La Lettre du Sénologue • N° 73 - juillet-août-septembre 2016 | 31
DOSSIER
Les images du sein : un nouveau regard
Échothérapie des adéno
fibromes du sein par ultrasons focalisés de haute intensité
Us-guided high intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma
M. Abehsera*, J.N. Guglielmina**
* Centre d’imagerie du sein, service d’imagerie médicale, Hôpital améri- cain de Paris, Neuilly-sur-Seine.
** Service de gynécologie-obsté- trique, Hôpital américain de Paris, Neuilly-sur-Seine.
L’ échothérapie est une technologie inno- vante de traitement des adénofibromes du sein par ultrasons focalisés de très haute intensité (HIFU) échoguidés. Cette technique per- cutanée se déroule sous anesthésie locale, sans cicatrice, en ambulatoire et en une seule séance.
L’adénofibrome diminue ensuite de volume au cours des mois.
Adénofibrome du sein
L’adénofibrome du sein est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme jeune de moins de 30 ans, concernant environ 20 % d’entre elles, mais également 10 % des femmes tous âges confondus. C’est un motif très fréquent de consultation et d’inquiétude persistante, ainsi que d’inconfort physique et psychologique pour les patientes. La prise en charge habituelle est l’examen clinique avec une échographie pour les patientes de moins de 35 ans, à laquelle on adjoint une mammographie après 35 ans. Des biopsies échoguidées sont indiquées pour le diagnostic histologique de certitude (1, 2).
Dans la majorité des cas, en l’absence d’exérèse chirurgicale, le traitement consiste en des tech- niques mini-invasives le plus fréquemment : les macro biopsies échoguidées, mais aussi la radiofré- quence, le laser ou la cryoablation (3-6).
On propose également l’abstention thérapeutique avec prescription d’estroprogestatifs. Dans ce cas, les femmes jeunes sont souvent gênées psycho- logiquement par l’existence de cette tumeur ou physiquement lors des syndromes prémenstruels, et certaines se plaignent d’une qualité de vie altérée.
Étude multicentrique initiale
L’échothérapie est à l’heure actuelle la seule tech- nique percutanée totalement non invasive.
Une étude multicentrique a initialement porté sur la faisabilité, l’efficacité et la tolérance de cette tech- nique de 2011 à 2013, et à ce jour plus de 300 adéno- fibromes ont été ainsi traités dans plusieurs centres à travers le monde, y compris en Asie et aux États-Unis.
L’étude initiale a été réalisée dans 4 centres : l’Hôpital universitaire d’endocrinologie de Sofia (Bulgarie), l’Hôpital américain de Paris, le CHU de Lille et l’Hôpital régional de Valenciennes (7).
Cette étude prospective a porté sur 42 patientes et 51 adénofibromes, dont 5 patientes ayant des adéno- fibromes multiples et bilatéraux. Parmi les patientes, 11 avaient déjà bénéficié d’une exérèse chirurgicale préalable pour d’autres adénofibromes que ceux traités par échothérapie. L’âge de ces patientes était en moyenne de 32 ans, 16 ans pour la plus jeune, avec une dérogation spéciale du Comité national d’éthique, et 52 ans pour la plus âgée. Le volume moyen initial des adénofibromes avant traitement était de 3,9 ml.
Les critères de sélection étaient les suivants :
➤ patiente âgée de 18 ans et plus (à l’exception de la patiente précitée) ;
➤ patiente porteuse d’un adénofibrome prouvé histologiquement par biopsies échoguidées avec relecture des lames par 2 pathologistes indépendants.
Les critères échographiques d’éligibilité étaient stricts :
➤ distance entre la peau et le bord antérieur du fibroadénome supérieure à 5 mm pour éviter tout dommage cutané ;
➤ distance entre le bord postérieur et le muscle pectoral supérieure à 10 mm pour éviter tout risque de dommage musculaire ;
➤ absence de toute calcification dans le fibro adénome.
0031_LSE 31 14/09/2016 11:00:08
32 | La Lettre du Sénologue • N° 73 - juillet-août-septembre 2016
Échothérapie des adéno fi bromes du sein par ultrasons focalisés de haute intensité
Points forts
Figure 1. Appareil de traitement avec son interface tactile et la tête robotisée incluant les sondes HIFU et d’imagerie échographique.
