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Diabète prégestationnel : une entité de plus en plus fréquente
GARIANI, Karim, et al.
Abstract
Pre-gestational diabetes, which is defined by the presence of diabetes prior to pregnancy, is an ever-increasing entity. Its management includes an optimization of the glycemic control before the beginning of pregnancy, but also a constant adaptation of the treatment during pregnancy. Good monitoring and adequate glycemic control throughout pregnancy are of course necessary to minimize complications for both the fetus and the mother.
GARIANI, Karim, et al . Diabète prégestationnel : une entité de plus en plus fréquente. Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 609, p. 1123-1126
PMID : 29851319
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:109400
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Diabète prégestationnel : une entité de plus en plus fréquente
Le diabète prégestationnel, qui se définit par la présence d’un diabète antérieur à une grossesse, est une entité en constante augmentation. Sa prise en charge comprend d’une part une opti- misation du contrôle glycémique avant le début de la grossesse, mais également une constante adaptation du traitement antidia- bétique durant la grossesse. Une bonne surveillance et un bon contrôle glycémique durant toute la grossesse sont bien évidem- ment nécessaires afin de limiter au mieux les com plications tant pour le fœtus que pour la mère.
Pre-gestational diabetes : an increasingly common entity
Pre-gestational diabetes, which is defined by the presence of dia- betes prior to pregnancy, is an ever-increasing entity. Its manage- ment includes an optimization of the glycemic control before the beginning of pregnancy, but also a constant adaptation of the treat- ment during pregnancy. Good monitoring and adequate glycemic control throughout pregnancy are of course necessary to minimize complications for both the fetus and the mother.
INTRODUCTION
On observe depuis plusieurs années une augmentation constante de la prévalence de diabète durant la grossesse. Il s’agit dans la majorité des cas d’un diabète gestationnel (DG), c’est-à-dire un diabète qui se développe durant le 2e trimestre de la grossesse. Cependant, il existe également un accroisse- ment du nombre de patientes avec un diabète de type 1 et de type 2 préexistant à la grossesse. Les femmes présentant un diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse ont un risque de complications maternelles et fœtales supérieur aux patientes avec diabète gestationnel, ceci surtout car le glucose au 1er tri- mestre est tératogène et peu donc entraîner des malforma- tions. Le diabète préexistant à la grossesse nécessite donc une prise en charge spécialisée.
DÉFINITION, DIAGNOSTIC
Le DG se définit par une intolérance au glucose mise en évi- dence et/ou se développant durant la grossesse. Il se diagnos- tique à l’aide d’une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) effectuée entre la 24e et la 28e semaine de grossesse avec les critères résumés dans le tableau 1. Sur le plan physiopatholo-
gique, on observe généralement une insulino-résistance en lien avec l’effet diabétogène des hormones placentaires, telles que l’hormone lactogène placentaire, le cortisol, l’hormone de croissance et la progestérone. Le diabète prégestationnel (DPG) inclut le diabète de type 1 et de type 2 qui sont par définition présents avant la grossesse.
PRÉVALENCE
Un diabète est présent dans environ 10 % des grossesses.
Dans environ 90 % des cas, il s’agit d’un DG, qui n’est pas le sujet de cette revue. Un diabète préexistant de type 1 ou 2 compose les 10 % restants.1
Alors que dans le passé, le diabète de type 1 était plus fréquent que le diabète de type 2 chez les femmes en âge de procréer, on observe actuellement une inversion de cette tendance, avec une augmentation de la prévalence du diabète de type 2.2 Ceci est notamment en lien avec une augmentation de la pré- valence de l’obésité.
PRISE EN CHARGE
Les femmes présentant un DPG devraient bénéficier dans la période préconception d’une optimisation du contrôle glycé- mique et d’explications spécialisées sur les risques maternels et fœtaux. Les éléments clés de la prise en charge pré- conception sont le contrôle glycémique, la bonne gestion et compréhension globale du diabète, le bon contrôle des complications et des comorbidités en lien avec le diabète. Il Drs KARIM GARIANI a,c, AGNÈS DITISHEIM a,b,c, MICHEL BOULVAIN b,c et FRANÇOIS R. JORNAYVAZ a,c
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1123-6
a Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertension et nutrition, HUG, 1211 Genève 14, b Service d’obstétrique, HUG, 1211 Genève 14, c Faculté de médecine, Université de Genève, 1211 Genève 4
karim.gariani@hcuge.ch | françois.jornayvaz@hcuge.ch
TABLEAU 1 Cibles glycémiques en cas de DG et DPG et critères de DG DG : diabète gestationnel ; DPG : diabète prégestationnel.
Valeur cible à atteindre pour l’Hb1Ac dans la période préconception
< 6,5 %
Valeurs cibles de glycémies à atteindre durant la grossesse en cas de DG ou DPG
Glycémie à jeun ≤ 5,3 mmol/l Glycémie 1 h après le repas ≤ 8 mmol/l Critère du DG (1 seul critère suffit) Glycémie à jeun ≥ 5,1 mmol/l Glycémie après 1 h ≥ 10 mmol/l Glycémie après 2 h ≥ 8,5 mmol/l
albumine/créatinine. Une revue attentive et l’arrêt de traite- ments potentiellement tératogènes, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), sartans et statines est nécessaire.3,4 La prise d’acide folique (0,4 mg au moins par jour) devrait débuter au moins trois mois avant la conception.
Les femmes avec un DPG qui souhaitent devenir enceintes doivent aussi être informées du risque de développement ou de progression de la rétinopathie diabétique. Un examen du fond d’œil avec dilatation devrait être réalisé avant la gros- sesse ou durant le premier trimestre, puis chaque trimestre et également un an après l’accouchement.
Un mauvais contrôle glycémique durant la période pré con- ception et durant le premier trimestre de grossesse augmente le risque de fausse couche et de malformations fœtales no- tamment cardiaques et rénales. Ce risque semble similaire pour les diabètes de type 1 et 2 et se situe autour de 3 à 6 %.5,6 Il est donc recommandé d’atteindre le meilleur contrôle glycémique possible dans la période préconception (idéale- ment HbA1c < 6,5 %) afin de limiter au mieux le risque de malformations fœtales.7 Il est conseillé d’utiliser un moyen de contraception efficace jusqu’à l’obtention d’un bon con trôle glycémique.
Le DPG est un facteur de risque majeur pour les troubles hyper tensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie. La recherche d’une hypertension artérielle préexistante doit être faite, si possible, avant le début de la grossesse, et la surveil- lance tensionnelle poursuivie tout au long de la grossesse. Le risque de prééclampsie et les signes et symptômes devant amener à consulter doivent être discutés avec la patiente.
Pour cette population à haut risque de prééclampsie, une pré- vention par de l’aspirine 100 mg 1 x/jour à débuter avant 16 semaines d’aménorrhée est recommandée.8
SURVEILLANCE ET CIBLES GLYCÉMIQUES
L’évaluation du contrôle glycémique durant la grossesse est réalisée généralement à l’aide d’autocontrôles et de la mesure régulière de l’Hb1Ac. Les autocontrôles doivent se faire, au moins, à jeun et en postprandial, une heure (ou deux heures) après le début des repas, trois fois par jour. En raison d’un renouvellement des globules rouges accéléré durant la gros- sesse, l’Hb1Ac est légèrement plus basse chez une femme enceinte comparée à une femme non enceinte. De ce fait, l’ADA (American Diabetes Association) recommande une Hb1Ac entre 6 et 6,5 % en début de grossesse.9
Durant la suite de la grossesse, il est conseillé de viser une Hb1Ac inférieure à 6 % afin d’éviter la macrosomie et la pré- éclampsie.9 Toutefois, ces objectifs ne s’avèrent pas toujours faciles à atteindre en pratique sans causer des hypoglycémies, ce qui est potentiellement dangereux à la fois pour la mère et pour le fœtus.9
Pour le diabète de type 1, il convient de citer l’étude CONCEPTT. Cette étude multicentrique non aveugle a comparé l’utilisation d’un appareil de mesure en continu du
dence dans le groupe avec utilisation du CGM, une diminu- tion significative de l’Hb1Ac à 34 semaines de grossesse, un temps plus important avec des glycémies dans l’intervalle cible (3,5 à 7,8 mmol/l), un temps plus faible en hyperglycé- mie, avec un risque d’hypoglycémie maternelle similaire. Il est également rapporté un nombre plus faible d’hypoglycémies néonatales dans le groupe avec CGM. Durant cette étude, on observa entre les deux groupes un taux similaire de préé- clampsie, de césariennes, de macrosomies, d’accouchements prématurés et de fausses couches.
En cas de diabète de type 2 préexistant, l’utilisation d’un CGM ne semble pas supérieur à des autocontrôles à l’aide d’un glucomètre classique, mais les études manquent.
Les cibles glycémiques sont similaires pour le DG et le DPG à savoir une glycémie à jeun ≤ 5,3 mmol/l et une glycémie une heure après le début de chaque repas ≤ 8 mmol/l (ou ≤ 7 mmol/l deux heures après le début de chaque repas). Il s’agit de valeurs qui représentent un contrôle optimal, mais qui peu vent parfois être un défi, notamment en cas de diabète de type 1 en raison du risque d’hypoglycémie. De plus, en cas d’hypoglycé- mies à répétition il y a un risque de ne plus les ressentir.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Le traitement du contrôle glycémique durant la grossesse dépend en partie du régime thérapeutique en place anté- rieure ment à la grossesse.
Les patientes avec un diabète de type 2, quel que soit leur traitement avant la conception, auront en général besoin d’une insulinothérapie durant leur grossesse. Nous débutons généralement par une insuline « intermédiaire » de type Neu- tral Protamine Hagedorn (NPH) ou par une insuline basale de type glargine, souvent associée à une insuline rapide de type asparte ou lispro.
Les patientes avec un diabète de type 1 ou celles diabétiques de type 2 sous insulinothérapie poursuivent leur traitement avec adaptation des doses. Il faut cependant se rappeler que certaines insulines sont à proscrire durant la grossesse (insu- line dégludec, insuline glulisine) en raison de l’absence de données cliniques à disposition actuellement. Il est impor- tant d’avoir à l’esprit les modifications physiologiques qui ont lieu durant la grossesse sur le plan de la sensibilité à l’insuline afin d’adapter le traitement au mieux tout au long de la grossesse. On observe durant le premier trimestre chez les patientes avec un diabète de type 1 et 2 une augmentation de la sensibilité à l’insuline et donc, en général, une diminution des besoins et donc des doses d’insuline. Au 2e et 3e trimestre, la résistance à l’insuline augmente progressivement causant une augmentation fréquente des besoins en insuline (figure 1).
En pratique, il est nécessaire de modifier fréquemment les doses d’insuline durant la grossesse en cas de DPG et au vu de la complexité de la prise en charge, il est nécessaire de référer ces patientes à une équipe spécialisée comprenant notamment un médecin diabétologue-endocrinologue, du personnel infir- mier spécialisé en diabétologie et un diététicien.
En raison d’un risque important d’hypoglycémie après l’accou- chement, il est nécessaire de reprendre le traitement insuli- nique à une dose réduite de 40 à 50 % par rapport aux doses précédent la grossesse.
Pour les patientes diabétiques de type 2, un suivi glycémique simple avec de l’insuline en réserve peut être suffisant. Les anti diabétiques oraux (ADO) restent contre-indiqués dans l’allaitement et nous préconisons dans ce cas de l’insuline si nécessaire.
ANTIDIABÉTIQUES ORAUX
L’ADA et l’Américan College of Obstetricians and Gyne co- logists (ACOG) recommandent l’arrêt des ADO avant la gros- sesse chez une patiente avec diabète de type 2 et l’initiation d’insuline.10
La place des ADO durant la grossesse chez des patientes dia- bétiques de type 2 pourrait être envisagée en cas de mauvaise compliance ou du refus total d’injection d’insuline. Diverses études observationnelles, s’intéressant à l’utilisation de la metformine ou de sulfonylurées type glyburide durant le premier trimestre, ont montré l’absence de risque augmenté de malformations fœtales.11,12 Les données quant à l’utilisation d’autres antidiabétiques durant la grossesse sont actuelle- ment très limitées.13 A Genève, nous préconisons l’arrêt des ADO. Seule la metformine peut constituer une exception si les patientes sont très réticentes à l’insuline.
INSULINE
Comme mentionné plus haut, l’insuline est le traitement de choix en cas de DPG. Les trois insulines analogues rapides
asparte, lispro et glulisine sont comparables aux insulines humaines rapides en termes d’immunogénicité, mais seule l’utilisation des insulines asparte et lispro est admise durant la grossesse au vu des données du profil de sécurité, de l’absence de tératogénécitié et de transfert minimal à travers la barrière hémato-placentaire.14‑17
Pour les insulines intermédiaires, la Neutral Protamin Hagedorn (NPH) disponible en Suisse bénéficie de nom- breuses études publiées concernant son efficacité et sa sécurité, rendant son utilisation très largement admise.
L’utilisation d’insulines ana logues de longue durée d’ac- tion, telles que détémir et glargine, est permise durant la grossesse, bien que ces molécules bénéficient de moins de données que l’insuline type NPH. Une étude incluant 310 patientes enceintes avec un diabète de type 1 avait comparé la NPH et l’insuline détémir. Les résultats avaient montré une non-infériorité de l’insuline détémir par rap- port à la NPH en termes d’hypoglycémies et de contrôle glycémique mesuré par l’Hb1Ac.18
Concernant l’insuline type glargine, une méta-analyse incluant un total de 331 grossesses n’avait pas montré d’augmentation de complications maternelles ou fœtales par rapport à une insuline de type NPH.19,20
Les pompes à insulines peuvent être utilisées durant la gros- sesse, bien que les études à disposition ne montrent pas d’avantage clair des pompes à insuline par rapport à un régime d’injections multiples d’insuline en termes de complications maternelles ou fœtales.20‑22
De manière générale, la pompe à insuline est généralement poursuivie chez les femmes en bénéficiant avant la grossesse.
Par contre, cette modalité d’administration d’insuline est rarement débutée durant la grossesse au vu de l’absence de bénéfice démontré, d’un coût élevé et de la potentielle diffi- culté d’utilisation en cas d’abdomen gravide.
La pratique d’une activité physique modérée durant la gros- sesse en l’absence de contre-indication est à encourager au vu de ses potentiels bénéfices, tels que prise de poids plus faible, meilleur contrôle glycémique et potentielle réduction de l’adiposité du fœtus.13
On recommande 30 minutes quotidiennes d’exercice d’in- tensité modérée et à faible risque de chute, en tenant compte du risque d’hypoglycémie et de la nécessité de prise alimentaire adéquate d’hydrates de carbone avant l’effort physique.
COMPLICATIONS
Les femmes avec un DPG présentent une augmentation de la morbi-mortalité par rapport aux femmes non diabétiques.
Les principaux risques fœtaux en cas de glycémies mal contrôlées sont la macrosomie, les malformations fœtales, les avortements spontanés, l’hypoglycémie et l’hyperbili ru- binémie néonatales.23,24 Pour la mère, les complications pos- sibles sont principalement la prééclampsie et un taux plus élevé de césariennes.
FIG 1
Exemple des modifications en doses d’insuline durant la grossesse chez une patiente avec un diabète
de type 1 faisant environ 60 kg
On observe fréquemment une légère diminution des besoins en insuline durant le premier trimestre de la grossesse en raison d’une augmentation de la sensibilité à l’insuline. Durant les 2 et 3e trimestres, apparaît progressivement une résistance à l’insuline nécessitant une augmentation des doses d’insuline. En fin de grossesse, on observe parfois une diminution des besoins en insuline et ce phénomène doit alerter le clinicien quant à la possible présence d’une insuffisance placentaire.
100 80 60 40 20
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Semaine de grossesse
Dose d’insuline (Ul)
Le DPG voit sa prévalence augmenter de manière constante et doit être pris en charge par la patiente et le praticien de manière adéquate afin de limiter au mieux les complications materno-fœtales. Tant le médecin de premier recours, que le diabétologue-endocrinologue et le gynécologue-obstétricien peuvent se trouver confrontés à cette situation et il convient de bien connaître les cibles glycémiques à atteindre et les trai- tements antidiabétiques admis durant la grossesse. Les patientes diabétiques de type 1 ou 2 en âge de procréer doivent être sensibilisées à l’obtention d’un bon contrôle glycémique lorsqu’une grossesse est souhaitée. Durant la grossesse, en raison des fluctuations des besoins en insuline, un ajustement fréquent du traitement est nécessaire afin d’obtenir un contrôle glycémique correct.
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** à lire absolument Le diabète prégestationnel nécessite une prise en charge multidisciplinaire comprenant le médecin de premier recours, le diabétologue-endocrinologue, le gynécologue obstétricien et l’infirmier(ère) spécialisé(e) en diabétologie
L’obtention d’un équilibre glycémique préconception est primordiale afin de limiter au mieux les complications pour le fœtus et la mère
Les traitements antidiabétiques oraux sont à éviter durant la grossesse en raison de la faible quantité de données de sécurité à disposition
Il convient de cibler une valeur d’hémoglobine glyquée autour de 6,5 % durant la grossesse
IMPLICATIONS PRATIQUES
