Bactériologie 296
Introduction
L
a localisation du bacille de KO C H(BK) au niveau de la s é reuse péritonéale définit la tuberculose péritonéale. Av a n t la pandémie du sida, elle avait vu sa fréquence décro î t re consi- dérablement, aussi bien dans les pays développés que dans ceux en voie de l’être, probablement du fait de la généralisation de la vaccination. Depuis l’avènement de l’infection par le VIH/sida, sa fréquence a augmenté avec des modifications des aspects classiques connus de la tuberculose péritonéale, tant sur le plan épidémiologique que clinique et évolutif (3, 13, 17, 23).Ceci pose en milieu hospitalier un problème de diagnostic et de prise en charge thérapeutique. Le but de ce travail est l’ana-
lyse d’un certain nombre de dossiers de tuberculoses périto- néales associées à l’infection par le VIH, afin d’en dégager les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs.
Patients et méthodes
Patients
Vingt-huit observations de tuberculose péritonéale ont été colligées de juin 1997 à décembre 1999, soit une période de 30 mois, dans le service de médecine interne à orientation hépato- g a s t ro - e n t é rologique du Centre hospitalier national Souro Sanou (CHNSS). Cette étude s’est déroulée en deux phases:
une pre m i è re phase rétrospective ayant concerné la période de
T uberculose péritonéale et infection par le VIH.
Réflexion à propos de 22 cas à l’Hôpital national de Bobo Dioulasso.
Summary:Peritonitis tuberculosis and HIV infection.Reflexion on 22 cases in the National Hospital of Bobo-Dioulasso.
Peritonitis tuberculosis is still a frequently encountered pathology in our hospital. Since the AIDS pandemic, cases of peritonitis tuberculosis present increasingly atypical characteristics, largely diver - ging from classical descriptions. The authors report on 22 cases of peritonitis tuberculosis associa - ted with HIV infection. The study was carried out from June 1997 to December 1999 in the Natio - nal Hospital Centre Souro SANOU of the Bobo Dioulasso internal office. It concerned 10 women and 12 men of a mean age of 37,9 years. The sex-ratio was 1,2 in favour of men. Diagnosis was esta - blished by laparoscopy. Peritonitis tuberculosis associated with HIV accounted for 78.5% of perito - nitis tuberculosis cases. The clinical picture was dominated by isolated ascite (100%) associated with an oscillating high fever in 68,2% of cases. Negative results for IDR seemed to reflect poor pro - gnosis. Response to treatment was slow but acceptable. The general prognosis was poor with a mortality rate of 18%.
Résumé :
La tuberculose péritonéale est une pathologie encore fréquente dans nos services hospitaliers.
Depuis la pandémie du sida, ses descriptions classiques semblent faire place à des aspects de plus en plus atypiques. Les auteurs rapportent leur expérience concernant 22 cas de tuberculose périto - néale associée à l’infection par le VIH. C’est une étude qui s’est déroulée de juin 1997 à décembre 1999 dans le service de médecine interne du Centre hospitalier national Souro Sanou de Bobo Dioulasso. Il s’agissait de 10 femmes et de 12 hommes d’âge moyen 37,9 ans. Le diagnostic de la tuberculose péritonéale a été établi par la laparoscopie. Le couple tuberculose péritonéale et VIH représente 79 % des cas de tuberculose péritonéale. Le tableau clinique est dominé par l’ascite isolée (100 %) associée à une fièvre élevée oscillante (68 %). Les réponses négatives à l’IDR sem - blent être des facteurs de mauvais pronostic. La réponse thérapeutique est lente mais acceptable.
Le pronostic est péjoratif avec une mortalité de 18 %.
A. Sawadogo (1), P. Ilboudo (2), G. A. Ki-Zerbo (1), M. Peghini (1), A. Zoubga (3), A. Sawadogo (1), D. Lankoande (1), A. Millogo (1) & I. Ouedraogo (1)
(1) Service de médecine interne, Centre hospitalier national Souro Sanou (CHNSS),01 BP 676,Bobo Dioulasso, Burkina Faso.
