La cirrhose et ses complications

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La cirrhose et ses complications

Dr Thomas MOUILLOT Hépato-gastro-entérologue

CHU Dijon

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Vascularisation hépatique

Veine cave et veines sus- hépatiques

Veine porte et ses branches intra-hépatiques

Artère hépatique 80%

20%

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Schéma d’un lobule hépatique

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Epidémiologie de la cirrhose

En France : 700 000 personnes, dont 30% au stade sévère de la maladie Décès : 10 000 à 15 000 par an

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Physiopathologie de la cirrhose

3 conséquences : insuffisance hépatocellulaire, hypertension portale et état précancéreux Aucun marqueur spécifique de la cirrhose

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Examen clinique de la cirrhose

Signes d’insuffisance hépatocellulaire

Signes d’hypertension portale

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Bilan biologique de suivi de la cirrhose

• NFS, plaquettes

• ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine ;

• Taux de Prothrombine (ou INR)

• Ionogramme sanguin, créatinine, urée

• Glycémie à jeun

• Albumine

 Calcul des SCORES DE GRAVITE de la cirrhose

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Scores de gravité de la cirrhose

1 points 2 points 3 points

Taux de Prothrombine (%) > 50 50 à 40 < 40

Albumine (g/l) > 35 35 à 28 < 28

Bilirubine totale (μmol/l) < 35 35 à 50 > 50

Ascite Absente Minime Importante

Encéphalopathie hépatique Absente Confusion Coma

Stade A : de 5 à 6 (cirrhose compensée) Stade B : 7 à 9

Stade C : 10 à 15 (cirrhose grave)

 Score de CHILD-PUGH

 Score de MELD

MELD = (3,8 x ln [bilirubine mg/dl]) + (11,2 x ln [INR]) + (9,6 x ln [créatinine mg/dl]) + 6,43

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Etiologies de la cirrhose

Virus Hépatite B et hépatite C

Alcool Stéato-hépatite non

alcoolique (NASH)

90 %

Auto-immunité

Médicaments

Maladies de surcharge (fer, cuivre)

Maladie vasculaire du foie…

10 %

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Bilan biologique initiale de la cirrhose

• NFS, plaquettes  ANEMIE, THROMBOPENIE

• ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine ; Taux de Prothrombine ; albumine  SEVERITE DE LA CIRRHOSE

• Ionogramme sanguin, créatinine, urée  HYPONATREMIE, SYNDROME HEPATO-RENAL

• Electrophorèse des protéines plasmatiques, +/- anticorps anti-foie (anti-LKM1, anti- mitochondrie, anti-muscle lisse)  AUTO-IMMUNITE

• Cholestérol, triglycérides, LDL et HDL Cholestérol ; Glycémie à jeun  SYNDROME METABOLIQUE

• Sérologie VHC, VHB complète (AgHbs, Ac anti-Hbc, Ac anti-Hbs) et VIH  ETIOLOGIE VIRALE ; CO-INFECTIONS

• Fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine, ferritine  ANEMIE FERRIPRIVE ; HEMOCHROMATOSE

 Calcul des SCORES DE GRAVITE de la cirrhose

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Evaluation de la fibrose hépatique

 Gold standard : PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE par voie transpariétale ou transjugulaire

 Mais évaluation de la fibrose par des tests non-invasifs :

• Tests biologiques sanguins : FibroTest®, Fibromètre®, Hepascore®

• Elastométrie impulsionnelle : FibroScan®

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Complications de la cirrhose

Hémorragies digestives

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Hémorragies digestives

• Varices œsophagiennes +++

• Varices cardio-tubérositaires

• Gastropathie d’hypertension portale

• Varices ectopiques (rare)

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Endoscopie

• Diagnostic

 Signes d ’ HTP

 Dépistage cancers

• Thérapeutique

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Dépistage de l’hypertension portale

Découverte de la cirrhose

Elastométrie < 20 kPa Et

Plaquettes > 150 000 /mm3

Elastométrie > 20 kPa ou

Plaquettes < 150 000 /mm3

Pas d’EOGD EOGD de dépistage

De Franchis R et al, J Hepatol, 2015

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Prise en charge des hémorragies digestives hautes

Pour tous les patients :

Hospitalisation en urgence en soins intensifs

 Conditionnement : repos au lit, à jeun, 2 VVP, monitorage cardio-tensionnel

 Arrêt des AVK et des IEC

 Bilan transfusionnel en urgence : groupe, rhésus et RAI

 Traitement du choc : remplissage par cristalloide, transfusion

 Correction des troubles de l'hémostase

 Prévention des complications de décubitus

 Surveillance

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Prise en charge des hémorragies digestives hautes

En cas d’hypertension portale :

 Inhibiteur de la pompe à proton (IPP) en IVSE avec bolus de 80 mg puis débit de 8 mg/h

 Analogue de la somatostatine (Sandostatine) à la posologie de 25 μg/h pendant 5 jours.

