S
UFR DE SOCIOLOGIE
, GESTION,
IRE (DEGEST)
L'urgence à plusieurs « vitesses »:
Fracture territoriale et inégalité sociale dans l'accès aux
soins d'urgence en France.
Genèse et réalité d'un sous champ sanitaire
THESE DE DOCTORAT
Discipline : Sociologie
Présentée
et soutenue publiquement par
Sylvie MOREL
Le 11 décembre 2014, devant le jury ci-dessous
Rapporteur : Danièle CARRICABURU, Professeur à l'Université de Rouen
Rapporteur : Anne VEGA, Chercheur à l'Université Paris Ouest Nanterre
Examinateur : Emmanuel HENRY, Professeur à l'Université Paris Dauphine
Examinateur : Anne-Chantal HARDY, Directrice de recherche au CNRS (DCS)
Directeur de thèse : Jean-Noë
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-Résumé en français
L'urgence à plusieurs « vitesses »: fracture territoriale et inégalité sociale dans l'accès aux soins d'urgence en France. Genèse et réalité d'un sous champ sanitaire.
« Garantir pour chaque Français un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes », tel est l'engagement n°9 du président François Hollande élu en 2012. En portant l'attention sur la dimension temporelle, cette formule fait l'économie de la nature et du traitement de l'urgence. Les réponses médicales et hospitalières proposées en réponse à ce programme apparaissent tout autant réductrices au regard des données de l'enquête sociologique présentée ici. A rebours des discours politiques d'excellence sur le, soi-disant, « meilleur système d'urgence au monde », cette recherche montre que le concept de médicalisation, cher au « modèle » français, non seulement ch m œ m is empêche toute approche alternative (paramédicale) du problème. Enfin, l'analyse sociologique révèle que même si en matière d'urgence, les pratiques de sélection sont a priori impensables, les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins conduisent à l'existence d'inégalités sociales dans l'accès aux soins d'urgence. Au terme de dix années de recherche, un panorama sociologique des urgences pose la question : l'urgence française ne serait-elle finalement pas malade de ses médecins?
Mots-clés : urgence, inégalité, médecin, accès aux soins, sociologie.
Abstract
Differential treatment in emergency care services : territorial divides and social inequality in access to emergency care in France. Creation and realities of a subfield of health policy.
Before his election in 2012, President François Holland promised to “guarantee that each French person could access emergency care in less than 30 minutes”. By focusing on temporality, this formula overlooks the nature and treatment of the emergency. Proposals from hospitals and the medical world in response to this programme appear especially simplistic in light of the results of the sociological investigation presented here. Eschewing political discourses underlining the excellence of the supposed “best emergency system in the world”, this research shows that the concept of medicalization dear to the French model not only fails when put into practice, but prevents any alternative (paramedical) approaches to the problem. Lastly, this sociological analysis reveals that even if selection practices are theoretically unthinkable when it comes to emergencies, medical interests and the interests of healthcare establishments lead to social inequalities in access to emergency care. After 10 years of research, a sociological panorama of responses to emergencies asks if the French emergency system is not ailing because of its doctors.
Keywords : emergency, inequality, doctors, access to care, sociology.
Discipline: Sociologie
Laboratoire CENS EA 3260 - UFR de Sociologie Chemin de la Censive du Tertre BP 81227
3
-« Chaque pays, en fonction de son système de soins -« choisit » ses morts »
4
-SOMMAIRE
Sommaire………..4 Remerciements ... 7 Sigles……… ... 9 Avant-propos ... 11 Introduction ... 13PARTIEI : G ’U QU STION TERRITORIALE DE SANTE PUBLIQUE : « ’ UX ’URGENCE » ... 53
Chapitre I. LA CONSTRUCTION MEDICALE DU PROBLE ’ G G G PH QU ’ UX ’U GENCE. GENESE ET USAGES ’U P B PUB ... 59
