Techniques d’anesthésie régionale périphérique du membre inférieur

Techniques d’anesthésie régionale périphérique du membre inférieur

O.Choquet, P.J.Zetlaoui

L’anesthésielocorégionaledumembreinférieuraconnucesdernièresannéesundéveloppementconsi- dérable,dansladescriptiondenouvellestechniques,dansladéfinitiondenouvellesindicationsetdans unetrèslargediffusiondanslapratiqueclinique.Cesprogrèsontétérenduspossiblesparladisponibilité d’unmatérieladapté(aiguilles,cathéters,neurostimulateur,échographe)etparunestandardisationdes techniquesderepérage.L’ensembledecesavancéesafacilitéledéveloppementdel’analgésiepériopé- ratoireetaméliorélesconditionsetlesrésultatsdelarééducationpostopératoire,particulièrementdans lachirurgiemajeuredugenou.LapublicationdesréférentielsdelaSociétéfranc¸aised’anesthésieetde réanimationviseàuneoptimisationdel’utilisationdecestechniques.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Mots-clés :Anesthésie;Analgésie;Régionale;Membreinférieur;Plexuslombal;Nerffémoral; Nerfobturateur;Nerfsciatique;Blocdupied;Neurostimulation;Échographie;Cathéterpérinerveux

Plan

■Introduction 1

■Anatomie 1

Fascias 2

Plexuslombal 3

Plexussacral 4

Innervationsympathique 5

Dermatomes,myotomesetsclérotomes 5

■Blocsduplexuslombaletdesesbranches 5 Blocduplexuslombalparvoiepostérieure 5

Blocdunerffémoral 8

Bloc«3-en-1»deWinnie 9

Blociliofascial 10

Blocdunerfobturateur 10

Blocdunerfcutanélatéraldelacuisse 11

Blocdunerfsaphène 12

■Blocsdunerfsciatiqueetdesesbranches 13 Blocdunerfsciatiqueparvoieparasacrale 13 BlocdunerfsciatiqueparvoiedeLabat-Winnie 13 Installationdupatientetrepèresdeponction 13 Blocdunerfsciatiqueparvoieantérieure 14 Blocdunerfsciatiqueparvoielatérotrochantérienne 14 Blocdunerfsciatiqueparvoiesubglutéale 15 Blocdunerfsciatiqueparvoiemédiofémorale 15 Blocdunerfsciatiquedanslafossepoplitée 15

■Blocàlacheville 17

Anatomie 17

Réalisation 18

■Analgésieintra-articulaire 19

Principes 19

Réalisation 19

■Solutionsanesthésiques 19

■Réglementationetréférentiels 19

■Conclusions 20

Introduction

Lesblocsnerveuxpériphériquesdumembreinférieurontété largement développésen quelquesannées avecla neurostimu- lation électrique puisl’échographie, au point de concurrencer les blocs périmédullaires, notamment pour la chirurgie distale et pour l’analgésie postopératoire. Ces blocs permettent une analgésiepostopératoireefficacequipeutêtreprolongéeetentre- tenuependantplusieursjoursparlamiseenplaced’uncathéter plexiqueoutronculaireafindefaciliterlarééducationpostopé- ratoire. L’émergencedel’échoguidageenanesthésierégionalea entraînéunemeilleurecompréhensiondel’anatomieetlanais- sancedenouvellesvoiesd’abord.L’utilisationdecestechniques estàprésentencadréepardesréférentielsdelaSociétéfranc¸aise d’anesthésieetderéanimation(SFAR).

Anatomie

Lemembre inférieur est innervé par deuxplexus, lombal et sacral, situés dans deux régions anatomiques différentes. Bien quecesdeuxplexussoientlargementanastomosés,leurétendue imposede lesbloquerséparément pourobtenirune anesthésie ouuneanalgésied’unsegmentdumembreinférieur.Eneffet,ces deuxplexussontcontenusdansdesespacesanatomiquesdistants etnecommuniquentqueparletronclombosacral.Ladiffusion des solutions d’anesthésique local d’un espace vers l’autre est

limitéeetimprévisible.Lacompréhensiondurôledesfasciasaper- misdefaireprogresserlestechniquesd’anesthésielocorégionale du membreinférieur.L’échographiepermetà présent desuivre l’injectiondel’anesthésiquelocaletlecaséchéantdereposition- nerl’aiguillepourinjecterdanslagainepérinerveuse(adventitia, paranèvre,oumésonèvre).L’injection dansce paranèvre(inter- face entre le nerf et les structures adjacentes), qui donne un blocdequalitéetd’installationrapide,sembleêtred’unrapport risque–bénéficeadéquat^[1].

