Carie du biberon : un caillou dans la chaussure de la santé

C. Madrid M. Abarca

K. Bouferrache M. Gehri

P. Bodenmann S. Pop

introduction

Connue sous différentes dénominations (carie du biberon, baby bottle tooth decay), la carie précoce de l’enfance (CPE) est une ma ladie sociale et comportementale qui touche une partie vul né rable de la population suisse.¹ Le statut socio- économique et les déterminants comportementaux (particu- lièrement les habitudes diététiques) sont identifiés comme facteurs de risque significatifs dans tous les pays dévelop- pés.^2,3

La CPE affecte exclusivement la dentition primaire (tempo- raire) avant l’éruption des dents permanentes (définitives).

Elle est attribuée à l’utilisation prolongée d’un biberon contenant des hydrates de carbone fermentables (lait, lait sucré, sodas, jus de fruits, thé sucré…). La fréquence d’exposition au biberon ou à la lolette sucrés est un facteur aggra- vant. La CPE est âge-spécifique : elle se manifeste le plus sou vent chez les en- fants de moins de 71 mois (six ans).^4-6 A cet âge, les enfants dépen dent de leurs parents (particulièrement de leur mère) pour l’hygiène buccale et l’alimenta- tion. L’utilisation inadéquate du biberon pendant la nuit (et/ou la sieste) et/ou l’ad dition d’édulcorants à base d’hydrates de carbone sont clairement liées à la CPE.⁷

Le tableau 1 précise les critères diagnostiques de la CPE.⁸ En dessous de l’âge de 36 mois, une seule dent déminéralisée doit la faire suspecter (figure 1).

Entre 36 et 60 mois, c’est l’atteinte des incisives supérieures qui est le signe ma- jeur (figure 2). Après 71 mois, l’atteinte se généralise et la plupart des dents peu- vent être cariées à l’exception notable des incisives inférieures (voir infra).

La CPE fait des ravages considérables dans la bouche des jeunes enfants. Elle conduit à des mutilations dentaires thérapeutiques qui grèvent lourdement le développement oro-facial et social de l’enfant.⁹ En raison de l’âge des enfants et de la vulnérabilité sociale des populations concernées, c’est plus souvent le médecin de premier recours (pédiatre ou médecin de famille) que le médecin- dentiste qui peut poser le diagnostic précoce de CPE et organiser la prise en charge.¹⁰

Early childhood caries : a pebble in the shoe of health

The early childhood caries affect primary den- tition before the eruption of the permanent teeth. It is set to extended use of a bottle containing fermentable carbohydrates. The early childhood caries is not only a dental di- sease : it is a social, cultural and behavioral condition that reflects the practices and be- liefs around the child. Swiss data indicate that in aged 2 children, one of for could be af- fected by this devastating oral disease, main- ly in vulnerable populations. The primary care physician has an important role in the scree- ning of preschool children, in determining the risk level of the child for early childhood caries. Physicians can advise families, espe- cially pregnant women, about preventive mea- sures and behavior, leading to a dramatic drop of early childhood caries prevalence.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 764-8

La carie précoce de l’enfance affecte la dentition primaire avant l’éruption des dents permanentes. Elle est attribuée à l’utilisation prolongée d’un biberon contenant des hydrates de carbone fermentables. La carie précoce de l’enfance n’est pas seulement une maladie dentaire : c’est une affection sociale, culturelle et comportementale qui reflète les pratiques et les croyances autour de l’enfant. Les données suisses font penser qu’un enfant de deux ans sur quatre est atteint de cette ma- ladie dévastatrice, principalement dans les populations vulné- rables. Le médecin de premier recours a un rôle dans le dé- pistage des enfants préscolaires. Il peut déterminer le niveau de risque de l’enfant. Il peut conseiller les familles et donner aux mères pendant leur grossesse des informations détaillées sur la carie précoce de l’enfance et sa prévention.

