LES LEISHMANIOSES
AR Drissa Coulibaly MA Abdoulaye Kassoum Koné
MR Karim Traoré, MCA Doumbo Safiatou Niaré,
Pr Mahamadou Ali Thera
Département d’ Epidémiologie des Affections Parasitaires/Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie/Université des Sciences, des
Techniques et des Technologies de Bamako FMOS 3èmeannée Année scolaire 2019‐2020
26 octobre 2020
Objectifs pédagogiques
Au terme de cette leçon l’étudiant en 3
èmeannée MED sera capable de:
•
Définir les leishmanioses,
•
Décrire les cycles épidémiologiques de la leishmaniose,
•
Indiquer cinq (5) circonstances du diagnostic biologique des leishmanioses,
•
Décrire 3 techniques de diagnostic biologique des leishmanioses
•
Enumérer trois molécules en indiquant la posologie dans le traitement des leishmanioses
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Plan du cours
1‐Généralités
1.1‐ Définition 1.2‐ Intérêt2‐Epidémiologie
2‐1‐ Agent pathogène 2.2‐ Réservoir de parasite 2.3‐Vecteur
2.4‐ Modes de transmission 2.5‐ Cycles évolutifs 2.5‐ Facteurs favorisants 2.6‐Répartition géographique
3‐ Physiopathologie 4‐Diagnostic biologique
4.1.‐Circonstances du diagnostic biologique 4.2‐ Eléments d’orientation 4.3‐ Diagnostic
parasitologique 4.4‐ Diagnostic
immunologique 4.5 Diagnostic moléculaire 4.6. Diagnostic histologique
5‐Principes thérapeutiques
6‐Prévention
Conclusion
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1‐Géneralités 1.1‐ Définition
Les leishmanioses sont des anthropozoonoses du système des phagocytes mononucléés (monocytes et macrophages) à manifestations cutanées, muqueuses, cutanéo‐muqueuses, viscérales due à des protozoaires flagellés appartenant au genre
Leishmania, transmise parla piqûre de moucherons hématophages (phlébotomes).
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1.2‐ Intérêt
Epidémiologique
•98 pays endémiques
•
700 000‐1 million de nouveaux cas/an
•
Leishmaniose viscérale (LV) : 50000‐90000 nouveaux cas /an 95% dans 10 pays (Brésil, Chine, Éthiopie, Inde, Iraq, Kenya, Népal, Somalie, Soudan et Soudan du Sud) en 2018
•
Leishmaniose cutanée (LC) : 600 000 et 1 million de nouveaux cas/an, 95 % des cas survenant dans les Amériques, le bassin méditerranéen, au Moyen‐Orient et en Asie centrale
•
Leishmaniose cutanéomuqueuse (LCM): plus de 90 % des cas au Brésil, en Bolivie, en Éthiopie et au Pérou.
5Au Mali
• Forme cutanée décrite par Guarin et al., en 1914 et Lefrou en 1948
•
Distribution des vecteurs décrite par Pr Philipe Ranque en 1974
‐ A montré l’absence de la transmission de L. infantumau Mali
•
Zymodème MON‐26 décrit par Izri & Doumbo en 1989
•
LC au CNAM, Pr Keita: 8‰ (Mali, 2004)
•
Foyers de transmission dans la zone KBK (Kita‐
Bafoulabé‐Kenieba), Ségou (Baraoueli)
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Au Mali
•
Récents foyers confirmés:
•Dioïla: Oliveira, Doumbia et al, PNTD, 2009, 2011
•Bandiagara: Berdjane et al., PLoSOne, 2011; Kone et al., Rev Patho Exo, 2011
•
Présence LC à Leishmania major; caractère saisonnier
•
Vecteur : Phlebotomus duboscqi est le principal
vecteur(Coulibaly CA, 2018), (Sergentomya darlingi vecteur possible)
•
LC chez les touristes qui visitent les foyers de transmission au Mali (Kelly et al ., Travel Med Infect Dis, 2012)
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1.2‐ Intérêt (suite)
Médical:
•Classé opportuniste du VIH:
•Leishmanies et VIH: la même cible cellulaire avec altération réponse des cellules T et aggravation immunodépression
•Parfois dissémination de certaines formes cutanées chez les cas de SIDA
•Statut nutritionnel
•LC: peut être une porte d’entrée du tétanos (par surinfection)
•Evolution grave
•Evolution chronique fatale sans traitement des formes viscérales
•Mutilations graves et aspects non esthétiques
•Traitements toxiques, en milieu hospitalier
•Difficultés à blanchir une LV
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2‐Epidémiologie 2.1‐ Agent pathogène
2.1.1‐ Taxinomie
oPhylum: Sarcomastigophora oClasse: Zoomastigophora oOrdre: Kinetoplastida oFamille: Trypanosomatidae oGenre: Leishmania
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2‐Epidémiologie 2.1.1‐ Taxinomie (suite)
oEspèces:
L. major L. tropica L. aethiopica L. mexicana sp.
L. braziliensis L. peruviana
L. guyanensis LCM L. panamensis
L. infantum
L. donovani LV
L. chagasi
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LC
2.1.2‐ Morphologie
•
Les leishmanies se présentent sous 2 stades évolutifs distincts:
‐
Stade amastigote sans flagelle intracellulaire chez l’homme et les hôtes vertébrésOvoïde, 2 à 6 µm de diamètre;
noyau arrondi + kinétoplaste en bâtonnet
.
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Amastigotes
2.1.2‐ Morphologie (suite)
‐Stade promastigote: retrouvé dans l’intestin du phlébotome ou en culture in vitro Allongée, libre, 10‐25 µm et très mobiles grâce à un flagelle qui s’échappe à l’extrémité antérieure, avec un noyau central en avant, le kinétoplaste est situé à la base du flagelle
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Promastigotes
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2.2‐ Réservoir de parasite
•Mammifères domestiques et sauvages:
‐ carnivores (canidés: chien),
‐ rongeurs,
‐ Marsupiaux,
‐ édentés,
‐ primates et l’homme
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2.2‐ Vecteur
•
Le phlébotome, appelé mouche des sables « Sand fly»
chez les auteurs anglo‐saxons
•Classe: Diptère
•Ordre: Nématocère
•Famille: Psychodidae
•Genre:
•Phlebotomus(ancien monde):
•Phlebotomus duboscqi: LC à L. major au Mali
•Phlebotomus papatasi: LC à L. major en Afrique du Nord
•Phlebotomus sergenti: LC à L. tropicaen Afrique du Nord
•Phlebotomus perniciosus: LV
•Lutzomia(nouveau monde)
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2.3‐ Vecteur (2)
•Morphologie: moucheron est de 2‐3 mm de long, de couleur jaune pâle, aspect bossu à ailes velues croisées en V au repos, longues pattes, deux gros yeux, vol silencieux et saccadé
•Habitat : gites sont endroits ombragés, obscurs et humides comme les murs de chaumière, fissures murales ou terriers abandonnés, grottes
•Biologie: Piqure crépusculaire, douloureuse ne laissant pas de trace, femelle seule hématophage et transmet Leishmania par la salive, ponds des œufs par terre, éclosion des œufs en 7‐10 jours, larves terricoles, sédentaires, saprophages et phytophages
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2‐4‐ Mode de transmission
•
Vectorielle
•Piqure du phlébotome et repas de sang par telmophagie
•Régurgitation des promastigotes au moment de la piqûre, par suite d’un véritable blocage œsophagien
•Mouvements actifs des promastigotes et passage par la solution de continuité constituée
•
Autres modalités très rares
•Aiguilles de seringues chez les toxicomanes
•Transfusion sanguine
•Passage transplacentaire
•Accident de laboratoire
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2.5‐ Cycle évolutif
•
Absorption du parasite lors d'une piqûre, transformation formes amastigotes en promastigotes dans le tube digestif de l'insecte
•
Multiplication par scissiparité de la forme promastigote dans l’intestin du phlébotome
•
Maturation et migration (en 8 à 20 jours) vers la trompe des formes promastigotes métacycliques infectantes
•
Inoculation par régurgitation des parasites (formes promastigotes) dans la plaie
•
La transformation en formes amastigotes endocellulaires est réalisée en quelques minutes chez l’HD.
