PEC DU DIABETE DE L’ENFANT ATTITUDE PRATIQUE
S. BEN BECHER / L. ESSADDAM Service PUC.
Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis
ACPP. Casablanca. Janvier 2014
• Ce qu’on sait/fait?
• Ce qu’on devrait savoir?
• Ce qu’on pourrait faire?
• Ce qu’on fera… ?
LES PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE
•Tec * Les insulines
•Technique d’injection
• Zones d’injection
* Schéma conventionnel d’insulinothérapiehniq CE QU’ON SAIT / FAIT ?
LES INSULINES
Modélisation d’insuline (Isaac)
Les différentes insulines humaines
1. INSULINES D'ACTION RAPIDE Actrapid HM U100 (Novo-Nordisk)
Insuman Rapid (Sanofi) Jusman N ( Julphar) Umuline rapide (Lilly)
2. INSULINES D'ACTION INTERMEDIAIRE NPH –Neutral Protamine Hagedorn-
Insulatard HM U100 (Novo-Nordisk) Insuman Basale (Sanofi)
Jusman R ( Julphar) Umuline NPH (Lilly)
Les insulines
Ultra
rapide NPH
*Etat d’équilibre obtenu entre le 2ème et 4ème jours(2)
Ultra lente
Les insulines
Ultra rapide :
Humalog (Lilly)
Novorapid *(Novo- Nordisk)
Apidra* (Aventis)
NPH :
Umuline
Insulatard*
Melanges :
humalog mix 25
humalog mix 50
novomix 30 et 50*
Ultra lente :
Lantus*
Levemir*
• Début : 5 min
• Pic : 1h
• Efficacité : 3h30
• Début: 3-4h
• Pic : 7-8h
• Efficacité : 10-12h
• Début : 1-2h
• Pic : non
• Efficacité : 24h
• Les insulines
• Technique d’injection
• Zones d’injection
• Schéma conventionnel d’insulinothérapie CE QU’ON SAIT/FAIT ?
INJECTION:
PREPARATION ET TECHNIQUE
Insulinothérapie à la seringue
Matériel :
Seringues
0.3 ml = 30 UI en 0,5 unité
0.5 ml = 50 UI
1 ml= 100 UI
Aiguilles: 4,5,6,8,12 mm
• Préparation :
– remise en suspension NPH +++
0 5 10
nombre
remise en suspension
Technique d’injection
Faire un pli :
Injection à 45 ou 90°
Attendre 10sec avant retrait de l’aiguille
! Pertes
Injection sous cutanée++
Pli à 2 doigts
IM : accélère cinétique, douloureuse
• Les insulines
• Technique d’injection
• Zones d’injection
• Schéma conventionnel d’insulinothérapie CE QU’ON SAIT/FAIT ?
• Zones et technique d’injection :
matin soir
– Absorption accélerée :
• Ventre > bras > cuisses / fesses
• Température
• Massage
• Activité musculaire
– Choix de la zone d’injection ++
– Varier les sites d’injection
• Éviter les lipodystrophiqes
– ! cinétique insuline
• Les insulines
• Technique d’injection
• Zones d’injection
• Schéma conventionnel d’insulinothérapie CE QU’ON SAIT/FAIT ?
SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE
• SCHEMAS CONVENTIONNELS:
2 ou 3 injections/j
• SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE:
* BASAL BOLUS ou multi-injections (Ultra-lente + rapide)
* INSULINOTHERAPIE A LA POMPE
* INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE
Traitement : Insulinothérapie
• Schémas : 2-3 injections
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Goûter Repas
Urapide +NPH Urapide Urapide +NPH féculents
SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE
• SCHEMAS CONVENTIONNELS:
2 ou 3 injections/j
• SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE:
* BASAL BOLUS ou multi-injections (Ultra-lente + rapide)
* INSULINOTHERAPIE A LA POMPE
* INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE
SCHEMA BASAL-BOLUS ou MULTI-INJECTIONS
•Aiguilles
• Modalités pratiques
Insulinothérapie au stylo
Matériel :
Stylos 0.5 ou 1U
Jetables
Avec cartouches
• Préparation :
– remise en suspension NPH +++ ou mélanges
– Purge 2 UI, changer l’aiguille à chaque injection, retirer l’aiguille après l’ injection
• Rotation des sites
• Faire un pli à 2 doigts (SC)
• Longueur d’aiguilles (SC) :
Aiguilles (mm) : 5 / 6 / 8 / 10 / 12
Importance de la longueur des aiguilles
Tubiana-Rufi et al. Diabetes Care 1999, 22: 1621-5
LA LONGUEUR D ’AIGUILLES EST UNE PRESCRIPTION MÉDICALE
INJECTER EN SOUS-CUTANÉ
FAIRE UN PLI (adultes et enfants) : À 2 DOIGTS
UTILISER LES AIGUILLES DE 8 mm CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT DID
UTILISER LES AIGUILLES P LUS COURTES (5 mm)
CHEZ LES ENFANTS ET ADOLESCENTS MINCES OU MAIGRES
UTILISER LES AIGUILLES LONGUES CHEZ LES PATIENTS EN SURPOIDS OU OBESES (10 ou 12 mm)
Attendre 7-10 secondes avant de retirer l’aiguille
Éducation des patients à la technique d’injection
• Schéma : Multi injections (basal/bolus)
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Goûter Repas
Ulente Urapide Urapide Urapide Urapide
féculents
SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS
• INJECTION DU SOIR: ULTRALENTE ( 35% à 40% de la dose totale de 1 U/kg/j)
• INJECTION DU PETIT DEJEUNER : Ultrarapide( 20% dose totale de 1 U/kg/j).
• INJECTION DU DEJEUNER : Ultrarapide ( 20 % A 25% ).
• INJECTION DU DINER : Ultrarapide ( 20%).
• AMM DES ANALOGUES LENTS :
Lévémir et Lantus : A partir de 2 ANS
CE QU’ON DEVRAIT SAVOIR ?
• Alimentation
• Autosurveillance
• HbA1C
Alimentation
• Équilibrée (G / L / P)
• Régulière
– Petit déj
– +/- collation 10h – Déjeuner
– Goûter +/- féculents – Dîner
• Féculents principaux Repas (féculents / pain)
Autosurveillance glycémique
• Materiel : • Technique :
– Lavage des mains++
– 3 derniers doigts – Face latérale
– Sites alternatifs – Code ++
• BU : Kétodiastix
– 2 minutes
Mesurer la glycémie ailleurs qu’aux doigts ?
Les sites alternatifs
• > suffisamment vascularisée
• s
• > le moins innervées possible
• > facilement accessibles
> permettant d’obtenir des
glycémies identiques à celles mesurées au bout des doigts
Dans l’idéal il s’agit de zones cutanées
Autosurveillance
• Carnet :
HbA1C
OBJECTIFS HbA1C
HbA1C
< 6 ANS 7,5 – 8,5%
6 – 12 ANS < 8%
> 12 ANS < 7,5 %
CORRESPONDANCE ENTRE HbA1C ET GLYCEMIES JOURNALIERES MOYENNES
Toute augmentation de 1% en HbA1C = + 0,3 g/L en glycémie moyenne
Service PUC
Août 2010 HbA1C Glycémie journalière moyenne
(g/L)
4 – 6 % 1,2
7 % 1,5
8 % 1,8
9 % 2,1
10 % 2 ,4
11 % 2,7
12 % 3
13 % 3,3
14 % 3,6
15 % 3,9
16 % 4,2
CE QU’ON POURRAIT FAIRE ?