Carie du biberon : un caillou dans la chaussure de la santé

vulnérabilité et santé

Coordination rédactionnelle : Drs P. Bodenmann, C. Madrid et H. Wolff

commentapparaîtla cpe

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La CPE répond au modèle de la carie développé par Keyes (figure 3). Dans ce modèle, la carie résulte de la combinaison du temps avec l’exposition des tissus den- taires de l’hôte au milieu buccal, la colonisation du milieu buccal par des micro-organismes cariogènes (strep toco ques mutans, lactobacilles acidophiles) et la présence dans son alimentation d’hydrates de carbone fermenta bles. Le ris que de CPE est aggravé par la présence des cofacteurs spéci-

fiques liés entre eux : les désavantages socio-éco no mi ques, l’hygiène bucco-dentaire faible et l’absorption de quantités élevées de sucres raffinés.⁹

Sur le plan physiopathologique, la stase des boissons sucrées contenues dans le biberon ou du miel déposé sur la lolette au cours des phases d’endormissement puis de sommeil de l’enfant joue un rôle dans le développement carieux : le flux salivaire qui a une fonction protectrice ma- jeure contre l’attaque bactérienne acidophile est physio- logiquement au plus bas au cours de ces phases. Chez l’enfant en déglutition primaire, le liquide s’écoulant pas- sivement de la tétine restera longtemps «retenu» entre la langue et les lèvres de l’enfant hermétiquement fermées.

Dans cet espace, les incisives supérieures seront les pre- mières atteintes par la maladie propagée secondairement aux dents maxillaires puis mandibulaires postérieures par la charge bactérienne élevée. Les incisives mandibulaires, en revanche, restent généralement exclues de la CPE : leur recouvrement protecteur par la langue est l’explication probable de cette exception.

épidémiologieen suisseetailleurs

Dans une étude portant sur 771 enfants du canton de Zurich, âgés de 2,4 ans en moyenne, 94% des enfants étaient nés en Suisse mais 61% avaient leur mère née hors de Suisse.¹¹ 25,3% des enfants présentaient des caries y com- pris des lésions initiales (IC 95%, 22,4-28,5%). 4,4% des en- fants (34 sujets) présentaient des caries sévères : toutes les incisives supérieures présentant des cavités. Les en- fants de mères nées à l’étranger présentaient une préva- Age Nombre Signe de/ou Type de dentition/

(mois) de dents lésion dentaire type de dents l 36 1 ou + Tout signe de Primaire (temporaire)/

déminéralisation toutes confondues

36-60 1 ou + Cariées, absentes, Primaire (temporaire)/

obturées incisives

60-71 1 ou + Cariées, absentes, Primaire (temporaire)/

obturées toutes confondues

Tableau 1. Critères cliniques permettant le diag­

nostic de carie précoce de l’enfance (CPE) selon l’American Academy of Paediatric Dentistry

Figure 1. Simple déminéralisation d’une canine temporaire

Stade initial de la carie.

Figure 2. Atteinte carieuse multiple des incisives supérieures temporaires

Noter l’extension rapide aux dents postérieures. La carie épargne seulement les incisives inférieures.

Figure 3. Diagramme de Keyes modifié par les ren­

forçateurs sociaux de la carie du biberon

Parmi les facteurs de risque de la carie, la teneur en hydrates de carbone des aliments est un élément majeur, renforcé par des pratiques spéci- fiques (sieste ou biberon de nuit) ; les caractéristiques de l’hôte sont ag- gravées par les vulnérabilités de l’hôte (le premier facteur de risque des nouvelles caries, ce sont les caries existantes non traitées) ; les difficultés d’accès aux soins allongent le temps d’exposition aux facteurs de risque ; la colonisation maternelle conditionne la transmission précoce des micro- organismes cariogènes.

lence des caries significativement plus élevée que ceux de mères nées en Suisse : 17,4% vs 5,0%. Les auteurs con- cluent qu’une hygiène dentaire faible et l’utilisation noc- turne du biberon (night-time bottle) sont les indicateurs de risque identifiés pour la carie dans ce groupe d’âge pour tous les enfants (indépendamment de leurs antécédents migratoires éventuels). Ils identifient parmi les indicateurs de risque propres aux enfants de mères nées hors de Suisse, la préférence pour des boissons dépourvues de lait et riches en sucre…

