Infection VIH et personnes âgées

(1)

K. Major O. Clerc S. Rochat M. Cavassini

C. Büla

introduction

La baisse de la mortalité liée à l’infection VIH, depuis l’intro

duction des thérapies antirétrovirales combinées, se traduit par une augmentation de l’espérance de vie et un vieillissement de la population séropositive. Ces patients présentent, de ma

nière précoce, des comorbidités et des complications que l’on rencontre habituellement chez des patients plus âgés, tradui

sant le concept de vieillissement prématuré fréquemment évo

qué.¹ Cet article aborde quelques spécificités de l’infection VIH chez les personnes âgées.

épidémiologie

En 2010, dans la cohorte VIH suisse, 31% des patients étaient âgés de plus de 50 ans (figure 1). Ces personnes sont surreprésentées en ce qui concerne les cas de sida déclarés (figures 2 et 3). Cette proportion de patients âgés augmente chaque année en raison, comme déjà mentionné, de l’effet combiné d’une baisse de mortalité et d’une augmentation de nouveaux cas âgés. Cette évolution de

vrait encore s’accélérer dans les prochaines années.

quelquesproblèmesspécifiques liés àl

’

infection vih chezles patients âgés

Retard diagnostique

Le diagnostic d’une infection VIH se fait plus tardivement chez les patients plus âgés.² Si l’infection VIH est insuffisamment évoquée et recherchée chez les adultes jeunes, la situation est encore moins bonne chez les âgés, souvent consi

dérés comme n’étant plus à risque. Pourtant, 71% des hommes et 51% des femmes de plus de 60 ans rapportent avoir encore des rapports sexuels réguliers dans certaines études.³ Ces personnes sont moins bien informées sur les risques de transmission du virus et intègrent moins les messages de prévention, qui ne les ciblent d’ailleurs pas. Les personnes âgées, ellesmêmes, ne se considèrent pas à risque et le préservatif est moins utilisé, car souvent perçu comme un simple moyen de contraception. Des signes cliniques évocateurs (signes de primoinfec

HIV infection and the elderly

HIV infection is becoming a chronic disease, due to decreased mortality induced by the introduction of combined antiviral treatments.

The HIV positive population is aging progres

sively. HIV infection in the elderly has certain specificities, including a late initial diagnosis, a less marked immune response to treatment and the potential association of multiple co

morbidities associated with HIV infection and aging. These factors may affect the quality of life of elderly patients and ultimately lead to increased functional dependence. Screening and specific treatment of comorbidities asso

ciated with HIV and aging are particularly re

commended.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2170-5

L’infection VIH est en voie de devenir une maladie chronique, suite à la baisse de la mortalité induite par l’introduction des traitements antiviraux combinés. On assiste à un vieillissement de la population séropositive. L’infection VIH chez les person

nes âgées a certaines particularités, dont un diagnostic initial tardif, une réponse immunitaire moins marquée aux traitements et l’association potentielle de multiples comorbidités liées à l’infection VIH et au vieillissement. Ces facteurs peuvent alté

rer la qualité de vie des patients âgés et mener à terme à une dépendance fonctionnelle accrue. Un dépistage et une prise en charge spécifique des comorbidités liées au VIH et au vieillis

sement sont donc particulièrement recommandés.

Infection VIH et personnes âgées

le point sur…

Drs Kristof Major et Stéphane Rochat Pr Christophe Büla

Service de gériatrie et de réadaptation gériatrique

Drs Olivier Clerc et Matthias Cavassini Service des maladies infectieuses CHUV, Lausanne

kristof.major@chuv.ch

(2)

tion, cachexie, encéphalopathie, démence) sont souvent attribués à d’autres maladies plus fréquentes dans cette classe d’âges. Il en résulte que les patients âgés sont sou

vent dépistés à un stade plus avancé de la maladie.

L’OFSP (Office fédéral de la santé publique) a édité des recommandations en 2010 concernant le dépistage du VIH chez les patients adultes,⁴ mais ces recommandations n’ont pas encore été adaptées spécifiquement aux personnes âgées.