1.1. Genèse et segmentation de l'anesthésie-réanimation française. ... 64
1.2. La lutte pour le monopole de l'offre de soins d'urgence « médicale » : « Santé publique » versus « Secours routier ». ... 87
2.1. La « restructuration » des services d'urgences hospitaliers ... 100
2.2. La « force instituante » c g c : ’ m « restructuration » des urgences ... 109
2.3. Les médecins généralistes et l'urgence « pré-hospitalière » ... 114
3.1. La rencontre entre géographie et santé ... 124
3.2. Le versant « libéral » ’ pp ch m c p b èm ccè x g c : L « permanence des soins » ... 132
Conclusion ... 145
Chapitre II. LES SAPEURS-POMPIERS ET LE TERRITOIRE. LA PROXIMITE GEOGRAPHIQUE COMME G ’ G ’ UX « SECOURS A PERSONNE » ? ……….147
1.1. g q ’ mp c mm : h m p q c individuelles ... 152
1.2. L p b m p q ’ g « secours aux civils » ... 156
2.1. Des « soldats du feu » aux « techniciens secouristes » ... 165
2.2. L’ b c c x p q p b q ’ g c ... 173
2.3. La problématisation politique de la question de l'inégalité territoriale : Une restructuration menée m ’ g c y c ... 181
3.1. L’ m g c p b q p b èm « volontariat » au tournant des années 1990 ... 190
3.2. L'enjeu du discours de la crise: l'hégémonie dans le domaine du secours en France ... 202
5
-Chapitre III. DU DEVANT DE LA SCENE AUX « COULISSES ». LA FACE CACHEE
U Y ’U G SANITAIRE FRANÇAIS ... 221
1.1. Des transporteurs-soigneurs ... 226
1.2. Une identité professionnelle instable ... 234
1.3. De l'évitement du « sale boulot » à la recherche d'une légitimité sociale ... 250
2.1. Les limites du principe de médicalisation des soins d'urgence ... 257
2.2. L'épreuve de la comparaison internationale : Le « meilleur système d'urgence au monde ! ». Du mythe à la réalité... 267
Conclusion ... 289
PARTIE II : SOCIOLOG ’U P B SANTE PUBLIQUE : UN ACCES AUX ’U G P USIEURS « VITESSES » SOCIALES EN FRANCE ... 293
Chapitre IV. ENQUETER LES PATIENTS DES « URGENCES ». H QU ’U DOUBLE ENQUETE STATI QU ………. ... 305
1.1 Etat des lieux critique des sources institutionnelles ... 306
1.1. Des données institutionnelles locales ... 315
2.1. L’ b protocole d'enquête ... 317
3.1. L'ouverture d'un second terrain ... 324
4.1. Une passation facilitée par l'acquisition d'une double compétence pratique : sociologue et ambulancière ... 330
Conclusion ... 341
Chapitre V. ETHNOGRAPHIES COMPAR ’URGENCE PUBLIC ET PRIVE………. ... 343
1.1. Une médecine accessible à tous... ... 344
1.2. Le principe d'accès aux soins pour tous à l'épreuve des pratiques : Le tri des patients à l'entrée des urgences ... 350
2.1. Une médecine « commerciale » ? ... 361
2.2. Les pratiques d'accueil : Quels sont les critères de recrutement des patients ? ... 378
C c ……… 391
Chapitre VI. « ’ BU U J P … ». ’U G ES A PLUSIEURS VITESSES SOCIALES………. ... 393
1.1. Les pratiques de recours aux soins d'urgences ... 395
1.2. Patients du privé, patients du public : Des réseaux d'adressage distincts? ... 402
2.1. Les patients des urgences de la clinique sont-ils plus autonomes d'un point de vue sanitaire? .. 411
2.2. Recrutement social selon la destination ... 421
2.3. Les profils pathologiques des patients des deux services ... 428
6
-3.2. Quelle jeunesse aux urgences? ... 445
Conclusion ... 454
CONCLUSION GENERALE ... 463
BIBLIOGRAPHIE ... 473
TABLE DES MATIERES ... 493
7
-REMERCIEMENTS
Au terme de ce travail, je me réjouis d'avoir enfin l'occasion, à travers ces quelques lignes, de témoigner ma reconnaissance à tous ceux qui ont contribué, de près ou de loin, à cette thèse. Mes remerciements s'adressent tout d'abord à mon directeur de recherche, Jean-Noël Retière, pour son accompagnement tout au long de ces années de recherche. Je vous remercie pour la confiance que vous m'avez témoignée en acceptant d'encadrer ce travail doctoral ainsi que pour vos conseils, votre patience, votre disponibilité et vos relectures attentives. Merci également d'avoir su trouver les mots lors des périodes de doute dans ce cheminement parfois difficile q ’ hè .
Je remercie ensuite Anne-Ch H y è C c b ’ accepté ’ê pp c hè . M p cè m c m ’ ssent également à Anne Vega mm H y p cc p ’ê m mb c j y.