» L’adénofibrome du sein est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme jeune de moins de 30 ans, altérant souvent la qualité de vie, avec un inconfort physique et psychologique.
» L’échothérapie est une technique percutanée innovante, réalisée sous anesthésie locale, sans cicatrice ayant fait la preuve de son efficacité dans des études multicentriques.
» À ce jour, plus de 300 adénofibromes ont été traités par cette méthode en une seule séance le plus souvent, avec une réduction significative du volume de plus de 70 % à 12 mois.
» Cette nouvelle méthode apparaît comme une alternative fiable et bien tolérée à la chirurgie et aux techniques mini-invasives habituelles.
Mots-clés
HIFU Échothérapie Adénofi brome Sein
Technique non invasive
Highlights
» Breast fi broadenoma is the most often benign tumor in women under the age of 30, responsible for pain and dis- comfort in mostly patients.
» Echotherapy is an emerging new therapy, of targeted thermal ablation without scar, under local anesthesia, which for different multicentric trials have proven the effectiveness.
» Up to date, more than 300 breast fibroadenoma have been treated throughout the world, with significative volume decrease, over 70%, at 12 months follow-up.
» This new HIFU treatment is an effective noninvasive method, well tolerated and could be an alternative for surgery and other minimally invasive techniques.
Keywords
HIFU
Breast fi broadenoma Echotherapy Breast
Minimally invasive treatment
Ont été exclues de l’étude les patientes enceintes ou allaitantes, les patientes ayant des antécédents de cancer du sein, de radiothérapie du sein, ou por- teuses d’implants mammaires.
Il faut noter que lors de l’étude, la procédure de trai- tement était réalisée sous sédation consciente ; son amélioration a ensuite permis de réaliser le traitement sous anesthésie locale en routine clinique.
L’étude ultrasonographique a été effectuée dans chaque cas avec des sondes de haute fréquence et associée à une étude doppler couleur. La taille de l’adénofi brome a été évaluée dans les 2 plans, radial et antiradial, avec étude volumétrique et étude doppler pour chaque adénofi brome.
Après le traitement par échothérapie, une écho- graphie de contrôle a été réalisée à 1 semaine, puis à 2, 6 et 12 mois pour évaluer les modifi cations volumétriques, d’échostructure et de vascularisation.
Appareil de traitement (Echopulse®) et principe des HIFU
L’appareil de traitement combine dans une tête robotisée un transducteur piézo-électrique pour les ultrasons focalisés et un transducteur échographique de fréquence 12 MHz intégré au centre de la tête de traitement (fi gure 1) . Un système de refroidis- sement, composé notamment d’une membrane à
usage unique positionnée sur la tête de traitement, permet d’éviter tout risque d’échauffement cutané.
La focalisation du faisceau ultrasonore de haute inten- sité est rendue possible par la surface concave du transducteur permettant de faire converger le faisceau en un point appelé zone focale : un foyer de très petite taille à limites nettes. Au contraire de la radiofré- quence qui, elle, a un effet divergent, ces ondes de très haute énergie sont focalisées pour délivrer une importante quantité d’énergie acoustique dans une zone confi née, de la même manière que lorsque l’on concentre les rayons du soleil à travers une loupe, ils ne chauffent qu’en un point. Ce réchauffement tissulaire jusqu’à 85 °C entraîne une nécrose de coagulation des tissus au point focal (8) .
Déroulement de la procédure
Le traitement se déroule en ambulatoire, sous anes- thésie locale, avec une prémédication par des antal- giques (tramadol 100 mg) et des benzodiazépines (hydroxyzine 25 ou 50 mg) 1 heure avant le début de la procédure. On pourra adjoindre une perfusion de paracétamol et de kétoprofène en cours de pro- cédure pour atténuer, si nécessaire, les sensations douloureuses lors des tirs HIFU.
La patiente est positionnée en décubitus latéral ou dorsal. Une anesthésie locale échoguidée est réa- lisée avec du chlorhydrate de lidocaïne 1 %, en avant du bord antérieur de l’adénofi brome mais aussi en arrière du bord postérieur, ce qui diminue consi- dérablement les douleurs au cours du traitement.
La perfusion i.v. est mise en place avec un garde-veine au début de la procédure, mais ne sera démarrée qu’en fonction du ressenti douloureux de la patiente.
