Indication de l'anastomose portocave par voie transjugulaire en cas d'hémorragie digestive sur cirrhose

TRAITEMENT DIFFICILE

Indication de l’anastomose portocave par voie

transjugulaire en cas

d’hémorragie digestive sur cirrhose

Indications of transjugular portosystemic shunt in patients with cirrhosis and variceal bleeding

D. Thabut*

* Unité fonctionnelle de soins inten- sifs d’hépatologie, service d’hépato- gastro entérologie, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière Charles-Foix (AP-HP UPMC).

Positionnement du problème

Le pronostic des patients atteints de cirrhose s’est beaucoup amélioré ces dernières années. La prise en charge et la prévention de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, notamment, ont beaucoup participé à l’augmentation de la survie des patients (1).

Le traitement est maintenant bien codifié, et repose sur des mesures simples : mesures non spécifiques, traitement pharmacologique avec utilisation précoce de médicaments vasoactives, traitement endosco- pique et antibiothérapie prophylactique. Avec ce traitement bien conduit, la mortalité d’un premier épisode de rupture de varices œsophagiennes est très faible, avoisinant les 15 % à 6 semaines (1). Les patients chez qui le risque de développer des compli- cations est le plus élevé sont ceux qui présentent une hémorragie active ou une cirrhose sévère. Ce sont ceux qui risquent une récidive hémorragique, qui sera fatale dans 70 % des cas. Ce sont ces patients qui attirent notre attention et pour lesquels des nouveautés théra- peutiques doivent être proposées (figure 1).

L’avancée la plus importante chez ces patients est très certainement le développement de la mise en place d’anastomoses portosystémiques par voie transjugulaire (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts [TIPS]).

Présentation du TIPS, modalités pratiques

Le TIPS est un dispositif implantable mis en place en radiologie vasculaire, dans des centres pratiquant la Rupture VO

Succès : 80-90 % Survie à 6 sem : 90 %

1

ligne : Traitement médical Drogues vasoactives + antibioprophylaxie

+ TTT endoscopique

2

ligne : Prothèses œsophagiennes

Sonde de Blakemore TIPS

Patients avec cirrhose sévère et saignement important

Mortalité à 6 sem : 70 %

TTT : traitement endoscopique ; VO : varice œsophagienne.

Figure 1. Traitements de première et de deuxième ligne des patients cirrhotiques présen- tant une hémorragie digestive haute sur hypertension portale, et pronostic des patients.

VSH

TIPS

Veine porte Veine

splénique VMS

VMS : veine mésentérique supérieure ; VSH : veine sus-hépatique.

Figure 2. Positionnement d’un TIPS couvert.

La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 5 - septembre-octobre 2016 | 231

Points forts

» Le pronostic des hémorragies digestives liées à l’hypertension portale chez les patients cirrhotiques s’est considérablement amélioré ces 20 dernières années.

» Le traitement repose sur l’association de mesures non spécifiques, d’un traitement pharmacologique par drogues vasoactives et antibiothérapie prophylactique, et d’un traitement endoscopique.

» Poser précocement un TIPS chez les patients à haut risque améliore le pronostic des patients cirrhotiques dans les cas les plus sévères présentant une hémorragie sur hypertension portale.

» La pose rapide d’un TIPS doit être envisagée chez tous les patients à haut risque de récidive, avec avis pris après consultation d’un centre expert.

» Les patients à haut risque sont les patients de score de Child C inférieur à 14 ou Child B avec saigne- ment actif à l’endoscopie.

» Il existe 3 indications pour le TIPS dans le contexte d’hémorragie liée à l’hypertension portale importante.

Mots-clés

Cirrhose

Hypertension portale Hémorragie digestive Varices

œsophagiennes TIPS

Highlights

» Prognosis of patients with portal-hypertensive bleeding has dramatically improved during the 20 past years.

» Management is based upon rescuscitation, vasoactive drugs, endoscopic therapy and antibioprophylaxis.

» Early-TIPS strategy in high-risk patients improves prognosis of cirrhotics with portal-hypertensive related bleeding.

