Clinique 322
P érihépatite et infection par le VIH/sida.
À propos de 13 cas à l’hôpital national de Bobo-Dioulasso.
Summary:Perihepatitis and HIV infection.About 13 cases in the National Hospital of Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso).
Perihepatitis or FITZ-HUGHsyndrome, peritonitis located in the right hypochondriasis (RH), is a relati - vely rare affectation.However, the HIV-AIDS pandemic has brought about the emergence and re- emergence of disease-states either uncommon or formely on the decline as well as the appearance of opportunistic illness.
We report the results of a retrospective study conducted in the National Hospital of Bobo-Dioulasso (Burkina-Faso) between 1 June 1997 and 31 December 1999 in an effort to contribute to a wider vision of diseases associated with HIV-AIDS.
We based our study on 130 laparoscopies carried out for unexplained pain linked to RH (with or without fever), as well as abdominal-pelvian or diffuse abdominal pain.
Thirteen cases (11 women, 2 men) of perihepatitis were diagnosed. The mean age for women and men was respectively 31.4 and 39.5.
HIV serology was systematically carried out for all patients and, in case of perihepatitis, cultures were taken.All patients were infected with HIV and some presented signs of AIDS according to the WHO classification.
In clinical terms, a shalking pain for RH was noted for 5 patients, abdominal sensitivity in 8 cases as well as gynaecological anomalies : cul-de-sac moving pain (4 cases), leuchorrea (3 cases) and mucosic vulvovaginitis (1 case). Paraclinical tests revealed a slight hepatic cytolysis for only 3 patients (1.5 N ) . 6 patients tested positive for Chlamydia trachomatis ;the 7 others could not be tested, but this aetiology was assumed for evaluating the efficacy of the treatment under study.
The high frequency of perihepatitis in these patients, all of whom were suffering from HIV-AIDS, and its presence in the 2 male cases, suggest that immunodepression is conducive to the appea- rance of this disease.
Résumé :
La périhépatite ou syndrome de FITZ-HUGHet CURTIS, péritonite localisée à l’hypochondre droit (HCD), est une affection relativement rare, mais la pandémie du VIH/sida voit l’émergence ou la réémer - gence d’affections plutôt rares ou en régression et l’apparition d’affections opportunistes.
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude rétrospective réalisée à l’hôpital national de Bobo- Dioulasso (Burkina-Faso) entre le 1erjuin 1997 et le 31 décembre 1999, dans le but de contribuer à un autre éclairage des pathologies associées au VIH/sida.
Cette étude a porté sur 130 laparoscopies effectuées pour des douleurs inexpliquées de l’HCD (avec ou sans fièvre), ainsi que des douleurs abdomino-pelviennes ou abdominales diffuses. Tr e i z e cas (11 femmes, 2 hommes) de périhépatite ont été diagnostiqués. L’âge moyen des femmes était de 31,4 ans et celui des hommes de 39,5.
La sérologie VIH a été systématique chez tous les malades et, en cas de périhépatite, des prélève - ments de sérosités ont été effectués. Tous les patients étaient infectés par le VIH et certains pré - sentaient des signes de sida-maladie selon la classification de l’OMS.
Au plan clinique, une douleur à l’ébranlement de l’HCD était notée chez 5 patients, une sensibilité abdominale diffuse (8 cas) et des anomalies gynécologiques: mobilisation douloureuse des culs-de- sac (4 cas), leucorrhées (3 cas) et une vulvo-vaginite mycosique (1 cas). Le bilan paraclinique notait une légère cytolyse hépatique chez trois patients (1,5 N) et était normal chez les autres.
La sérologie Chlamydia trachomatisétait positive chez 6 patients; chez les 7 autres, cet examen n’a pas été effectué mais cette étiologie a été retenue sur l’efficacité du traitement d’épreuve.
La fréquence élevée de la périhépatite dans cette série de malades, tous atteints de sida-maladie, et sa présence chez 2 hommes suggèrent un rôle favorisant de l’immunodépression dans l’apparition de cette affection.
P. D. Ilboudo (1), A. Sawadogo (2), G. Ki-Zerbo (2), M. Peghini (2) & I. Ouedraogo (2)
(1) Professeur agrégé,service d’hépato-gastro-entérologie, Hôpital national de Ouagadougou,BP 7022,Burkina-Faso.
(2) Service de médecine interne, hôpital national de Bobo-Dioulasso, Burkina-Faso.