Evolution

Avant l’apparition des traitements antirétroviraux, les per sonnes âgées VIH+ évoluaient en général vers un stade sida plus rapidement que les jeunes adultes, avec une chute plus marquée des taux de CD4 et une mortalité ac

crue. Actuellement, lorsqu’un traitement antirétroviral effi

cace est débuté, la réponse virologique est en général meilleure que chez les jeunes, la virémie devenant même indétectable plus rapidement, le plus probablement en raison d’une meilleure adhérence au traitement. Malgré Figure 1. Age des patients suivis dans la SHCS

(Swiss HIV Cohort Study), 1986-2010

Adaptation de la figure de la SHCS, 05/2011 (www.shcs.ch/33-graph-shcs).

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Pourcentage de patient

81-100 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 16-20 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10

Années

Classes d’âge

Figure 2. Nouveaux cas d’infection VIH en Suisse Répartition par groupe d’âges au moment du diagnostic, chez les person- nes de sexe masculin (a) et féminin (b), selon la voie d’infection entre 2006 et 2010 (n = 2931). Figure adaptée de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), mars 2011. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/05490/057 49/05750/05757/index.html?lang=fr

250

200

150

100

50

0

250

200

150

100

50

0

Nombre de tests positifsNombre de tests positifs

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+

Groupes d’âges

Contacts homosexuels Injection de drogues Contacts hétérosexuels Autre/inconnue

Injection de drogues Contacts hétérosexuels Autre/inconnue

(a)

(b)

Figure 3. Nouveaux cas de sida en Suisse

Répartition par groupe d’âges au moment du diagnostic du SIDA, chez les personnes de sexe masculin (a) et féminin (b), selon la voie d’infec- tion entre 2006 et 2010 (n = 737). Figure adaptée de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), mars 2011. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/05 490/05749/05750/05757/index.html?lang=fr

60

40

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0

60

40

20

0

Nombre de casNombre de cas

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+

Groupes d’âges

Injection de drogues Contacts hétérosexuels Autre/inconnue Contacts homosexuels Injection de drogues Contacts hétérosexuels Autre/inconnue

(a)

(b)

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cette évolution initialement favorable, la réponse immuni

taire reste tout de même de moins bonne qualité. La re

constitution immunitaire est retardée et les taux de CD4 remontent plus lentement avec des valeurs maximales moins élevées.⁵ Un diagnostic précoce, avant la survenue d’une immunosuppression importante, est donc particuliè

rement capital dans cette catégorie d’âges.

Difficultés de traitement

Il n’y a pas actuellement de recommandations spécifi

ques pour les traitements antirétroviraux chez les patients âgés, aucun n’ayant été testé spécifiquement dans cette population. Cependant, certaines recommandations inter

nationales récentes⁶ proposent d’introduire un traitement pour tout patient infecté de plus de 60 ans, indépendam

ment du taux de CD4. A cet âge, le rapport bénéficerisque d’un traitement précoce semble rester favorable, même si les personnes âgées étaient peu représentées dans les études de ces médicaments.

D’autres difficultés résultent des altérations pharmaco

dynamiques et – cinétiques, entraînant des risques accrus d’accumulation et de toxicité. En particulier, les traitements doivent être adaptés en cas d’altération des fonctions hé

patiques et rénales, idéalement à l’aide du dosage sérique des antirétroviraux lorsqu’il est possible.

Finalement, le problème de polymédication est, comme chez beaucoup d’autres patients âgés, source d’erreur de prise, de mauvaise adhérence et d’interactions potentielles.

Si la prise d’un traitement antirétroviral s’est nettement sim

plifiée avec la mise à disposition d’un comprimé unique pris une fois par jour (emtricitabine/ténofovir/efavirenz, Atripla), il s’agit toujours d’un traitement à base de trois molécules différentes comportant des risques d’interactions impor

tants.⁷ Avant l’introduction de toute nouvelle médication, il faut s’assurer de l’absence d’interaction significative avec la trithérapie, en se référant au médecin infectiologue qui suit le patient ou à l’aide d’un logiciel de contrôle des in

teractions (par exemple : www.hivdruginteractions.org, dis

ponible librement).

