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Anticoagulation chez les patients âgés à haut risque de chute avec une fibrillation auriculaire
Avec l’adoption à large échelle du score CHA2DS2-VASc,1 un traite- ment anticoagulant oral est maintenant recommandé pour tous les patients âgés de ≥ 75 ans présentant une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.2,3 Cependant, la FA a été associée à un risque aug- menté de chutes, et les patients âgés mis sous warfarine (Couma- dine et autre – F ; Marevan – B ; non commercialisé – CH) en raison d’une FA présentent un risque élevé d’hospitalisation suite à une hé- morragie intracrânienne.4,5 De nombreux praticiens sont par consé- quent réticents à prescrire un anticoagulant oral aux patients âgés à haut risque de chutes.
La plupart des données à ce sujet proviennent de patients qui rece- vaient la warfarine. Les nouveaux anticoagulants directs dabigatran étéxilate (Pradaxa – F, CH, B), rivaroxaban (Xarelto – F, CH, B), apixaban (Eliquis – F, CH, B) et édoxaban (Lixiana – F, CH, B) ont montré qu’ils étaient au moins aussi efficaces que la warfarine pour prévenir les AVC ischémiques ou les embolies systémiques chez les patients avec une FA non valvulaire et ils étaient moins enclins à pro- voquer des hémorragies intracrâniennes.6,7
ESSAIS CLINIQUES – Warfarine – Trois grandes études ayant évalué l’anticoagulation avec la warfarine apportent quelques infor- mations utiles, mais seule une a été conduite spécifiquement chez des sujets âgés à haut risque de chutes, et une seule était rando- misée.
Une revue des dossiers de 1245 patients âgés couverts par Medicare à haut risque de chutes qui avaient été hospitalisés en raison d’une FA (âge moyen : 83 ans) et de 18 261 autres patients hospitalisés pour une FA (âge moyen : 79,3 ans) a examiné le risque d’hémorragie intracrânienne subséquente. Environ 33 % des patients à haut risque de chutes et 49 % des autres patients recevaient la warfarine lors de la sortie de l’hôpital. Les patients à haut risque de chutes étaient plus âgés et présentaient davantage de comorbidités. Ils ont présenté un taux plus élevé d’hémorragies intracrâniennes que les autres pa- tients (2,8 vs 1,1 pour 100 patient-années), en particulier des hémor- ragies intracrâniennes post-traumatiques (2 vs 0,34 pour 100 patient-années), et ils ont aussi eu un taux d’AVC ischémiques plus élevé (13,7 vs 6,9 pour 100 patient-années). Les patients à haut risque de chutes qui recevaient la warfarine et présentaient des fac- teurs de risque autres que l’âge avaient un risque plus faible pour un critère de jugement composite constitué du décès hors de l’hôpital ou d’une hospitalisation en raison d’un AVC, d’un infarctus myocar- dique ou d’une autre hémorragie en comparaison de ceux à haut risque de chutes mais non traités avec la warfarine (HR : 0,75 ; IC à 95 % : 0,61-0,91).8
Dans une étude randomisée portant sur 973 patients âgés de ≥ 75 ans avec une FA, la warfarine (INR cible entre 2 et 3) a été comparée à 75 mg/jour d’aspirine (Aspirine et autres – F, CH, B). Après un suivi moyen de 2,7 ans, il y avait eu 21 AVC mortels ou invalidants (isché- miques ou hémorragiques), deux autres hémorragies intracrâniennes et une embolie systémique chez les patients recevant la warfarine, et 44 AVC, une autre hémorragie intracrânienne et trois embolies systé- miques chez ceux du groupe aspirine. Le risque annuel d’événement primaire était de 1,8 % avec la warfarine et de 3,8 % avec l’aspirine.9
Dans l’étude Swedish Atrial Fibrillation Cohort, 90 706 patients qui n’avaient jamais reçu de warfarine ont été comparés à 68 306 pa- tients qui prenaient ce médicament. Les patients qui ne suivaient pas d’anticoagulothérapie avec la warfarine étaient généralement plus âgés et davantage susceptibles d’avoir des antécédents d’hémor- ragie antérieure, de démence ou de chutes fréquentes. A l’exception des patients avec un score CHA2DS2-VASc de 0 (faible risque d’AVC ; de préférence pas de traitement), le risque d’AVC ischémique sans anticoagulation était plus élevé que le risque d’hémorragie intracrâ- nienne sous anticoagulation.10