Fascias

Fasciasdelaparoiabdominale

Lefasciatransversalisrecouvrelesmuscleslargesdel’abdomen.

Àlapartieinférieuredel’abdomen,auniveaudelamoitiélaté- raledu ligamentinguinal, lefasciatransversalisdescendsur le fasciailiacaets’yconfond.Cefasciase prolongedanslecanal inguinalpourconstituerlagainevasculaire.Endedansdesvais- seaux fémoraux, ils’unit au ligamentinguinaljusqu’à la crête pectinéale.

Lafaceantérieuredumusclecarrédeslombesesttapisséeparun fascia.Ils’attacheauxprocessuscostiformeslombairesendedans, etaubordlatéraldumuscleendehors,oùilfusionneaveclefascia transversalis.

Lefasciailiacarecouvreenunfeuilletcontinulafaceantérieure dumuscleiliopsoas.Lefasciailiacas’insèreenhautetendedans surlescorpsvertébraux,lesarcadesd’insertiondupsoas,enbas et endedanssurla ligne arquée du pubis,endehors aufascia du musclecarrédeslombesetsurlacrête iliaque,enbaseten avantsurleligamentinguinal.Au-dessousduligamentinguinal, ilse prolonge danslaracine dela cuisse jusqu’àl’insertiondu musclesurlepetit trochanter.Lenerffémoraldescendentrele muscleiliopsoasetlefasciailiacajusqu’autrigonefémoral.Àce niveau,la gaineneuromusculaires’épaissità la faceinternedu muscleiliopsoaspourformerlabandeletteiliopectinéequisépare lesélémentsvasculairesetlenerffémoral.

Fasciaspelviens

Lediaphragmepelvienest unecloisonmusculaireconstituée desmusclescoccygiensetélévateursdel’anus,séparantlacavité pelviennedupérinée.Lefasciapelvienpariétalrecouvrelesparois dubassinetlafacepelviennedesmusclesdelaparoipelvienne: obturateur interne, pyramidal et élévateur de l’anus. Il est en continuitéaveclesfasciastransversalisetiliaca.Ilestformédu fasciaobturateurinternelatéralement,dufasciadumuscleéléva- teurdel’anusendedansetenbas.Ils’étaleenarrièredevantle musclepyramidaletleséchancruresischiatiques,allantjusqu’àla faceantérieuredusacrumoùils’insèreimmédiatementendedans desforamenssacraux.

Fasciasdumembreinférieur

Lefasciaglutéals’attachesurl’osiliaque,lesacrumetlecoc- cyx. Au bord antérieur du muscle moyen fessier, ce fascia se diviseentroisfeuillets,superficiel,moyenetprofond.Lesfeuillets superficieletmoyenentourentlemusclegrandfessier.Lefeuillet profondrecouvrelesmusclesmoyenfessier,pyramidal,jumeaux etbicepsfémoral.Lefasciaestperforéparlesvaisseauxetnerfs glutéauxsupérieursau-dessusdumusclepyramidal,parlesvais- seauxglutéauxinférieursetlenerfsciatiqueau-dessousdumuscle pyramidal.

Lacuisseestentièrementengainéeparlefascialata.Ils’attache enhaut au ligamentinguinalet à la crête iliaque,et fusionne endedansetenarrièreavecle fasciaglutéal.S’attachantsurla patelaetletibia,ilseprolongeenbasparlefasciaprofonddela jambe.Structureassezmince,ils’épaissitlatéralementpourfor- merunelamefibreusetrèsdenseetépaisse,letractusiliotibial.

