Tendances séculaires des fractures de hanche

T. Chevalley F. R. Herrmann E. Guilley

P. Hoffmeyer

R. Rizzoli

L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique en lien avec les fractures et plus particulièrement avec celles de la hanche. La fracture du fémur proximal est la complication majeure de l’ostéoporose en termes de mortalité, morbidité, diminution de la qualité de vie et coûts. Environ la moitié des personnes âgées indépendantes au moment de leur fracture du fémur proximal deviennent partiellement dépendan­

tes pour les activités de la vie quotidienne. Une augmentation de la mortalité est observée surtout pendant la première année après la fracture mais elle peut per­

sister jusqu’à sept ans après l’épisode initial. Avec le vieillissement de la popu­

lation et un doublement d’ici 2050 de la population âgée de plus de 65 ans, une augmentation du nombre absolu des fractures du fémur proximal est attendue en Suisse et dans le monde au cours des prochaines années.

évolution del

’

dans lemonde

Il existe une variation géographique de l’incidence des fractures du fémur proximal. Entre 1960 et 1990, de nombreuses études dans les pays occidentaux ont montré une augmentation de l’incidence, ajustée pour l’âge, des fractures du fémur proximal. A l’inverse et à l’exception du Japon,¹ la majorité des publications récentes européennes,^2­5 de l’Amérique du Nord,⁶ du Canada⁷ et de l’Australie ⁸ suggèrent que cette augmentation a atteint un plateau, voire même que le risque de fractures de hanche a diminué dans plusieurs pays au cours des vingt derniè­

res années (tableau 1).

En Suisse, entre 2000 et 2007, l’incidence, ajustée pour l’âge, des hospitalisations pour fractures de hanche des patients âgés de 45 ans et plus a diminué significati­

vement (p = 0,001) de 14% à la fois chez les femmes et chez les hommes.⁹ Les dimi­

nutions les plus importantes ont été observées chez les femmes et les hommes âgés de 65 à 74 ans, atteignant respectivement 26 et 24%. Néanmoins, la tendance actuelle d’une diminution de l’incidence des fractures de hanche ne sera pas suf­

fisante pour réduire le nombre de fractures de hanche pendant les prochaines Secular trend of hip fractures

Osteoporosis constitutes a major public health problem and hip fractures are a major cause of burden associated with osteoporosis in terms of mortality, disability, and costs. Since around 1990, a trend for a decrease of the age­adjus­

ted incidence of hip fractures has been ob­

served in western countries, particularly in women. In Geneva, with a confirmation at the Swiss level, a similar secular trend was obser­

ved. Nevertheless, due to the ageing of the population, this decrease of the incidence of hip fracture will probably not be sufficient to reduce the absolute number of these fractu­

res over the next decades. Furthermore, age­

adjusted hospitalizations in Switzerland for major non­hip osteoporotic fractures have continued to increase these last years.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1294-8

L’ostéoporose constitue un problème majeur de santé publique et les fractures de hanche représentent le fardeau principal en termes de mortalité, incapacité et coûts. Depuis le début des années 90, on observe dans les pays occidentaux une ten­

dan ce à une diminution de l’incidence des fractures de hanche, plus prononcée chez les femmes. A Genève, mais aussi au plan suisse, une tendance similaire a été observée. Néanmoins, étant donné le vieillissement de la population, cette diminution de l’incidence des fractures de hanche ne sera probablement pas suffisante pour en réduire le nombre absolu pendant les pro­

chaines décennies. Par ailleurs, l’incidence en Suisse, ajustée pour l’âge, des hospitalisations pour les fractures ostéoporoti­

ques majeures à l’exclusion de celles de la hanche a augmenté significativement au cours de ces dernières années.