(2) Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier national Yalgado Ouédraogo (CHNYO),01 BP 676,Bobo Dioulasso, Burkina Faso.
(3) Service de pneumologie, CHNSS, 01 BP 676,Bobo Dioulasso, Burkina Faso.
Correspondance et tirés à part : Dr Appolinaire Sawa d o g o, h é p a t o - g a s t r o - e n t é r o l o g u e, C H N S S, 01 BP 676, Bobo Dioulasso, Burkina Fa s o. Fax (00226) 97 26 93. E m a i l :d r s a wa d o g o @ y a h o o. f r Manuscrit n° 2 2 3 0 . “ B a c t é r i o l o g i e ” . Reçu le 23 août 2000. Accepté le 7 août 2001.
peritonitis tuberculosis laparoscopy HIV infection Bobo Dioulasso Burkina Faso Sub-Saharan Africa
tuberculose péritonéale laparoscopie infection par le VIH Bobo Dioulasso Burkina Faso Afrique intertropicale
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 296-299 297 j u i n 1997 à octobre 1998, où 12 dossiers ont été retenus, et une
deuxième phase prospective allant de novembre 1998 à décembre 1999, où 16 dossiers ont été retenus. En l’absence d’examen histologique, le diagnostic, suspecté sur les don- nées cliniques et biologiques, a été établi sur les aspects lapa- roscopiques. Les malades étaient tous hospitalisés dans le service de médecine interne du CHNSS et provenaient de la ville de Bobo Dioulasso et des villages environnants.
Méthodes
Chaque patient a été l’objet d’un examen clinique. Les explo- rations biologiques ont comporté, dans tous les cas, une étude cytologique, chimique et bactériologique de l’ascite, un hémo- gramme, une vitesse de sédimentation, un taux de pro t h ro m- bine, un dosage des transaminases et une sérologie VIH par la méthode ELISA (avec le consentement du patient). Dans cer- tains cas, une intradermo-réaction à la tuberculine et une re c h e rche du bacille tuberculeux dans les crachats, le liquide pleural et le liquide de tubage ont été faits à la re c h e rche d’autre s foyers. Tous les patients ont subi une radiographie pulmo- n a i re, une échographie et une laparoscopie. En l’absence d’exa- men histopathologique, le diagnostic de tuberculose péritonéale a été établi sur la coexistence chez un même patient de signes d’imprégnation tuberculeuse, d’une ascite et de la présence de granulations péritonéales ou des adhérences fibrineuses avec épaississement du péritoine à la laparoscopie (7, 11).
Les patients ont été soumis aux médications antituberc u l e u s e s classiques selon le protocole national qui associe les deux pre- miers mois la rifampicine 10 m g / k g / j o u r, l’isoniazide 5 m g / k g / j o u r, l’éthambutol 20 mg/kg/jour et la pyrazinamide 20 mg/kg/jour puis l’isoniazide 5 mg/kg/jour et l’éthambu- tol 20 mg/kg/jour pendant 6 mois.
L’évolution a été appréciée sur les critères cliniques (douleur, fièvre, état général, ascite, poids) à compter du premier jour du traitement. Après une période d’hospitalisation de 3 à 5 semaines, les malades étaient adressés au Centre régional de lutte antituberculeux de leur localité pour la poursuite du traitement mais, en même temps, ils étaient suivis en consul- tation externe. Seuls les malades ayant une tuberculose péri- tonéale prouvée à la laparoscopie et une sérologie VIH positive ont été retenus, soit 22 malades sur 28 (79 %).
Résultats
Aspects épidémiologiques
Durant ces 30 mois, 28 cas de tuberculose péritonéale ont été admis en médecine interne au CHNSS de Bobo-Dioulasso dont 22 cas de co-infection avec le VIH (79 %). Seul le séro- type VIH1 était représenté. Notre étude re g roupait 10 femmes et 12 hommes, soit un sex-ratio de 1,2 en faveur de l’homme.