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2.4‐ Cycle évolutif (suite)
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2.5‐ Facteurs favorisants
•
Température
•
Humidité
•
Profession
•
Malnutrition
•
Immunodépression
•
Urbanisation
•
Déforestation
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2.6‐Répartition géographique
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Source: Dedet in Mémoire en ligne Betene‐Dooko, 2009 C’est une parasitose endémique des zones inter‐tropicales et tempérées
chaudes
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2.6‐Répartition géographique (suite)
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3‐Physiopathologie
•Les substances actives de la salive du phlébotome produisent une vasodilatation et une
immunodépression locale favorisant l’infection,
•Interaction entre les neutrophiles, macrophages et leishmanies, phagocytose rapide des promastigotes, transformation en amastigotes dans une vacuole parasitophore et résistance aux mécanismes de défense cellulaire.
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3‐Physiopathologie (2)
•LC : le parasite induit un recrutement cellulaire massif de leucocytes, formation d’un granulome inflammatoire centré sur les histiocytes apparition des papules, des nodules ensuite nécrose (ulcération):
•Conséquences de la réaction d’ hypersensibilité retardée (à médiation cellulaire) aux antigènes circulants,
•Elimination des parasites consécutive à la destruction des macrophages, au centre d’amas circonscrits du derme ou au niveau de la zone sub‐épidermique provoquant la liquéfaction de la couche basale et une ulcération
•Résolution : remplacement des centres nécrotiques par les cellules géantes de Langhans et des cellules épithellioïdes,
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3‐Physiopathologie (3)
•
LV: infiltration et hyperplasie des tissus (foie, rate, moelle osseuse, ganglions) par des cellules du Système des Phagocytes Mononucléés (SPM), formation de granulomes lymphomonocytaires et de manchons périvasculaires histiocytaires au niveau de la rate, du foie, des ganglions lymphatiques, avec perturbations fonctionnelles et destructions tissulaires:
•Suppression de l’immunité spécifique à médiation cellulaire avec diffusion, prolifération du parasite et complications,
•Affaiblissement de l’hématopoïèse; longévité des leucocytes et des GR est réduite d’où la granulopénie et l’anémie.
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3‐Physiopathologie (4) Interaction immunologique
•
La prolifération d’une sous population de lymphocytes T helper type 1, avec sécrétion de Cytokines (IL2 et IFNγ) active les macrophages qui phagocytent les parasites
•
La prolifération de lymphocytes T helper type 2 exacerbe la maladie par sécrétion d’interleukines (IL10 et TGF‐b) qui inhibent les macrophages et les interleukines activatrices par les lymphocytes T helper type 1:
•LV, LCV, forme diffuse: taux d’anticorps élevés et réponse cellulaire nulle
•LC : installation lente de la réponse cellulaire
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4‐ Diagnostic biologique 4.1‐Circonstances du diagnostic
•
Leishmaniose cutanée (LC):
• Urbaine ou anthroponotique àL. tropica: Lésion sèche, indolore unique ou multiple au niveau des zones découvertes (face, membres). Papule rouge ulcération croûteuse sur un nodule inflammatoire cicatrice inesthétique
• Forme cutanée de l’ancien monde: rurale ou zoonotique due à L. major: lésion humide indolore, ulcération profonde cicatrice importante et inesthétique.
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4.1‐Circonstances du diagnostic (suite)
•
La leishmaniose cutanée diffuse (LCD) simulant une lèpre lépromateuse ne guérit jamais spontanément (L. aethiopica et L.
major).
•
La leishmaniose cutaneo‐muqueuse (LCM):
ou espundia, à
L. braziliensisentraine des lésions pouvant conduire à une destruction étendue et défigurant des muqueuses du nez, de la bouche et de la gorge.