•Schémas d’insulinothérapie
• Education
Passage du schéma conventionnel au multi-injections
• Premier soir : la lente court toujours donc, il faut diminuer la Lantus de
* 2 UI si DTJ > 20 UI
* 4 UI si DTJ entre 20 et 40 UI
* 6 UI si DTJ > 40 UI
• Deuxième soir : mettre la dose de Lantus calculée
• ET EN FONCTION EQUILIBRE SOUS SCHEMA CONVENTIONNEL:
* Mal équilibré : même nombre UI/kg/j
* Bien équilibré: réduire UI/kg/j de 20%
Prescription
• Schémas : Multi injections (basal/bolus)
Nom : ……….…..
Prenom : ………...…..
Insuline :
Stylo :
< 0,80 0,80 - 1,50
1,50 - 2
petit déjeuner gouter diner
date : …./…../…. à …….h
déjeuner
2 - 2,50 2,50 - 3 3 - 3,50
> 3,50
Insulinothérapie multi-injections avec Analogue rapide et Lantus
le 22/05/06 Dr Guilmin-Crépon, Dr Tubiana-Rufi
glycémie g/l
soit ……...UI/kg/j et ……..% de basal Analogue Rapide : ………
Lantus : ……. UI à ……h
Grille d'analogue rapide Analogue Rapide : ………
Lantus : ……….
Dr………..
UL UL
UL
INSULINOTHERAPIE
FONCTIONNELLE
INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE
• Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et
protidiques des repas.
• Ceci suppose: - connaissances diététiques précises.
- bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables.
GRANDS PRINCIPES DE L’IF: Prise en compte séparée de …
INSULINE BASALE
• « Insuline pour VIVRE »
• Sans manger
• Analogues lents
• Débit de base à la pompe
INSULINE PRANDIALE
• « Insuline pour MANGER »
• Algorithme prandial ou I/G
• Analogues rapides
• Bolus pour la pompe
INSULINE DE CORRECTION
• « Insuline pour SOIGNER sa glycémie»
• Algorithme de correction ou Coefficient de sensibilité à l’insuline
• Analogues rapides / Bolus pour la pompe
INSULINE POUR VIVRE
• Dose d’insuline basale
• Déterminée après un jeûne glucidique
• Besoins estimés à 0,4 – 0,5 U/kg/j
500 / DTJ = x g de glucides
1 unité d’insuline pour x g de glucides
Ex: 75 U/J : 1 UI pour 6 ,6G ou 1,5 UI pour 10G Ex: 50 U/J : 1 UI pour 10G
Ex: 25 U/J : 1U pour 20G
Si DTJ < 10 /J : remplacer 500 par 300 à 450
Ex: 10 U/J : 1 UI pour 20 à 30G
•Pour commencer ET à AJUSTER sur les expériences encadrées
• A évaluer en normoglycémiepréprandiale d’abord
1 800 / DTJ = Index de sensibilité (y)
1 UI diminue la glycémie approximativement de y mg/dL
Ex: 75 U/J : 1UI diminue la G de 0,25 g/L Ex: 50 U/J : 1 UI diminue la G de 0,35 g/L Ex: 25 U/J : 1U diminue la G de 0,7 g/L
Ex: 18 U/J : 1 UI diminue la G de 1g/L
* Une approximation pour commencer à préciser par des exercices encadrés
* Y peut varier selon le moment de la journée
Définir les objectifs glycémiques (ISPAD)
* Avant repas : 0,7 – 1,3 g/L
* 2h après repas: < 1,8 g/L
* Nuit : 1- 1,5 g/L
Définir les seuils de correction (ex > 2g/L)
Définir les moments de correction, en particulier intervalle par rapport à la dernière injection de rapide: 2h30/3h
Faire des glycémies 2h/2H30 après la correction ou utiliser des capteurs
RECHERCHE DES DOSES DE CORRECTION
DOSE de CORRECTION
=
GAD (mg/dL) – Glycémie cible (mg/dL)
Indice de sensibilité (mg/dL)
Ex: GAD : 3,5g/L – Gcible: 1,5g/L = 4 UI d’insuline Isensibilité :0,5g/L
EQUIVALENCES GLUCIDIQUES : 20G DE GLUCIDES = 4 morceaux de sucre
40 g 25g 30g
100g
30g 60g
250g 100g
REPAS A LA MAISON
• Carottes râpées en vinaigrette 100 g
• 1 steak hâché 125g
• 1 assiette de pâtes 250 g
• 1 yaourt aromatisé 125 g
• 1 pomme 250g
7 G 0 G 50 G
20 G 20 G 97 G
A LA PIZZERIA
• Salade verte + vinaigrette 50 g
• 1 part de pizza 200 g
• 2 boules de glace 100g
0 G 40 G 20 G
60 G
RECETTE MAISON:TARTE AUX POMMES 8 personnes
PATE
• 250g farine
• 100g beurre
• 1oeuf
• 1 pincée de vanille en poudre
GARNITURE
• 4 pommes
• Zeste d’orange
• Cannelle
• 50 g de sucre
• Jus d’1 citron
200 G 0 G
0 G 0 G
80 G 0 G 0 G 50 G
0 G
330 G / 8personnes 41 G de glucides / part
EDUCATION
• « L’éducation a des racines amères …. Mais ses fruits sont doux »
Aristote
Un patient éduqué ….