Comorbidités

Les personnes âgées séropositives présentent globale

ment plus de comorbidités que celles du même âge séro

négatives. Certaines pathologies habituellement associées à l’âge apparaissent ainsi plus précocement chez les séro

positifs (concept de vieillissement prématuré).¹ Chez les adultes séropositifs, on observe une prévalence plus éle

vée de maladies cardiovasculaires dont l’origine est multi

factorielle, liées probablement à l’effet athérogène du VIH non traité (considéré comme aussi important que celui du diabète ou du tabac),⁸ aux effets secondaires de certains antirétroviraux, ainsi qu’à certains facteurs de risque tradi

tionnels (en particulier tabac) plus prévalents dans cette po

pulation. Par ailleurs, si les cas de cancer directement liés au VIH (sarcome de Kaposi, lymphome cérébral, lymphome malin non Hodgkinien, cancer du col de l’utérus) sont en baisse depuis l’introduction des traitements combinés,⁹ certains cancers a priori non liés au sida (poumon et anal notamment) restent par contre plus fréquents chez les sé

ropositifs.¹⁰

L’infection VIH peut aussi avoir un impact direct sur cer

tains problèmes typiquement rencontrés chez les patients âgés. Troubles cognitifs, de l’humeur, ostéoporose, dénutri

tion et dépendance fonctionnelle devraient en particulier être dépistés systématiquement et pris en charge spécifi

quement chez tout patient âgé séropositif.

Troubles cognitifs

Chez les patients âgés séropositifs, le VIH peut provoquer un large spectre d’atteintes cognitives, y compris précoces, même chez des patients efficacement traités.

Une étude réalisée dans l’arc lémanique chez des pa

tients VIH+ adultes (âge moyen 47,5 ans) avec virémie in

détectable, a estimé la prévalence de plaintes cognitives à 27% et parmi ceuxci, 60% avaient des troubles cognitifs modérés ou une démence liés au VIH.¹¹ Les atteintes neu

ropsychologiques rencontrées sont diverses, allant d’un simple ralentissement à des atteintes plus diffuses atten

tionnelles, dysexécutives et mnésiques. En fonc tion de la sévérité de ces atteintes et de leurs répercussions dans les activités habituelles de la vie quotidienne,¹² on distingue le déficit neurocognitif asymptomatique, le trou ble neuro

cognitif mineur et la démence associée au VIH.

Le dépistage par Minimal mental statement (MMS) est relativement peu utile pour les troubles cognitifs des pa

tients VIH+ car il est peu sensible aux atteintes dysexécu

tives. L’outil de dépistage recommandé est le HIV Dementia Scale.¹³ Un examen neuropsychologique et un diagnostic pluridisciplinaire, comme proposé par la nouvelle plate

forme NeuroVIH au CHUV, s’avère très utile pour préciser le diagnostic et la proposition thérapeutique.

La présence de troubles cognitifs peut avoir un impact négatif sur l’adhésion médicamenteuse, nécessitant la mise en place d’une supervision de la prise des médicaments par les proches ou les professionnels des soins à domicile.

Etant donné le rôle déterminant de l’âge dans la surve

nue des démences et le vieillissement de la population des séropositifs, on peut s’attendre à une augmentation impor

tante dans le futur des cas de démence chez ces patients.

Rappelons enfin que les dernières recommandations de l’OFSP en termes de dépistage VIH ⁴ recommandent d’ef

fectuer ce test en cas de démence. Le consensus sur le diag

nostic et la prise en charge des démences¹⁴ formule que ce test peut être effectué en cas de démence. Chez le patient en âge gériatrique (L 75 ans), le sujet du dépistage systé

matique a fait l’objet d’un vif débat entre les auteurs du présent article. Alors que les infectiologues préconisent de réaliser un dépistage VIH systématique, même à un âge avancé, les gériatres retiennent une indication en fonction des facteurs de risque individuels et de la présentation de la démence.