Je tiens également à témoigner toute ma reconnaissance aux membres CENS avec qui j'ai pu bénéficier d'échanges intellectuels stimulants à l'occasion de conversations informelles et des multiples séminaires qui sont venus irriguer ma réflexion. Je remercie tout particulièrement Estelle d'Halluin et Tristan Poullaouec pour leurs relectures ainsi que les doctorants pour leur écoute bienveillante, leurs conseils, suggestions, encouragements et les bons moments que nous avons partagés ensemble. Merci à Clémence, Gabrielle, Virginie, Caroline, Hélène, Jean-Philippe, Nicolas, Florence, Juliette, Aurélie, Camille, Florian etc., ainsi qu'à Joanne pour sa traduction. Je remercie également Johanne Palomba pour sa disponibilité, son sourire et son efficacité. Mon travail a également bénéficié des interactions avec des chercheurs et doctorants de M c c ’h mm g G p . M c p ê que vous avez porté à ce travail et plus particulièrement à Laura, pour sa relecture enrichissante et son écoute attentive.
J'aimerais aussi exprimer ma gratitude à tous ces interlocuteurs restés anonymes dans ce travail. Qu'ils soient ambulanciers, médecins, infirmiers ou sapeurs-pompiers, ils ont largement facilité l'enquête de terrain en acceptant volontiers de m'apprendre le métier, de répondre à mes diverses sollicitations et de consacrer un peu de leur temps pour un entretien. Merci également aux chefs de service qui m'ont ouvert leur porte ainsi qu'au personnel, pour son accueil chaleureux et bienveillant. Sans eux, cette thèse n'aurait jamais pu voir le jour.
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-Un grand merci également à tous mes amis pour avoir cru en moi tout au long de ce parcours de thèse et qui, en plus de leur amitié, ont activement participé à ce travail par leur soutien affectif, nos nombreux échanges ou leur relecture attentive.
Une mention spéciale à Benoît et son équipe d'informaticiens pour leur soutien logistique. Un grand merci à toi Benoît pour tes conseils, ta relecture rigoureuse et tes encouragements qui ont largement participé à finaliser ce travail.
Enfin, je remercie celle qui a partagé ma vie ces deux dernières années, Marie-Caroline : merci pour ton soutien sans faille, ta relecture consciencieuse et tes remarques pertinentes qui m'ont permis de préciser et d'affiner mes propos. Merci pour ta présence attentive dans les moments de joie comme de doute et pour avoir toujours su trouver m p m’ c g m me redonner confiance. Sans toi, la route aurait été beaucoup moins belle.
9
-SIGLES
ADPC : Association départementale de protection civile AEG : ’ g
AFGSU : m x g ’ g c AMU: Aide médicale urgente
ARH : g c g ’h p
ASSU: Assistance de secours et de secours d'urgence AVC: Accident vasculaire cérébral
AVP: Accident de la voie publique BNS : Brevet national de secourisme
CAPS: Centre d'accueil et de permanence des soins CB : Croix-Blanche
CCA: Certificat de capacité d'ambulancier
CCMU: Classification clinique des malades des urgences CESU: Centre d'enseignement et de soins d'urgence
CFAPSE: Certification de formation aux premiers secours en équipe CNOM : C ’O M c
CNRU : Commission nationale de restructuration des urgences CODIS: Centre opérationnel départemental d'incendie et de secours CRF : Croix-Rouge Française
CSA : Centrale de Secours ambulancier DEA: Diplôme d'Etat d'ambulancier
DSA : Défibrillateur semi-automatique (ou DAE défibrillateur automatique externe) FNSPF: Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France
IMV : Intoxication médicamenteuse volontaire MCE : Massage cardiaque externe
MCS: Médecin correspondant Samu MDM: Médecins du Monde
MMG: Maison médicale de garde OAP: Oedème aigu pulmonaire
ORS : Observatoire régional de la santé PASS: Permanence d'accès aux soins de santé PDS: Permanence des soins
PH : Praticien hospitalier
SAMU: Service d'aide médicale urgente SAP: Secours à personne
10
-SMUR: Service mobile d'urgence et de réanimation SNSM : Société nationale de sauvetage en mer SPP: Sapeur-pompier professionnel
SSSM : Service de santé et de secours médical SPV: Sapeur-pompier volontaire
TS : Tentative de suicide
UPATOU : p x m ’ cc m ’ g c VSAB: Véhicule de secours aux asphyxiés et aux blessés
VL: Véhicule léger
VLI: Véhicule de liaison infirmier VSL: Véhicule sanitaire léger
11
-AVANT-PROPOS
« L c g p q ’ pp c mm c b dévoiler des choses c ch p c m c ’h m ù intérêts de la science et ceux des enquêtés ont peu de chance de converger intégralement »1.