 Antibioprophylaxie systématique après bilan infectieux pour prévenir la surinfection de l’ascite (fréquemment présente).

Endoscopie en urgence (une fois le patient stabilisé) à visée diagnostique et hémostase endoscopique

 Si échec : en cas d’hémorragie non contrôlable ou récidivant rapidement sur un mode majeur, pose sous contrôle radiologique d’un shunt intrahépatique (transjugular intrahepatic portosystemic shunt [TIPS]).

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Ligature de varices œsophagiennes

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Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS]

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Complications de la cirrhose

Encéphalopathie hépatique

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Encéphalopathie hépatique

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Encéphalopathie hépatique

• Grade I : inversion du cycle nycthéméral, anxiété ou euphorie, difficulté d’attention

• Grade II : astérixis, apathie, léthargie, comportement inapproprié

• Grade III : confusion ou désorientation importante, somnolence, stupeur, réponse verbale possible

• Grade IV : Coma

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Complications de la cirrhose

Ascite et ses complications

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Ascite

Ponction exploratrice à chaque poussée

d’ascite

 Transsudat protéine

< 25 g/L

 Infection du liquide

d’ascite si PNN > 250

/mm

³

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Apport hydrique et sel dans la cirrhose

• Apport de sel : stimulation de l’appétit et amélioration gustative

• Mauvaise compliance du régime sans sel strict (NaCl < 1 g/j)  aggravation de la dénutrition

• Contrôle de l’ascite identique entre un régime sans sel strict (NaCl < 1 g/j) et un régime sans sel large (NaCl < 5 g/j)

 Recommandation de 2 à 3 g/j de sel

• Pas de restriction hydrique car non efficace sur l’ascite

Recommandation HAS, 2007 Gu XB, Gut Liver, 2012

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Diurétiques et ascite

• Diurétique en 1^ère intention pour 1^ère poussée : SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE : à débuter à 75 mg/j jusqu’à 400 mg/j

• Si récidive : SPIRONOLACTONE + FUROSEMIDE

FUROSEMIDE à débuter a 40 mg/j, augmentation jusqu’à 160 mg/j

• Evaluation de l’efficacité : perte de poids progressive < 0,5 a 1 kg/j

• Surveillance de la tolérance clinico-biologique +++

Attention : hyponatrémie, insuffisance rénale, dyskaliémie, EH

EASL guidelines, J Hepatol, 2010

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Infection du liquide d’ascite

• Hospitalisation en urgence

• Prélèvements bactériologiques multiples (Hémocs, ECBU, ponction d’ascite)

• Antibiothérapie IV (Augmentin, C3G, FQ), 7j

• Albumine (1,5 g/kg à J1, 1g/kg à J3)

• Prévention encéphalopathie hépatique (Duphalac)

• Prévention primaire, secondaire (Noroxine 400 mg/j)

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Complications de la cirrhose

Syndrome hépatorénal

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Syndrome hépatorénale (SHR)

Ginès P et al, N Engl J Med, 2004

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Physiopathologie du SHR

Cirrhose Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Hypovolémie relative (Cardiopathie ?)

Stimulation des systèmes vasoconstricteurs

Vasoconstriction rénale Syndrome hépatorénal

Gonzalez F et al, Réanimation, 2007

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Critères diagnostiques du SHR

 Cirrhose avec ascite

 Diagnostic de l’IRA selon les critères précédemment vues

 Pas de réponse après 2 jours consécutifs de sevrage diurétique et d'expansion du volume plasmatique avec l'albumine 1 g/kg de poids corporel

 Absence de choc

 Pas d'utilisation récente de médicaments néphrotoxiques (AINS, aminosides, produits de contraste iodés, etc.)

 Aucun signe macroscopique de lésion rénale structurelle, définie comme :

• Absence de protéinurie (> 500 mg / jour)

• Absence d’hématurie (> 50 globules rouges par champ de haute puissance)

• Résultats normaux sur l'échographie rénale

*Patients who fulfil these criteria may still have structural damage such as tubular damage Angeli et al. J. Hepatol 2015;62:96874;

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Angeli P, et al. J. Hepatol 2015 EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018

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Prise en charge de l’IRA dans la cirrhose

Stade initiale de l’IRA = 1 Stade initial de l’IRA > 1 Surveillance rapprochée

Éliminer les facteurs de risque (arrêt des médicaments néphrotoxiques, des vasodilatateurs et des AINS, des diurétiques coniques / retirés et des β-bloquants, pour

augmenter le volume plasmatique et traiter les infections…)

