictériques, et le patient ne se plaint plus de douleurs abdominales.

En raison de la persistance de l’élévation des transaminases et des gamma-GT, le médecin traitant approfondit l’anamnèse à la recherche d’une possible cause à l’at- teinte hépatique (consommation d’alcool, de champignons, de médicaments, de plan- tes médicinales et de tout autre toxique) et finit par découvrir, à force de persévé- rance et après une très longue consultation, qu’en raison de sa situation financière pré- caire, le patient avait, depuis quelques se- maines, remplacé la crème adhésive pour sa prothèse dentaire supérieure (figure 1) par du silicone industriel (figure 2) acheté dans un supermarché. Après arrêt de l’uti- lisation de cette substance comme adhésif

dentaire, les valeurs hépatiques sont rapi- dement revenues à la normale.

Les composants principaux de ce pro- duit sont le triméthoxyvinylsilane et la 3 (tri- méthoxylil) propylamine. Les fiches de sé- curité de ces produits recommandent des mesures de protection et une durée quoti- dienne maximale d’exposition pour éviter les irritations cutanées et des voies respi- ratoires, ainsi que les lésions oculaires, qui peuvent être graves. Ces documents pré-

Une histoire qUi ne manqUe pas de mordant

a Fmh médecine interne générale, impasse Jardin du Cerf 1, 1470 estavayer-le-Lac, b Fmh en pharmacologie et toxicologie clinique, service de pharmacologie et toxicologie cliniques, hUG, 1211 Genève 14 caroline.samer@hcuge.ch

Examens Valeurs

antérieures Bilan initial (19.06) Suivi

(26.06) Suivi (02.07) Suivi

(05.07) Suivi

(12.11) Valeurs normales Bilirubine

conjuguée 11 mmol / l – – – – 0-3,4 mmol / l

Bilirubine totale 15 mmol / l – – – – 0-21 mmol / l

ASAT 30 U / l 165 U / l 211 U / l 73 U / l 59 U / l 46 U / l 10-50 U / l

ALAT 43 U / l 117 U / l 68 U / l 30 U / l – 31 U / l 10-50 U / l

Gamma-GT 25 U / l 227 U / l 430 U / l 272 U / l 193 U / l 32 U / l 10-71 U / l Phosphatase alcaline 63 U / l 91 U / l 92 U / l 65 U / l – 51 U / l 40-129 U / l

LDH 185 U / l 240 U / l – – – – 135-225 Ui / l

Tableau 1 Résultats des examens sanguins

fig 2 Silicone industriel utilisé en remplacement de l’adhésif pour prothèse

fig 1 Remplacement de l’adhésif pour prothèse par du silicone industriel

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cisent également que ces substances sont nocives par inhalation et ingestion et qu’elles peuvent induire des lésions hépatiques.

Questions aux spécialistes

1.

D’une manière générale, quels peuvent être les principaux problèmes (pas seulement hépatiques) liés à l’utilisation de produits contenant des silicones industriels (par opposition aux silicones à usage médical) ?

Les silicones (polysiloxanes) sont des com- posés inorganiques composés de chaîne(s) silicium-oxygène, produisant des maté- riaux de consistance variable et notamment des fluides, des résines et des élastomères.

Omniprésents dans notre quotidien, ils sont utilisés dans l’industrie, la construction, les textiles, les revêtements et adhésifs, les sciences de la vie (agrochimie, agroalimen- taire, produits pharmaceutiques, tubes de transfusion / perfusion et dialyse, prothèses, soufflets de respirateurs, composés d’em- preintes dentaires) et dans les soins d’hy- giène et cosmétiques (soins capillaires, déodorants, maquillage, hygiène buccale).