Tendances séculaires des fractures de hanche

mise au point

décennies. En revanche, les incidences, ajustées pour l’âge, des hospitalisations pour les fractures ostéoporotiques majeures à l’exclusion de celles de la hanche ont augmenté significativement entre 2000 et 2007 de 23% chez les fem­

mes (p l 0,001) et de 20% chez les hommes (p = 0,149).⁹ Les augmentations les plus importantes de ces frac tures ont été observées chez les femmes âgées entre 55 et 64 ans (+ 44%) et chez les hommes au­dessus de 70 ans (+ 48%).

évolution del

’

dehancheà genève

Evolution de l’incidence sur dix ans

Des données à long terme sur l’évolution de l’incidence des fractures de la hanche chez des femmes et des hommes appartenant à une région géographique bien définie sont rares. Sur une période de dix ans entre 1991 et 2000, 4115 fractures (3257 chez les femmes et 858 chez les hommes) du fémur proximal (ICD­10 code : S72.0 and S72.1) ont été enregistrées à l’hôpital cantonal (où sont référées la très grande majorité de ces fractures) chez respectivement 2981 femmes et 822 hommes âgés de 50 ans et plus.² Les patients avec des fractures pathologiques ou des complications se­

condaires à des fractures du fémur proximal ayant nécessité une seconde intervention ont été exclus de même que les patients non domiciliés dans le canton de Genève. L’âge moyen des patients avec fractures du fémur proximal était de 83,1 w 8,9 ans chez les femmes et de 78,3 w 11,6 chez les

hommes. Cet âge moyen a augmenté chaque année de + 0,13 (IC 95% : + 0,02 – +0,23) chez les femmes (p = 0,019) et de + 0,04 (IC 95% : ­ 0,22 – + 0,31) chez les hommes (p = 0,76).

Entre 1991 et 2000, la population à risque, âgée de 50 ans et plus, a augmenté de 13,1% chez les femmes et de 15,2%

chez les hommes et le nombre des fractures du fémur proximal est resté constant (412 (IC 95% : 397­426)). Après standardisation par rapport à la population de Genève en 2000 pour tenir compte du vieillissement de la popula­

tion,¹⁰ l’incidence au cours de ces dix ans a diminué signi­

ficativement de 1,4%/an (IC 95% : ­ 2,6 – ­ 0,1) chez les femmes (p = 0,021) et est restée inchangée (+ 0,5% (IC 95% : ­ 1,7 – + 2,8)) chez les hommes (p = 0,66).

Etablissements médico-sociaux (EMS) et à domicile

Entre 1991 et 2000 chez les sujets âgés de 60 ans et plus, 1624 (41%) fractures de hanche sont survenues chez des su­

jets institutionnalisés et 2327 (59%) chez des sujets vivant à domicile.¹¹ Les patients institutionnalisés sont significa­

tivement plus âgés lorsqu’ils se fracturent la hanche que ceux vivant à domicile (86,4 w 6,5 vs 81,6 w 8,5 ans (p l 0,001) chez les femmes et 84,5 w 7,9 vs 79,7 w 8,9 ans (p l 0,001) chez les hommes).

Pendant cette période, l’incidence des fractures de han­

che, standardisée à la population genevoise en 2000, a dimi nué significativement de 1,3% par an chez les femmes (p = 0,039) et est restée inchangée (+ 0,5%/an, p = 0,686) chez les hommes. Cette diminution chez les femmes est princi­

palement due à une diminution de l’incidence des frac­

tures de hanche chez les femmes institutionnalisées de 1,9% par an (IC 95% : ­ 3,8 à ­ 0,1 ; p = 0,044) (figure 1). En re­

vanche, l’incidence chez les femmes vivant à domicile est restée stable pendant cette période (+ 0,0% (IC 95% : ­ 1,6 à 1,6 ; p = 0,978)) (figure 2).

Impact socio-économique sur l’incidence et l’âge de survenue des fractures de hanche

Entre 1991 et 2000, 2454 fractures de hanche ont été en­

registrées à l’hôpital cantonal de Genève chez les sujets âgés de 50 ans et plus vivant à domicile dans le canton de Genève.² Le revenu médian par code postal de l’année 1990 a été utilisé comme condition socio­économique en le strati­

fiant en tertiles (l 53,170 ; 53,170 – 58,678 ; et M 58,678 CHF).