L’âge moyen était de 37,9 ans (extrêmes 17 et 69 ans). Le maxi- mum des cas était observé entre 30 et 39 ans (36,3 % des cas).
La tranche d’âge de 50 à 69 ans représentait environ 28 % des cas. Les 22 malades étaient tous de nationalité burkinabé. La grande majorité des malades étaient de condition socio-éco- nomique modeste.
Aspects cliniques
Les données de l’examen physique sont consignées dans le tableau I. Les signes d’imprégnation tuberculeuse étaient re t rouvés de manière inégale : respectivement dans 77 % , 45 %, 68 % et 14 % pour l’amaigrissement, l’anorexie, l’as- thénie et les sueurs nocturnes. Une aménorrhée a été notée chez
4 femmes (40 %). La fièvre, présente dans tous les cas, a été oscillante, supérieure à 38°5 dans 68 % des cas et à type de fébricule dans 23 % des cas. Enfin, elle est restée en plateau à plus de 38,5 °C dans 9 % des cas.
Examens paracliniques
L’ i n t r a d e rmo-réaction (IDR) à la tuberculine à 10 unités a été pratiquée 17 fois et s’est avérée positive chez 8 patients (47 % ) . Les réponses variaient de 10 à 30 mm. L’étude du liquide d’as- cite a donné les résultats indiqués dans le tableau II. La recherche du bacille tuberculeux dans le liquide d’ascite et le liquide pleural a toujours été négative même après culture sur milieu de LOEWENSTEIN.
L’hémogramme a montré, dans 77 % des cas, une anémie h y p o c h rome micro c y t a i re et, dans 14 %, une anémie nor- m o c h rome micro c y t a i re. Tous les patients présentaient en outre une leucopénie avec lymphopénie, les valeurs des glo- bules blancs (GB) variaient entre 700 et 3000 GB/mm3, avec une moyenne de 2000, et celles des lymphocytes de 210 à 1 2 0 0 / m m3, avec une moyenne de 400. La numération des lymphocytes CD4 n’a pas été faite.
Le bilan hépatique était toujours normal, sauf chez 4 patients qui présentaient une cytolyse modérée à deux fois la norm a l e . La radiographie pulmonaire a objectivé l’existence d’un épan- chement pleural dans 14 % des cas (3 fois). Dans le reste des cas, elle était normale. L’échographie a confirmé la présence d’ascite chez tous les patients. Cette ascite n’a pas été quan- tifiée. Trois d’entre eux avaient en plus des adénopathies abdo- minales profondes. La laparoscopie, examen clef du diagnostic, a mis en évidence des granulations péritonéales blanchâtres en grain de mil, disséminées sur le péritoine et/ou le foie dans 86 % des cas, des adhérences dans 5 cas (23 %) et des phé- nomènes inflammatoires 8 fois (36 %).
Aspects évolutifs
L’évolution à court terme a concerné la durée d’hospitalisation qui a été de 3 à 5 semaines, avec une moyenne de 25 jours. Les manifestations cliniques ont évolué favorablement chez 10 patients (45 %) chez lesquels l’amélioration clinique a été rapi- dement obtenue (diminution, voire disparition, des douleurs abdominales, chute thermique en 5 à 15 jours, diminution de
Tableau I.
Tableau II.
Manifestations cliniques.
Clinical manifestations.
signes nb %
fièvre 22/22 100
ascite 22/22 100
douleurs abdominales diffuses 8/22 36
toux chronique 6/22 27
poly-adénopathies superficielles 3/22 14
diarrhée 6/22 27
aménorrhée 4/10 40
Etude cytochimique et macroscopique du liquide d’ascite.