L’usage de silicones pour des applications médicales est soumis à des régulations strictes et normes de sécurité spécifiques (ISO 10993) qui évaluent la biocompatibi- lité et la biosécurité des matériaux entrant en contact avec le corps humain. En fonc- tion de la durée d’exposition dans l’orga- nisme, on distingue trois catégories de ris- que et des tests spécifiques doivent être réalisés avant la mise sur le marché. Si l’exposition est limitée (contact < 24 heu- res), l’évaluation comprend des tests de cytotoxicité, de sensibilisation et de réac- tivité intradermique. Lors d’exposition pro- longée (< 30 jours), des tests de génotoxi- cité, toxicité subchronique, hémolyse et implantation intramusculaire avec histo- pathologie sont de surcroît réalisés. Enfin en cas de contact permanent (> 30 jours), s’y ajoutent les tests de carcinogénicité, toxicité chronique et toxicité développe- mentale. La toxicité des silicones médicaux implantables sur le long terme est donc évaluée de manière approfondie avant com- mercialisation.

Les silicones industriels ne sont pas soumis aux mêmes normes que les silicones médi- caux, et le mésusage ou contact prolongé avec l’organisme est associé à des risques non négligeables entraînant des toxicités spécifiques, mais imparfaitement évalués par des tests toxicologiques appropriés. Le produit appliqué par le patient contenait du triméthoxyvinylsilane, un silicone dont

la majorité des applications sont indus- trielles, mais pouvant aussi être utilisé par les consommateurs. Ce silane organo-fonc- tionnel est ainsi utilisé dans des mastics et revêtements pour améliorer l’adhérence entre polymères organiques et supports minéraux (peintures, amorces, sous-couches, vernis). Il est classé comme liquide inflam- mable, et nocif en cas d’inhalation ou d’in- gestion. Dans les études animales, il a été associé à une somnolence, une ataxie et des dermatites après application cutanée chez le lapin, ainsi qu’à une hématurie et une prise de poids après inhalation durant 9 jours chez le rat. Les données humaines à notre disposition indiquent une toxicité aiguë de ce silicone principalement cutanée, respira- toire et oculaire (irritations), mais nous ne disposons pas de données sur sa toxicité chronique.

Les consignes de sécurité dans l’étiquetage du produit (numéro CAS 2768-02-7) sont ainsi d’éviter le contact avec la peau (S24), de consulter immédiatement un médecin en cas d’ingestion (S46) et de l’utiliser seu- lement dans des zones bien ventilées (S51).

Il est par ailleurs recommandé d’utiliser des mesures de protection (gants, ventila- tion) lorsque la concentration de la subs- tance est supérieure à 0,1 %. La concentra- tion dans les produits d’étanchéité pour usage professionnel ne doit pas dépasser 2,5 %. Dans certaines applications, il est nécessaire d’utiliser une protection respi- ratoire, des lunettes de protection et / ou de limiter la durée d’exposition quotidienne.

2.

L’application muqueuse prolongée (ou l’ingestion) de silicone peut-elle être raisonnablement incriminée comme cause de l’hépatite de ce patient ?

En toxicovigilance, l’imputabilité d’une subs- tance toxique repose sur l’évaluation cli- nique systématisée du lien causal, suscep- tible d’exister entre un événement indési- rable et l’administration d’un agent toxique ou d’un médicament. Le diagnostic repose sur l’anamnèse de l’exposition à l’agent toxi- que, les données de la littérature, le lien chronologique et l’exclusion d’autres diag- nostics étiologiques. Le diagnostic d’effet indésirable, lié à toute substance toxique, est par principe un diagnostic d’exclusion.1 Les autres causes d’hépatites non médica- menteuses ont été exclues chez ce patient.

De plus, les données de la littérature indi- quent que des lésions hépatiques peuvent être associées à l’utilisation de silicones industriels tels que le vinyltriméthoxysilane.

Chez ce patient, l’application muqueuse répétée, ajoutée à la possible ingestion ac- cidentelle du produit, a vraisemblablement

été associée à un passage systémique con- séquent du silicone. Ainsi, compte tenu des données de la littérature, du lien chrono- logique, du dechallenge positif (amélioration à l’arrêt de l’application de la substance) et de l’absence d’autre étiologie, l’imputa- bilité du silicone dans la survenue de cette hépatite est dans ce contexte de l’ordre du probable selon la classification méthodo- logique de l’OMS.