Retrait des diurétiques (si pas encore appliqué) et expansion du volume avec de l'albumine (1 g / kg) pendant 2 jours

Persistance Progression Résolution

Traitement plus sévère à proposer au cas par cas Arrèt de la

surveillance

Réponse

OUI NON

IRA avec critère SHR

NON Traitement spécifique

pour d'autres phénotypes IRA

OUI

Vasoconstricteurs et albumine

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Traitement du SHR

Ortega R al, Hepatology, 2002

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Survie en fonction de la réponse au traitement

Ortega R al, Hepatology, 2002

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Complications de la cirrhose

Syndrome hépatorénal Syndrome

hépato- pulmonaire

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Syndrome hépato-pulmonaire (SHP)

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Diagnostic du SHP

 Hypoxie avec une pression partielle d'oxygène < 80 mmHg ou un gradient d'oxygène artériel ≤ 15 mmHg dans l'air ambiant (≥ 20 mmHg chez les

patients de plus de 65 ans)

 Diagnostic par angioscanner pulmonaire et échocardiographie de contraste

 Communément en présence d’hypertension portale, et en particulier:

• Hypertension portale hépatique avec cirrhose sous-jacente

• Hypertension portale pré-hépatique chez les patients sans cirrhose sous-jacente

 Moins fréquemment en présence de:

• Insuffisance hépatique aiguë, hépatite chronique

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018

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Traitement du SHP

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Complications de la cirrhose

Ascite et ses complications Carcinome

hépatocellulaire

hépato- pulmonaire

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Epidémiologie du carcinome hépatocellulaire

En France : incidence annuelle de 12,1/100000 chez l’homme et de 2,4/100000 chez la femme

Forte augmentation d'incidence depuis 20 ans : 1800 en 1980 et 8723 en 2012

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Physiopathologie du carcinome hépatocellulaire

90% des CHC sur foie de cirrhose

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Dépistage du CHC

Echographie hépatique tous les 6 mois +++

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Confirmation du CHC

 Gold standard : PONCTION BIOPSIE DE NODULE pour histologie

 IRM hépatique +++ pour confirmation sur foie de cirrhose

◦ hypo-signal en T1

◦ hyper-signal en T2

◦ lavage précoce au temps veineux ou portal après injection de produit contraste («wash out »)

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Complications de la cirrhose

Ascite et ses complications Carcinome

hépatocellulaire

hépato- pulmonaire

Autres complications : -infections

-dénutritions -Ostéoporose…

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Dénutrition dans la cirrhose

• Prévalence de la dénutrition protéino-énergétique : entre 34 et 65%

• Observée à tous les stades même pour les cirrhoses compensées

• Dénutrition : 100% des patients en attente de transplantation

• Pas de corrélation entre l’étiologie de la cirrhose et la prévalence de la dénutrition, même si dénutrition plus sévère en cas d’éthylisme chronique

• Facteur pronostique péjoratif

Figueiredo et al, J Gastroenterol, 2006 Ruiz-Margain A et al., Dig Liver Dis, 2015

Lautz HU, et al., Clin Investig, 1992

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Ostéodystrophie et cirrhose

• Cirrhose : diminution de 10 a 50 % de la densité minérale osseuse , (cholestase) par dysfonction de l’ostéoblaste

• Facteurs aggravants : alcool / hyper-bilirubinémie / cytokines pro- inflammatoires / hypogonadisme / diminution de l’activité physique / dépôts tissulaires en fer / traitements immunosuppresseurs

• CIRRHOSE + homme > 50 ans / femme ménopausée / corticothérapie prolongée / fractures / hypogonadisme  indication à une ostéodensitométrie

• En cas de cirrhose  supplémentation systématique en vitamine D et calcium (800 UI et 1 g/ j per os)

Leslie WD, Gastroenterology, 2003

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Risque infectieux du patient cirrhotique

 Vaccinations :

• Recommander la vaccination universelle

• Vaccination anti-pneumococcique

• Vaccination Anti VHB si profil non vacciné

• Vaccination anti-VHA

• Vaccination contre la grippe/an

 Autres mesures :

• Hygiène bucco-dentaire : panoramique dentaire + consultation odontologique

• Antibioprophylaxie des gestes à risques  prophylaxie de l ’endocardite bactérienne /HAS/2002

HAS, 2002 Nouel O. et al, FMC-HGE, 2008

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Bilan des complications du terrain

 Consultation ORL :

•Annuelle si maintient d’une consommation éthylo-tabagique

•Recherche néoplasie ORL

 Radiographie pulmonaire :

•Annuelle si tabagisme actif

•Recherche néoplasie pulmonaire ou signe d’emphysème

 Consultation cardiologue :