« C’ c m j c c g q . L p p discours ordinaires m c p c q c c ( ’ g c.) m c q ’ p j g m . L c c q mp énonciation est ainsi voué à être perçu comme une ratification ou une dénonciation »2.
Prenant acte de cette difficulté inhéren p b c ’ c mp -rendu de recherche en c g ’ c g m è p m ’ lec c g q ’ p m ’ g c b simplement étrangers à ce monde.
Pour ces lecteurs, on précise que ce travail de thèse ne constitue en aucun cas un réquisitoire à ’ c c œ q m p pp c population. Loin de nous ’ m c c b q ê q c q ’ p y èm ’ p c m . Le c m q p m g m p mb ’ x c x c c c h c ’ g c F c avec lesquelles ils doivent composer au quotidien.
1 Arborio A-M, Fournier P., op. cit. p. 110. 2
13
-INTRODUCTION
1. D
U SUJET DE SOCIETE MEDIATIQUE A L’
OBJET D’
ETUDE SOCIOLOGIQUE« M m q p c ’ g q ’ m c débat social, ne sig p q ’ b c mm ’ ’ x p . L c c p g ’ p ’ c . c q j systématiquement la référence à ces mots en raison de leur caractère vague ou des idées (des g ) mp c xp c q ’ h c ’ p p c q ’ xp q p q q ’ ’ c ’ b c c p p p c . L ô ch ch ’ c airer ces mots en les dépassant. Pour cela, il faut commencer par les c p p c c c ’ bj q p ch ’ g pourtant. »
Lahire B., L’esprit sociologique, Paris, La Découverte, 2005
Eté 1996, les téléspectateurs français découvrent sur le petit écran une série entièrement c c q ’ c ’ g c . C américain populaire intitulé « Emergency room » et rebaptisé en France sous le titre de « Urgences », remporte très vite ’ h ’ g p b c p ’ ’ m c ’ g ’ g ’ g ch q m q q m ’ c c ch x j . p p p m è c ’ c ’ g c c c p c è p b c q « urgentistes », une nouvelle figure de médecins, présentant des caractéristiques (jeunes, h m g g ) g ’ m g traditionnelle du chef de service autoritaire et austère3
. Devant un tel engouement populaire, les chaînes de télévision françaises ne tardent pas à investir le secteur des « urgences médicales », encouragées dans ce sens par des professionnels intéressés à promouvoir leur image4. Dans les années 2000, le symptôme de cet intérêt collectif pour les « urgences » m p ’ c m ’ p c m q télévisées5 et de magazines documentaires français6 consacrés tour à tour aux services
3
Pour une analyse détaillée de la série « Urgences » cf. Peneff J., « L c c ch ’ g c . L télévision », Genèses, 30, 1998, p. 122-145 ; Chalvon-Demersay Sabine, « La confusion des conditions. Une enquête sur la série télévisée Urgences », Réseaux, 1999, vol. 17, n°95, p. 235-283.
4 Selon Jean Péneff, la série « Urgences » fut également un instrument de promotion des urgentistes jusque-là
relégués au bas de la hiérarchie médicale : « Une sorte de coalition professionnelle s’est constituée pour défendre le travail d’un service de ce type. Jamais peut-être un groupe médical ne s’était autant organisé pour la promotion de son activité », op. cit., p. 125.
5 « SOS 18 » (Série télévisée française créée par Didier Cohen et Alain Krief et diffusée du 22 juin 2002 au 27
novembre 2010 sur France 3.) ; « q p m c ’ g c » (Série télévisée française diffusée à partir d'octobre 2006 à 2010 sur France 2.) ; le 4 janvier 2006, le film intitulé « Dans un camion rouge » sort au cinéma.
14
’ g c M / M x p -pompiers. La confrontation du traitement m q g c è q è c x ’ m g et de discours journalistiques, ce sont des stéréotypes du m ’ g c c q ’ h c p p .