Lemusclesartoriusestengainédansundédoublementdufascia lata.Ilsediviseàsonbordinterneendeuxfeuillets,superficielet profond,pourconstituerlecanal fémoral.Lefeuilletsuperficiel passeenpontau-dessusdesvaisseauxfémoraux.Lefeuilletpro- fondpasseenarrièredesvaisseauxetrecouvrelesmusclepsoaset pectiné,puisseréunitausuperficiel.Lefeuilletsuperficielplusfin

etréticuléendedansconstituealorslefasciacribriformis,recou- vrantletrigonefémoral.Ontrouvedanscecanal,dedehorsen dedans,l’artèreetlaveinefémorales,desganglionsetdesvais- seauxlymphatiques.Lenerffémoralestcontenudansunautre espacedélimitéparundédoublementdufasciailiaca.Lesdeux espaces,nerveuxetvasculaires,sontséparésparlabandeletteilio- pectinée.

Espacesdediffusion

Lesespacesdediffusion,délimitésparlesfasciasetlesquelette, déterminentl’extensionpréférentielledesblocsàpartird’unsite d’injectiondonné.Uneinjectionréaliséeendehorsd’undeces espacesdediffusionpermetd’expliquerunblocincompletouun échec.Lorsd’unblocduplexuslombalparvoiepostérieure,ces fasciascontribuentàdeuxtypesdediffusion.L’injectionausein dumusclepsoasdonneunblocdelagainedupsoas(psoassheath block)quidiffuseàl’ensembleduplexuslombal.Ladiffusiondans l’espace entreles muscles psoas et carré des lombes provoque unblocducompartimentdupsoas(psoascompartmentblock)en continuitéavec l’espaceparavertébralthoracique^[2]. L’injection à ceniveauavecunepressionélevée favoriseraitl’extension de l’anesthésieà l’espacepéridurallombal^[3].Lorsd’unblocfémo- ralouiliofascial,uneinjectionréaliséesouslefasciailiacapeut diffuserjusqu’àla fosseiliaque;uneinjection tropsuperficielle peutdiffuserentrelefascialataetlefasciailiaca;uneinjection réalisée en dedans de la bandelette iliopectinée ne diffusepas aunerffémoral.Uneinjectionparasacralediffuseaucontactdu plexussacral.Enfin,uneinjectionréaliséeauniveaudelacuisse aucontactdunerfsciatiquen’atteindpaslenerfcutanépostérieur situéendehorsdufascialata.

Paranèvre

Lesenveloppesdunerfpériphériquesont,dededansendehors, l’endonèvre,lepérinèvreetl’épinèvre.Lenerfpériphériqueest constituéd’axones,empaquetéspardutissuconjonctif,etgroupés enfasciculesarrondiset compacts.L’endonèvre(endoneurium) est le tissu conjonctif lâche situé entre les fibres nerveuses d’unfascicule.Lesfasciculessontentourésparplusieurscouches concentriques de tissu conjonctif dense appelé périnèvre (per- ineurium).L’épinèvreest untissuconjonctiflâche quiengaine etmaintientensemblelesfascicules.Letissuconjonctifpérineu- raletl’épinèvresontencontinuitéavecladure-mère.L’épinèvre situéentreplusieurs fasciculesest appelé épinèvreinterfascicu- laire(innerepineurium),l’ensembledesfasciculesestmaintenu parl’épinèvreépifasciculaire(outerepineurium).Cettecouchela plusexternedunerfdélimiteletroncnerveuxetprotègelesnerfs périphériquesdescontraintesmécaniques.

Leparanèvreestl’empaquetagepériphériquedunerfparune couchesupplémentairedetissuconjonctifqui leséparedeson environnement^[4].Cetissu, enliaison avecl’épinèvre,estaussi appeléadventitia,mésonèvre(mesoneurium)ouappareildeglis- sement(glidingapparatus).Ilsuspendletroncnerveuxausein detissusenvironnants,fusionneavecletissuconjonctifdesvais- seauxet apporte àchaque segmentnerveuxsavascularisation.