Cytochemical and macroscopic study of ascite liquid.
nb %
jaune citrin 18 82
jaune trouble 3 14
hématique 1 4
éléments/mm3>500 18 82
éléments/mm3< 500 4 18
lymphocytes >50 % 17 77
lymphocytes < 50 % 5 23
protides >30g/l 16 73
protides <30g/l 6 27
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A. Sawadogo, P. Ilboudo, G. A. Ki-Zerbo et al.
l’ascite). Elle a été défavorable chez 12 patients (55 %). La f i è v re a persisté chez quatre patients, deux patients ont vu leur t e m p é r a t u re remonter après une courte période d’apyre x i e sans qu’aucune étiologie n’ait été mise en évidence. Chez deux patients, on a noté l’aggravation de leur diarrhée et la surv e- nue d’un ictère cytolytique majeur ayant conduit à l’arrêt du traitement. Quatre patients sont décédés (18 %), tous dans un tableau de déshydratation sévère et d’insuffisance rénale. L’ é v o- lution à long terme n’a pu être précisée du fait que tous les patients ont été perdus de vue.
Discussion
L
’infection par le VIH est associée à la tuberculose périto- néale dans 79 % des cas dans notre série : la séro p o s i t i v i t é est donc élevée. Des études antérieures ont déjà montré l’exis- tence d’un lien entre ces deux phénomènes (3,11,21). L’ i n c i d e n c e de l’infection par le VIH est de 33 % dans l’étude de N ’D R IN (16). N’DRI-YOMAN(17) trouve 63 % de séropositivité chez 38 malades. La prédominance du sérotype VIH1 a été rap- p o rtée par des études antérieures (3, 5). C’est le séro t y p e dominant dans la sous-région, souvent incriminé seul ou en association avec le VIH2.Nos patients sont jeunes et de condition socio-économique précaire. Ce résultat est en accord avec les données de la lit- t é r a t u re (7, 20, 23). Contrairement aux données classiques (1, 10, 12, 19), notre étude a noté une prédominance du sexe mas- culin. En effet, classiquement, la tuberculose péritonéale était l’apanage de la femme jeune. Mais l’infection par le VIH vient modifier cette tendance, car les deux sexes, sans distinction, sont concernés par ce fléau et sont exposés aux mêmes risques.
Les signes cliniques sont notés avec une fréquence variable (tableau I). L’essentiel de l’expression clinique est constitué par un tableau d’ascite isolée et fébrile. Ces deux signes sont éga- lement constants dans la série de TI E M B R E(23) à des taux re s- pectifs de 97 et de 100 %. En raison de l’infection par le VIH, la fièvre, quoiqu’elle puisse pre n d re tous les aspects, a ten- dance à être prolongée, élevée, supérieure à 38,5 °C. Le re t e n- tissement sur l’état général est également fréquent en rapport surtout avec la diarrhée et l’anorexie qui sont associées res- pectivement dans 27 % et 45 % des cas. Vi n g t - q u a t re pour cent des patients des séries de RO S E N G A RT(21) et de TI E M B R E( 2 3 ) présentaient aussi une diarrhée. L’association diarrhée, poly- adénopathies périphériques et toux chronique sans traduc- tion radiologique constitue un syndrome faisant suspecter la co-infection par le VIH. Les polyadénopathies ont été notées dans 30 à 70 % des cas par d’autres auteurs (13,21). La fré- quence de l’aménorrhée varie dans les séries de 15 à 50% (2, 10, 11, 19). Dans notre étude, elle est de 40 %. Elle ne peut être un élément d’orientation, car elle est présente aussi bien dans le sida que la tuberculose.
L’hémogramme a permis de suspecter et d’apprécier indirec- tement l’immunodépression. Elle a également permis d’ap- précier le degré d’inflammation. En effet, plus de la moitié des patients présentent une bicytopénie (leucopénie + a n é- mie micro c y t a i re hypochrome). Il aurait été intéressant de pouvoir faire une corrélation entre la tuberculose et le taux de lymphocyte CD4. Le coût de l’examen (72 FF) a constitué un frein à sa réalisation. Le bilan hépatique n’a pas une grande valeur diagnostique. Les éléments biologiques de présomption, tels que la vitesse de sédimentation, l’IDR et le caractère exsu- datif et lymphocytaire du liquide d’ascite, ne sont pas constants.