Est un
partenaire
éclairé
Dr ………..
MESSAGE EDUCATIF
• Clair
• Reproductible / différents partenaires
• Répété
• « Retrouvable » / patient et famille
Ne pas oublier que pour faire le
« deuil » de sa bonne santé physique
• Déni
• Révolte: Défense caractérielle, mauvaise observance du traitement
• Marchandage
• Dépression
• Acceptation: 20-30% des diabétiques arrivent à ce stade (intégration des contraintes du ttt dans leur vie)
PATIENCE ET HUMILITE !
STADE INITIAL
• Hospitalisation de 7 à 10 jours
• Equilibre du DT1
• Education: carnet de route … Pour voyage dans une nouvelle vie !
PROGRAMME D’EDUCATION = CONTRAT
• Un objectif par jour
• Ne pas devancer les questions
• Savoir écouter
• Savoir « faire attendre » les questions hors objectifs du jour
PROGRAMME DE LA SEMAINE D’EDUCATION
THEORIE
• J1 : Physiopathologie DT1
• J2 : Alimentation
• J3 : Hypoglycémie et CAT
• J4: Hyperglycémie et CAT
• J5: Types d’insuline et schémas
• J6 : HbA1C et objectifs
• J7 : Synthèse
PRATIQUE
• INSULINE : Préparation, types de seringues et technique
d’injection (pli, rotation)
• GLUCOMETRE : Utilisation, GAD
• BANDELETTES URINAIRES:
Quand ? Comment ?
• CYCLE GLYCEMIQUE+CAHIER : GAD, Alimentation, Activité physique
MODELE DE LA VOITURE …
VOITURE = CORPS ESSENCE = GLUCIDES
CLEF = INSULINE
INSULINE
GLUCOSE CELLULE
PHYSIOPATH DT1
• Déculpabiliser
• Un seul coupable:
• Modèle de la voiture « sans plomb »
ALIMENTATION
• Normale … Equilibrée
• Types d’aliments
HYPO : DEF + CAT
HYPER : DEF + CAT
INSULINES : TYPES ET SCHEMAS
HbA1C
Dès qu’il y a un ZERO, c’est une HYPO …
Je RESUCRE illico!!!
HYPOGLYCEMIE
• DEFINITION = GAD < 0,6 g/L
TOUT CE QUI COMMENCE PAR ZERO N’EST PAS UNE HYPO
!!!!!!!!!
DURANT LE SOMMEIL
• 50% des hypoglycémies ont lieu la nuit (enfant<5ans)
• Céphalées matinales
• Difficultés de réveil
• Cauchemars
TRAITEMENT HYPOGLYCEMIE
• Apport de glucose : 5g / 20 kg de poids (1morceau de sucre = 50 cc de jus frais)
= =
• Puis en fonction de l’heure de l’hypoglycémie:
- A proximité d’une heure de repas : prend son repas
- A distance d’une heure de repas : prendre un morceau de pain ou de biscuit
ET L’HYPER ??
HYPER = GAD > 1,80 g/L
• GAD > 2,5 g/L BU : Acétonurie ?
• Acétonurie - : Boire , Exercice
• Acétonurie + : - Boire
- Rajout de rapide
HbA1C
GAD
• NOTE D’EXAMEN
HbA1C
• BULLETIN TRIMESTRIEL
OBJECTIF : HbA1C = 7,5 – 8 % A ANNONCER !!!
Et si HbA1C et GAD se contredisent?
• Holter glycémique
• Glycémie/ 5min
• Vision précise
• Correction ciblée
2
èmeANNONCE DIAGNOSTIQUE
• Vers 7 – 8 ans
• Permet l’acceptation de SA maladie
• L’enfant devient un PARTENAIRE thérapeutique
• Premier pas vers l’autonomie dans la gestion de la maladie
EXEMPLE DE MATERIEL EDUCATIF 1:
CHEVALET
EXEMPLE DE MATERIEL EDUCATIF 2:
VIDEO
CE QU’ON FERA?
•Les demi
• Pompe à insuline
1 UI EN MOINS …
1 UI EN PLUS … GRANDE SENSIBILITE
AUX VARIATIONS D’INSULINE
IDEAL …
Seringues à 0,3 mL = 30 UI en 0,5 UI Stylos Junior en 0,5 UI
PAS EN TUNISIE
POMPE A INSULINE
Pompe à insuline
Matériel :
Pompe
Insuline rapide
Cathéter sous-cutané Tubulure
Traitement
Pompe à insuline
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Goûter Repas
Débit de base (programmés) Bolus / repas
MODALITES PRATIQUES
• LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit , 0,4U/H le jour.
• BOLUS : 0,1 à 0,2U/KG.
• Changer le KT 1 FOIS/ 3 jours.
Prescription
• Schémas : Pompe à insuline
Insuline: ………..
de 0 h à ……h : ……. UI/h de …..h à …….h : ……. UI/h de …..h à …….h : ……. UI/h
de …..h à …….h : ……. UI/h soit …….. UI/j de DB et …….% de la dose totale
le 22/05/06 Dr Guilm in-Crépon, Dr Tubiana-Rufi Prescription à refaire chaque jour
si glycémie > 3,g/l, faire Optium cétone ; si oc > 0,3 mmol/l, check up list et protocole CAT cétonémie +
glycémie g/l
(vérifier ce compte sur la pompe) date : …./…../…. à …….h
Insulinothérapie intensifiée à la pompe
Dr………..
Grille de bolus
< 0,80 0,80 - 1,50
1,50 - 2
petit déjeuner déjeuner diner
2 - 2,50 2,50 - 3 3 - 3,50
> 3,50
Nom : ……….…..
Débits de base
Prenom : ………...…..
Concentration : …….ml = …….UI
Pompe : ………..………….
Cathéter : …………..………
Prestataire : ……….
gouter
INDICATIONS PRIVILEGIEES
Petit enfant : - Néonatal +++
- Enfant < 5 ans
Diabète instable.
Hypoglycémies sévères et fréquentes:
- Retentissement cérébral
- Pas de signes d’hypo chez le petit enfant
- Dans 2/3 cas chez l’enfant < 5ans dont 50% la nuit
L’ADOLESCENT EST UNE DEUXIEME INDICATION PRIVILEGIEE
• DIABETE INSTABLE
• PHENOMENE DE L’AUBE ( 4 à 9H).
• MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE
• FLEXIBILITE DES HORAIRES MAIS
• MOTIVATION A SE TRAITER
• IMAGE CORPORELLE.
EN SOMME
CE QU’ON SAIT ?
CE QU’ON DEVRAIT SAVOIR ?
CE QU’ON POURRAIT FAIRE?
CE QU’ON FERA?
Maintenant vous le savez
….Quand l’assurance maladie le pourra Education ++++ Schéma MI +++
A garder …. En l’améliorant !