Manuscrit n°2245. “Clinique”. Reçu le 31 octobre 2000. Accepté le 8 août 2001.
perihepatitis immunodeficiency hospital Bobo-Dioulasso Burkina-Faso Sub-Saharan Africa
périhépatite immunodéficience hôpital Bobo-Dioulasso Burkina-Faso Afrique intertropicale
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 322-325 323
I n t ro d u c t i o n
L
a périhépatite ou syndrome de FI T Z- HU G HCU RT I Se s t une péritonite localisée à l’hypochondre droit (HCD), classiquement d’origine vénérienne (gonocoque et C h l a - mydia trachomatis), décrite pour la pre m i è re fois en 1919 par STA J A N O et re d é c o u v e rte en 1930 par CU RT I S et en 1934 par FI T Z- HU G H(6, 7). Maladie par excellence de la femme et de la femme jeune, elle est exceptionnelle chez l ’ h o m m e .Les circonstances favorisantes décrites concernent le post- p a rtum immédiat, les infections génitales récurrentes et les interruptions volontaires de grossesse.
Une origine hématogène a été évoquée depuis sa description chez l’homme.
Avec la pandémie du sida, se voit l’émergence d’aff e c t i o n s jusque-là rares ou en régression et l’apparition de maladies opportunistes dont les tableaux cliniques sont polymorphes ou peu connus.
Dans le cadre du bilan de douleurs abdominales inexpliquées, s u rtout de l’hypochondre droit, 13 cas de périhépatites ont été découverts et traitées.
Nous rapportons ici leurs aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques dans le but de contribuer à un autre éclai- rage des pathologies associées au VIH/sida pour une meilleure prise en charge de ces malades.
Malades et méthode
C
e travail rétrospectif rapporte le bilan de 130 laparosco- pies réalisées dans le service de médecine interne de l’hô- pital national de Bobo-Dioulasso entre le 1erjuin 1997 et le 31 décembre 1999.Ainsi, 13 patients (10 % des laparoscopies) ont présenté une p é r i h é p a t i t e ; ces 13 cas se composaient de 11 femmes et 2 hommes. L’âge moyen était de 39,5 ans pour les hommes et de 31,4 ans pour les femmes (extrêmes 19 et 47 ans).
Tous les malades provenaient de la ville de Bobo-Dioulasso.
La recherche étiologique a été pratiquée par prélèvement des s é rosités périhépatiques pour examen direct et culture. La s é rologie Chlamydia trachomatis n’a pu être réalisée que pour 6 patients, par Immuno Combs (PBS Organics).
Les anticorps anti-VIH ont été re c h e rchés par technique EIA (Enzyme Immuno Assay) en utilisant le GENSCREE HIV 1/2 version 2 de Sanofi Pasteur.
Par ailleurs, les antécédents favorisants ont été re c h e rchés, en p a rticulier gynécologiques (infection, interruption volontaire de grossesse, etc.).
Résultats
Indications et antécédents :
L’examen a été pratiqué pour des douleurs de l’hypochondre d roit avec fièvre (5 cas) et sans fièvre (3 cas) dont le bilan habituel est demeuré négatif. Dans les autres cas, il s’agissait soit de douleurs abdomino-pelviennes (2 cas), soit de dou- leurs abdominales diffuses inexpliquées (3 cas).
Dans les antécédents, on a noté 5 interruptions de grossesse dont 2 manifestement septiques; 7 patientes étaient connues et suivies pour sida-maladie; les deux hommes avaient perdu leurs épouses de la même affection.
La fréquence
Ces 13 patients représentaient 10% des malades vus en lapa- roscopie. Durant la même période, le Service de médecine interne a reçu en hospitalisation 1567 malades. La fréquence hospitalière des périhépatites a donc été de 0,83 %.
Les données de l’examen clinique
L’examen a retrouvé une douleur à l’ébranlement de l’HCD chez 5 malades, une sensibilité abdominale diffuse chez 8 malades. Le foie était de taille normale chez 11 patients, aug- menté de volume et ferme chez 2 patients. Une patiente pré- sentait une ascite de moyenne abondance tandis qu’une candidose bucco-pharyngée était notée chez 9 patients. Au plan gynécologique, trois patientes avaient une leucorrhée et une patiente une vulvo-vaginite d’allure mycosique.
La mobilisation des culs-de-sac était douloureuse chez quatre patientes et une avait une grossesse évolutive de 8 mois avec une ascite de petite abondance.