» Early TIPS placement must be discussed in every high- risk patients with the help of an expert centre.

» High-risk patients are at present patients with Child C<14 cirrhosis or Child B cirrhosis with active bleeding at endoscopy.

» Three indications are vali- dated ofr TIPS placement:

refractory bleeding, early TIPS and failure of secondary prophylaxis.

Keywords

Cirrhosis

Portal hypertension Variceal bleeding TIPS

radiologie interventionnelle. Il s’agit d’une prothèse couverte de polytétrafluoroéthylène (PTFE), ayant pour immense avantage de ne pas se sténoser après plusieurs mois. La prothèse est placée entre une veine sus-hépatique et une branche de la veine porte. L’effet immédiat de la pose d’un TIPS est une diminution rapide de l’hypertension portale (figure 2).

Avec l’avènement de ces prothèses, dont le carac- tère couvert est nouveau, les complications clas- siques post-TIPS décrites auparavant ont beaucoup diminué (2). Les plus fréquentes restent le dévelop- pement d’une encéphalopathie hépatique clinique ou minimale et les poussées d’insuffisance cardiaque ; beaucoup plus rarement, on observe l’aggravation d’une hypertension artérielle pulmonaire, ou une insuffisance hépatique post-TIPS précoce, souvent spontanément résolutive (tableau I).

Les complications surviennent d’autant plus fréquemment que la cirrhose est plus sévère. Ainsi, on réserve classiquement le TIPS à des patients n’ayant pas une insuffisance hépatique trop sévère (soit, généralement, un score de Child inférieur à C12), chez lesquels on envisage une transplantation hépatique en cas d’aggravation de la fonction hépa- tique (3). Le bilan classique avant l’implantation du TIPS comporte idéalement, en plus de l’évaluation de la fonction hépatique, une imagerie hépatique à la recherche d’un carcinome hépatocellulaire, ou d’une thrombose porte – cette dernière n’étant pas une contre-indication à la pose du TIPS (cf.

infra) –, une échographie cardiaque, et éventuelle- ment la recherche d’une encéphalopathie minimale.

Cependant, en fonction des indications du TIPS, ces restrictions varient, et le bilan avant l’implantation sera plus ou moins complet, voire nul en situation d’urgence vitale (figure 3, p.8).

Indications du TIPS

dans le cadre de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale chez les patients atteints de cirrhose (tableau II, p. 8) Le TIPS a 3 indications dans le cadre d’une hémor- ragie sur cirrhose. La première, et la plus classique, est l’hémorragie réfractaire ou récidivante après un traitement bien conduit (4). Ce cas de figure concerne environ 10 % des patients. Il s’agit d’une urgence vitale, et on appelle cette option thérapeu- tique le TIPS de sauvetage (5). La pose d’un TIPS est le seul traitement curatif de l’hémorragie, une fois les possibilités médicamenteuses et endosco- piques épuisées. Rappelons que la mise en place de prothèses œsophagiennes couvertes, qui ont supplanté les sondes de Blakemore dans certains centres, ou la mise en place d’une sonde de Blake- more sont très efficaces en ce qui concerne le contrôle du saignement (6), mais ne représentent que des traitements suspensifs qui ne diminuent en aucun cas l’hypertension portale de façon définitive.

Le TIPS est alors posé en urgence, parfois juste après la pose d’une sonde de Blakemore ou précisément de la prothèse œsophagienne. La publication des données de la plus grande cohorte remonte à 2001 (5). Dans cette étude, le contrôle hémor- ragique était excellent. D’ailleurs, toutes les séries concordent pour décrire un arrêt du saignement dans 85 à 100 % des cas. C’est donc un traitement immédiat très efficace. Cependant, la survie est mauvaise, avec 40 % de décès à 6 semaines environ, les patients décédant d’insuffisance hépatique ou rénale ou de sepsis. La plupart des études utilisaient des prothèses non couvertes. Depuis 10 ans, des

Tableau I. Complications classiques immédiates et tardives après la pose d’un TIPS.