Apixaban à faible dose – Aucune étude randomisée n’a comparé un anticoagulant direct à un placebo chez des patients âgés à haut risque de chutes présentant une FA. Dans une étude (ARISTOTLE) comparant l’apixaban à la warfarine chez des patients avec une FA, un sous-groupe de 831 patients a reçu une faible dose d’apixaban (2,5 mg 2 ×/jour) approuvée par la FDA des Etats-Unis pour une uti- lisation chez des patients avec au moins deux des facteurs de risque suivants : âge ≥ 80 ans ; poids ≤60 kg, créatinine sérique ≥ 133 µmol/l (≥ 1,5 mg/dl). Dans ce sous-groupe, les patients recevant l’apixaban, en comparaison de ceux traités avec la warfarine, avaient des inci- dences plus faibles d’AVC ischémiques ou d’embolies systémiques (1,7 vs 3,3 %) et d’hémorragies majeures (3,3 vs 6,7 %).11 Aucun autre anticoagulant oral direct n’est homologué par la FDA à faible dose pour les patients âgés.
CONCLUSION – Aucune étude randomisée prospective n’a évalué les risques et les bénéfices de l’anticoagulation chez les patients âgés à haut risque de chutes présentant une fibrillation auriculaire.
Les données disponibles suggèrent que les bénéfices pourraient l’emporter sur les risques.
Références
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2. January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on prac- tice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:2071.
3. Kirchhof P, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2017;70:50.
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5. Dodson JA, et al. Incidence and determinants of traumatic intracranial bleeding among older veterans receiving warfarin for atrial fibrillation.
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Lancet 2007;370:493.
10. Friberg L, et al. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circu- lation 2012;125:2298.
11. Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981.
Calcifédiol à libération prolongée pour traiter l’hyperparathyroïdie secondaire
La FDA des Etats-Unis a approuvé le calcifédiol à libération pro- longée (25-hydroxyvitamine D3 ; Rayaldee – USA ; non commercia- lisé dans cette forme galénique – F, CH, B), une prohormone du calcitriol (Rocaltrol – F, B ; non commercialisé – CH), qui est la forme active de la vitamine D3. Il est indiqué pour le traitement de l’hyper- parathyroïdie secondaire (HPTS) chez les adultes avec une néphro- pathie chronique de stade 3 ou 4 dont les taux sériques totaux de 25-hydroxyvitamine D3 sont < 30 ng/ml.
TRAITEMENT DE L’HPT SECONDAIRE – L’hyperparathyroïdie se- condaire est une complication fréquente de la néphropathie chro- nique ; elle se développe en réponse au déclin de la fonction rénale,
à l’excrétion altérée des phosphates et à l’incapacité des reins à convertir la vitamine D en calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D3). La synthèse réduite du calcitriol conduit à des taux sériques faibles de calcium et à des taux sériques élevés de phosphore, ce qui aug- mente la sécrétion de la parathormone (PTH).1
La vitamine D (inactive) contenue dans l’alimentation est efficace pour reconstituer les stocks de vitamine D, mais elle est inférieure au calcitriol et aux autres analogues actifs de la vitamine D (voir tableau page 52) pour réduire les taux de PTH. Les agents calcimimé- tiques sensibilisent les récepteurs calciques des glandes parathy- roïdes au calcium extracellulaire, ce qui diminue la PTH et la calcémie. Le cinacalcet (Mimpara – F, CH, B) est approuvé par la FDA des Etats-Unis pour le traitement oral de l’HPTS chez les patients avec une néphropathie chronique en dialyse.2 L’ételcalcétide (Parsabiv – USA ; non commercialisé – F, CH, B), un agent calcimimé- tique IV, a été récemment homologué par la FDA dans la même indi- cation ; il sera traité dans un prochain numéro.