Leparanèvren’esthabituellementpasdécritdanslesmanuelset passesouventinaperc¸ulorsdesdissectionsanatomiques.Ilper- metlesexcursionslongitudinalesetlesmodificationsdecalibre dunerflorsdesmouvementsdeflexionextensiondesarticula- tionsdesmembres.Ilprotègelenerfetluipermetdeglisserau seindestissusenvironnants.Aprèslésionduparanèvre,lacica- trisations’accompagnedefibrose,recouvrantlenerfdanslesens longitudinal.L’étapesuivantedelacicatrisationestlafusionavec l’épinèvre,rendantcesdeuxcouchesindifférenciables.C’estpour- quoileparanèvreaéchappéàl’attentiondeschirurgiensetque laplupartdesanesthésistesleconfondentavecl’épinèvreépifas- ciculaire.

Même avec une sonde de haute fréquence, les différentes couchesdunerfnepeuventêtredistinguéeslesunesdesautres.

C’est l’analyse de l’image au premier millilitre d’anesthésique localquipermetd’identifierlesited’injection.Lorsd’uneinjec- tionau niveautronculaire,on distingueainsiplusieursimages échographiques correspondant à différents sites d’injection de l’anesthésiquelocal:

1

16

17 15 D12

L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 2

3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Figure 1. Plexuslombaletsacral.Organisationschématique.1.Nerf subcostal; 2.nerf iliohypogastrique; 3.nerf ilio-inguinal; 4.nerf géni- tofémoral; 5.nerf cutané latéral de la cuisse; 6.nerf fémoral; 7.nerf obturateur; 8.nerf glutéal supérieur; 9.nerf glutéal inférieur; 10.contingentfibulairecommundunerfsciatique;11.contingenttibial dunerfsciatique;12.nerfcutanépostérieurdelacuisse;13.nerfpuden- dal; 14.nerfsciatique; 15.musclecarrédeslombes;16.musclepsoas; 17.muscleiliaque.

• l’injectiondansl’épinèvres’accompagned’uneaugmentation dudiamètredunerfavecécartementdesfascicules(swelling); l’injection d’un faible volume est généralement sans consé- quenceneurologique;ellen’estpasrecommandéeetdoitêtre évitée^[5].Unrisquetoxiquelocalliéàlaconcentrationélevée d’anesthésiquelocalestévoquéainsiqu’unrisquemécanique par atteinte ischémique(blessure de l’enveloppe nerveuse à l’aiguilleouétirement/compressiondelavascularisationendo- neuraleàl’injection);

• l’abordtangentieldunerfpermetdepositionnerl’aiguilledans leparanèvre;lebiseaudel’aiguilleestsituéàlalimitedunerf.

L’injectionseprésentesouslaformed’uneimagenetteencrois- santouencocardeencoupetransversale,etenfuseauencoupe longitudinale,séparant nettementle nerf deson environne- ment,sansaugmentationdudiamètredunerfniaugmentation deladistanceentrelesfascicules;

• enextraneural,l’aiguilleestprochedu nerfetles bordssont distinctsàl’image;l’injectionseprésentesouslaformed’une imagehétérogène irrégulièrequi repousselenerf sanslimite francheavecsonenvironnement.Ledélaid’installationdubloc peutêtreprolongéouleblocpeutéchouer.

Plexus lombal

Organisationgénérale

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaux (L1–L4)seréunissentdansl’épaisseurdumusclepsoaspourfor- mer le plexus lombal dont les terminales sont destinées à la partie inférieure de la paroi abdominale et au membre infé- rieur. Leplexuspeut recevoir latotalité ouune partiedeTh12 (plexus préfixé) ou une partie de L5(plexus postfixé). Lenerf furcal, ou nerf en fourche décrit par Jehring, assure la jonc- tion entre les plexus lombal et sacral^[6]. Cenerf, très souvent issu deL4,contribue à laconstitutiondes nerfsfémoral,obtu- rateur et du tronc lombosacral qui alimente le plexus sacral (Fig.1,2).

Nerffémoral(L2–L4)

ConstituéàpartirdesrameauxventrauxdeL2,L3etL4,ildes- cend dansla fosseiliolombale entreles deux plans du muscle grandpsoas,dansunfinfasciaquienglobelesautresracinesdu plexusetlaveineiliolombale.Ilémergeaubordlatéraldumuscle psoas,descenddanslagouttièreentrelesmusclespsoasetiliaque dontilassurel’innervation.Posé surlemuscleiliaque,ilgagne larégionantérieuredelacuisseendescendantsousleligament inguinal.Lenerffémoralsedivisehabituellementsousleligament inguinalmaisladivisionpeutêtreplusprécoce.