Complications survenant après la pose d’un TIPS

Complications immédiates (quelques heures à quelques jours) Complications plus tardives (un à quelques jours, voire quelques semaines)

Hémorragie, hématome Poussée d’insuffisance cardiaque droite

Faux trajet Encéphalopathie hépatique

Poussée d’insuffisance hépatique aiguë Poussée d’insuffisance hépatique aiguë

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TRAITEMENT DIFFICILE

prothèses couvertes de PTFE sont disponibles. Elles présentent l’avantage de ne pas se sténoser après quelques mois, ce qui était l’inconvénient principal des prothèses non couvertes. Cependant, dans le cas des hémorragies réfractaires, elles ne semblent pas modifier le pronostic. Il ne s’agit donc pas d’un traitement optimal, et d’autres stratégies ont été développées pour éviter d’en arriver à ce choix théra- peutique (cf point suivant). Dans le cas de la pose d’un TIPS de sauvetage, qui doit être effectuée le plus tôt possible, le bilan pré-TIPS est succint, voire inexistant.

La deuxième indication, qui s’est beaucoup déve- loppée ces dernières années, et qui a permis une véritable augmentation de la survie, est la pose d’un TIPS précoce après contrôle de l’hémorragie, chez les patients à risque de récidive hémorragique (4). Il s’agit presque d’un traitement de prophylaxie secon- daire, puisque le saignement est arrêté. L’idée, ici, est de sélectionner des patients à haut risque, au moment de l’admission pour hémorragie, et d’envi- sager immédiatement après le contrôle hémor- ragique la pose d’un TIPS, qui sera effectuée dans les 24 à 72 heures après l’admission. Cette stratégie revient donc à positionner le TIPS en traitement de première ligne et non plus de seconde ligne.

En effet, des travaux ont suggéré que les patients ayant un gradient de pression porto-sus-hépatique

supérieur à 20 mmHg dans les 72 heures suivant l’hémorragie avaient un pronostic plus défavo- rable (7). C’est pourquoi, dans une première étude de faisabilité (8), les malades étaient sélectionnés sur des critères hémodynamiques : patients avec rupture de varices œsophagiennes et gradient de pression porto-sus-hépatique supérieur à 20 mmHg.

Ces patients étaient randomisés pour bénéficier soit du traitement standard suivi d’une prophylaxie par bêtabloquants, soit de la pose d’un TIPS dans les 72 heures. Le contrôle du saignement était meilleur dans le groupe TIPS (12 versus 50 %), ainsi que la survie à 1 an. Ces résultats très intéressants semblent toutefois difficiles à appliquer dans la pratique courante. En effet, peu de centres recourent à la mesure du gradient.

Une autre étude, plus récente, a comparé le traite- ment standard et la pose précoce du TIPS chez des malades sévèrement atteints, mais sélectionnés selon des critères cliniques : malades avec cirrhose de score de Child-Pugh B avec hémorragie active ou de score de Child-Pugh C, sans antécédent de rupture de varices œsophagiennes (9). Ce travail publié en 2010 dans le New England Journal of Medicine a montré un meilleur contrôle du saignement (97 versus 50 %) et une amélioration très significative de la survie à 1 an (86 versus 61 %). Cependant, ces données ont été obtenues chez des patients sélectionnés rigou- reusement, et en faible effectif (63 sujets, recrutés sur 3 ans dans 9 centres). Des travaux de validation externe ont ensuite été publiés, et les résultats de ces études et d’une méta-analyse concordent en ce qui concerne le meilleur contrôle hémorragique chez ces patients à haut risque (10-12), ainsi que le gain de survie (10, 11). Les recommandations internationales suggèrent maintenant d’envisager la pose du TIPS chez ces patients (4).

Les patients à haut risque sont pour l’instant ceux qui présentent une cirrhose dont la sévérité est définie par un score de Child C entre 10 et 13, ou de Child B avec saignement actif à l’endoscopie. Ceux-ci doivent en outre ne pas présenter de contre-indication au TIPS ni d’autres comorbidités majeures. Cependant, ces critères méritent d’être affinés et revisités, ce qui fait l’objet de plusieurs travaux en cours.

La pose d’un TIPS de façon précoce est probable- ment la plus grande avancée effectuée ces dernières années chez les patients cirrhotiques présentant une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale.