La vitesse de sédimentation, même en l’absence de tubercu- lose, est fréquemment accélérée sur les terrains immunodé-
primés. L’IDR est en fait aussi souvent négative (1, 10, 23). Elle l’est une fois sur deux dans notre série et dans 37 % des cas dans celle de TI E M B R E(23) qui pense que cette négativité peut être considérée comme un facteur de mauvais pronostic. En effet, 3 des 4 malades décédés dans sa série avaient une IDR négative, et tous nos malades décédés avaient aussi une IDR négative. Notre échantillon étant faible, il nous paraît diff i c i l e de conclure formellement sur le caractère péjoratif de l’IDR, car certains auteurs comme BE N N A N I(1) avaient déjà noté qu’elle était souvent négative, même sur terrain immuno- compétent, sauf peut-être si elle est réalisée à 50 unités. La fréquence élevée de la négativité de l’IDR peut cependant être imputée non seulement à l’infection par le VIH qui est aner- gisante, mais également à l’importance de l’altération de l’état général de la plupart de nos malades. Le liquide d’ascite était dans la plupart des cas (82 %) jaune citrin mais il pouvait être aussi trouble ou même hématique. Comme dans d’autres séries (5, 10, 17), nous retrouvons le caractère exsudatif et lympho- cytaire du liquide d’ascite dans cette affection. La recherche du BK dans le liquide d’ascite à l’examen direct et par culture sur milieu de LO E W E N S T E I Ns’est avérée négative (100 % ) dans notre série et cet aspect est du reste classique et connu (1, 2, 10, 14, 19).
Même s’il n’existe pas de signe échotomographique patho- gnomonique de la tuberculose péritonéale (8), l’échographie a été d’un grand apport en permettant d’éliminer une patho- logie hépatique sous-jacente. Elle a confirmé la présence de l’as- cite dans tous les cas et celle d’adénopathies abdominales p rofondes dans 3 cas. La présence de ces adénopathies tra- duit-elle une tuberculose ganglionnaire associée ? Cette hypo- thèse n’a pas pu être vérifiée par une cytoponction. Mais, dans un travail antérieur, nous avons rapporté un cas d’ascite chy- leuse liée à une tuberculose ganglionnaire (22).
La radiographie pulmonaire a objectivé une pleurésie associée à l’atteinte péritonéale dans 3 cas. La re c h e rche du bacille t u b e rculeux dans le liquide pleural s’est avérée négative. Si l’étiologie tuberculeuse de cette pleurésie n’a pu être confir- mée par une biopsie, elle l’a été par son évolution favorable sous traitement antituberculeux.
En l’absence d’examen histologique, et devant le caractère très décevant de la mise en évidence du bacille tuberculeux, le diagnostic de la tuberculose péritonéale a été fait à la laparo- scopie qui reste un examen primordial dans l’exploration de la tuberculose péritonéale. En effet, le diagnostic est fait en pré- sence des aspects typiques que sont les granulations blan- châtres de taille variable sur le péritoine et le foie (7, 11, 19).
Les granulations doivent être biopsiées. Nous avons noté ces granulations dans 86 % des cas. On note en outre deux ord re s de signes: il s’agit de l’inflammation péritonéale et des adhé- rences (7, 10). Ce sont ces dernières qui rendent difficile ou impossible la laparoscopie quand elles sont majeures. Ces a d h é rences et ces inflammations prennent toutes leurs valeurs lorsqu’elles s’associent aux signes cliniques et biologiques de présomption d’atteinte tuberculeuse. Les phénomènes inflam- matoires sont par ailleurs moins fréquents: 36 % dans notre série et 30 % dans celle de TIEMBRE(23). Nous nous accor- dons avec lui pour dire que c’est la réduction de la population des lymphocytes CD4 par le VIH qui limite la réaction inflam- m a t o i re contre les agents infectieux. Malheureusement, le coût de la numération lymphocytaire n’a pas permis la réali- sation systématique de cet examen. Les granulations périto- néales constituent de loin l’aspect endoscopique le plus fréquemment rencontré (10, 23). Mais, dans certains cas, les granulations peuvent être volumineuses, de taille inégale et simuler une carcinose péritonéale (1).