Troubles de l’humeur

Comparés aux séronégatifs, les patients adultes séropo

sitifs ont un risque environ cinq fois plus élevé de présenter des troubles dépressifs. Chez les patients VIH+, les troubles dépressifs ont été associés à un risque accru d’isolement social, de déclin cognitif et fonctionnel, ainsi que de suici

de. Les personnes séropositives âgées semblent tout par

ticulièrement à risque, devant faire face à la fois aux pro

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blèmes spécifiques liés au VIH (traitement, parfois rejet social), ainsi qu’aux difficultés associées habituellement au vieillissement.¹⁵ Les troubles dépressifs semblent égale

ment affecter directement la progression de l’infection VIH (diminution des taux de CD4, augmentation de la charge virale et mortalité accrue), principalement en raison d’un impact défavorable sur l’adhérence au traitement.

Ostéoporose

Comparés aux séronégatifs d’âge similaire, les patients séropositifs traités présentent une baisse de leur densité osseuse et un risque fracturaire augmenté.¹⁶ Cette baisse de la densité osseuse, encore mal comprise, est multifac

torielle, liée à l’infection ellemême et à certains facteurs de risque plus fréquents chez les séropositifs (sédentarité, hypogonadisme, carence en vitamine D, abus de tabac et d’alcool notamment).¹⁷ L’impact des antirétroviraux est aussi probablement défavorable, en particulier initialement. En complément du dépistage et du traitement systématiques de l’ostéoporose chez les patients âgés séropositifs, il faut également associer des interventions précoces de préven

tion des chutes, pour avoir un effet global sur le risque de fracture.

Nutrition

De multiples facteurs expliquent un risque accru de dé

nutrition chez les personnes âgées (baisse de l’appétit, ap

ports caloriques insuffisants, comorbidités somatiques et psychiatriques). Dans le contexte de l’infection VIH, il est particulièrement important de reconnaître et prendre en charge les problèmes nutritionnels. La dénutrition entraîne en effet, une diminution de l’efficacité du système immu

nitaire qui vient s’ajouter à l’immunodéficience provoquée par le VIH. Dans ce contexte, la perte de poids est associée à un risque accru de mortalité (jusqu’à 2,5 fois pour une perte de poids de 5% du poids de forme chez les adultes VIH+).¹⁸

Dépendance fonctionnelle et isolement social

Le VIH et les comorbidités qui y sont liées mettent les patients âgés séropositifs à risque accru de dépendance fonctionnelle. Des interventions permettant de prévenir ou de ralentir le déclin fonctionnel (activité physique, inter

ventions de réadaptation), devraient être proposées aux

patients les plus fragiles. De plus, en raison de préjugés toujours existants dans la société, les séropositifs se re

trouvent souvent isolés socialement, avec un accès limité au soutien par les proches. Ils sont donc susceptibles de devoir recourir précocement à l’aide des soins à domicile ou de devoir aller vivre en institutions de long séjour. Ain

si, une formation spécifique concernant le VIH est désor

mais disponible aux collaborateurs des EMS vaudois (mise en place par la consultation de Médecine 2 du CHUV et l’Association lausannoise pour la santé et le maintien à do

micile) afin de les familiariser avec les principes de prise en charge des patients séropositifs.

conclusion

L’infection VIH a évolué d’une maladie uniformément fatale vers une maladie chronique, l’espérance de vie des patients s’approchant de la norme. La qualité de vie des patients dépend d’un diagnostic précoce, d’un traitement bien conduit et de la prise en charge adéquate des comor

bidités. A l’avenir, les patients âgés VIH+ seront de plus en plus nombreux et nécessiteront une prise en charge adap

tée et multidisciplinaire qui devrait idéalement associer médecin de premier recours, infectiologue et gériatre.

Implications pratiques

L’infection VIH est insuffisamment évoquée et recherchée chez les personnes âgées

Les risques de polymédications, d’interactions médicamenteu- ses et d’effets secondaires des traitements antirétroviraux combinés restent importants malgré la simplification de ces traitements

L’infection VIH a un impact direct sur certains problèmes typiquement rencontrés chez les patients âgés (troubles cognitifs, de l’humeur, ostéoporose, dénutrition, et dépendan- ce fonctionnelle)

L’association de l’infection VIH, du vieillissement et des comorbidités qui en découlent peut altérer la qualité de vie des patients âgés et mener à une dépendance fonctionnelle accrue

>

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* à lire

** à lire absolument