Quand référer aux urgences un patient présentant un malaise ?

S. Geering W. Hanhart

R. Kehtari

Couramment utilisé, le mot malaise représente un «fourre-tout»

qui convient à définir toute sensation désagréable de dys- fonctionnement de l’état de bien-être, pour autant qu’il soit lié à une pathologie ou à un syndrome spécifique. En méde- cine d’urgence, le terme malaise a également été adopté sur la liste des mots d’appels et bien que, d’avis général inadapté, une alternative semble toutefois difficile à lui trouver. Son usage nécessite en effet l’association quasi systématique d’un complément d’information (malaise simple, malaise avec…) afin de mieux préciser l’orientation diagnostique et la gravité qui se cache parfois derrière ce symptôme.

Ce n’est que l’anamnèse bien conduite et l’examen clinique dirigé qui permet- tront, dans la majorité des cas, d’établir un diagnostic précis et de déterminer la présence d’éventuels facteurs de gravité imposant une hospitalisation et des in- vestigations.

épidémiologie

Les données épidémiologiques sur les malaises sont difficiles à interpréter. En effet, cette plainte comprend, faute de repères précis, une multitude de symp- tômes allant du vertige au tremblement, de la chute de pression à l’angoisse, pour ne citer que quelques exemples. La littérature anglophone n’est guère meil- leure, car l’équivalent anglais du terme malaise n’existe pas. Les données dispo- nibles traitent de la syncope qui représente environ 1-3% des consultations dans un service d’urgences, mais il s’agit d’un sous-groupe de l’entité malaise.^1,2

L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des malaises (144, médecins praticiens, policliniques ou services d’urgences) explique aussi l’absence de données précises. A Neuchâtel, l’analyse de l’activité du SIS du Littoral (105 000 habitants), montre qu’en 2009 le terme malaise a motivé 197 interventions (5,3%) sur un total de 3717. Par ailleurs, le SMUR a été engagé dans 50,7% des cas. L’ab- sence de gold standard diagnostique explique également la mauvaise qualité des données.

When should a patient with malaise be referred to the emergency ward ? General physicians (GPs) and emergency doc- tors are regularly called upon to deal with cases of «malaise» or sudden unforeseen fee- lings of debility. As highly disparaged as this designation may be, it remains commonly used in everyday life, enabling patients to ex- press a general sensation of ill-being, accom- panied by various non-specific symptoms.

The lack of a preliminary case history and cli- nical analysis makes difficult to swiftly deter- mine the severity of the situation, let alone its etiology. GPs are expected to rapidly detect any possibly serious risk factors; the decision to either hospitalize the patient or allow him to return home, is in their hands. The follo wing article sets forth algorithms to assist with the diagnostic process and general handling of such cases.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1535-9

Les médecins de premier recours et les urgentistes sont régu- lièrement sollicités dans la prise en charge des «malaises».

Cette appellation, bien que très décriée, reste couramment utilisée dans la vie de tous les jours, permettant aux patients d’exprimer une sensation de mal-être, accompagnée de divers symptômes non spécifiques. Sans une anamnèse dirigée et un bilan clinique, il sera difficile de déterminer d’emblée la gra- vité de la situation, et encore moins son étiologie. La recher- che systématique d’éléments de gravité est essentielle afin de décider si le patient nécessite une hospitalisation ou si une prise en charge ambulatoire est réalisable. Des algorithmes facilitant le diagnostic et la prise en charge de ce symptôme sont proposés dans cet article.

Quand référer aux urgences

un patient présentant un malaise ?

pratique

Drs Sébastien Geering, Walter Hanhart et Reza Kehtari Service des urgences et SMUR Département de médecine interne Hôpital neuchâtelois-Pourtalès 2000 Neuchâtel

sebastien.geering@ne.ch walter.hanhart@ne.ch reza.kehtari@ne.ch

classification

Du point de vue clinique, les malaises peuvent être divi- sés en deux grandes classes : avec ou sans perte de con nais- sance.

Malaise sans perte de connaissance

Cette entité est vague (malaise simple, vertige, lipothy- mie) car elle peut être le signe de plusieurs pathologies dont le diagnostic va permettre une orientation adéquate.