La rhétorique utilisée pour désigner ces professionnels ressortit bien souvent au registre épique par le recours systématique aux figures idéalisées du « héros » ’ « ange-gardien », du « soldat du feu7 » ou du « sauveurs », etc… Ces clichés langagiers caractérisés par un discours davantage « révérenciel8 » que « polémique » ou « politique », m g ’ c journalistique à privilégier la mise en scène de ces professionnels sur un mode spectaculaire. Cette impression de théâtralisation se trouve par ailleurs c p ’ mp c cc dans ces reportages aux sapeurs-pompiers professionnels militaires (BSPP et BMPM) et, dans une moindre mesure, non militaires au regard de leur poids démographique au sein de la FNSPF (5% 16%). è c’ m g c c q p p c p m ’ mb g p c mm moins médiatique du volontaire9. Dans ce paysage médiatique, une série française intitulée « SOS 1810 » ’ m g p p m cè q ’ équipe de sapeurs-pompiers volontaires et professionnels afin, nous dit-on, « de rendre un
hommage bien mérité à tous ces hommes qui risquent leur vie pour sauver celle des autres ».
Pour compléter cette liste non- xh c m c c c ’ g c c ’ p p c de la série « q p m c ’ g c ». Diffusée sur France 3 depuis le 1er octobre 2006, cette série « médicale » est la première du genre en France à se consacrer au quotidien des équipes du SAMU de Paris, de leur travail en salle de
6 Suite à la parution du film cité précédemment, une série de reportages fut consacrée aux sapeurs pompiers dans la
semaine du 30/01/2006 au 3/02/2006. Le quotidien Ouest-France a, par ailleurs, publié plusieurs articles sur sa réception dans les casernes rurales du département enquêté. Le magasine documentaire « q ê ’ c » consacre régulièrement ses numéros aux sapeurs-pompiers et, plus précisément, à m ’ x la BSPP et les marins pompiers de Marseille. Dans la même lignée, on retrouve également le magazine « 7 minutes pour une vie » diffusé quotidiennement, sur France 5, dans le cadre de l'émission « Le magazine de la santé » co-animée par deux médecins.
7 Cette appellation préserve une image traditionnelle et mythique des Sapeurs-pompiers qui est éloignée de la réalité.
Les missions de feu sont, en effet, aujourd'hui minoritaires tandis que le secours sanitaire à personne, annexé dans 1970 c ’ c . h L. « La représentation politique et professionnelle des sapeurs-pompiers de la troisième république à nos jours », Thèse de Sciences politiques, Université Lille 2, sous la direction de Sawicky F., 2005.
8 Neveu E., Sociologie du journalisme, Paris, La Découverte, 2009, p. 70.
9 La FNSPF compte 250 000 sapeurs-pompiers dont 79% de volontaires (197 300), 16% de professionnels (40 300),
le reste étant des militaires (5%) : Bataillon des Sapeurs-pompiers de Paris (8 000), Bataillon des marins-pompiers de Marseille (2450), Source 2011 : pompiers.fr.
10 Série française diffusée sur France 3, « SOS 18 » fut diffusée du 22 juin 2002 au 27 novembre 2010 (6 saisons, 39
épisodes). Elle fut tournée dans le c B x (p m p ) ’ g êm . ch q p elle a réuni 5 à 6 millions de téléspectateurs. Source : citeartiste.com.
15
-régulation du « 15 », à leurs interventions en ambulance « au chevet du patient ». ’ séries américaines cultes (« Urgences », « G y’ my », etc…), cette fiction est empreinte ’ c m ch q c b m c , tout en conservant les c c q ’ c . L ateurs de cette série insistent toutefois là encore sur les ’ g c , autrement dit, sur la dimension spectaculaire de ’ c ’ g c c p nce médicale, alors même que celle-ci représente à p 10% ’ c ’ g c F c . c g ’ c q du dépressif, du suicidaire, du toxicomane ou encore du clochard qui sont mises sur le devant de la scène p p ’ m g p q . O ’ mp c m q cc c yp ’ g c q « sociales » est, là aussi, démesurée au regard de son poids statistique. En insistant ainsi de façon abusive sur certains aspects de la réalité, les médias contribuent à façonner une image « artificielle » ’ m ’ g c q résumer à ce double cliché : urgence vitale versus urgence sociale.