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Formes cutanées
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4.1‐Circonstances du diagnostic (suite)
•
Leishmaniose viscérale (LV) ou Kala‐azar (fièvre noire):
•
Triade symptomatologique:
•
Fièvre « folle », allure irrégulière
•
Hépato‐splénomégalie
•
Pâleur cutanéo‐muqueuse
•
Mauvais état général, perte de poids et émaciation, splénomégalie, adénopathies, anémie, pigmentation de la peau (macules noirâtres).
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Forme viscérale
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4.1‐ Diagnostic Biologique (suite)
•Chiens atteints de la leishmaniose
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4‐ Diagnostic biologique (suite)
4.2‐ Modifications séro‐hématologiques:
•
LV:
•Anémie,
•VS accélérée 80‐ 100mm la 1èreheure,
•Augmentation du taux des globulines et chute de l’albumine une inversion du rapport
albumine/globuline <1, Hypergammaglobulinémie,
•Pan cytopénie marquée essentiellement sur les polynucléaires neutrophiles (granulopénie), thrombopénie.
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4‐ Diagnostic biologique (suite) 4.3‐Diagnostic parasitologique
‐
Mise en évidence microscopique du parasite au niveau des phagocytes mononucléés du système réticulo‐endothélial (macrophages)
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4‐ Diagnostic biologique (suite) 4.3.1‐Prélèvements
•
LC:
•Grattage et prélèvement du suc dermique. Le prélèvement se fait préférentiellement au niveau de la bordure inflammatoire de la lésion; par grattage au vaccinostyle ou à la curette,
•Scarification,
•Par ponction‐aspiration à l’aiguille adaptée à une seringue,
•Par biopsie à l’emporte pièce ou au punch.
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4‐ Diagnostic biologique (suite)
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Scarification et étalement
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4‐ Diagnostic biologique (suite)
•LV :
•
Ponction de moelle osseuse au niveau du sternum ou à la crête iliaque.
•
Autres lieux de prélèvement sont possibles: le foie, la rate, les ganglions lymphatiques et des muqueuses digestives, la ponction ganglionnaire en cas d’adénopathies et le sang.
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4‐Diagnostic biologique (suite)
4.3.2‐Techniques de mise en évidence:
‐ Examen direct après étalement et coloration
‐ Frottis, apposition
‐ Leucocytoconcentration (sang) PVVIH
‐Culture:
+ milieu biphasique NNN (Novy, Nicolle Neal) (25°C, 8‐15 jours, repiquage 3 fois) + milieu monophasique: RPMI 1640
+ milieu de Schneider
‐Inoculationau hamster (2 mois)
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4‐Diagnostic biologique (suite)
4.3.2‐Techniques de mise en évidence:
‐Examen au microscope après coloration de frottis au MGG ou Giemsa
‐Résultats:
==> formes amastigotes endo‐cellulaires
==> formes promastigotes (Culture)
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Forme amastigote
Forme promastigote
4‐Diagnostic biologique (suite)
4.4 Biologie moléculaire:
•PCR recherche d’ADN parasitaire, technique de référence pour le diagnostic
•Séquençage : identification des espèces
4.5 Anatomopathologique
•Biopsie d’organes
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4‐ Diagnostic biologique (suite)
4.4‐Diagnostic immunologique
•Western blot: recherche d’anticorps circulants par immuno‐transfert (test positif présence de 5 bands (14,18, 21, 23, 31 Kda)
• ELISA RK39: détection de l’anticorps par immuno‐
chromatographie
•IFI (Immunofluorescence Indirecte)
•Leishmanies de culture
•Mis en contact avec sérum
•Ac monoclonal conjugué au fluorochrome
•Examen au microscope à fluorescence
•Mise en évidence d’Ag circulant: Katex detection d’Ag dans les urines
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4‐ Diagnostic biologique (suite) 4.4‐Diagnostic immunologique
•
Electro synérèse, Hémagglutination indirecte, Intradermoréaction à la leishmanine, TDR (intérêt sur le terrain et au cours des enquêtes
épidémiologiques).
4.5‐ Identification de l’espèce
•
Electrophorèse des izoenzymes: MON 25, MON 26 et MON 117 au Mali
•
technique de référence pour l’identification des espèces.