C’est là l’occasion de diminuer la mortalité de façon vraiment significative chez ces patients. Cependant, il s’agit d’un véritable changement des mentalités, puisque l’on va proposer cette procédure invasive Tableau II. Indications, délais de pose du TIPS et modalités du bilan avant la pose dans le contexte

de l’hémorragie digestive sur cirrhose.

Indication Délai Bilan

TIPS de sauvetage Immédiat Succinct ou aucun

TIPS précoce Rapide, avant 72 heures Sommaire (échographie

cardiaque au moins) Échec de la prophylaxie

secondaire Retardé (quelques jours à

quelques semaines) Exhaustif

• Fonction hépatique

• Échodoppler abdominal (recherche de carcinome hépatocellulaire/thrombose porte)

• Échographie cardiaque

• Recherche d’une encéphalopathie (antécédent ou encéphalopathie minimale)

Figure 3. Bilan avant la pose d’un TIPS : les explorations sont présentées par ordre

d’importance, de haut en bas. Aucune de ces explorations n’est strictement obligatoire.

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TRAITEMENT DIFFICILE

à des patients sous contrôle sur le plan hémor- ragique. Dans certains cas, il faudra alors envisager leur transfert dans un centre effectuant la mise en place des TIPS. Une étude observationnelle nationale en cours de publication, dont l’originalité est d’avoir été conduite dans des centres académiques et non académiques, a montré que les patients à haut risque représentent en fait environ 1/3 des patients ; cepen- dant, pour l’instant, le TIPS n’est posé que dans 16 % des cas. Ces chiffres vont sans nul doute évoluer, avec la prise de conscience de la réelle amélioration de la survie permise par cette stratégie thérapeutique, et la meilleure organisation du parcours de soins. Pour ces patients, il est préférable de demander l’avis d’un centre expert sur l’indication du TIPS. Évidemment, d’autres considérations entrent en jeu, comme les comorbidités, le contexte général et le projet théra- peutique chez certains patients. La prise en charge doit donc être personnalisée.

Dans le cas d’une pose de TIPS précoce, le bilan est un peu plus poussé que dans le cas d’un TIPS de sauvetage.

Enfin, la troisième indication, souvent oubliée, mais qui concerne des cas particulièrement sévères, est la pose de TIPS chez des malades présentant une hémorragie liée à l’hypertension portale, alors qu’ils ont une prophylaxie secondaire bien conduite, par l’association de bêtabloquants et de ligatures. Ces patients ont un mauvais pronostic et ne doivent pas être ignorés après l’épisode hémorragique, et rentrer chez eux avec une nouvelle prophylaxie secondaire identique à la précédente (4).

En marge de ces indications, certains facteurs, sans représenter des indications strictes pour la mise en place d’un TIPS, peuvent en conforter le choix chez les patients présentant une hémorragie digestive : la présence d’une thrombose porte, car le TIPS aura là également un effet curatif sur cette dernière ; une contre-indication ou une réserve concernant l’intro duction des bêtabloquants, notamment chez certains patients ayant une cirrhose sévère avec ascite et facteurs de gravité tels qu’un antécédent d’infection du liquide d’ascite ou une insuffisance rénale. Ici, comme dans le cas précédent, le TIPS aura également une action curative sur l’ascite.

Dans le cas de la pose d’un TIPS après l’échec d’une prophylaxie secondaire.

Conclusion

La mise en place de TIPS couverts en cas d’hémor- ragie digestive sur hypertension portale a consi- dérablement amélioré le pronostic des patients cirrhotiques. Les indications sont maintenant claires, et la proportion des patients chez lesquels on propose un TIPS va augmenter ces prochaines années. La mise en place de TIPS de façon précoce chez les patients à haut risque sous contrôle sur le plan hémorragique représente une véritable avancée. À nous de nous organiser pour mettre en place un parcours de soins facile pour ces patients, afin de faire face à une demande qui ne devrait que

croître. ■ D. Thabut déclare avoir des liens

d’intérêts avec Eumedica, Gore.

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Références bibliographiques