« L'accent mis sur les situations dramatiques ou bien pittoresques conduit à oublier la dimension nettement plus triviale de l'urgence ordinaire (« l'urgence c'est l'immeuble qui s'effondre, c'est plutôt la plaie du cuir chevelu ») [entretien avec un praticien hospitalier]. Le nombre de cas où le pronostic vital est en jeu est très supérieur à celui d'une situation normale même dans une ville aussi manifestement sauvage que Chicago et la répartition des pathologies est plutôt fantaisiste (« l'urgence, de plus en plus, ce n'est pas ce que nous considérons comme urgent, mais ce que les patients considèrent comme urgent »)11. »
La m ’ p mp q c images et discours ’ g c p m de prendre la m c g x c m g c q ’ g c . Grâce à une immersion dans le monde de l'urgence, une autre approche à la fois plus éclairée et c g q c c p b . è p m mp q ’ demande de soin est considérée par les professionnels comme une urgence, à la condition d'être ressentie comme telle par le témoin, la victime et/ou le patient. Autrement dit, la perception même d'une situation estimée urgente suffit à enclencher une prise en charge par les professionnels qui sont bien incapables, à distance, d'en apprécier le niveau réel de gravité. Cette g p gm q ’ « urgence médicale » q ’ p ’ mê ’ bj c c è m c x bj c p c p individuelle. Peu ou prou, elle rejoint la typologie dressée par les professionnels qui distinguent c g ’ « urgence médicale12
» : le noyau dur ’ b est représenté par les
11 Chalvon-Demarsay, op. cit., p. 256.
12 Elle se rapproche également de la définition proposée par le Pr Delbarre pour qui l'urgence en matière de santé est
16
-urgences vitales autour duquel gravitent ensuite, les « -urgences vraies » et les « -urgences ressenties » (ou « relatives »). La première catégorie nécessite ’ c dans les plus brefs délais qui, selon les normes françaises, doit être inférieure à 15min car elle engage le pronostic vital de la personne qui risque la mort si aucun geste « médical » ’ effectué p m . ’ g p x mp de ces cas où la personne souffre d'une tension très basse, d'une détresse respiratoire et/ou cardiaque, d'une perte de conscience, etc.. C’ c c catégorie que les autres situations sont appréciées et définies ; les secondes (« urgences vraies ») qui excèden mb ’ g c è p ch g m p mp ch ’h . Ce sont par exemple les cas fréquents de fractures du col du fémur chez les personnes âgées ; enfin, les urgences ressenties qui augmentent de façon importante depuis les années 1980, sont dites « subjectives », elles correspondent à ces situations (les plus fréquentes) où le diagnostic du sens commun, pensé dans les catégories de l'urgence, s'écarte du diagnoctic médical.
La focalisation des journalistes et scénaristes sur le travail des urgentistes hospitaliers ajouté à ’ mp c c c mm xp « urgence médicale » et/ou « urgences hospitalières », contribue in fine à escamoter un pan entier de la réalité13 : le « groupe professionnel14 » des ambulanciers (privés et hospitaliers) est ainsi laissé dans l'ombre alors même qu'il réalise, chaque jour, des milliers d'interventions d'urgence ; de même, ’ q xc p c ’ g c publics hospitaliers apparaît démesurée au regard de la variété du paysage sanitaire français qui est composé, en 2004, de 622
l'intéressé et/ou son entourage ». Cette définition semble faire consensus puisqu'elle est reprise dans des écrits professionnels divers.
13 « Pour Hughes, le contrôle du langage concerne toutes les étapes du processus de recherche, y compris la
communication des résultats qui recourt en partie aux ressources du langage ordinaire. L’étape essentielle, sur laquelle s’attardent quelques uns de ses essais, est l’examen critique du vocabulaire ordinaire et l’explicitation de quelques notions centrales », Hughes E., Chapoulie M., Le regard sociologique : essais choisis, Paris, EHESS, 1996, p. 51.
14 « Le recours à cette expression au lieu de celle de « professions » a eu deux conséquences majeures, l'une
empirique, l'autre théorique. La première, nous y avons déjà insisté, concerne l'extension du domaine d'étude, par l'ouverture à de nombreux métiers et activités, du haut jusqu'en bas de la hiérarchie sociale, du haut jusqu'en bas des degrés d'organisation ou de protection de l'activité et du marché du travail. La seconde conduit à envisager les groupes professionnels non comme des ensembles protégés, fermés ou codifiés, mais comme des processus évolutifs, vulnérables, ouverts, instables. La consolidation de ce champ de recherches s'appuie alors de manière privilégiée sur l'exploration des dynamiques professionnelles, c'est à dire des processus d'émergence, de différenciation et d'autonomie d'activités professionnelles, et plus largement, des mouvements diversifiés, ambigus et contradictoires de transformation des activités professionnelles (émergence, identification, délimitation, catégorisation, légitimation, invalidation, érosion, segmentation, destruction et disparition...) », Demazière D., Gadea C., dir., Sociologie des groupes professionnels. Acquis récents et nouveaux défis, Paris, La Découverte, 2009, p. 20.