Tuberculose péritonéale et infection par le VIH.
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 296-299 299
En zone tropicale, la laparoscopie continue de re n d re d’énormes services, bien qu’avec le développement des tech- niques modernes d’exploration du péritoine (échographie, tomodensitométrie, etc.) les praticiens ont tendance à la re l é- guer au second plan. En cas de contre-indication de la lapa- roscopie, le clinicien doit donner de l’importance aux données anamnestiques, cliniques, biologiques et surtout au traite- ment d’épreuve antituberculeux.
Le CHNSS étant le niveau de référence supérieur en matière de soins de la moitié sud du Burkina Faso, l’amélioration de l’état clinique ainsi que l’accessibilité géographique et finan- c i è re ont pu conditionner la perte de vue de l’ensemble de nos patients. Cependant, sous l’effet du traitement spécifique, l’évolution à court terme a été favorable chez 10 de nos patients et défavorable chez 12 patients. Nous avons déploré 2 décès (17 %). Le délai de mise en route du traitement influe sur la réponse thérapeutique. La réponse au traitement serait iden- tique quel que soit le statut sérologique à condition que les anti- t u b e rculeux soient administrés précocement et que le traitement soit suivi (13, 15, 17). Mais ces auteurs reconnais- sent que l’amélioration est plus précoce chez les séronégatifs pour le VIH. Même si la réponse thérapeutique est bonne, l’évolution sous traitement est traînante (16). Dans notre série, la mortalité globale des patients séropositifs qui présentent une tuberculose péritonéale est élevée (18 %). C’est le même constat que N’DRI-YOMAN(17) et TIEMBRE(23) ont fait en Côte d’Ivoire où ils trouvent respectivement 20,8 % et 22,2 % de mortalité chez les séropositifs.
Conclusion
L
’infection par le VIH modifie le profil épidémiologique, clinique et évolutif de la tuberculose péritonéale. Son dia- gnostic doit être fait devant un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, histologiques et laparoscopiques. La négativité de l’IDR est prédictive de mauvais pronostic. Dans les tro p i q u e s , devant l’insuffisance du plateau technique, la laparo s c o p i e associée à la biopsie péritonéale garde tout son intérêt dans le diagnostic des ascites fébriles chez les personnes infectées par le VIH.Références bibliographiques
1. BENNANI A, OUAZZANI H, FADLI F, DAFIRI N & OUAZZA NL - Aspects diagnostiques et thérapeutiques au Maroc des tuber- culoses péritonéales. A propos de 300 cas. Ann Gastroentérol Hépatol, 1988, 24, 347-354.
2. CHARBONNEAU J, REMPP M, PETIT JR & BURGHARD G - La tuberculose péritonéale. Etude épidémiologique et commen- taires. J Méd Strasbourg, 1981, 12, 611-612.
3. CHRETIEN J - Tuberculose et VIH. Un couple maudit. Bull de l’ULCTMR, 1990, 65,27-39.
4. CISSE L, OREGA M, NIANGUE B, PLO K, COUITCHERE L et al.- Tuberculose et infection VIH de l’enfant hospitalisé à Abidjan.
A propos de 56 cas. Méd Afr Noire, 1999, 46,228-233.
5. EL AJMI S, CHATTI N & LIMAN K - La tuberculose péritonéale : aspects actuels à propos de 39 cas observés au centre Tunisien.
Méd Chir Dig, 1992, 21, 87-88.
6. FAUREL JP, SAIGOT T & LEMEREZ M - Tuberculose péritonéale : 48 observations. Le journal des agrégés, 1983, 16.
7. FREXINOX J, ESCOUROU J, LAZORTHES F, PASCAL JP, FOURTA- NIER G et al.- Hépatogastroentérologie clinique Simep. Paris.
1992, p. 483.