L’adénofi brome est repéré sous échographie, et l’anes- thésie locale est réalisée. Ensuite, la tête de traitement est positionnée manuellement sur le sein (fi gure 2) , la cible est visualisée sous contrôle échographique grâce à la sonde contenue dans la tête de traitement.
Un centrage électronique millimétrique est réalisé en contourant l’adénofi brome coupe à coupe sur un écran tactile via l’imagerie échographique en temps réel (fi gure 3) . Cette étape permet la planifi cation de tous les sites de traitement point par point, couvrant le volume de l’adénofi brome de façon très précise.
0032_LSE 32 14/09/2016 11:00:09
La Lettre du Sénologue • N° 73 - juillet-août-septembre 2016 | 33
DOSSIER
Échothérapie des adéno fi bromes du sein par ultrasons focalisés de haute intensité
Une fois cette étape achevée, un premier tir test HIFU est réalisé à basse énergie, puis un tir à plus haute énergie pour adapter la puissance du tir HIFU en fonc- tion de l’apparition de marques hyperéchogènes dans l’adénofi brome, témoignant de l’effi cacité des tirs.
Les HIFU vont être délivrés par pulse, entrecoupés de pauses avec une surveillance échographique en temps réel. L’unité de traitement se déplace de point en point grâce à sa tête robotisée. À tout moment, l’opérateur peut interrompre la procédure ou ne pas traiter tel ou tel secteur de l’adénofi brome, trop proche, par exemple, du plan cutané, du plan pectoral, ou trop latéral par rapport à la lésion.
La durée du traitement est proportionnelle au volume de l’adénofi brome puisqu’il s’agit d’un trai- tement point par point.
Dans l’étude multicentrique, la durée moyenne du traitement a été de 118 minutes, allant de 60 à 255 minutes. Actuellement, l’utilisation d’un nouveau logiciel permet de diviser par 5 le temps de traitement.
À la fin de la procédure, la patiente est surveillée pendant 1 heure, puis peut rentrer chez elle avec une prescription d’antalgiques mineurs et d’anti- inflammatoires.
Résultats de l’échothérapie
Les résultats du traitement sont sur la fi gure 4, p. 34 . Le volume et la vascularisation en écho-doppler couleur ont été évalués à 2, 6 et 12 mois. À 2 mois, la réduction de volume a été en moyenne de 33 %, à 6 mois, elle atteint 59 % et à 1 an, elle est de 73 % et, fait intéressant, les patientes signalent la résolution clinique des symptômes habituellement observés avant le traitement 1 semaine en moyenne après l’échothérapie. Leur qualité de vie est donc modifi ée avant même la réduction de volume escomptée.
Il n’y a eu aucun effet rebond dans les 12 mois de suivi.
Dans les communications orales récemment rappor- tées, les effets indésirables les plus courants sont une rougeur cutanée au niveau de la zone traitée, résolutive spontanément ou avec une crème hydra- tante, des cas d’hyperpigmentation cutanée ont éga- lement été signalés, ainsi que des cas d’induration cutanée, quand les précautions préconisées de cri- tères échographiques (distance peau-adénofi brome et distance adénofi brome-pectoral) n’avaient pas été correctement respectées. Un œdème périlésionnel est possible pendant les premiers jours post-traite- ment, résolutif spontanément.
Avantages et inconvénients de l’échothérapie
Les avantages de cette technique non invasive apparaissent clairement au vu des résultats, et ont été confi rmés jusqu’à présent pour l’ensemble des adénofi bromes traités par échothérapie.
Figure 2. Positionnement manuel de la tête robotisée sur le sein de la patiente.
Figure 3. Écran tactile de l’Echopulse® : contourage de la lésion dans les 2 plans de l’espace.
0033_LSE 33 14/09/2016 11:00:09
34 | La Lettre du Sénologue • N° 73 - juillet-août-septembre 2016
Échothérapie des adéno fibromes du sein par ultrasons focalisés de haute intensité
DOSSIER
Les images du sein : un nouveau regard
L’échoguidage en temps réel est un apport indéniable, non irradiant, non invasif, permettant une grande précision de focalisation des tirs HIFU. La visualisation en temps réel de la cible donne la possibilité à l’uti- lisateur d’adapter le nombre de tirs et leur énergie.