Aux Etats-Unis, une étude populationnelle toujours en cours rapporte que la prévalence de la CPE est passée de 24% en 1988-1994 à 28% en 1999-2004.¹² En 1999-2004, pour les enfants de deux à cinq ans, 72% des surfaces dentaires atteintes étaient sans soins.¹³

facteursderisque

:

lesvulnérabilités

…

Les facteurs de risque de la carie (plaque bactérienne, exposition au sucre, dysplasies congénitales de l’émail) sont bien évidemment des facteurs de risque de cette forme de carie de la petite enfance. Mais la CPE a des ca- ractéristiques propres qui la placent au croisement de toutes les vulnérabilités.

Vulnérabilité sociale

Ce fléau pédiatrique affecte principalement les groupes sociaux défavorisés dans les pays en développement^14-17 où la santé bucco-dentaire n’est pas meilleure globale- ment que dans les pays riches¹⁸ et se détériore plus vite du fait de l’entrée massive des hydrates de carbone peu chers dans la diète d’une population sans structures de prévention ou de soins dentaires.¹⁹ Dans les pays déve- loppés, la population affectée par la CPE appartient sur- tout aux groupes socialement désavantagés : populations à faible revenu²⁰ ou migrantes.^21,22 La combinaison de plusieurs vulnérabilités (orphelins, monoparentalité, ma- ladie systémique) est un facteur de risque aggravant.²³ Il existe une association forte entre le niveau de revenus des familles et la prévalence carieuse des enfants d’âge pré scolaire^24,25 dans les pays développés. A noter que même si les enfants de familles socialement favorisées ont moins de caries, lorsque la CPE les atteint, elle s’ex- prime avec la même sévérité.²⁶

Vulnérabilité migratoire : exclusions et pauvreté

Les barrières linguistiques et culturelles favorisent le développement de la CPE. Parmi 3375 enfants australiens de quatre à six ans de toutes origines, les enfants non an- glophones ont des prévalence et sévérité plus fortes de CPE que les enfants anglophones.²⁷ Les prévalences de la CPE et de ses formes graves dans une population d’en- fants en Italie sont plus élevées dans le groupe immigré que dans le groupe non immigré.⁶ Au Royaume-Uni, la prévalence de la CPE varie selon l’appartenance ethnique : population caucasienne (6%) versus autres groupes ethni- ques (29%).²⁸ L’impact de l’exclusion liée à la marginalité des minorités culturelles, immigrées ou non, dans les pays

développés est démontré par une étude espagnole qui retrouve un taux comparable de CPE parmi les enfants des communautés gitanes sédentarisées depuis des siècles et les enfants des communautés immigrées vivant dans les mêmes quartiers et selon des conditions sociales voisines.²⁹ Les difficultés des migrants/minorités dans leur prise en charge bucco-dentaire dépassent les difficultés financiè- res. Les problèmes sous-jacents incluent : les approches culturellement différentes dans l’interaction des profession- nels de santé avec les minorités ethniques ; le niveau de confiance des patients envers le médecin autochtone ; l’opi- nion du patient sur l’étiologie de sa maladie ; l’histoire na- turelle et les conséquences de la maladie ; l’accès aux aides sociales.³⁰ On découvre ainsi en médecine dentaire un besoin de médiation culturelle.

Dis­moi ce que savent tes parents…

tes mamans de jour…

Les connaissances des parents et des travailleurs so- ciaux sur la CPE sont déterminantes. Lorsque les parents reçoivent une information accessible sur la CPE, le nombre d’enfants indemnes augmente de 12% par rapport aux en- fants d’un entourage sans information.³¹ Les habitudes de brossage des enfants préscolaires sont en lien direct avec les connaissances en matière de santé buccale des parents/

mamans de jour et leurs propres habitudes d’hygiène buc- cale (fréquence, efficacité).^7,23

Parmi les assistantes maternelles à domicile, 18,4% ne savent pas que les dentifrices au fluor peuvent empêcher la déminéralisation dentaire. 25 à 74,5% des assistantes maternelles jugent correct de laisser dormir l’enfant avec son biberon.⁵ 87,5% des parents ou assistantes maternel- les qui rapportent l’utilisation habituelle du biberon la nuit, affirment n’avoir jamais reçu d’information en santé buc- cale pendant la période pré- ou postnatale.³² Les parents et assistantes maternelles socialement les plus défavorisés étaient aussi les plus mal informés et leurs enfants étaient les plus susceptibles d’être atteints de CPE.³²

lacarie dubiberon

,

?