17
’ g c 153 b m p 15
. Malgré tout, ces services d’ g c p b c o m ’ mb c p g absents des reportages et séries consacrés aux urgences16. Les contraintes journalistiques d'accès ’ m ( mm p b c ’ g c ’ b nir des autorisations) obligent en dernier lieu les journalistes à privilégier la parole des médecins urgentistes hospitaliers. Ces spécialistes de l'urgence, en concentrant l'attention des médias, monopolisent le discours sur l'urgence et en façonnent les représentations, en conformité avec leurs intérêts p . è mp pp ch m c ’ g c c p SMUR. Dans les commentaires empreints du « conformisme inconscient17 » de la plupart des journalistes, l'usage répété des expressions « aide médicale urgente » ou « urgence médicale18 », finit d'ancrer dans les représentations sociales cette norme de médicalisation19. L'enseignement tiré d'une comparaison internationale, même brève, révèle pourtant que cette approche médicale ’ g c c . L’ mb p cc x que les pays outre-Atlantique tels que les Etats-Unis et le Canada, défendent une conception ’ g c m m « para-médicalisation ». Ces autres modèles demeurent toutefois largement ignorés par des médias qui se distancient peu de la doxa produite par les institutions dominant le monde hexagonal de l'urgence (SAMU de France, AMUPH20, etc..). ’ c q p c m è g c’ p m x g singularité française présentée comme étant une force et un gage évident de supériorité de la France sur les autres pays en matière de prise en charge des urgences21. C’ p c mp
15 Carrasco V., « L’ c c ’ g c 2004. b mb p g », Drees,
Etudes et résultats, n°524, septembre 2006. A partir des années 1980, les cliniques privées ont, pour diverses raisons, massivement investi ce secteur modifiant ainsi le paysage des urgences en France.
16 Les conditions du travail journalistique soumis à de multiples contraintes (commandes de la part des rédactions,
p b c c ’ b p c) c b p cam c c ’ g c p b c h p ’ ccè p . . op. cit., p. 47.
17
Ibid., p. 23
18 Les expressions « aide médicale urgente », « urgence médicale », « secours médicaux », etc., sont sans arrêt
convoquées pour commenter les images.
19 Concernant l'usage systématique de l'adjectif « médical », Nicolas Belorgey formule une remarque similaire dans
’ g : « Les médecins occupent le sommet de cette pyramide (des soignants). Leur position dominante est bien rendue par le double sens de l'adjectif « médical ». Au sens strict, il s'applique à une chose qui concerne les médecins, par exemple quand un cadre parle d'un geste « médical », cela signifie qu'il est juridiquement du ressort d'un médecin, autrement dit qu'un agent paramédical n'est pas assez qualifié. Au sens large, ce terme désigne le processus de soin en général, quel que soit le statut de ses intervenants, comme dans l'expression « c'est un problème médical » qu'on oppose à problème « social ». Cette invisibilité relative des acteurs qu'on nomme justement paramédicaux est le signe de leur moindre prestige et de leur position subordonnée », Belorgey N., L'hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, La Découverte, série « Enquêtes de terrain », Paris, 2010, p. 223.
20 « Association des médecins urgentistes hospitaliers de France ».
21 Or, le décès de « Lady Di », le 31 août 1997 est attribué, par les urgentistes eux-mêmes, à la tentative infructeuse
de réanimation « sur place » q ’ p p hôp « aurait pu la sauver ». Danet F., « La m g ’ g », Esprit, février 2007, 2, p. 150.
18
-de ces enjeux sémantiques contenus dans la rhétorique professionnelle que nous avons pris le p c c ’ « urgence sanitaire22
». C ch x j ’ c è ’ b h g ph q q m c p rvenir, pour et p p . C c g ’ y présente un double avantage : d'une part, elle est neutre et d'autre part, elle invite le chercheur à élargir le regard pour le porter sur ’ mb c ’ g c , q ’ soient hospitaliers ou non.
Enfin, p q bj ’ c mp è c g ’ g c « collective » ’ g c « individuelle ». La première désigne des situations de catastrophes naturelles, technologiques ou de guerre impliquant des populations importantes de blessés ou de malades. Elle reste exceptionnelle, ponctuelle et réclame des moyens ’ et des acteurs spécifiques qui ne rentrent pas dans le cadre de cette recherche (secouristes spécialisés, plan ORSEC, plan rouge, etc..). Q ’ g c q c c p ’ m q q p b . Elle est prise en charge, au quotidien, par des acteurs médecins ou non, professionnels ou . ch mp ’ g c c mp ’ mb c q q p x m ’ g c p p .