La température était dans tous les cas très modérée, ne dépas- sant pas 38,5 °C. Elle était inférieure à 38 °C chez 8 patients.
Le bilan paraclinique
La sérologie VIH était positive chez tous les patients dont la p l u p a rt présentait du reste des signes de sida-maladie selon la classification de l’OMS.
L’échographie abdomino-pelvienne a objectivé une hépato- mégalie homogène chez deux patientes et un hydrosalpinx.
Une cytolyse modérée (1,5 N) était notée chez trois patients.
Dans les autres cas, la biologie hépatique était normale. Quant à l’hémogramme, une hyperleucocytose modérée (10-12000 GB) était présente chez la moitié des patients et une leucopénie chez les autres.
Dans tous les cas, la VS était peu élevée, inférieure à 20mm à la 1reh e u re chez 7 malades et comprise entre 20 et 35 m m chez les 6 autres.
Au plan étiologique, la sérologie Chlamydia trachomatis a été positive chez les 6 malades qui en ont bénéficié, le taux variant de 1/86 à 1/340. Aucun germe n’a pu être isolé dans les sérosités à l’examen direct et à la culture.
Traitement et évolution
Tous les malades ont été mis sous cyclines à raison de 200 mg par jour pendant 3 à 4 semaines. Des antalgiques, des antidiarrh é i q u e s et des antifongiques ont été associés, à la demande.
Deux décès ont été à déplore r, liés à un collapsus par diar- rhée et vomissement. Dans les autres cas, l’évolution a été bonne avec sédation de la douleur en 3 à 5 jours et normali- sation de la température en 3 à 7 jours
Discussion
L
e syndrome de FI T Z- HU G Het CU RT I Sest rare, mais sa fréquence est difficile à apprécier car elle varie selon les cri- t è res re t e n u s . C e rtains auteurs estiment cependant que 4 à 1 5 % des femmes souffrant d’infection pelvienne dévelop- pent une périhépatite (12, 15).D’autres encore rapportent que, chez les femmes présentant une pathologie pelvienne infectieuse aiguë, subaiguë ou chro- nique, une péri-hépatite peut se développer sans manifestations cliniques dans 66 % des cas (7).
Cette affection a été retrouvée dans 0,8 % des cas dans une population d’adolescents hospitalisés (12) ; AL Iet coll. (1)
Clinique 324
P. D. Ilboudo,A. Sawadogo, G. Ki-Zerbo et al.
rapportent une fréquence élevée de syndrome de FHC chez des femmes avec grossesse ectopique et chez celles ayant des antécédents gynécologiques.
Dans notre série, près de 50% des femmes avaient des anté- cédents gynécologiques et presque autant présentaient une infection pelvienne. Chez les deux hommes, une notion d’uré- trite n’a pas été re t rouvée mais une contamination par d’autre s voies a déjà été évoquée chez l’homme : dissémination par bactériémie, drainage lymphatique rétro-péritonéal (17).
Son association à une immunodépression ou à une infection par le VIH n’est pas retrouvée dans la littérature.
La fréquence élevée de cette affection dans notre série, sa pré- sence chez deux hommes, la séropositivité VIH chez tous ces patients, nous font dire que l’infection par le VIH/sida a pro- bablement un rôle favorisant dans sa survenue et la périhépatite devrait être recherchée ou évoquée chez les patients malades du sida présentant des douleurs inexpliquées de l’HCD, sur- tout lorsqu’il s’y associe de la fièvre.
Au plan étiologique, Chlamydia trachomatis a été mis en cause dans 6 cas ; dans les autres cas où la sérologie n’a pu être faite, nous avons quand même retenu cette étiologie sur l’argument de l’épreuve thérapeutique.
Cependant, dans la littérature, d’autres agents ont été incrimi- nés dans les salpingites : Bacterioides fragilis, e n t é ro b a c t é r i e s , C o xsackie viru s , Mycoplasma hominis,U re a p l a s m a (2, 6, 12, 17).
Ils n’ont jamais été isolés dans le syndrome de FI T Z- HU G He t CU RT I S. Mais, sur un terrain immunodéprimé, on pourr a i t s’attendre à la présence de ces agents inhabituels qui seraient alors considérés comme opportunistes.