Les sujets vivant dans les zones ayant le revenu le plus élevé ou dans celles avec un revenu intermédiaire ont un risque de fractures de hanche significativement plus faible (OR = 0,88, p = 0,009 ; OR = 0,89, p = 0,016, respectivement) que ceux vivant dans les zones avec les revenus les plus bas (tableau 2). Les personnes vivant dans les zones ru­

rales ont un risque abaissé de fractures de hanche, indé­

pendamment de la catégorie de revenu. Lorsque l’effet si­

gnificatif urbain/rural est pris en compte, l’effet du revenu sur l’incidence des fractures de hanche demeure chez les femmes (OR = 0,86, p = 0,007) et dans la population totale (OR = 0,91, p = 0,049) pour les zones avec un revenu médian intermédiaire par rapport à celles avec le revenu les plus bas (tableau 2). Les sujets vivant à domicile dans les zones avec le revenu médian le plus élevé ont leur fracture de hanche à un âge significativement plus élevé de 1,5 an que Tableau 1. Changement annuel (%) de l’incidence

ajustée pour l’âge et le sexe des fractures de hanche dans le monde

Pays Période Changement

d’observation annuel (%)

Suède¹⁴ 1992-1995 -0,5

Suisse ² 1991-2000 -1,4

Suisse ³ 2000-2007 -1,4

Espagne¹⁵ 1988-2002 +3,8

Allemagne¹⁶ 1995-2004 +0,5

Finlande ⁴ 1997-2004 -2,4

Danemark¹⁷ 1997-2006 +1

Autriche¹⁸ 1989-2008 -1

France⁵ 2002-2008 -1,3

Etats-Unis⁶ 1986-1995 +0,9

1996-2005 -2,5

Canada⁷ 1985-2005 -1,6

Australie⁸ 1989-2000 -4

Japon¹ 2004-2006 +3,8

ceux qui habitent dans les zones avec les revenus médians les plus faibles, ceci même lorsque la zone urbaine/rurale et le statut marital sont pris en compte. L’effet opposé du statut marital en fonction du sexe sur l’âge de survenue de la fracture de hanche est particulièrement intéressant : les hommes mariés avec fracture de hanche étant plus âgés de 3 ans (p = 0,002) que ceux avec un autre statut marital alors que les femmes mariées avec fractures de hanche sont plus jeunes de plus de 4 ans (p l 0,001) que les femmes ayant un autre statut marital.

discussion

En dépit d’une augmentation de la population à risque et d’une augmentation de l’âge moyen des femmes avec fractures du fémur proximal observées dans le canton de Genève au cours de ces dernières années, le nombre ab­

solu de fractures du fémur proximal est resté constant. De plus, entre 1991 et 2000, nous avons enregistré une dimi­

nution de 1,4% par an de l’incidence des fractures du fémur proximal, standardisée pour la population de Genève en

2000, chez les femmes mais pas chez les hommes. La dimi­

nution de cette incidence chez les femmes était essentiel­

lement liée à une diminution de 1,9%/an chez les femmes institutionnalisées alors que l’incidence était stable chez les femmes vivant à domicile. En Suisse, cette diminution de l’incidence des fractures de hanche observée à Genève a été confirmée sur une période plus récente entre 2000 et 2007. Cette diminution de l’incidence a été observée pour les deux sexes mais de manière prépondérante chez les femmes et concerne toutes les catégories d’âge avec une prédilection entre 65­74 ans chez les femmes et 45­64 ans chez les hommes. Savoir si la différence d’incidence de frac­

tures du fémur proximal en fonction du sexe et du lieu de vie est due à des mesures de prévention contre l’ostéopo­

rose et les chutes ou à d’autres mesures relève encore d’hypothèses.