3.

Connaît-on d’autres substances fréquemment présentes en milieu professionnel ou domestique dont l’utili- sation détournée occasionnelle peut induire une toxicité hépatique ?

Plus de 100 produits chimiques industriels et domestiques ont été associés à une toxicité hépatique. A quelques exceptions près, les atteintes hépatiques liées à une exposition aux produits chimiques ne dif- fèrent pas cliniquement et morphologique- ment des atteintes hépatiques médicamen- teuses. L’exposition peut être le fait d’une ingestion intentionnelle ou accidentelle via l’alimentation, d’une absorption de conta- minants toxiques par voie cutanée ou d’une inhalation (notamment lors de la volatili- sation de solvants). Les atteintes hépati ques peuvent être intrinsèques (dose dépendan- tes) ou idiosyncrasiques. La présentation clinique peut être aiguë, subaiguë ou chro- nique. Certains agents sont par ailleurs cancérigènes. Les maladies du foie d’origine occupationnelle sont toutefois rarement suspectées ou diagnostiquées.

Les principaux agents hépatotoxiques à usage professionnel ou domestique décrits dans la littérature2-4 sont les solvants, no- tamment les hydrocarbures halogénés, les composés nitrés en particulier aromati ques, certains pesticides, fongicides et herbici des, des métaux lourds et des monomères (ta- bleau 2).

Les solvants sont les hépatotoxines les mieux décrites et sont utilisés dans divers procédés industriels (peinture, dégraissage, traitement des métaux, aéronautique, in- dustrie automobile et chimique). Les tra- vailleurs à risque d’exposition aux solvants sont notamment les chimistes, les net- toyeurs à sec, les ouvriers agricoles, les pein- tres, les professionnels de la santé et les imprimeurs.

Les solvants ayant été associés à des mala- dies hépatiques occupationnelles sont en particulier :

le diméthylformamide : solvant utilisé dans la production de produits chimiques organiques, résines, fibres, peintures, encres et adhésifs, l’industrie du cuir synthétique et la réparation des aéronefs ;

(4)

la fabrication des résines, la production de polyuréthane et de tissu synthétique élastique, et utilisé comme solvant dans la production de rayons X de contraste et de certains antibiotiques comme les cépha- losporines ;

le trichloroéthylène : solvant pour une grande variété de matières organiques, mais également utilisé dans l’industrie alimentaire pour la décaféination du café et la préparation des extraits de houblon aromatisant et des épices ;

le tétrachloroéthylène : utilisé dans le nettoyage à sec et le nettoyage des mé- taux, comme antihelminthique vétéri- naire, dans l’industrie textile, comme solvant d’extrac tion, grain fumigène, fluide caloporteur et dans la fabrication d’hydrocarbures fluorés ;

enfin, on peut citer aussi le tétrachlo- rure de carbone, le xylène, le toluène et le chloroforme.

Des hépatites granulomateuses ont par ail- leurs été associées à l’exposition profession- nelle à la silice, au sulfate de cuivre et au béryllium, ainsi qu’à des matières particu- laires utilisées dans diverses procédures thérapeutiques ou diagnostiques (par exem- ple les réactions à l’amidon, au talc, au ma- tériel de suture, au silicone, au sulfate de baryum, au dioxyde de thorium).5

4.

Dans le même ordre d’idée, hormis l’atteinte hépatique discutée ci- dessus, à quelles maladies « profession- nelles » faut-il penser en présence de signes et symptômes inexpliqués ? Quelles sources d’informations sont disponibles ? L’exposition occupationnelle peut théori- quement affecter tous les organes et mimer diverses pathologies. A l’anamnèse, certains éléments doivent être recherchés tels que le type de métier, les tâches effectuées, l’aggravation des symptômes sur le lieu de travail, l’exposition à des composés chimi- ques / toxiques, à des fumées et poussières, les risques biologiques, l’utilisation d’équipe- ment de protection ou les symptômes si- milaires chez d’autres employés. Des indices orientant vers une atteinte toxique profes- sionnelle doivent par ailleurs être connus tels que les agents toxiques régionaux les plus fréquents, la présence de foyers de contagion, l’exposition passée à des agents de longue latence, une combinaison inha- bituelle de signes et symptômes touchant différents organes, une distribution inha- bituelle de maladies au sein d’un organe ou des organes particulièrement suscepti bles, un patient dont les caractéristiques démo-

(Adapté de www.haz-map.com/heptox1.htm).