Par exemple, le caractère rotatoire ou l’instabilité à la mar- che évoque plutôt une pathologie de l’oreille interne ou une atteinte cérébelleuse, alors que la sensation de tête vide, de mort imminente ou de voile noir, plutôt une lipo- thymie. Une crise d’angoisse, d’angine de poitrine ou hy- pertensive peut également être interprétée par le patient comme un malaise(tableau 1). L’étiologie des cas de ma- laise décrits plus haut (étude neuchâteloise) ainsi que la comparaison avec la littérature ^3,4 sont représentées dans le tableau 2.

Malaise avec perte de connaissance brève (l 5 minutes)

Une perte de connaissance brève et spontanément ré- solutive se définit plus couramment comme une syncope. Ce symptôme est, dans la majorité des cas, secondaire à une diminution transitoire du débit sanguin cérébral. Les principales étiologies de la syncope sont représentées dans le tableau 3.

Perte de connaissance prolongée (L 5 minutes)

Une perte de connaissance prolongée sans reprise spon- tanée de la conscience est par définition un coma. Il s’agit d’un trouble de l’intégrité du Système réticulé activé as- cendant (SRAA) responsable du maintien de l’état de vigi- lance. Le coma peut être d’origine mécanique (accident vasculaire cérébral (AVC), hémorragie, tumeur…), métabo- lique ou toxique. Une analyse des cas adressés aux urgen- ces de l’Hôpital des Cadolles à Neuchâtel pour ce symp-

tôme montre que dans près de 75% des cas l’origine est métabolique.⁵ Les principales cau ses de coma sont repré- sentées dans le tableau 4.

priseen charge

Le bilan initial d’un malaise consiste à évaluer les fonc- tions vitales selon les principes BLS (Basic life support). Le bilan secondaire vise à définir les caractéristiques du ma- laise, le classifier et rechercher les signes de gravité. Cette approche séquentielle peut se résumer ainsi :

Neurologiques

• Vertiges périphériques/centraux • Neuropathie périphérique

• Sevrage (alcool, drogues, médicaments)

Cardiovasculaires

• Malaise vaso-vagal • Syndrome du vol sous-clavier

• Hypertension ou hypotension • Hypertension artérielle artérielles pulmonaire, maladie thrombo-

• Syndrome coronarien aigu embolique

• Troubles du rythme (extrasystole, tachy- ou bradyarythmie)

Métaboliques

• Dysfonction endocrinienne • Médicaments, toxiques, drogues (thyroïde, diabète, surrénale) • Dumping syndrome

• Infection, état inflammatoire • Mastocytose surtout chez le sujet âgé

Divers

• Grossesse • Syndrome carcinoïde

• Hyperventilation/crise de panique

Tableau 1. Principales étiologies de malaise sans perte de connaissance

Réflexe

• Vaso-vagal • Hypersensibilité du sinus

carotidien

Orthostatique Cardiaque (arythmies)

• Brady- ou tachyarythmie • Syndrome de Brugada

• Bloc sino ou atrioventriculaire • Allongement du QT

de haut degré (médicaments)

• Dysplasie arythmogène du ventricule droit

Cardiaque (autres)

• Cardiomyopathie obstructive • Dissection aortique

• Valvulopathies (sténose aortique • Hypertension artérielle

ou mitrale) pulmonaire, MTE

• Syndrome coronarien aigu • Syndrome du vol sous-clavier (cause indirecte)

Neurologiques

• AVC/AIT ischémique du tronc • Hémorragie sous-arachnoïdienne Divers

• Traumatisme craniocérébral • Intoxication au monoxyde

• Troubles psychiatriques de carbone

Tableau 3. Principales causes de «malaise» avec brève perte de connaissance (l 5 minutes)

MTE : maladie thromboembolique ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.

Neuchâtel Littérature ^3,4,11

Malaise vaso-vagal 8% 18-37%

Arrêt cardio-respiratoire 13%

Hypoglycémie 1,5%

AVC/AIT 6,5% 5-10%

Epilepsie 8% 5-10%

Malaise psychogène 4% 2-11%

Hypotension orthostatique 2% 8-24%

Intoxication alcool/drogue 6,5%

Malaise cardiaque 4% 11-23%

Syndrome coronarien aigu 4,5%

Embolie pulmonaire 1,5%

Hémorragie 1%

Autres 36%

Tableau 2. Diagnostics retenus des 197 interventions du SIS de Neuchâtel pour «malaises»

AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.

1. classification et diagnostic différentiel ;

2. recherche d’éléments d’orientation diagnostique ; 3. recherche de facteurs de gravité ;

4. décision d’hospitalisation.

Classification et diagnostic différentiel

La figure 1 est une aide à la classification des malaises en différents sous-groupes.