Dans le trigone fémoral, le nerf se divise en sept branches terminales organiséesen deuxplans, superficiel etprofond. Le plan superficielcomprendlenerfmusculocutanélatéraldestiné aumusclesartoriusetauxtégumentsdelarégionantérolatérale delacuissejusqu’augenou,etlenerfmusculocutanémédialqui se divise enrameaux musculairespour lemuscle pectiné (por- tionmédiale),articulaire pourl’articulation coxofémorale^[7],et cutanés.Leplanprofondcomprendlenerfsaphèneetlenerfdu muscle quadriceps qui donne les nerfs desmuscles droitde la cuisse,vastelatéral,vastemédialetvasteintermédiaire.

Lenerf saphène, exclusivement sensitif, assure l’innervation cutanéeàlafacemédialedelajambe.Àlacuisse,ildescendau contactdel’artèrefémoraleencompagniedunerfdumusclevaste médial.Àlajambe,ilestprochedelaveinegrandesaphène.Au longde sontrajet, ilabandonnedes rameaux sensitifscutanés pourlafacemédialedelacuisse,jusqu’àlamalléolemédiale.Il peutdansquelquescasassurerl’innervationcutanéed’unepor- tionproximaledelapartiemédialedupied.

Nerfobturateur(L2–L4)

Nerf mixte constituant la branche terminale la plus posté- rieure etla plus internedu plexus lombal,ilprovient, comme le nerffémoral,desrameaux ventrauxdeL2,L3, L4.Ilémerge dubordpostéromédialdumusclegrandpsoasenperforantlefas- ciailiacaentreL5etS1.Ilcheminedansl’espaceextrapéritonéal pelvienpourrejoindreleforamenobturé.Lenerfobturateuret ses vaisseauxsatellitessontsitués endedansdu fasciapelvien, contrairementauplexussacral.Ilcheminesurlaparoilatéraledu bassin,à lafacemédialedumuscleobturateurinternejusqu’au sillonobturateur.Ilfranchitleforamenobturéaveclesvaisseaux obturateurs etse diviseen deux branches,antérieure etposté- rieure,destinéesàlarégionmédialedelacuisse.

La branche antérieure glisse en avant du muscle obturateur externe etdescendenavantdu musclecourtadducteur qu’elle innerveainsiquelemusclelongadducteur,uneportionlatérale du musclepectinéetlemusclegracile.Elledonnedesrameaux articulairespourl’articulation coxofémorale,etcutanéspourla régionpostéromédialedugenou.

Labranchepostérieure,profonde,traverselemuscleobturateur externequ’elleinnervepuisdescendsurlemusclegrandadduc- teurenarrièreducourtadducteur.Elleinnerveunegrandeportion dumusclegrandadducteuretdonnedesbranchessensitivespour l’articulationdugenou.

Unnerfinconstant,lenerfobturateuraccessoire,peutcontri- bueràl’innervationdesmusclespectinéetgracile.

Leterritoired’innervation sensitivecutanéeestinconstantet variable,situéplusàlafacepostérieureoumédialedugenoualors quelafacemédialedelacuisseestinnervéeparlenerffémoral^[8].

Nerfcutanélatéraldelacuisse(L2)

Ilémergeaubordlatéraldumusclegrandpsoas,descendàla face antérieure du muscle iliaque pourpassersous le ligament inguinalàproximitédel’épineiliaqueantérosupérieure(EIAS)et innerverlarégionantérolatéraledelacuisseetdugenou.

Autresterminalesduplexuslombal

Lesnerfsiliohypogastriqueetilio-inguinalsontissusdelapre- mièreracinelombale.Ilsrec¸oiventdescontributionsinconstantes de Th12et L2.Aprèsavoirabandonnéun rameaupourlenerf génitofémoral,laracineL1sepoursuitenuntroncquiémergeau bordlatéraldumusclepsoasàlafaceantérieuredumusclecarré deslombes.Ilsediviseennerfsiliohypogastriqueetilio-inguinal.