8. GASTLI H, HASSINE W, ABDESSELEM K & GHARBI HA - Aspects échographiques de la tuberculose péritonéale. A propos de 14 cas. J Radiol, 1983, 64, 325-329.
9 . G AYLE HD, GNAORE E, ADJORLAO G, EKPINI E, COULIBALY R et al.- HIV1 and HIV2 infection in children in Abidjan Ivory Coast. J Acquired Immune Deficiency syndromes, 1992, 5 ,5 1 3 - 5 1 7 .
1 0 . HAMDANI A, SEKKAN N, ALYOUNE A, MERZOUK M, MOUFID S et al. La tuberculose péritonéale chez l’adulte. Ann Gastroen - terol Hépatol, 1987, 23, 115-122.
1 1 . JORGE AD - Peritoneal tuberculosis. E n d o s c o p y, 1984, 1 6, 10-15.
12. KACOU GNANGORAN S. La tuberculose péritonéale chez le Noir africain en Côte d’Ivoire. A propos de 45 cas. Thèse de Médecine, Abidjan, Côte d’Ivoire, 1984, n°598.
1 3 . LESBORDES JL, BAQUILLON G, GEORES MC, NGBAL J & GEORGES AJ - La tuberculose au cours de l’infection par le virus de l’immu- nodéficience humaine (VIH) à Bangui (République centrafri- caine). Méd Trop, 1988, 1, 21-25.
14. NABAOUI A - Tuberculose péritonéale : aspects cliniques, lapa - roscopiques et thérapeutiques à propos de 40 cas. Thèse de Mèdecine, Casablanca, Maroc,1985, n°22.
15. N’CHO A - Etude de l’efficacité du traitement court de la tuber - culose pulmonaire bacillifère chez les sujets séropositifs. Thèse de Médecine, Abidjan, Côte d’ivoire, 1992, n°1338.
16. N’DRI N, YASSI BANDA S, KOUAKOU LOHOVES MJ, ATTIA KA, BOUGOUMA A et al.- Tuberculose péritonéale et infection par le VIH. Réflexion à propos de 16 cas au CHU de Cocody. Méd Chir Digest, 1994, 23,349-351.
17. N’DRI-YOMAN TH, ABDEL-REDA A, MAHASSADI KA, ATTIA KA, BATHAIX YF et al.- La tuberculose péritonéale à l’heure du VIH/SIDA. Rev Int Sci Méd, 2000, 2, 30.
18. NGUYEN V - Tuberculose et sida. Le traitement est aussi efficace que chez les non sidéens. Méd Dig, 1991, 17, 18-19.
1 9 . PEGHINI M, BARABE P, JEAN P, GRIFFET P, MORCILLO R et al.- La tuberculose péritonéale au Sénégal à propos de 50 observations à l’hôpital principal de Dakar. Méd Afr Noire, 1989, 3 6 ,194-198.
20. PICHARD E, SIDIBE S & TRAORE HA - La tuberculose péritonéale chez l’africain de l’ouest. Ann Gastroentérol Hépatol, 1988, 24, 209-210.
21. ROSENGART TK & COPPA GF - Abdominal mycobactérial infec- tion immunocompromised patients. Am J Surgery, 1990, 159, 125-131.
2 2 . S AWADODO A, ILBOUDO PD, ZABSONRE P, KI-ZERBO AG, PEGHINI M et al.- Ascite chyleuse et péricardite hémorragique à propos d’un cas à l’Hôpital National de Bobo. Concours Méd, 2000, 122, 1521-1523.
23. TIEMBRE I, N’DRI N, N’DOUTABE M, BENIE J, ALLAH K et al.- L’association tuberculose péritonéale-VIH: aspects épidémiolo- giques, cliniques, paracliniques et évolutifs. Méd Afr Noire, 1997, 44, 565-568.