Catégories de composés chimiques Exemples de composés chimiques Solvants

de type alcool ethanol, chloroéthanol, méthylcyclohexanol, propanol aromatiques Cumène, éthylbenzène, butyltoluène, toluène, diméthylbenzène Chlorés Tétrachloroéthane, dichlorure d’éthylène, tétrachlorure de carbone,

dichlorure de propylène, trichloroéthane, chloroforme, tétrachloro- éthylène, trichloroéthylène

halogénés Tétrabromure de carbone et d’acétylène, dibromure d'éthylène, bromoforme

Chloro-fluorocarbures tétrachloro-difluoroéthane, chloropentafluoroéthane, difluorodibromo- méthane

hydrocarbures cycliques Cyclohexane, cyclopentadiène, méthylcyclohexane

esters acétate de vinyle

ethers et éthers glycols ether de dicloroéthyle, dioxane, butoxyéthanol halogénés aromatiques Chlorobenzène, dichlorobenzène, trichlorobenzène

autres Diméthylformamide, diméthylacétamide, tétrahydrofurane, diphényle Composés nitrés

amines aromatiques Méthylènedianiline, trinitrotoluène, aminodiphénylamine, benzidine, dapsone, dichloroaniline, diphénylamine

amines aliphatiques 2-nitropropane, éthylamine

hydrazines hydrazine, phénylhydrazine, diphénylhydrazine nitriles acétonitrile, isobutylnitrile, malononitrile

nitrés aromatiques Trinitrotoluène, dinitrotoluène, dinitrobenzène, nitrobenzène, nitroaniline

nitrés aliphatiques Nitropropane, nitroéthane, nitrométhane

nitrosamines Diméthylnitrosamine

autres Cyclonite, pyridine

Biocides et fumigènes

pesticides organochlorés ddt, lindane, méthoxychlor, aldrine, chlordane, dieldrine, endosulfan, endrine, heptachlor, mirex, toxaphène

Fongicides Chlorornitropropane, pentachlorophénol, dinocap

Fumigènes Bromométhane, oxyde d’éthylène

herbicides bipyridines diquat, paraquat, dinitrophénol

Métaux arsenic, béryllium, cuivre, sélénium, chrome, strontium, thallium, zinc, manganèse, étain

Gaz toxiques et vapeurs Fluorure de carbonyle, fluorine, diméthylhydrazine, diméthylsulfate, tétranitrométhane, oxychlorure de phosphore

Autres composés chimiques

monomères Chloroprène, caprolactame, ethylidène norbornène

styrènes et halogénures de vinyle méthylstyrène, bromure / fluorure / chlorure de vinyle

hydrocarbures cycliques halogénés dioxine, dibenzofuranes, chlorodiphényl, biphényls polybrominés naphtalènes hexa / octa / penta / tétra / tri-chloronaphthalène

phénols phénol, pyrogallol, crésol, résorcine

Composés phosphorés phosphore blanc, phosphore pentasulfide

thiols Butanethiol, éthanethiol

des cas d’atteinte hépatique aiguë (cliniquement significatifs dont décès) ont été rapportés pour les composés apparaissant en italique.

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graphiques sont inhabituelles, une mala- die idiopathique ou alors ne répondant pas au traitement standard.6

La base de données Haz-Map® (http://haz- map.nlm.nih.gov/jobs-symptoms), réguliè- rement mise à jour, regroupe les maladies occupationnelles pour les professionnels

de la santé et les consommateurs recher- chant des informations sur les effets indé- sirables lors d’exposition professionnelle à des agents chimiques ou biologiques. Une recherche peut par ailleurs être faite par métiers, symptômes et maladies occupa- tionnelles chroniques.