•
MALDI‐TOF
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4‐ Diagnostic biologique (suite)
4.6‐Diagnostic différentiel
•Forme cutanée
•Ulcère à Mycobacterium ulcerans
•Carcinomes cutanés
•Pyodermites
•Autres maladies parasitaires : Sporotrichose, Histoplasmose, Cryptoccocose,
•Leishmaniose viscérale
•Les hémopathies
•Le paludisme
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5‐Principes thérapeutiques
5.1‐ But: guérir le malade et interrompre la chaine de
transmission transmission
5.2‐Moyens médicamenteux:
‐ antimoniate de Méglumine (Glucantime®),
‐ stibogluconate de sodium (Pentostam
®)
5.3‐ Indications/posologie•
Leishmanioses cutanées
•Voie générale
oSels pentavalents de l'antimoine (20 mg SbV/kg/j, cures de 20 jours)
‐ antimoniate de Méglumine (Glucantime®) pays franco‐
hispanophones
‐ Stibogluconate de sodium (Pentostam®)
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5‐Principes thérapeutiques
osels de Pentamidine : 4mg/kg/j en IM, 1 jour sur 2
pendant au moins 2 mois)
‐ Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) IM profonde (3 injections de 4mg/kgp à 2 jours d’intervalle)
oAmphotericine B (Fungizone®)
oKetoconazole (Nizoral®) en expérimentation, per os 400 mg/j pendant 2 mois
oItraconazole: (Sporanox®) 20 mg/j pendant 2 mois oParomycine pommade en application locale
oEn infiltrations péri‐lésionnelles intradermiques :
1‐2 ml d’antimoniate de méglumine 1 jour sur 2 pendant 20 jours
oMoyens non médicamenteux :
•Cryothérapie et application de la chaleur
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5‐Principes thérapeutiques (suite)
•
Leishmaniose viscérale:
‐ Chez l’immunocompétent
3 catégories d’agents thérapeutiques sont utilisés: les dérivés de l’antimoine, les Diamidines et les Polyènes.
•Les dérivés de l’antimoine:
‐ Glucantime® (antimoniate de meglumine): 60mg/kgp/j pendant 15 jours en IM
‐ Pentostam® 600mg/kgp/j pdt 10 jours chez l’adulte chez l’enfant 200‐300mg/kgp/j
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5‐Principes thérapeutiques (suite)
•Diamidines
‐ Pentacarinat® (Iséthionate de pentamidine) 3 à 4 mg/kg (dose progressive) à raison de 3 injections/semaine pdt 8 à a 12 jours
•Polyènes
‐ Fungizone® (amphotericine B déoxycholate): 0,5 à 1mg/kg/j pendant 2 à 3 semaines
‐ Ambisome ® (Amphotericine liposomale) 3 mg/kg en 6 injections de J1 à J5 et J10
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5‐Principes thérapeutiques (suite)
‐ Chez l’immunodéprimé: co‐infection LV/VIH‐SIDA
•Amphotéricine B déoxycholate est donnée à la dose de 0,5‐1mg/kg/jr jusqu'à 14‐20 mg/kg de dose cumulée et l’Amphotéricine B liposomale (Ambisome®) est à la dose de 3‐5mg/kg/j jusqu'à 40mg/kg
•Miltféosine (Impavido)
‐ Premier médicament oral,
‐ LV et LC
‐ Dose : 2,5mg/kg par jour
•Autres molécules
Aminosidine sulfate, ou paramocycine en IM LV à L. donovani (Inde)
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5‐Principes thérapeutiques (suite)
5.6. Suivi biologique/ post thérapeutiques
•Evolution Clinique
•Biologique : NFS
•Parasitologique : PCR
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6‐ Prévention
•Visant l’homme:
•Faire un dépistage et traitement des cas par des enquêtes systématiques de la LV/LC humaine (difficile)
•Eviter la promenade à la tombée du jour en bordure de bois et de fourrés
•La lutte contre les piqures de phlébotome par l’utilisation de répulsifs, moustiquaires imprégnées d’insecticides à maille fine et le port de vêtements longs.
