LE DIABETE DE TYPE 1 DE L ENFANT ACTUALITES

LE DIABETE DE TYPE 1 DE LE DIABETE DE TYPE 1 DE

L’ENFANT L’ENFANT

ACTUALITES ACTUALITES

A. Lacoste B. Cammas

GPG - 18 MARS 2021

incidence du DT1 de l’enfant eu Europe selon EURODIAB (étude prospec=ve entre 1989 et 1998

EPIDEMIOLOGIE

incidence du DT1 en France (or Mayo$e) entre 2013 et 2015

EPIDEMIOLOGIE

- en 2013 : 500 000 enfants <15 ans DT1 dans le monde // + 80 000 cas/an

- incidence du diabète de type 1 actuelle en France : environ 15 cas / 100 000 personnes /an dans la tranche 0-15 ans

- sex ra=o = 1

- 0,38 % de la popula=on française

- environ 15 % des cas de diabète tous âges confondus

- Le DT1 peut survenir à tout âge, mais la plupart des cas se déclarent avant 35 ans, avec un pic à l’adolescence.

- Depuis une trentaine d’années, le nombre de personnes a$eintes de diabète de type 1 ne cesse d’augmenter, au rythme de 3 à 4% par an. En outre, son appari=on est de plus en plus précoce, avec une augmenta=on importante de la prévalence chez les enfants de moins de 5 ans (augmenta=on de 75 % en 5 ans).

=> Rôle de l’environnement - épigéné=que ?...

EPIDEMIOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE – HYPOTHESES ETIOLOGIQUES

Prédisposition génétique Prédisposition génétique

Réaction AI sur terrain de prédisposition génétique, suite à facteurs déclenchants

- an=gènes HLA DR 3 et DR 4 ++ l’associa=on des deux (DR2 semble au contraire protecteur) associa=on fréquente avec le génotype DQB1 0302/0201 ++ (90-95%)

- rôle d’autres gènes ? certaines régions du gène de l’insuline ; gène codant la molécule CTLA-4, (récepteur lié au phénomène d’immunomodula=on des lymphocytes T) ; le PTP-N22, codant une tyrosine phosphatase qui module l’ac=va=on du récepteur T (muta=on retrouvée dans de nombreuses maladies auto-immunes)

= gènes de prédisposi$on ≠ « gènes du diabète »

MAIS uniquement 10 % des personnes géné=quement suscep=bles développent la maladie + varia=ons géographiques importantes de l’incidence du diabète + accroissement très rapide dans certaines popula=ons (Finlande) + le risque chez les popula=ons migrantes rejoint rapidement celui du pays de des=na=on

=> des facteurs environnementaux sont nécessaires pour déclencher la destruc=on des cellules ß.

PHYSIOPATHOLOGIE – HYPOTHESES ETIOLOGIQUES

Prédisposition génétique Prédisposition génétique

- virus (coxsackies, cytomégalovirus, virus de la rubéole, des oreillons)

-

des céréales / gluten avant 4 mois, ou encore introduc=on précoce de certains fruits)

-

- vaccins

=> pas de lien établi à ce jour avec la survenue du DT1 (entérovirus?)

- Toxiques : streptozotocine (iden=fiée dans les années 60 comme sélec=vement toxique sur les cellules ß des îlots de Langerhans => modèle animal de DT1) ; rodon=cide.

- Rôle protecteur de la

rertouvée dans plusieurs études (variants VDR des cellules ß)

- théorie hygiéniste

≠ facteurs précipitants du diagnos$c

PHYSIOPATHOLOGIE – HYPOTHESES ETIOLOGIQUES

Facteurs environnementaux Facteurs environnementaux

• cible : cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas => insulite

• L'immunité cellulaire ++ LT4 et LT8 > immunité humorale

• au moins un des auto-an=corps témoins circulants est détectable dans 85 % des cas de DT1 :

- Auto-an$corps an$-cellules des îlots (ICA) : très spécifiques du diabète de type I - détectables ICA chez les sujets jeunes. Ils disparaissent par la suite chez la majorité des pa=ents.

- Auto-an$corps an$-insuline : ≠ ceux qui apparaissent sous insulinothérapie. Présents ++ chez l'enfant et notamment chez les sujets HLA DR4.

- Auto-an$corps an$-décarboxylase de l'acide glutamique : an$-GAD; présents dans 85% des cas de diabète de découverte récente

- Auto-an$corps an$-IA2 (islet an=gen number 2, apparenté à une tyrosine phosphatase) : témoins de l’imminence de la maladie clinique.

- plus récemment a été mis en évidence l'Ac an$-Zn T-8 ou Slc30A8 : transporteur qui contrôle les mouvements du zinc / stabilisa=on de la molécule d’insuline. + chez environ 25 % des pa=ents DT1 par ailleurs néga=fs pour les auto-an=corps tradi=onnels.

PHYSIOPATHOLOGIE – HYPOTHESES ETIOLOGIQUES

Processus auto-immun Processus auto-immun

HISTOIRE NATURELLE DU DT1

1/ Diagnos=c posi=f

> Diagnos*c du diabète

- glycémie à jeun 1,26 g/L, contrôlée à 2 reprises

ou - glycémie 2 heures après une charge orale de 75g de glucose > ou = 2g/L

ou - glycémie à n’importe quel moment de la journée > 2g/L avec des symptômes

> Diagnos*c du caractère insulino-dépendant de ce diabète : amaigrissement rapide hyperglycémie avec cétonurie importante.

syndrome polyuro-polydipsique, polyphagie, hyperglycémie : pas spécifiques du DT1

AC + faveur du diabète de type I, mais leur absence n'élimine pas le diagnos=c. Dans certa cas, seule l'évolu=on perme$re d'affirmer le caractère insulino-dépendant du diabète.

NB : glycosurie <= glycémie >1,8 g/L (seuil rénal) + polyurie d’entraînement, qui tente à être compen par une polydipsie. ENURESIE SECONDAIRE ++

DIAGNOSTIC

2/ Diagnos=c différen=el

- diabète rénal, affec=on du tubule rénal : pas d’hyperglycémie, ni cétose.

- certaines déshydrata=ons sévères du nourrisson, peuvent s’accompagner d’hyperglycémie transitoire.

- le diabète de type 2 peut se présenter comme un diabète de type 1. L’aZtude ini=ale sera la même, le diagnos=c sera discuté secondairement.

- l'appendicite : au stade d’acidocétose, les douleurs abdominales et vomissements, souvent accompagnés d'une hyperleucocytose, pouvant faire discuter une appendicite. L’analyse d’urines et la glycémie font le diagnos=c.

DIAGNOSTIC

Schémas insuliniques

Schéma à 2 injections : 1 insuline semi-lente matin et soir + 1 rapide matin et soir +/- le midi si

nécessaire :

exceptionnellement mis en place

Schéma basal bolus :

insuline lente ou débit de base + rapide/bolus à chaque repas

glucidique : schéma le plus largement mis en place : schéma des pompes à insuline

Cinétique des différentes insulines : Insulines rapides

Rapides : insuline recombinante (Actrapid®)

: déconseillée pour l’u=lisa=on en sous cutané à cause de sa longue durée d’ac=on, d’une ciné=que peu reproduc=ble et la haute probabilité de provoquer des hypoglycémies si u=lisées dans un schéma basale-bolus : u=lisa=on en tant que schéma en réserve (« schéma d’Actrapid® ») est formellement déconseillée

Ultrarapides : Insulines ultrarapides asparte (Novorapid® ou Fiasp®), lispro (Humalog®) et glulisine (Apidra®)

: durée d’ac=on d’environ 2-3h : début d’effet très rapide (15-30 min)

: administrées immédiatement avant les repas ou dans les pompes à insuline.

Cinétique des différentes insulines : Insulines semi-lentes

- NPH (Insulatard®, Huminsulin basal®)

: durée d’ac=on (10-16h) avec un pic d’ac=on entre 4h et 8h dès l’administra=on.

: Administrée toutes les 12h

: Insuline avec grande variabilité intraindividuelle -

- Detemir (Levemir®)

: à longue durée d’ac=on (12h-jusqu’à 24h) selon la dose injectée

: Administrée 1(-2) x/j

: Ne couvre pas forcément les 24 heures.

Cinétique des différentes insulines : Insulines lentes

- Glargine (Lantus®, Abasaglar®)

: ultralente (env. 24h) avec un pic d’ac=on minime par rapport à la detemir et la NPH, donc à moindre risque pour les

hypoglycémies

: Administrée toutes les 24h

: Il s’agit de l’insuline de premier choix la plupart du temps.

- Degludec (Tresiba®) ultralente (42h), bénéficie de peu d’expérience en milieu aigu

longue durée d’ac=on (équilibre a$eint après 3 jours)

Présentations pharmaceutiques des différentes insulines

Pompes à insuline / basal bolus

: traitement de choix : L’étude Diabetes Control and Complica=ons Trial DCCT a montré que le traitement dit intensifié

: diminue les complica=ons microvasculaires à long terme.

: Meilleur équilibre glycémique avec moins d’hypoglycémies.

: En pra=que, le schéma basal-bolus nécessite plusieurs injec=ons : 3 à 6 rapides selon la prise de repas glucidiques et une lente généralement le soir au dîner soit au total, 4 à 7 injec=ons par jour.

: Le traitement par pompe à insuline permet la même flexibilité sans les injec=ons. Il nécessite un changement de cathéter tous les 3 jours. Le cathéter peut être

temporairement re=ré lors d’une ac=vité physique ou spor=ve au maximum pendant 1 h. Les scores de qualité de vie sont meilleurs avec la pompe.

Capteur/lecteur de glycémie-cétonémie : Free style libre

Mesure en continue de la glycémie capillaire Remboursé dès l’âge de 4 ans

Free style 2 dont le remboursement est en cours, va présenter des alarmes sonores

L’avantage est qu’il ne nécessite pas de calibration quotidienne et dure 14 jours. Des erreurs sont possibles le 1er jour de pose et en dessous ou au- dessus d’un certain seuil de glycémie.

La pose est validée au niveau des bras.

Il fonctionne soit avec le lecteur de glycémie free style qui peut également servir à mesurer la glycémie capillaire ou la cétonémie, soit avec un téléphone portable

Pas de connexion avec une pompe à insuline

•

•

Autre capteur de glycémie non couplé à la pompe : dexcom G4

: affiche la glycémie

inters==elle en con=nu sur un appareil à distance : récepteur Pla=nium

: changement capteur tous les 7 jours et transme$eur tous les 6 mois

: nécessité de calibra=on quo=dienne par une

glycémie capillaire ma=n et soir

Capteur de glycémie couplé à la pompe :

Couple capteur Enlite - pompe 640G (Medtronic)

: possibilité d’arrêter la diffusion d’insuline en cas d’hypoglycémie ou de future

hypoglycémie.

: nécessite une

calibra=on avec réalisa=on de deux glycémies capillaires ma=n et soir

: Il dure 6 jours

Capteur de glycémie couplé à la pompe : Couple capteur dexcom G6-pompe T-slim

: Le capteur ne nécessite pas de calibra=on et dure 10 jours.

: permet l’arrêt de la pompe en cas d’hypoglycémie

: peut être également u=lisé en boucle fermée = Un

algorithme Control IQ

permet d’adapter en con=nu la pompe à insuline. Ce

processus nécessite

cependant un comptage des glucides et la réalisa=on des bolus lors des repas.

Caractéristiques des capteurs glycémiques

Remboursement des capteurs

Les capteurs Enlite, Dexcom G4 et dexcom G6 sont remboursés actuellement sous certaines condi=ons :

- Equilibre insuffisant malgré une insulinothérapie intensifiée avec HBA1C > 8% et autosurveillance intensive

- Hypoglycémie sévère ayant conduit à une interven=on médicale en urgence dans les douze derniers mois

Le capteur-lecteur free style libre est remboursé pour l’enfant de plus de 4 ans sans autre condi=on.

•

Objectifs d’équilibre sous traitement

Recommandations diététiques : alimentation équilibrée non spécifique

Besoins nutritionnels sont les mêmes que pour les autres enfants

L’apport quotidien comporte donc 50 % de glucides, 30 à 35 % de lipides et 12 à 15 % de protéines.

Il est recommandé de manger des glucides à chaque repas avec 3 repas par jour minimum.

Les goûters glucidiques sont autorisés, sous couvert d’une injection d’insuline.

L’apport en glucides quotidien augmente généralement avec l’âge, le poids, l’activité physique ou sportive et le stade pubertaire.

Il est donc recommandé de réévaluer annuellement cet apport par une diététicienne.

Boucle fermée ou semi-fermée

Boucle fermée ou semi-fermée

Boucle fermée ou semi-fermée

Popula=on d’étude : N=120 pdt 18 semaines

Durée moyenne 8,6+/-2,3 ans Durée sous pompe 4,6+/-2,5ans HbA1C moyenne 7,7+/-0,7%

Résultats :

Dîner/nuit : + 9,5

% TIR

24/24h : +14,5%

TIR

COMPLICATIONS

Complications aiguës

hypoglycémie hyperglycémie

HypoG sévère : clinique > seuil de G – f↓depuis amélioration des ttt Risque des hypoG sévères répétées chez le petit enfant ?

Morbidité psycho-sociale ++

Acido-cétose = principale cause de décès D 60-80 % selon séries

Oedème cérébral / réa ++

COMPLICATIONS

Complications moyen terme

>

> croissance croissance : :

normale si le diabète est bien équilibré.

actuellement, taille moyenne des enfants et des adolescents DT1 pas ≠

MAIS plus le diabète débute tôt dans l’enfance et moins le diabète est équilibré, plus le reten=ssement sur la taille à l’âge adulte risque d’être important.

Risque ++ puberté

ATTENTION un ralen=ssement de la croissance peut aussi révéler une maladie associée (maladie cœliaque, hypothyroïdie…) !

> infec=ons : > infec=ons : en cas de diabète déséquilibré mycoses (adolescent)

retard de cicatrisa=on

COMPLICATIONS

Complications long terme

Risque corrélé à la durée du diabète (>20 ans) et au contrôle glycémique,durée du diabète (>20 ans) et au contrôle glycémique, notamment puberté ++

Fréquence de survenue <5 % chez l’enfant et jusqu’à 15 % chez l’adolescent.

=> recommanda=on d'équilibre du diabète : HbA1c entre 7 et 7,5 % HbA1c entre 7 et 7,5 %

Surveillance annuelle à par=r de 5 ans de diabète ou à par=r de l'âge 11 ans (recommanda=on HAS) :

> microangiopathiemicroangiopathie :

- ré=nopathie : fond d'œil

- néphropathie : microalbuminurie

> macro-angiopathie macro-angiopathie : TA, ECG, bilan lipidique

rôle majeur de la période d'adolescence et pubertaire

> neuropathie :neuropathie :

surveillance clinique

> qualité de vie : qualité de vie :

diabète = une maladie chronique

=> reten=ssement sur la qualité de vie, de façon corrélée à l’équilibre glycémique ++ chez l’adolescent : troubles du comportement alimentaire fréquemment associés reten=ssement social et familial (environ 33 % des mères d’enfant diabé=que adaptent leur temps de travail, et davantage de couples parentaux divorcent).

> surmortalité : surmortalité :

Après l’âge de 30 ans, surmortalité d’origine ++ cardio-vasculaire et rénale

Ne pas négliger l’acido-cétose et l’œdème cérébral en cours de réanima=on chez les plus jeunes.

Les hypoglycémies ne sont pas un facteur de risque de surmortalité chez l’enfant.

COMPLICATIONS

Complications long terme

Particularités de prise en charge dans 3 situations :

• Enfant très jeune : < 5 ans

• Enfant durant la puberté-adolescence

• Diabète et sport

•

•

Diabète de type 1 chez l’enfant de moins de 5 ans

• La difficulté de prise en charge des plus jeunes enfants est liée à une prise régulière de glucides, via l’allaitement par exemple.

• Une pompe à insuline est donc généralement la règle.

• Par ailleurs, en raison d’une grande insulinosensibilité, ils sont plus à risque

d’hypoglycémies sévères. La mise en place des capteurs avec « arrêt-hypo » permet d limiter la fréquence et la profondeur des hypoglycémies.

• Enfin, en cas d’acidocétose, et notamment d’acidocétose inaugurale, le risque de

survenue d’œdème cérébral est plus important pour les moins de 5 ans. Le dépistage des signes cliniques du diabète chez les moins de 5 ans prend de ce fait tout son sens:

amaigrissement, polydipsie, énurésie secondaire, vomissements.

Diabète de type 1 chez l’adolescent

• Limitation de la durée d’une éventuel déséquilibre

• Prise en charge établie sur la conservation du lien patient-médecin mais sans déroger aux règles de non mise en danger.

• L’approche psychologique est primordiale face à l’adolescent parfois « invincible » à la recherche des limites de son corps et des limites de sa maladie.

• Une majoration des doses d’insuline régulière est en lien avec l’action des stéroïdes sexuels, qui abaissent l’insulinosensibilité.

• La durée du déséquilibre glycémique durant l’adolescence est étroitement corrélée avec la survenue des complications macrovasculaires chez l’adulte.

Diabète de type 1 et Sport

• La pratique d’une activité physique ou sportive régulière est même recommandée en cas de diabète.

• D’un point de vue pratique, une mesure de la glycémie est préconisée avant et après l’effort sportif.

• Le principal risque est la survenue d’une hypoglycémie au décours mais aussi plusieurs heures après l’effort.

• Différents moyens peuvent être proposés afin de limiter ce risque :

− Prise de 10 à 15 g de glucides au décours d’une activité sportive supérieure à 60 min.

− Baisse du débit de base de 25 à 50 % durant l’activité.

− Retrait des pompes à insuline filaires durant l’activité pour une période de 1 heure, avec un maximum de 2 heures.

− Prise d’un repas avec glucides à absorption lente pour reconstituer les stocks en glycogène, après l’activité.

- La prévalence du DT2 chez l’enfant croît de façon parallèle à la prévalence de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent. Données récentes en Europe : apparition et augmentation du DT2 chez les adolescents obèses : environ 5 % des nouveaux cas de diabète (idem aux USA il y a 10-15 ans)

- FR : obésité, ethnie (1^ers cas décrits chez les Indiens d’Amérique puis chez les enfants d’origine asiatique, hispanique et afro-américaine), 1 ATCD familial de DT2, faible poids de naissance, sexe F>G.

- complications aiguës : acidocétose (50 % au moment du diagnostic) et coma hyperosmolaire (3- 5 % selon les séries soit rare, mais grave : séquelles neurologiques et mortalité ++).

- complications chroniques micro et macrovasculaires : précoces, fréquentes et sévères dans le DT2.

Cette émergence du DT2 pendant l’adolescence pose des problèmes de diagnostic et de classification. Symptôme de gravité de l’évolution du surpoids et de l’obésité.

Il n’existe pas de recommandation thérapeutique, ni en Europe ni aux Etats-Unis...

DIABETE DE TYPE 2 CHEZ L’ENFANT

ASSOCIATIONS

SFEDP – Société Française d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatriques

SFE – Société Française d’Endocrinologie SFD – Société Française de Diabétologie AJD – Aide aux Jeunes Diabé=ques

AFPEL – Associa=on Française des Pédiatres Endocrinologues Libéraux

associa=ons de pa=ents régionales