Recherche d’éléments d’orientation diagnostique

Plusieurs études suggèrent que l’anamnèse, l’examen clinique (avec l’ECG), la recherche de prodromes, de fac- teurs déclenchants ainsi que les circonstances du malaise mènent dans près de 50% des cas au diagnostic lorsqu’il

s’agit d’une syncope.^1,6,7 Une syncope à l’emporte-pièce peut être suggestive d’un trouble du rythme grevé d’un mauvais pro nostic (mort subite chez le sujet jeune l 50 ans), alors que sa survenue à l’effort doit faire rechercher une corona- ropathie ou une origine cardiaque obstructive.

La syncope vaso-vagale survient dans un contexte évoca- teur (douleurs, émotion, station debout prolongée, période postprandiale) et se manifeste par des prodromes de type nausée, sueur, paresthésie péribuccale et/ou asthénie as- sociés à une hypotension et une bradycardie. Confirmé par un test de Schellong, l’orthostatisme est une cause fréquente de syncope, particulièrement chez les patients âgés dont les mécanismes d’adaptation posturale sont moins effi- caces. Les médicaments sont souvent (30-60% des cas) à l’origine de cette hypotension.^3,8

L’hypersensibilité du sinus carotidien peut entraîner une chute du débit cardiaque par bradycardie réflexe. Elle peut être confirmée par le massage du sinus carotidien (cave : AVC ou infarctus du myocarde (IDM) récent) qui est indiqué chez les sujets de L 40 ans.^9,10

La survenue de convulsions lors d’une syncope rend le diag- nostic entre une syncope convulsivante et une crise d’épi- lepsie difficile. L’épilepsie, souvent associée à une morsure de langue et/ou une perte d’urine et une cyanose faciale, se caractérise par des mouvements tonico-cloniques pro- longés débutant en même temps que la perte de connais- sance. Lors d’une syncope, les convulsions sont plus cour- tes et surviennent après la perte de connaissance. Le délai de récupération après une crise épileptique est également plus lent.

Recherche de facteurs de gravité

La présence de troubles du rythme cardiaque, de dou- leur thoracique, de dyspnée, de céphalées constitue un facteur de gravité nécessitant des investigations complé- mentaires et, si besoin, l’hospitalisation. La figure 2 montre les principaux éléments de l’anamnèse et d’examens para- cliniques à considérer dans l’évaluation de la gravité. En Neurologiques

• Epilepsie (phase postcritique) • AIT/AVC ischémique/

• Traumatisme craniocérébral hémorragique

• HTIC (hydrocéphalie, tumeur, • Méningo-encéphalite

hématome, abcès) (bactérienne, virale, parasitaire) Cardiovasculaires

• Etat de choc réfractaire

Métaboliques

• Hypoxie, anoxie, intoxication • Sepsis chez la personne âgée au monoxyde de carbone • Encéphalopathie (hépatique,

• Troubles électrolytiques rénale, Wernicke) (dysnatrémie, dyscalcémie, etc.) • Hypothermie

• Hypo- ou hyperglycémie • Dysfonction endocrinienne

• Intoxication (alcool, drogues, (thyroïde, parathyroïde, surrénale) médicaments)

Divers

• Troubles psychiatriques (potomanie, conversion hystérique) Tableau 4. Principales étiologies des malaises avec perte de connaissance prolongée (L 5 minutes) HTIC : hypertension intracrânienne ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.

Figure 1. Diagnostic différentiel d’un «malaise»

* Aphasie, déficit neurologique, latéralisation.

AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.

Malaise

Sans perte de connaissance Avec perte de connaissance

Avec signes focaux *

Crise d’épilepsie :

• Focale complexe

• Généralisée

• Atteinte labyrinthique

• AIT/AVC

• Attaque de panique

• Conversion

• Hystérie

• …

• AIT/AVC

• Crise d’épilepsie focale simple

• Migraine avec aura

• Syncope/lipothymie

• Vaso-vagale

• Hypotension orthostatique

• Cardiaque, arythmie

• Métabolique, etc.

Sans signes

focaux * Sans signes

focaux * Avec signes

focaux * Nystagmus Signes focaux *

variables

Avec ou sans perte de connaissance

pré sence d’une cardiopathie, la probabilité qu’une synco pe ou lipothymie soit d’origine cardiaque est forte (L 80%), alors qu’en son absence cette probabilité est faible (l 5%).¹¹ Des investigations complémentaires cardiaques sont donc à envisager en présence d’une cardiopathie avérée ou sus- pectée.^4,10

Un bilan de laboratoire permet d’exclure un trouble métabolique endogène. La recherche de causes toxiques peut parfois être utile (figure 2).