Il s’agit d’un traitement sous anesthésie locale, sans cicatrice, ambulatoire, la plupart du temps en une seule séance et très bien toléré, sans effet indési- rable majeur. De plus en plus de patientes jeunes refusent la chirurgie, pour des raisons esthétiques liées à la cicatrice, même périaréolaire, et ne sou- haitent pas d’anesthésie générale. Les éventuelles complications postopératoires (hématome, infec- tion, saignement, problème de cicatrisation, récidive de l’adénofibrome) sont ainsi évitées.
L’avantage par rapport aux autres techniques non chirurgicales (macrobiopsies échoguidées, thermo- ablation par radiofréquence ou cryothérapie) est le caractère non invasif de cette méthode. Il n’y a aucune perte de volume mammaire avec cette tech- nique, quelle que soit la taille de l’adénofibrome.
Un point très important pour les patientes, déjà évoqué, est la régression quasi immédiate de la symptomato- logie douloureuse et désagréable liée à l’adénofibrome,
ainsi que la disparition de la tuméfaction palpable. Les patientes signalent très rapidement “ne plus sentir leur adénofibrome”, ce qui les soulage physiquement mais aussi sur le plan psychologique, améliorant ainsi une qualité de vie jusque-là souvent altérée.
Les inconvénients sont des effets indésirables mineurs. Il est nécessaire dans tous les cas de réaliser une échogra- phie préalable d’éligibilité à cette technique permettant de vérifier l’épaisseur de l’adénofibrome et d’évaluer sa position par rapport, d’une part, au plan cutané et, d’autre part, au plan pectoral, afin de minimiser les risques d’induration et de brûlures cutanées (9).
Un autre inconvénient est le temps de la procédure.
Grâce au nouveau logiciel en cours de développe- ment, il devrait être réduit de façon très significative.
Dans notre expérience multicentrique, aucun effet indésirable majeur n’est survenu. Cette technique est si bien tolérée que les patientes présentant plusieurs adénofibromes sont demandeuses d’une nouvelle échothérapie après un premier traitement.
Conclusion
L’échothérapie est une probable alternative fiable et sécurisée au traitement chirurgical ou aux autres tech- niques mini-invasives. Une réduction significative de volume est obtenue à 12 mois, consolidée à 36 mois d’après les derniers résultats non encore publiés et associée à une régression des symptômes doulou- reux et de l’inconfort psychologique. Cette procé- dure ambulatoire innovante, sous anesthésie locale, réalisée dans la plupart des cas en une seule séance mérite d’être connue par l’ensemble de la profession spécialisée pour pouvoir proposer aux patientes une possibilité de traitement dont la tolérance et l’effi- cacité sont maintenant prouvées avec des résultats reproductibles. De nouvelles études permettront d’évaluer l’absence de récurrence à plus long terme,
après échothérapie. ■
M. Abehsera déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
J.N. Guglielmina n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
1. Greenberg R, Skornick Y, Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med 1998;13(9):640-5.
2. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiol Open 2015;4(4):2047981615572273.
3. Thurley P, Evans A, Hamilton L, James J, Wilson R. Patient satisfaction and efficacy of vacuum-assisted excision biopsy of fibroadenomas. Clin Radiol 2009;64(4):381-5.
4. Fine RE, Staren ED. Percutaneous radiofrequency-assisted excision of fibroadenomas. Am J Surg 2006;192(4):545-7.
5. Peek MC, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of abla- tive techniques in the treatment of breast fibroadenomata.
J Ther Ultrasound 2016;4:1.
6. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-50.
7. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadeno- ma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1.
8. Zhou YF. High intensity focused ultrasound in clinical tumor ablation. World J Clin Oncol 2011;2(1):8-27.
9. Grivaud-Martin S, Levy L. La place des techniques mini- invasives : ultrasons focalisés sous contrôle échographique.
37
esJournées de SFSPM, séance plénière, Bordeaux, 2015.
Références bibliographiques
Inclusion 0 2
20 10 30 50 40 60
90 70
100 80
4
33,20 59,20
72,50
78,30 81,30
6 8 10 12 14 16 18
Suivi post-traitement (mois)
Réduc tion de v olume (%)
Données non publiées des patientes ayant fait le suivi à 24 et 36 mois 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Figure 4. Réduction de volume de l’adénofibrome au cours du temps après échothérapie.
0034_LSE 34 14/09/2016 11:00:10