•Annuelle si diabète

•Recherche myocardiopathie ou coronaropathie

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Bilan des complications du terrain

 Consultation addictologie :

• En fonction des addictions

• Aide pour arrêt de l’alcool, inciter à l’arrêt du tabac, vérifier l’absence de coaddiction

 Consultation diabétologue/nutritionniste :

• Traiter et prévenir les éléments du syndrome métabolique, contrôle parfait du diabète, prévention et traitement de la dénutrition

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Médicaments dans la cirrhose

MÉDICAMENTS CONTRE-INDIQUÉS

• AINS

• AAS

• Aminosides

MÉDICAMENTS AVEC MÉTABOLISME HÉPATIQUE

Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Anti-vitamines K Isoniazide

Antirétroviraux Lincomycine Barbituriques Métronidazole Théophylline

Benzodiazépines Péfloxacine

Carbamates Pyrazinamide Clindamycine R ifampicine

Cyclines Sulfamides Flécaïnide

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Surveillance du patient cirrhotique

TOUS LES 6 MOIS

• Consultation clinique

• Evaluation cardiologique si malades sous bêtabloquants

• Evaluation de la consommation d’alcool

• Evaluation de la consommation de tabac

• Evaluation nutritionnelle

• Biologie et calcul du score de Child- Pugh

• Echographie avec Doppler

TOUS LES ANS

• IDEM

• Vaccination antigrippale

• Gastroscopie si VO avec facteur étiologique

• Consultation ORL (tabac-alcool)

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Transplantation hépatique

• Indications :

 Cirrhose Child B ou C

 Ascite réfractaire

 Encéphalopathie hépatique réfractaire

 « Petit » CHC

• Bonne préparation du patient

• Bilan pré-transplantation

• Éducation du patient

• Inscription sur liste d ’ attente

• Bons résultats

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Surveillance de l’hypertension portale

Persistance du facteur étiologique de la cirrhose

Pas de VO à la première EOGD

Petites VO à la première EOGD

EOGD tous les 2 ans EOGD tous les ans

De Franchis R et al, J Hepatol, 2015

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Présence d’un ou plusieurs cofacteurs (sd métabolique, virus, alcool…)

EOGD tous les 2 ans

Disparition du facteur étiologique de la cirrhose

OUI NON

EOGD tous les ans

EOGD tous les 2 ans

EOGD tous les 3 ans

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Définition de l’insuffisance rénale

Définition du groupe KDIGO

*International Club of Ascites-recommended adaptation of KDIGO group criteria EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Définition Critères fonctionnels Critères structurels

Insuffisance Rénale

Aigue

Augmentation de la créatinine ≥ 50% dans les 7 jours

OU

Augmentation de la créatinine ≥ 0.3 mg/dl ( ≥ 26.5 µmol/L) dans les 2 jours

Aucun critère

Insuffisance rénale

DFG <60 ml/min par 1.73m² depuis < 3 mois, OU

diminution du DFG ≥ 35% depuis < 3 mois, OU

Augmentation de la créatinine ≥50 % depuis < 3 mois

Lésions rénales < 3 mois

Insuffisance Rénale

Chronique

DFG <60 ml/min par 1.73 m² depuis ≥ 3 mois Lésions rénales > 3 mois

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IRA chez les patients cirrhotiques

Sujets Définition

Créatinine de référence

• Créatinine obtenue dans les 3 mois précédent l’hospitalisation

• Si aucune antériorité, utiliser la créatinine de l’admission

Définition de l’IRA

• Augmentation de la créatinine ≥ 26.5 µmol/L en 48 heures ou

• Augmentation de la créatinine ≥ 50% dans les 7 jours précédents

Sévérité de l’IRA

• Stade 1 : Augmentation de la créatinine ≥ 1,5 à 2 fois la valeur de référence

• Stade 2 : Augmentation de la créatinine > 2 à 3 fois la valeur de référence

• Stage 3: : Augmentation de la créatinine > 3 fois la valeur de référence ou créatinine ≥ 353.6 µmol/L avec une augmentation aiguë ≥ 26,5 µmol/L ou instauration d'un traitement de substitution rénale (dialyse)

Progression de l’IRA

Progression

Progression de l’IRA à un stade plus élevé ou mise en place d’une traitement de dialyse

Régression

Régression de l’IRA à un stade moins sévère

Réponse au traitement

Aucune réponse Aucune

régression de l’IRA

Réponse partielle

Régression de la sévérité de l’IRA avec une réduction de la créatinine ≥ 26.5 µmol/L par rapport à la référence

Réponse complète

Retour de la créatinine à une valeur inférieure à 26,5 µmol/L par rapport à la valeur initiale