Par ailleurs, en dehors de l’origine microbienne de cette aff e c- tion, une cause exceptionnelle a été rapportée: le lupus éry- thémateux disséminé (12, 13)
Au plan clinique, nous notons la latence et le caractère sub- aigu des manifestations. En effet, seuls deux malades ont pré- senté un tableau clinique d’abdomen aigu fébrile évoluant depuis une semaine. Chez les autres, la symptomatologie était l a rvée et évoluait depuis 2 à 4 semaines. Or, classiquement, la périhépatite a un début brutal simulant une cholécystite ou une appendicite aiguës et, en Afrique, un abcès du foie (8), mais des formes frustes et même chroniques pseudocolitiques ont été décrites (2). Dans notre série, ce sont ces formes subaiguës qui étaient les plus fréquentes et ceci est probablement lié à l’immunodépression.
La courbe thermique est par contre comparable aux données de la littérature : il s’agit en général d’une fièvre ne dépassant pas ou dépassant rarement 38,5 °C (2, 6, 7, 11).
Les signes gynécologiques sont superposables aux données d’autres auteurs (2,4,7,14): cul de sac douloureux, sensibilité pelvienne, présence de leucorrhée.
Une de nos patientes a présenté une ascite lymphocytaire de moyenne abondance associée à la périhépatite. La recherche d’une atteinte tuberculeuse est restée négative. Dans la litté- r a t u re, on re t rouve un cas avec une ascite lymphocytaire, une périhépatite due au virus d’EPSTEINBARR(16).
Au plan paraclinique, la leucocytose ne peut être une don- née fiable sur le terrain immunodéprimé où on note, dans 50 % des cas, une leucopénie.
L’échographie nous a été de peu d’apport ; certains auteurs signalent la présence d’une petite vésicule à parois épaisses (17), mais des aspects échographiques particulièrement évo- cateurs ont été rapportés dans la littérature. Il s’agit : - pre m i è rement d’un dédoublement régulier de la ligne écho- gène re g roupant habituellement le diaphragme et la capsule hépatique avec interposition d’une bande anéchogène (pouvant
c o rre s p o n d re à du liquide d’ascite) et une ligne échogène visible en périphérie du parenchyme hépatique (pouvant corre s p o n d re à un épaississement de la capsule de GL I S S O N( 9 ) ) ,
- deuxièmement d’un épaississement de l’espace pararénal antérieur droit (10).
Par ailleurs, les adhérences en corde de violon et l’épanchement périhépatique peuvent être clairement observés comme le rap- porte VANDONGEN(17).
L’échographie est donc une méthode non invasive qui per- met un diagnostic précoce et rapide.
Nous pensons qu’une re c h e rche soigneuse de ces aspects très évocateurs, associée à une analyse sémiologique rigoure u s e et à une sérologie Chlamydia trachomatis p o u rrait faire l’éco- nomie d’un examen aussi invasif que la laparoscopie, surtout sur des terrains aussi fragilisés.
Au plan thérapeutique et évolutif, le traitement par les tétra- cyclines nous a donné des résultats, assez spectaculaires, avec sédation rapide de la douleur et chute thermique dès le 4è j o u r. Ce traitement classique rappelé par plusieurs auteurs (2, 5, 8, 15) ne semble pas avoir connu avec le temps de résis- tance chez les Chlamydia.
C e rtains auteurs préconisent, en seconde intention, les macro- lides (éry t h romycine), et même les quinolones (ofloxacine) (2) chez les malades allergiques aux tétracyclines et à l’éry- thromycine.
En cas de persistance des douleurs, une lyse des adhérences et même une administration d’anti-inflammatoires non stéroï- diens apporteraient un soulagement rapide (2, 3).
Ceci confère à la laparoscopie une valeur thérapeutique (18).
Le traitement des partenaires est recommandé car l’héberge- ment génital de C h l a m y d i a serait asymptomatique chez 15 % des hommes et 20 % des femmes et ceci pourrait être cause, entre autres, des récidives (2).
Conclusion
L
es douleurs inexpliquées de l’HCD, associées à un terr a i n fébrile, sont fréquentes chez les personnes malades du sida. Sur ce terrain, le syndrome de FHC n’est pas seulement l’apanage des femmes mais touche également les hommes.Le diagnostic étiologique de ces douleurs abdominales et de l’HCD doit donc inclure ce syndrome, surtout devant des tests hépatiques et une échographie hépato-vésiculaire nor- maux.
En l’absence de tests sérologiques courants dans nos pays, où le plateau technique est limité, une épreuve thérapeutique est utile car elle donne des résultats rapides, surtout en présence d’antécédents de MST ou de simple infection génitale chez la femme.
