Transposition des gros vaisseaux N Tafer  (249.83 Ko)

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Transposition des gros vaisseaux Anesthésie réa

DIU Réanimation Cardiopathies Congénitales

Fevrier 2015 Dr N TAFER

Hôpital cardiologique Haut Lévèque Unité Réa cardiopathies congénitales

CHU Bordeaux

Problématiques

• Quand opérer? J1 – J3 –J7?

• Rashkind systématique?

• Prostines

• Shunts? Nombre, restrictifs ou non?

Sao2 ++++

NIRS ++++ depuis la naissance jusqu’à la

réanimation post opératoire sans interruption

Physiopath Mixing

CACA

CIVCIV

FOPFOP

VDVD

AORTEAORTE

ODOD

Retour veineux systémiqueRetour veineux systémique

VGVG

TAPTAP

OGOG

Retour veineux pulmonaireRetour veineux pulmonaire

RVSRVS RVPRVP

Qs Qp

Svo2 Svpo2

Physiopath Mixing

VDVD

AORTEAORTE

ODOD

Retour veineux systémiqueRetour veineux systémique

VGVG

TAPTAP

OGOG

Retour veineux pulmonaireRetour veineux pulmonaire

RVSRVS RVPRVP

Qp

Svo2 Svpo2

QS recirc QS effect

Sao2 = (SvO2 x QS recir) + (SvpO2 x Qs effectif) / QS total

RVS RVP

Objectifs

• Eviter l’augmentation des RVP

• Eviter la baisse des RVS

• Maintien de la FC

• Maintien volémie

• Maintenir le canal ouvert PGE1 jusqu’à la CEC

Coeur néonatal

• Le cœur du nouveau-né est immature.

• Moins de fibres contractiles que celui de l’adulte (30% versus 60%)

• Innervation sympathique incomplète

• Réserves de catécholamines faibles

• La densité des récepteurs β1 est pauvre

• L’immaturité du système réticulo-sarcoplasmique comme source de Ca²⁺

libre dépend davantage d’un apport extérieur de Ca²⁺

Anesthésie Rashkind

• Le plus souvent abord rashkind / Kt VO

• Sédation en ventilation spontanée: Sévo, ventilation au masque

• Geste rapide

• Ne pas intuber: idéal

• Attente de chirurgie sans ventilation

mécanique

Bilan pré opératoire néonatal

Non spécifique :

Hémostase ( Facteurs, AT)

Infectieux (IMF,prélèvements, CRP, NFS) Neurologique (idéalement une IRM) Plus spécifique :

Diagnostic ante natal ou retardé Rashkind : mixing: SpO2 > 60%

Hémoglobinémie (nle 45-55%) PGE1: douleur, œdème, aspect local Gaz du Sang : acidose ?

Fonction rénale

Échocardiographie : équilibre ventriculaire, coronaires ?

Anesthésie adaptée à la TGVx

Induction : Maintien : fréquence cardiaque, contractilité, préchage Contrôle RVP et RVS

Maintien du débit cardiaque

Risques : Bradycardie, vasodilatation systémique, VasoC pulmonaire Intérêt du monitorage par la NIRS durant toutes ces phases

But : maintien du meilleur « mixing » [SpO2] [SpO2]

CEC

• normo thermie

• Faible volume d’amorçage

• Priming volume et qualité : dérivés sanguins

• Cardioprotection++ monitorage pressions cardioplégie

• Ultrafiltration : conventionnelle ou modifiée

• Anti-inflammatoire et modulateur de l’hémostase

• Assistance post dé clampage avec contrôle des POG

Sevrage de CEC

• Vérifier la ventilation

• Corriger acidose, hyperkaliémie, Hypocalcémie, hypothermie.

• ECG, type coronaires

• POG <8

• ETO

• Sevrage progressif

• Volémie

• Inotropes: Intérêt des inotropes « non β » sur un myocyte néonatal pauvre en récepteur β

• Corotrope + Adré

• Simdax + Adré

Fin de CEC

• Hémostase chirurgicale et biologique rigoureuse

• Remplissage prudent, Eviter les remplissages par à coups

• Ne pas hésiter à saigner si POG élevée

• PH, Hte, iono, T°

• Critères de réfection coronaire

– Aspect du cœur en charge – ECG : TDR, FV, ST

– Test de remplissage – Echo

• Décision de fermeture sternale

NIRS et switch/CEC

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

08:50:49 08:59:54 09:08:59 09:18:04 09:27:02 09:36:12 09:45:20 09:54:30 10:03:40 10:12:50 10:22:00 10:31:11 10:40:22 10:49:33 10:58:44 11:07:54 11:17:04 11:26:14 11:35:24 11:44:34 11:53:44 12:02:54 12:12:04 12:21:14 12:30:23 12:39:34 12:48:44 12:57:55 13:07:06 13:16:17

0 2 4 6 8 10 12

sat cereb sat periph po2 pco2 ph hcte Série8 lactates

incision

cec

declampage

inotropes

reg it

re

Fermeture sternale retardée

Forte dose d’inotropes : Adrénaline > 0,2 mcg/kg/min

Instabilité hémodynamique : POG pour faible remplissage Compliance pulmonaire très altérée

cTnI du déclampage élevée ? Enfant < 3kg

CEC longue durée < 130 min

Risque de distension coronaire ++++

Samir K et al. Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart

surgery; could it be predictable? Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21(5):787-93

< 7 j, Cl Ao > 98 min, CEC > 185 min, SvO2 < 51 %

Post op

• Hdn stable

• Troponine basse pour la chirurgie

• Faible support inotrope

• POG basses

• Echo ok

• Diurèse ok

Sevrage ventilatoire

Conclusions

• Qualité du mixing: Intérêt NIRS depuis la naissance

• Stabilité pré et perop

• Particularités Cœur néonatal

• Précision et finesse++