Décision d’hospitalisation

Les paramètres vitaux et le status neurologique peu- vent orienter l’examinateur vers un diagnostic plus spéci- fique. L’ECG devrait être effectué chez tous les patients.

Bien que son apport diagnostique soit faible (5-7%), il s’agit toutefois d’un examen peu coûteux et non invasif.^4,7,9,10

La figure 3 représente l’algorithme décisionnel du suivi et l’éventuelle hospitalisation des patients victimes de malaises.

conclusion

Face à un malaise, le médecin de premier recours doit orienter son patient. Faut-il l’hospitaliser ou un bilan am- bulatoire est-il suffisant ? La réponse à ces questions passe avant tout par une anamnèse détaillée afin de déterminer l’origine du malaise. L’absence de diagnostic de certitude constitue en soi une situation à risque et, dans ce cas, il est impératif d’exclure la présence de critères de gravité (figure 2) ou de pathologies associées. Peu d’examens pa- racliniques présentent un bon rendement, néanmoins la littérature recommande la pratique d’un ECG.^4,7,9,10 En présence d’une origine cardiaque, suspectée ou avérée, un bilan hospitalier est nécessaire. L’hospitalisation peut

aussi être dictée par le contexte social ou la nécessité de prise en charge des comorbidités ou des complications secondaires au malaise.

Selon les recommandations de la Société francophone de médecine d’urgence sur la prise en charge des malai ses aux services d’urgences,¹⁰ un malaise d’origine vaso-vagal, hypotensif, épileptique (patient connu et traité), psychia- trique ou d’origine indéterminée peut être renvoyé à do- micile après exclusion de critères de gravité.

Figure 2. Facteurs de gravité Neurologiques

• Céphalée inhabituelle

• Troubles neurologiques

• Crise convul- sive

• Coma Examens

paracliniques

• ECG anormal

• Trouble électroly- tique sévère

• Enzymes cardiaques positives

• Anémie

• Syndrome inflam- matoire

• Toxiques dans les urines

• Lactate

• Insuffisance hépa- tique et/ou rénale sévère

• Carboxyhémo- globine

Cardiologiques

• Cardiopathie connue

• Palpitation

• Douleurs rétro- sternales

• Dyspnée

• Syncope d’effort

• Syncope de décubitus

• Mort subite familiale

• Antiarythmique

• Médicament allon- geant le QT Autres

• Diabète

• Sepsis

• Age avancé

• Diarrhée

• Alcoolisme

• Traumatisme Facteurs

de gravité

Implications pratiques

Lors d’un malaise, l’anamnèse bien conduite, les examens cli- niques et paracliniques mènent dans la majorité des cas au diag nostic

Un électrocardiogramme doit être réalisé dans tous les cas Bien différencier malaise avec et sans perte de connaissance, et préciser les prodromes, la durée et les symptômes d’ac- compagnement

Rechercher systématiquement la présence de facteurs de gravité et, dans ce cas, référer le patient à l’hôpital pour des investigations complémentaires

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Figure 3. Critères d’hospitalisation Oui

Oui

Oui

Oui Non

Non

Non Oui

Non Non Malaise

Coma Syncope Psychogène

Prolongée L 5 min

Prise en charge hospitalière Prise en charge ambulatoire Lipothymie

Perte de connaissance

Critère de gravité

1 * Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L.

Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;

73:15-23.

2 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347;878- 85.

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5 Enrico JF, Kaeser P, Sidoti C, Kehtari R. Le coma non-traumatique en pratique extrahospitalière. Praxis

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8 Duplantier C, Courtat-Bailly B, Moreau C, et al. Syn- copes et lipothymies d’origine iatrogène. Ann Cardiol Angiol 2004;53:320-4.

9 Sutton R, Benditt D, Brignole M, Moya A. Syncope : Diagnosis and management according to the 2009 gui- delines of the European society of cardiology. Eur Heart

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10 ** Le Gall C, Phillipe JM, Busseuil G, Carpentier F, Leuret A. Actualisation de la V^e conférence de consen- sus en médecine d’urgence de 1996 : prise en charge des malaises au service d’accueil et d’urgence. Com- mission de veille scientifique SFMU.

11 * Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or with- out heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1921-8.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie