Détecter
Protéger
Nourrir Quels signes
évocateurs de troubles de la déglutition ?
Comment éviter la pneumopathie ?
Quel choix
d’alimentation ? Quelles techniques ? Rééduquer
Figure 1. Séquence de soins dans la prise en charge des troubles de la déglutition survenant après un accident vasculaire cérébral.
MISE AU POINT
Troubles de la déglutition après un accident vasculaire cérébral
Post-stroke dysphagia
E. Cugy1,2, M. Engelhardt3, T. Gallice4, L. Nouard5, S. Milhe de Saint-Victor6, C. Delleci2
1 MPR, service de médecine physique et de réadaptation, CH d’Arcachon.
2 MPR, service de médecine physi
que et de réadaptation, CHU de Bordeaux, et EA 4136 handicap activité cognition santé, université de Bordeaux.
3 Orthophoniste, service de méde
cine physique et de réadaptation, CHU de Bordeaux.
4 Kinésithérapeute, service de neuro chirurgie, CHU de Bordeaux.
5 Diététicienne, service de diété
tique, CHU de Bordeaux.
6 Service d’otorhinolaryngologie, CHU de Bordeaux.
L’
accident vasculaire cérébral (AVC) est l’une des maladies neurologiques aiguës les plus répandues et l’une des principales causes de mortalité et de handicap physique chez les adultes.Les patients victimes d’un AVC présentent un risque élevé de pneumopathie par inhalation, une compli- cation potentiellement mortelle. Ils sont prédisposés à la dénutrition et à la déshydratation, facteurs de risque de morbimortalité, principalement en raison de la présence de troubles de la déglutition, de troubles de la conscience, de déficits de la perception et de dysfonctionnements cognitifs.
La détection précoce et le traitement des troubles de la déglutition constituent l’une des pierres angulaires de la prise en charge des patients vic- times d’un AVC afin de diminuer l’incidence de la pneumo pathie d’inhalation, de la déshydratation et de la dénutrition.
Bien que l’attention dédiée à cette thématique soit croissante, elle reste insuffisante, comme en témoigne la traçabilité du dépistage des troubles de la déglutition à la phase aiguë de l’AVC, retrouvée uniquement dans 65 % des dossiers des unités neurovasculaires (campagne 2017 des IPAQSS).
L’objectif de cette mise au point est de détailler la séquence des soins à mettre en œuvre dans la gestion des troubles de la déglutition après un AVC (figure 1).
Définition, physiopathologie et épidémiologie
Définition
Les troubles de la déglutition correspondent à une difficulté de transport d’une ou de plusieurs subs- tances (liquides, aliments, médicaments mais éga- lement certains liquides intracorporels, telles que les sécrétions nasales, trachéales et la salive) de
la bouche vers l’œsophage et/ou une difficulté de protection des voies aériennes, y compris lors de la survenue de régurgitations ou de vomissements.
Physiopathologie (figure 2, p. 84)
La déglutition est une fonction qui a la particularité d’avoir un double contrôle : involontaire, situé au niveau du tronc cérébral, et volontaire cortical avec une asymétrie interhémisphérique (1). L’atteinte des aires corticales impliquées dans la déglutition, des noyaux des paires crâniennes V, VII, IX, X, XI et XII, ou l’interruption des voies de conduction intra- hémisphériques peuvent entraîner des troubles de la déglutition.
Les afférences sensitives des zones périphériques jouent un rôle essentiel dans l’initiation de la séquence de déglutition, comme cela a été montré en imagerie par résonance magnétique fonction- nelle (IRMf) au travers de l’activation du gyrus postcentral latéral (aire somato-sensorielle pri- maire et aire gustative). D’autres zones sont éga- lement activées telles que l’insula droite, le gyrus
Homunculus
Moteur Somato-sensoriel
Faisceau géniculé
VIIV V
VII
V VII
Operculum Insula Noyau ventral postéro-médial du thalamus
Noyau du tractus solitaire
XII
XII IX
IX
IX X
X XI
XI X
Noyau du tractus spinal du trijumeau
Noyau dorsal du vague Noyau du nerf hypoglosse Noyau ambigu
V – VII – IX – X
Figure 2. Schéma du contrôle neurologique de la déglutition.
Des examens complémentaires pourront être proposés en fonction du contexte et de l’évolution pour guider la rééducation.
» La gestion des troubles de déglutition est pluridisciplinaire, pouvant faire intervenir l’ensemble de l’équipe médicale et para-médicale intervenant en UNV (médecin, IDE, aide-soignant, orthophoniste, kinésithérapeute, diététicien). Elle doit comprendre au minimum une prise en charge comportementale.
Dénutrition Prévention
Highlights
»Oro-pharyngeal dysphagia are common in the acute phase of stroke.
»The priority is to prevent pneumonia, dehydration and undernutrition.
»Initial assessment of post- stroke dysphagia consists in functional assessment of swal- lowing. Instrumental examina- tions may be offered depending on the context and evolution to guide rehabilitation.
»The management of post- stroke dysphagia is multidis- ciplinary, and can involve the entire medical and para-med- ical team involved in stroke units (doctor, nurse, caregiver, speech therapist, physiothera- pist, dietitian). It must include at least behavioral manage- ment.
Keywords
Stroke Deglutition Pneumonia Malnutrition Prevention
temporal supérieur, les gyri frontal médian et infé- rieur, et l’operculum frontal (2). La commande des muscles impliqués dans la déglutition est orga- nisée de manière somatotopique au niveau des cortex moteur et prémoteur, avec une asymétrie interhémisphérique, indépendante de la latéralité manuelle (3). Cette commande est transmise en périphérie par le noyau moteur du trijumeau, le noyau ambigu, le noyau de l’hypoglosse ainsi que les noyaux du nerf vague.
La coordination de la déglutition est assurée par 2 centres de contrôle, formés par l’association du tractus solitaire et du noyau ambigu, localisés de part et d’autre de la ligne médiane protubérantielle.
Ces centres permettent la contraction bilatérale et synchrone des muscles de l’oropharynx, du pharynx et du larynx, créatrice de l’onde péristaltique faisant avancer le bolus de la cavité buccale jusqu’à l’œso- phage. Il faut noter que l’œsophage possède une
innervation motrice propre, assurée par le système parasympathique, qui régule l’avancée progressive de l’onde de pression.
Ces centres de la déglutition communiquent avec les centres de contrôle de la respiration, localisés à proximité. Cette coordination permet la tenue d’une apnée en fin de phase inspiratoire/début de phase expiratoire, créant une augmentation de la pression sous-glottique et sécurisant la dégluti- tion (4).
Épidémiologie
Les données de la littérature concernant les consé- quences des AVC sur la fonction de déglutition dépendent du délai et des moyens utilisés pour les étudier. La fréquence des troubles de la déglutition en phase aiguë varie, pour ces raisons, selon qu’ils
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
0 30 60 90 120 150 180 Temps après l’AVC (jours)
Barer et al., 1989 Smithard et al., 1997 Mann et al., 1999 Kidd et al., 1995 Smithard et al., 1997 Martino et al., 2009 Données cliniques Radiocinéma de déglutition (aspiration, sauf Martino et al.)
Figure 3. Fréquence des troubles de la déglutition après un accident vasculaire cérébral.
MISE AU POINT
sont évalués par examen clinique ou par explo- ration complémentaire (figure 3) [5]. Ainsi, on retrouve des troubles de la déglutition chez 45 à 55 % des patients admis pour un AVC lors de l’éva- luation clinique réalisée dans les 48 heures. Cette fréquence est plus élevée dans les AVC sous-tento- riels que dans ceux sus-tentoriels (6, 7). Si l’on s’in- téresse uniquement aux aspirations1, elles affectent 14 à 27 % des patients (8-10).
La régression de la symptomatologie dépend de la localisation de l’AVC. Ainsi, la moitié des patients présentant des troubles de la déglutition à la phase aiguë d’un AVC sus-tentoriel retrouveront une déglutition normale en quelques semaines (11, 12), et seuls 10 à 12 % des survivants garderont une sympto matologie à 1 an. À l’inverse, la fréquence des troubles reste élevée dans les AVC sous-tento- riels, avec 58 % de patients présentant toujours des fausses routes à 1 an (13).
La typologie du trouble de la déglutition dépend également de la localisation de l’AVC. Les méca- nismes prépondérants mis en évidence par les examens complémentaires sont un retard de déclen- chement du réflexe de déglutition et un défaut de contrôle du temps oral, retrouvés chez 60 à 70 % des patients à la phase aiguë de l’AVC (11, 13).
L’observation clinique (données personnelles) permet de compléter ces données avec la descrip- tion de spécificités du trouble de la déglutition selon la localisation de l’AVC : retard de déclenchement du réflexe de déglutition par atteinte des faisceaux sen- sitif et géniculé dans les AVC sylviens, défaut d’ini- tiation de la phase orale de déglutition dans les AVC du territoire de la cérébrale antérieure, diminution de la fréquence de déglutition spontanée (salive) dans l’atteinte des noyaux gris centraux, paralysie pharyngolaryngée unilatérale dans les atteintes du tronc cérébral touchant les noyaux ambigu et vague, défaut de coordination de la synchronisation respi- ration-déglutition dans les AVC cérébelleux.
Dès l’accueil du patient
dans l’unité de soins vasculaires
Prévention de la pneumopathie d’inhalation
La présence de troubles de la déglutition est un facteur de risque de survenue d’une pneumo- pathie (5), facteur grevant le pronostic fonctionnel et vital. Il est donc recommandé d’évaluer la déglu- tition avant toute prise orale (14). La mise en place
d’un protocole de dépistage permet de réduire la fréquence des infections respiratoires, mais égale- ment le recours à l’antibiothérapie (15). Cela est d’autant plus vrai que le dépistage est réalisé pré- cocement (16), plaidant pour une réalisation du dépistage par les soignants de première ligne.
La méthodologie de dépistage reste libre, mais la tendance est au dépistage séquentiel, associant des items généraux puis un essai de déglutition avec des textures et des volumes différents, tel que M. Guat- terie et V. Lozano le proposaient dans leur test de capacité fonctionnelle de déglutition (17). L’objectif du test est d’écarter rapidement les individus sans troubles de la déglutition, puis de déterminer pour les individus à risque le type d’hydratation/alimen- tation sécurisée. Plusieurs tests sont en cours de des- cription, sans qu’aucun ne montre sa supériorité par rapport aux autres (18, 19). À notre connaissance, il n’existe à ce jour aucun test validé en français.
Les troubles de la déglutition ne sont pas seuls responsables de la survenue de la pneumo- pathie. Le risque est majoré lorsqu’ils sont asso- ciés à une colonisation de la cavité buccale par des germes pathogènes (20) et/ou des diffi- cultés de protection des voies aériennes telles qu’une toux inefficace (21) ou un déficit immu-
1 Aspiration : passage du bolus dans le plan sous-glottique (à différencier de la pénétration laryngée : passage dans le larynx, en restant au dessus du plan glottique).
nitaire (22), pouvant également être secon- daires à l’AVC (23, 24). La réalisation de soins bucco-dentaires, la prévention du reflux gastro- œsophagien et des vomissements (posture en proclive 30°, prokinétique), ou la modulation des seuils de sensibilité laryngée et de déclenchement de la toux (sevrage tabagique, inhibiteur de l’en- zyme de conversion) sont autant de pistes de trai- tement (25). Certains auteurs évoquent également l’intérêt d’une stimulation électrique transcutanée au niveau sous-mentonnier au seuil sensitif (26).
Pour permettre de cibler les patients les plus à risque et donc les mieux à même de bénéficier des mesures préventives, des scores de dépistage de risque de survenue d’une pneumopathie associée à l’AVC sont en cours d’élaboration (27).
Maintien d’un état d’hydratation suffisant
Dans l’AVC, la déshydratation est un facteur de risque de mauvaise évolution précoce (28). Facteur de risque extrinsèque, elle est accessible à une prise en charge spécifique. Les études interventionnelles sur l’hydratation à la phase aiguë de l’AVC sont peu nombreuses, mais il semble que le maintien d’une hydratation intraveineuse permette une réduction de la dégradation à 72 heures (29). L’hydratation précoce serait tout particulièrement intéressante pour le pronostic fonctionnel à 3 mois chez les patients souffrant d’un AVC lacunaire (30). Ces données restent à confirmer par d’autres équipes.
Modalités d’administration des traitements médicamenteux
Environ la moitié des patients présentant un trouble de la déglutition après un AVC ont des difficultés à avaler un traitement sous la forme de comprimés ou de gélules (31). Si le traitement est justifié et qu’il n’existe pas de forme galénique adaptée aux compétences de la déglutition du patient, il est recommandé de vérifier la possibilité d’administra- tion sous forme modifiée sur la liste nationale des médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules (accessible sur le site de la Société française de pharmacologie clinique : sfpc.eu/fr) [32, 33].
Il convient de savoir que la biodisponibilité de cer- tains traitements administrés avec des liquides épaissis peut être modifiée, notamment ceux
possédant une solubilité élevée et une absorp- tion faible, parmi lesquels on retrouve certains bêta-bloquants ou inhibiteurs de l’enzyme de conversion (34).
Après stabilisation
La présence de troubles de la déglutition est un facteur de risque de déshydratation et de dénutri- tion, facteurs péjoratifs sur le devenir des patients après un AVC (35, 36). L’équipe médicale et para- médicale devra donc se coordonner pour déter- miner les besoins spécifiques du patient et réaliser le suivi alimentaire (14), avec pour objectif de limiter la déshydratation et la dénutrition tout en assurant la sécurité respiratoire.
L’hydratation
Cet élément est d’autant plus important que l’hydratation totale (p.o., s.c. et i.v.) est souvent inférieure aux recommandations au décours d’un AVC, notamment à la phase aiguë (37). L’hydrata- tion p.o. en eau gazeuse, par son pouvoir de stimu- lation sensitive, permet de diminuer le risque de pénétration et d’aspiration pour les petits volumes et peut donc être proposée aux patients ne présen- tant pas d’aversion à ce type d’hydratation (38). Il en est de même pour l’eau épaissie (39), mais avec un risque de moindre hydratation par diminution du volume spontanément ingurgité (34, 40). Les études concernant l’accès libre à l’eau plate ne permettent pas de trancher sur son innocuité au niveau respiratoire ni sur son efficacité sur l’état d’hydratation (41).
Les premières études interventionnelles sur l’im- pact d’une surveillance de l’hydratation à la phase aiguë de l’AVC semblent montrer une diminution de la fréquence de survenue des infections post-AVC, notamment urinaires, et une diminution de la durée de séjour (42).
L’alimentation
Parallèlement à l’évaluation de l’état d’hydra- tation, il est recommandé de réaliser une évaluation précoce (< 48 heures) de l’état nutri- tionnel (14, 43, 44). La présence d’une dénutrition ou d’un risque nutritionnel nécessite la mise en place de mesures adaptées (44, 45).
Afin de faciliter la communication et la prise en charge des patients dysphagiques, un groupe international s’est penché en 2013 sur la standardi- sation des terminologies concernant les régimes à texture modifiée destinés aux patients présentant des troubles de la déglutition, quels que soient l’âge de la vie, le lieu de vie et la culture.
En 2016, le comité a présenté son travail qui comporte 8 niveaux de textures progressives (0-7) ; les grades sont identifiés par un numéro, un descriptif et un code couleur. La traduction française de ces recommandations est disponible sur iddsi.org/translations/.
Aliments Normal Petits morceaux
tendres Finement haché
et lubrifié Mixé Liquéfié
Très épais Modérément épais
Légèrement épais Très légèrement épais
Liquide Boissons 1
2 5
6 7
3 4 Textur
es év olutiv
es
0
Figure 4. Terminologie internationale des textures (International Dysphagia Diet Stan
dardization Initiative [www.iddsi.org]).
MISE AU POINT
L’utilisation de textures modifiées (figure 4) permet le maintien d’une nutrition orale sécu- risée. Lorsque les apports oraux ne sont pas pos- sibles ou sont insuffisants pour couvrir les apports journaliers, l’instauration d’une nutrition entérale doit être évoquée et débutée dans les 72 heures au moyen d’une sonde nasogastrique (46). La nutri- tion parentérale est à réserver aux patients présen- tant une contre-indication à la nutrition entérale (tube digestif non fonctionnel, impossibilité de station à 30°) [encadré] (45).
Si la nutrition orale ne peut être reprise de manière efficace, la poursuite de la nutrition entérale devra s’envisager au travers d’une sonde nasogastrique avec attache sécurisée (14-28 jours) ou d’une gastrostomie (> 1 mois). Ces moyens permettent d’améliorer l’observance de la nutrition entérale et donc la correction de la dénutrition et de ses conséquences, escarres notamment (47). À ce jour, seule la persistance d’un trouble sévère de la déglutition au cours de la deuxième semaine a une valeur pronostique suffisante pour proposer le passage à la gastrostomie à partir de J15 (48, 49). Il semble cependant que la récupération d’une déglu- tition fonctionnelle est retardée chez les patients présentant une atteinte de la partie antérieure de l’insula (50).
Tous les patients recevant des régimes à texture modifiée ou une alimentation entérale du fait de troubles de la déglutition devront bénéficier d’une réévaluation de leur déglutition et de leur état nutritionnel, généralement les première et deu- xième semaines, à 1 mois puis tous les 2 à 3 mois au maximum la première année, puis au moins tous les 6 mois par la suite. La gravité de l’altération de la déglutition et le taux d’amélioration peuvent modifier le calendrier de réévaluation (43).
La rééducation spécifique
En l’absence de récupération, une prise en charge spécifique, déterminée par les bilans médicaux et paramédicaux, peut être nécessaire et requiert alors l’acquisition de compétences de la part du patient et de son entourage pour un retour à domicile dans des conditions optimales de sécurité (11). L’éducation thérapeutique pourra s’appuyer sur le document thématique élaboré par la SOFMER et la SFNV (51), la prise de conscience de la présence de troubles de la déglutition étant nécessaire pour la mise en place de stratégies d’adaptation (52).
La dernière revue Cochrane sur cette thématique confirme l’intérêt de la rééducation, notamment comportementale, mais également de l’acupunc- ture (47). Par rééducation comportementale, on entend :
➤ adaptation du bolus alimentaire, en volume, viscosité, température ou goût ;
➤ stimulation tactile de la sphère oro-pharyngée, et notamment des piliers du voile ;
➤ utilisation des postures et manœuvres ;
➤ renforcement des muscles intervenant dans la déglutition.
Les techniques de renforcement des muscles respiratoires ne parviennent pas à faire leurs preuves (53, 54). Les techniques visant à favoriser la neuro-plasticité, de la stimulation périphérique (électrique ou pharmacologique) [55, 56] à la
Les modalités de pose et de surveillance de la sonde nasogastrique, ainsi que d’initiation de la nutrition entérale sont accessibles sous forme de fiche sur le site de la Société fran- cophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) ou auprès du CLAN (Comité de liaison alimentation nutrition) de votre lieu d’exercice
➤Arbre décisionnel du soin nutritionnel
➤Évaluation état nutritionnel – Évaluation besoin énergétique et protéique – Évaluation des ingesta
➤Fiche de surveillance alimentaire
➤Abords digestifs pour la nutrition entérale de l’adulte
➤Suivi du résidu gastrique lors de l’introduction de la nutrition entérale à débit continu chez l’adulte
➤Conduite à tenir lors d’une diarrhée sous nutrition entérale
➤Changement d’une sonde de gastrostomie à ballonnet de l’adulte
Un soin tout particulier doit être apporté à la prise en charge du reflux gastro-œsophagien et/ou de vomissements
Encadré. La nutrition entérale en pratique (SFNEP [www.sfnep.org]).
stimulation cérébrale non invasive (57, 58), sont évoquées mais n’ont pas encore fait leurs preuves en pratique courante.
Il semble cependant que l’ajout d’une stimulation électrique optimise l’efficacité de la rééducation traditionnelle (59) et améliore les compétences de protection respiratoire et de nutrition.
Conclusion
La reconnaissance des troubles de la déglutition est l’un des éléments importants de la prise en charge à la phase aiguë des patients victimes d’un AVC. Leur prise en charge fait l’objet de peu d’études cliniques méthodologiquement satisfaisantes. Elle fait appel à des principes simples, comprenant le dépistage systématique des troubles, des règles d’hygiène bucco-dentaire et l’aménagement de l’environne- ment, ainsi qu’à des propositions thérapeutiques
adaptées au niveau de dépendance des patients.
Ces troubles tendent à s’améliorer spontanément à distance de l’AVC. Les bilans complémentaires sont donc souvent à retarder, l’essentiel étant de pré- venir la survenue d’une pneumopathie d’inhalation, d’une déshydratation et/ou d’une dénutrition. Les équipes médicales et para médicales des unités de neurologie vasculaire peuvent s’appuyer sur des avis spécialisés d’orthophonie, de kinési- thérapie, de diététique, de médecine physique et de réadaptation, d’oto-rhino- laryngologie ou de gastro entérologie en cas de nécessité, mais de nombreux auteurs soulignent l’importance et l’efficacité de l’intervention d’équipes formées pour la prise en charge des troubles de la dégluti- tion (14). Les équipes des unités neurovasculaires doivent par conséquent être elles-mêmes formées et utiliser systématiquement des protocoles com- prenant l’évaluation puis le traitement des troubles
de la déglutition. ■
E. Cugy, M. Engelhardt, L. Nouard, S. Milhe de Saint- Victor et C. Delleci déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
T. Gallice déclare être consultant auprès de la société SOS Oxygène.
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Références bibliographiques (suite de la p. 88)