D’autres informations toxicologiques et bases de données gratuites sont disponi bles en ligne (tableau 3) notamment via TOX- NET, un système intégré de bases de don- nées en toxicologie et santé environne- mentale.

dr Gilbert abetel, orbe ;

dr Cédric amstutz, estavayer-le-Lac ; dr patrick Bovier, Lausanne ; dr Vincent Guggi, payerne ;

dr philippe hungerbühler, Yverdon-les-Bains ; dr pierre-andré Luchinger, Bulle ;

dr ivan nemitz, estavayer-le-Lac ; dr pierre-alain plan, Grandson

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envoi des textes à : redac@revmed.ch (avec mention « rubrique court-circuit »)

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1 Megarbane B, Deye N, Baud F. Foie toxique : méca- nismes lésionnels et thérapeutiques pharmacologiques spécifiques. Réanimation 2007:16:632-42.

2 Malaguarnera G, Cataudella E, Giordano M, et al. Toxic hepatitis in occupational exposure to solvents. World J Gastroenterol 2012;18:2756-66.

3 Dossing M. Occupational toxic liver damage. J Hepatol 1986;3:131-5.

4 Doutrellot-Philippon C, Haguenoer JM, Capron JP.

Occupational liver disorders induced by chemical agents.

Gastroenterol Clin Biol 1993;17:H66-78.

5 Ishak KG, Zimmerman HJ. Drug-induced and toxic granulomatous hepatitis. Baillieres Clin Gastroenterol 1988;2:463-80.

6 Newman LS. Occupational illness. N Engl J Med 1995;333:1128-34.

Ressource Type d’information Lien

haz-map Base de données reliant métiers avec les maladies occupationnelles

et leurs symptômes http://hazmap.nlm.

nih.gov toXnet® système intégré de bases de données en toxicologie et santé

environnementale disponible gratuitement en ligne http://toxnet.nlm.

nih.gov toxics release

inventory (tri) Bases de données publiques contenant les informations sur les rejets de produits chimiques toxiques et la prise en charge des déchets.

650 produits et catégories chimiques

http://toxnet.nlm.

nih.gov/cgi-bin/sis/

htmlgen?tri toxline medline Base de données bibliographique de toxicologie (médicaments,

toxiques et produits chimiques) avec données sur les effets biochimiques, pharmacologiques, physiologiques et toxicologiques.

Contient 4 millions de citations

www.nlm.nih.gov/

pubs/factsheets/

toxlinfs.html Chemid dictionnaire et nomenclature des produits chimiques

(400 000 enregistrements de produits chimiques) http://chem.sis.nlm.

nih.gov/chemidplus/

chemidlite.jsp hazardous

substances data bank (hsdB)

Base de données contenant 5000 produits chimiques avec données sur la toxicité, les aspects régulatoires, le traitement d’urgence et l’impact environnemental

http://toxnet.nlm.

nih.gov/cgi-bin/sis/

htmlgen?hsdB integrated risk

information system (iris)

identification des risques pour l’homme et évaluation dose-réponse

de plus de 500 produits chimiques http://toxnet.nlm.

nih.gov/newtoxnet/

iris.htm national institute

for occupation safety and health (niosh)

Fait partie des Centers for Disease Control and Prevention (CdC) et fournit des informations pour prévenir les maladies et les accidents du travail

www.cdc.gov/niosh/

registry of toxic effects of chemicals substances (rteCs)

Base de données sur les produits chimiques regroupant les données de la littérature sur 6 catégories de toxicité : 1) irritation primaire ; 2) effets mutagènes ; 3) effets sur la reproduction ; 4) effets tumorigènes ; 5) toxicité aiguë ; et 6) autre toxicité après doses multiples

http://ccinfoweb.

ccohs.ca/rtecs/

advanced.html

Tableau 3 Sources d’informations toxicologiques

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