L’augmentation de la prévalence de la substitution hor­

monale à Genève mais aussi en Suisse avant 2002, à travers des campagnes de sensibilisation à l’ostéoporose, peut avoir contribué à la diminution de l’incidence des fractures du fémur proximal.¹² C’est aussi dans cette catégorie d’âge que l’ostéoporose est diagnostiquée et traitée le plus sou­

Figure 1. Evolution de l’incidence* des fractures du fémur proximal chez les sujets vivant en EMS (M 60 ans)

Entre 1991 et 2000, l’incidence des fractures du fémur proximal, standar- disée pour la population de Genève en 2000, a diminué significativement de 1,9%/an (IC 95% : -3,8 à -0,1) chez les femmes institutionnalisées (p = 0,044) et est restée inchangée (+1,0%/an (IC 95% : -3,7 à 5,7)) chez les hommes (p = 0,66).

* Standardisée par rapport à la population de Genève en 2000.

-1,9%/an (p = 0,044) +1%/an

NS

Femmes Hommes

7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Incidence/100 000 personnes-années

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Années

Figure 2. Evolution de l’incidence* des fractures du fémur proximal chez les sujets non institutionnalisés (M 60 ans)

Entre 1991 et 2000, l’incidence des fractures du fémur proximal, standar- disée pour la population de Genève en 2000, est restée stable chez les femmes (+0,0%/an (IC 95% : -1,6 à 1,6) (p = 0,978)) et chez les hommes (+0,8%/an (IC 95% : -2,0 à 3,6) (p = 0,565)).

* Standardisée par rapport à la population de Genève en 2000.

+0,0%/an NS

+0,8%/an NS

Femmes Hommes

600 500 400 300 200 100 0 Incidence/100 000 personnes-années

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Années

Tous (n = 2454) Hommes (n = 629) Femmes (n = 1825)

Modèle 1 53 170-58 678 CHF 0,89 (0,80, 0,98) 0,016 1,02 (0,84, 1,23) 0,855 0,84 (0,75, 0,94) 0,003 M 58 678 CHF 0,88 (0,80, 0,97) 0,009 0,83 (0,68, 1,01) 0,057 0,91 (0,81, 1,02) 0,092 Modèle 2 53 170-58 678 CHF 0,91 (0,82, 0,99) 0,049 1,05 (0,86, 1,27) 0,639 0,86 (0,76, 0,96) 0,007 M 58 678 CHF 0,93 (0,84, 1,03) 0,144 0,89 (0,73, 1,09) 0,268 0,94 (0,84, 1,06) 0,319 Rurale 0,80 (0,70, 0,90) l 0,001 0,74 (0,59, 0,93) 0,012 0,85 (0,74, 0,99) 0,034 Odds ratios en fonction du revenu médian par code postal, de la zone urbaine/rurale et par sexe, chez les patients non institutionnalisés avec fractures de hanche et âgés de 50 ans et plus (n = 2454 fractures).

Chaque modèle, ajusté pour l’âge, analyse l’incidence des fractures de hanche en fonction du revenu médian par code postal, (catégorie de référence : l 53 170 CHF), introduit seul initialement (modèle 1), puis en tenant compte de la zone urbaine/rurale (catégorie de référence : urbaine) (modèle 2).

Tableau 2. Odds ratios de l’incidence des fractures de hanche (IC 95% ; valeur de p)

vent depuis 1995 avec un bisphosphonate qui réduit le ris­

que de fracture de hanche. Cependant, la prévalence mo­

dérée, surtout chez les hommes, de leur prescription n’expli­

que probablement pas la diminution globale de l’incidence des fractures du fémur proximal même si notre programme de prise en charge des patients après fracture ostéoporo­

tique¹³ a également pu y contribuer. Dans les EMS, on ne peut pas exclure que la prescription d’antiostéoporotiques chez les sujets de 85 ans et plus ait été supérieure à celle délivrée chez les sujets du même âge à domicile. Les sup­

pléments de calcium et de vitamine D, qui ont montré une réduction des fractures de hanche chez les femmes institu­