Références bibliographiques
1. ALI V, LILJA JF, CHUANG AZ, MOGALLADUR V & SABONGHYE - Incidence of perihepatic adhesions in ectopic gestation. Obstet Gynecol, 1998, 92,995-998.
2. GARCIA D, COMPEAN, BLANC P, D’ABRIGEON G, LARREY D &
MICHEL H - Le syndrome de FITZ-HUGHet CURTIS. Presse Méd, 1995, 24, 1348-1351.
3. GLASER D & MASON A - Lysis of adhesions in perihepatitis.
J Clin Gastro-Enterol, 1991, 13,719-720
4. MONEY DM, HAWES SE, ESCHENBACH PA, PEELING RW, BRUN- HAM R et al. - Antibodies to the chlamydial 60 kd heat stock protein are associated with laparoscopically confirmed perihe- patitis. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176,870-877.
Périhépatite et infection par le VIH/sida.
Bull Soc Pathol Exot, 2001,94, 4, 322-325 325
5. OEHME A, MUSHOLT PB & DREESBACH K - Chlamydiae as pathogenis: an overview of diagnostic techniques, clinical fea- tures and therapy of human infections. Klin Wochenschr, 1991, 69,463-473.
6 . PEGHINI M, BARABE P, DESRENTES M, PHILIPON G, MBAYE PS
& WADE B - Les périhépatites d’origine vénérienne ou syn- drome de FI T Z- HU G H et CU RT I S. A propos de 7 observations recueillies à l’hôpital principal de Dakar. Méd Afr Noire, 1 9 8 9 , 3 6, 202-204.
7. REZIGA H, DERBAL S, ABDELFATTAM S & OUESLATI H - Périhé- patite à Chlamydia : à propos de neuf cas et revue de la litté- rature. Tunisie Méd, 1993, 71, 97-103.
8. ROUGE JE - Un syndrome douloureux abdominal aigu : la péri- hépatite ou syndrome de FITZ-HUGHet CURTIS. Rev Méd Suisse Romande, 1988, 108, 431-435.
9. SAINT D, BEAUGERIE L, BOYEZ M & VALETTE M - Le syndrome de FITZ-HUGH CURTIS. A propos d’un aspect ultrasonore hépa- tique particulier. J Radiol, 1984, 65, 477-480.
10. SCHOENFELD A, FISCH B, COHEN M, VARDY M & OVADIA J - Ultrasound findings in perihepatitis associated with pelvic inflammatory disease. J clin ultrasound, 1992, 20, 339-342.
11. SCHRANDER AM, de NOOYER CA & FERWERDA J - The FITZ- HUGHCURTISsyndrome, an unusual presentation. Neth J Med, 1995, 47, 278-280.
12. SIMON F, CHOUC PY, GALOO E, BREDA Y & JEANDEL P - Le lupus érythémateux systémique : une cause exceptionnelle de péri- hépatite. Méd Afr Noire, 1991, 38, 48-50.
13. SWIADER L, DISDIER R, AILLAND MF, CHRISTIDES C, VEIT V et al.- Périhépatite et anticoagulant circulant lupique puissant : à propos d’un cas. Rev Méd interne, 1997,18,584-588.
14. TOKI T, HOSHIAI H, CHAN WJ & YAJIMA A - FITZ-HUGHCURTISsyn- drome: three cases confirmed by laparoscopy. Asia Oceania J Obstet Gynaecol, 1990, 16,105-110
15. VACHEROT B & FLORENT C - Les périhépatites d’origine véné- rienne ou syndrome de FITZ-HUGHet CURTIS. Concours Méd, 1983, 105, 235-238.
16. VAN DER LAAN NE, VOERMAN BJ, RUSTERMEIJER C & VAN DER HOEVEN KJ - Péritonitis, moderate ascites and hepatitis due to infection with Chlamydia trachomatis and EPSTEIN-BARRvirus in a young woman: diagnosis by polymerase chain reaction from peritoneal tissue. Neth J Med, 1995, 46, 41-43.
17. VAN DONGEN PWJ - Diagnosis of FITZ-HUGHCURTISSyndrome by Ultrasound. Eur J Obstet Gynecol, Reprod Biol, 1993,50,159- 162.
1 8 . VAN GOSSUM M, BURETTE A, JONAS C, NYST JP & DELTENRE M - Périhépatite à Chlamydia trachomatis : valeur diagnostique et thérapeutique de la laparoscopie. Acta Gastro-Enterol Belg, 1987, 50, 445-449.