On doit évaluer ce que cette carie redoutablement agres- sive coûte à la société. Il n’existe pas à notre connaissance de données suisses fiables dans ce domaine.

Les soins dentaires pour CPE ont souvent lieu sous nar- cose générale ou sous sédation vigile par le protoxyde d’azote compte tenu de l’absence de collaboration de l’en- fant.

Les traitements dentaires liés à la CPE ont représenté à la PMU de Lausanne en moyenne, entre 2007 et 2009, 441 interventions par année sous narcose ou sédation vi- gile au protoxyde d’azote. Ces interventions ont eu lieu en moyenne et pour la même période auprès de 328 patients par année. Les coûts annuels liés à la narcose sont évalués dans notre service à CHF 147 500.–, si l’on y ajoute les frais des prestations de soins dentaires (CHF 472.– par inter- vention en moyenne y compris la sédation consciente), on obtient un montant total de CHF 355 652.–.

Il faut ajouter le coût des divers absentéismes qu’induit la CPE : aux Etats-Unis, le nombre des heures de classe

perdues pour problèmes ou consultations dentaires par les enfants de cinq à sept ans, est estimé à sept millions/

an ; la plupart des caries en cause débutant à l’âge présco- laire.³³ 20% des parents d’enfants atteints affirment man- quer à leur travail au moins une fois par année pour pren- dre en charge leurs enfants.³⁴

Ces coûts ne comprennent pas l’hospitalisation pour abcès ou cellulite faciale d’origine dentaire, nettement plus onéreuse. Ainsi, aux Etats-Unis, le coût d’une hospitalisa- tion pédiatrique pour infection odontogénique est estimé à US$ 3223.– par cas.³⁵

Il faut enfin mentionner tous les coûts, difficilement mesurables, relatifs aux séquelles temporaires ou défini- tives des traitements radicaux : la perte précoce des dents aura des conséquences orthodontiques, logopédiques et psychosociales lourdes. Les douleurs sont le premier mo- tif d’altération de la qualité de vie cité par les enfants eux- mêmes : 48% des enfants atteints se plaignent de douleurs aux puéricultrices.¹³ Outre la douleur, l’irritabilité et les troubles du sommeil font bonne mesure.

médecindepremierrecoursetcpe

?

La CPE n’est pas seulement une maladie dentaire : c’est une affection sociale, culturelle et comportementale qui re- flète les pratiques et les croyances de la famille et éven- tuellement des parents de substitution autour de l’enfant.

La profession dentaire concentre ses efforts sur les causes biologiques de cette maladie réputée évitable. Mais l’étu- de des classes de risque (tableau 2) montre qu’un rôle es- sentiel est joué par les attitudes et les connaissances de l’entourage de l’enfant en matière de santé buccale et de santé tout court. L’enfant peut pourtant difficilement éviter sa famille, sa culture, son histoire.

Le médecin de premier recours (pédiatre ou médecin de famille) a son rôle dans le dépistage d’enfants présco- laires qu’il voit avant et plus souvent que le médecin-den- tiste.³⁶ Il peut déterminer le niveau de risque de l’enfant en fonction de son exposition à des facteurs multidirection-

nels dont l’identification n’implique que peu de con nais- sances des dents elles-mêmes (tableau 2) mais requiert une entrée en relation avec la famille/l’entourage et un in- terrogatoire minutieux.