•Des cures de prophylaxie pour prévenir les rechutes sont envisageables avec le miltéfosine ou les dérivés stibiés ou la pentamidine ou l’amphotéricine B au cours de la coinfection ‐VIH/Sida.
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6‐ Prévention (2)
•Visant le réservoir:
•Le chien est le principal réservoir de Leishmania infantumqui est responsable de la majorité des cas de LV humaine dans les zones endémiques. Dépistage systématique et traitement des chiens malades (difficile), Collier avec répulsif. Abatage des chiens malades errant en zone d’endémie, et Vaccination des chiens.
•Eloigner les animaux sauvages de l’homme
•Destruction des terriers des rongeurs
•La lutte anti‐vectorielle:
•La lutte anti vectorielle est représentée par la pulvérisation d’insecticides à l’intérieur des habitations et dans les gîtes potentiels.
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6‐ Prévention (3)
•
Vaccins
•Promastigotes de L. major
•ADN
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Résumé
Les leishmanioses sont des parasitoses dues à des protozoaires flagellés et transmises à l’homme par des insectes appelés phlébotomes. Les formes cliniques de la maladie se présentent sous formes cutanée, cutanéo‐muqueuse et viscérale. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite, l’Ac anti‐
leishmanien. La prise en charge est assurée par les dérivés de l’antimoine pentavalent et l’amphotericine B. La prévention implique la lutte anti vectorielle et la lutte contre les réservoirs du parasite.
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Conclusion
•
La leishmaniose pose un problème important de santé publique dans certains pays de la Région de la Méditerranée orientale en raison de son impact considérable sur la morbidité et surtout de sa co‐
morbidité avec le VIH. Sa prise en charge nécessite une surveillance en milieu hospitalier.
•
Au Mali il faut y penser devant toute plaie chronique chez une personne ayant séjourné au niveau d’un foyer endémique connu.
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Références
•Advances in Parasitology: Control of Human Parasitic Diseases: Academic Vol 61. Press
•Parasitoses et Mycoses des régions tempérées et tropicales, ANOFEL, Editions Elsevier Masson, 3eme edition, 2013
•Parasitologie Mycologie: ANN O’FEL 96‐97
•Parasitologie médicale. Généralités et définitions: Université Médicale Virtuelle Francophone.
•Médecine Tropicale: Gentilini
•A.A. Akhavan, M.R. Yaghoobi‐Ershadi, et al.Dynamique des taux d’infection à Leishmania chez les populations de Rhombomys opimus(Rodentia: Gerbillinae) dans un foyer endémique de leishmaniose cutanée zoonotique en Iran
•Source: mémoire en ligne Betene‐Dooko
•Kelly P, Baudry T, Peyron F. Imported cutaneous leishmaniasis in a short‐term traveler returning from Central Mali ‐ The role of PCR. Travel Med Infect Dis. 2012 Mar;10(2):97‐100.
Epub 2012 Mar 8.
•Cheick Amadou Coulibaly, Bourama Traore et al. Impact of insecticide‐treated bednets and indoor residual spraying in controlling populations of Phlebotomus duboscqi, the vector of Leishmania major in Central Mali. Parasit Vector. 2018 Jun 14;11(1):345. doi:
10.1186/s13071‐018‐2909‐2
56
Références (suite)
•Jean‐Pierre Nosais, Annick Datry et Martin Danis. 1996. Editions Pradel
•Faye B, Bañuls AL, Bucheton B, Dione MM, Bassanganam O, Hide M, Dereure J, Choisy M, Ndiaye JL, Konaté O, Claire M, Senghor MW, Faye MN, Sy I, Niang AA, Molez JF, Victoir K, Marty P, Delaunay P, Knecht R, Mellul S, Diedhiou S, Gaye O. Canine visceral leishmaniasis caused by Leishmania infantum in Senegal: risk of emergence in humans. Microbes Infect.
2010 Dec;12(14‐15):1219‐25. doi: 10.1016/j.micinf.2010.09.003. Epub 2010 Sep 22.
57