tionnalisées avec un coût­bénéfice favorable, ont probable­

ment été plus prescrits, notamment dans les établissements médico­sociaux (EMS) qui regroupent 40% des fractures du fémur proximal à Genève. De plus, les apports spontanés de calcium et de protéines ont peut­être augmenté en re­

lation avec les études effectuées à Genève ayant montré les effets bénéfiques des suppléments de calcium et vita­

mine D ou de protéines chez des sujets âgés sans ou avec une fracture récente du fémur proximal.¹¹ Par ailleurs, le développement de stratégies de prévention des chutes et des fractures, notamment dans les EMS, a pu également contribuer à la diminution de l’incidence des fractures du fémur proximal même si la diminution la plus importante de l’incidence des fractures de hanche n’a pas été obser­

vée chez les patients âgés de 85 ans et plus. La diminution moins importante de l’incidence des fractures de hanche chez les hommes est aussi possiblement attribuable à une prévalence et une sensibilisation plus faibles à l’ostéopo­

rose se traduisant par une moindre exposition aux traite­

ments antiostéoporotiques et aux mesures de prévention.

Un pourcentage d’augmentation plus important du nombre absolu de sujets de 80 ans et plus chez les hommes que chez les femmes a également pu y contribuer. En dernier lieu, on ne peut pas exclure que la prévalence de l’ostéo­

porose, ajustée pour l’âge, diminue de manière globale comme cela a été décrit récemment aux Etats­Unis dans l’étude NHANES 2005­2006.

Les fractures du fémur proximal sont un indicateur impor­

tant de l’ostéoporose et engendrent des coûts plus élevés ainsi qu’une plus grande morbidité que les autres fractures ostéoporotiques. En Suisse, en parallèle à cette diminution de l’incidence des fractures de hanche, une augmentation des hospitalisations pour des fractures ostéoporotiques majeures a été enregistrée entre 2000 et 2007. Ainsi, la di­

minution de l’incidence des fractures de hanche a été large­

ment compensée par l’augmentation des hospitalisations pour des fractures vertébrales, du poignet et de l’humérus

proximal.³ Les patients étant plus âgés, avec un nombre élevé de comorbidités, les coûts engendrés par les fractu­

res de hanche ne vont probablement pas diminuer.

Remerciements

Nous sommes reconnaissants à l’équipe du service d’informatique médicale pour l’extraction des données médicales informatisées et à M. Pierre Pauli de l’Office cantonal de la statistique du canton de Genève pour nous avoir fourni les données officielles détaillées de la population.

Implications pratiques

Au cours des dernières années, l’incidence des fractures de hanche, ajustée pour l’âge, a diminué à Genève et en Suisse d’environ 1,4%/an dans la population âgée de 50 ans et plus A Genève, en dépit d’une augmentation de la population à risque et d’une augmentation de l’âge moyen des femmes avec fractures du fémur proximal, le nombre absolu de frac- tures du fémur proximal est resté constant

A Genève, la diminution de l’incidence des fractures du fémur proximal a été observée essentiellement chez les femmes institutionnalisées. De plus, l’incidence et l’âge de survenue des fractures de hanche sont influencés par le revenu médian et la localisation du lieu de vie ainsi que par le statut marital En Suisse, cette diminution de l’incidence des fractures du fémur proximal est largement compensée par l’augmentation de l’incidence, ajustée pour l’âge, des hospitalisations pour les fractures ostéoporotiques majeures à l’exclusion de celles de la hanche

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Drs Thierry Chevalley et François Herrmann Pr René Rizzoli

Service des maladies osseuses

Département des spécialités de médecine Pr Pierre Hoffmeyer

Service de chirurgie orthopédique Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 thierry.chevalley@hcuge.ch françois.herrmann@hcuge.ch rene.rizzoli@unige.ch pierre.hoffmeyer@hcuge.ch Edith Guilley, PhD

Service de la recherche en éducation Quai du Rhône 12

1205 Genève

edith.guilley@etat.ge.ch

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* à lire

** à lire absolument