Il peut conseiller les familles en adaptant ses recom- mandations au niveau de risque. Le tableau 3 illustre les différentes stratégies validées pour réduire la CPE.¹³ Le médecin joue certainement un rôle de médiation cultu- relle en choisissant pour chaque enfant et avec sa famille, le mode de prise en charge le mieux adapté aux besoins et à ce qui est acceptable pour l’entourage, éventuelle- ment en collaboration avec une équipe médico-dentaire spécialisée.

Caractéristiques Risque faible Risque modéré Risque élevé

Exposition au fluor (à travers de oui non non

l’eau de boisson, des compléments fluorés, une application professionnelle, dentifrice)

Alimentation ou boisson sucrées Consommation principalement Consommation fréquente ou de Biberon, gourde ou lolette (incluant les jus de fruits, boissons pendant les repas longue durée en dehors des repas contenant ou supportant du sucre

gazeuses ou non gazeuses et sirops pour calmer l’enfant

médicaux)

Statut socio­économique Statut favorisé Statut moyen inférieur Statut défavorisé

Atteinte carieuse de la mère, Pas de problème dentaire ; Traitement de lésions carieuses Lésions carieuses non traitées de la maman de jour ou des consulte régulièrement un dentiste en cours

membres de la famille

Atteintes systémiques associées Non Oui, selon l’affection Oui, selon l’affection

Taches blanches et autres défauts Aucune – Oui

de l’émail, restaurations dentaires ou cavités carieuses

Présence de plaque dentaire Pas de plaque visible – Plaque visible

Charge en streptocoque mutans Faible Modéré Elevé

Tableau 2. Evaluation du risque carieux chez les enfants de zéro à six ans

Approche Risque Risque Risque

faible modéré élevé Brossage des dents Oui Oui Oui avec un dentifrice

fluoré *

Fluoration Non Non A considérer **

systémique

Application profes­ Non Au moins Tous les sionnelle de vernis tous les trois mois

fluoré *** six mois

Consultation afin de Oui Oui Oui réduire la fréquence

d’exposition au sucre

Patients référés à un Au plus tard Dès un an Dès un an médecin­dentiste à trois ans

* 0,025% de fluorures avant six ans.

** A discuter chez des enfants à fort risque en l’absence d’autre source de fluoration systémique (aliments, eau).

*** Le brossage avec un gel fluoré (1,25% de fluorures) par l’enfant ou la famille n’est pas recommandé chez les enfants de moins de six ans.

Tableau 3. Prise en charge de la carie dentaire afin de réduire la carie précoce de l’enfance par niveau de risque

Enfin, le médecin de premier recours peut donner à la future mère pendant la grossesse des informations dé- taillées sur la CPE et sa prévention. Cette méthode simple et peu coûteuse a divisé la prévalence de la CPE par 5 au cours d’un essai randomisé contrôlé auprès de 649 partu- rientes dont les enfants étaient suivis douze mois après la naissance.³⁷

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

La carie du biberon est une maladie sociale et comporte- mentale qui touche principalement les enfants de moins de six ans issus de catégories sociales défavorisées et en lien avec la migration

Outre les facteurs de risque classiques de la carie, l’utilisation d’un biberon contenant une boisson riche en sucre au mo- ment de l’endormissement est un facteur de risque majeur facile à identifier dans l’anamnèse

Chez les enfants à risque élevé, il convient de recommander le brossage des dents avec une pâte dentifrice fluorée deux fois par jour idéalement, une application de vernis fluoré tous les trois mois, une diète pauvre en sucres cariogènes, un exa- men médico-dentaire dès un an

Une information accessible sur la carie du biberon donnée aux futures mères pendant leur grossesse diminue très signi- ficativement la prévalence de la carie du biberon chez leurs enfants à naître

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Drs Carlos Madrid, Marcelo Abarca, Kahina Bouferrache et Sabina Pop

Service de stomatologie et de médecine dentaire Drs Patrick Bodenmann et Carlos Madrid Unité des populations vulnérables PMU, 1011 Lausanne

Dr Mario Gehri Hôpital de l’Enfance CHUV, chemin de Montetant 1000 Lausanne 7

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