Conformément à cette définition empiriquement fondée, nous incluons dans cette recherche sur ’ g c : les médecins urgentistes hospitaliers et privés travaillant dans les services ’ g c p b c p p c mp ’ c yp O m c ; les médecins généralistes ; les sapeurs-pompiers professionnels et volontaires et enfin, les mb c p . m g c q g m ’ c q depuis quelques années, prennent de plus en plus en charge, au quotidien, des situations de détresse sanitaire. Il ’ g Médecins du monde, du Samu social et d m c ’ ccè aux soins de santé (PASS), qui se sont spécialisés dans le traitement des urgences sociales au cours des années 199023.
22 De la même façon, certains auteurs ont voulu rompre dans les années 1970 avec l'appellation « sociologie de la
médecine » pour lui substituer celle de « sociologie de la santé », cf. Carricaburu D., Ménoret M., Sociologie de la santé : institution, profession et maladies, Armand colin, 2004 ; Herzlich C., Pierret J., « Au croisement de plusieurs : la constitution de la sociologie de la santé en France (1950-1985) », Revue française de sociologie, 51-1, 2010, p. 121-148.
23
19
-2.
’
ETAT DES SAVOIRS SUR L’ «
URGENCE SANITAIRE»
Le panorama de la littérature sociologique française24 ’ g c ’ pp des premières études consacrées au sujet, dans les années 1990. Pourtant, un article rédigé par un m c h p ’ H p m 198925
, évoque l’ x c travaux sociologiques antérieurs à cette date :
« ’ p c g pp î q c urgences est le reflet des malaises contemporains, ce service étant souvent le seul recours de ces gens mal insérés. On trouve, par exemple, beaucoup de SDF (sans domicile fixe), de toxicomanes, des malades du sida parfois ; en quelque sorte, les paumés de la vie des grandes villes26. »
En dépit de nos recherches, aucune trace de ces travaux par ailleurs non référencés dans cet c ’ p ê . M g c c m g g q q renseignements utiles à leur sujet. Réalisées dans les années 1980, c p ’ part p c mm ’ H un contexte de problématisation publique de la q ’ cc ’ c mb m c ’ g c [c . c 1] ; ’ p elles démontrent que les dysfonctionnements observés dans ces services sont en partie liés à ’ gm s urgences dites « sociales ». Pour pallier la hausse de cette demande, une des solutions à privilégier est, selon ce médecin occupant le poste de chef de bureau des urgences et g c m c ’ H m c services ’ g c :
« L’ p c p c ’ b c m c c c g x. O tendance à affecter des médecins plutôt dans les services spécialisés ; Nous avons maintenant totalement viré de bord et nous renforçons les postes et la qualité des médecins. Nous faisons appel b p c ’ g c p mp q c mm disent, sont des médecins en formation27. »
L'impossibilité d'accès aux études sociologiques réalisées par l'AP dans les années 1980 nous encourage à suivre les conseils de Jean Péneff qui, dans son premier ouvrage consacré aux urgences, invite le lecteur à prendre de la distance vis-à-vis de ces témoignages « médicaux » :
« La presse quotidienne ou les périodiques divulguent presque uniquement le point de vue de la h ch m c ’ c m h m q xp m conceptions et leurs intérêts propres. Ainsi, la revue Autrement dans « L’Hôp », présente 37 articles sur 38 signés par des journalistes, des docteurs, des chercheurs en sciences humaines,
24 C ch x j g p c c x ’ g ç m è ’ g c
sanitaire. Les apports des travaux sociologiques étrangers au même titre que les recherches menées essentiellement c p ’ c m c j m b c y .
25 « L’hôp . L’ x », Autrement, n°109, septembre 1989. 26 Cazejust D., « L’ g c g ’ mp b », ibid., p. 24. 27
20
-des cadres, -des chefs de service. Aucun personnel de grade inférieur, aucune infirmière en exercice ’y xp m c m ’ xc p ’ -soignante (3 pages sur 230)28
. »
O p p q c p m c q ’ xp m c c reprendre, dans ces analyses sociologiques, les résultats qui vont dans le sens de ses intérêts. Le poids politique et médiatique de ce groupe professionnel dans la définition des problèmes et de leur solution apparaît, en effet, déterminant si on se replace dans le contexte des années 1980 [Cf. encadré 1].
Encadré 1 : es services d’urgences hospitaliers en France dans les années 1980 : Points de repère
En 1984, le gouvernement saisit le Conseil Economique et Social pour établir un rapport sur la phase préhospitalière des urgences, dans un contexte de conflit entre sapeurs-pompiers, SAMU, SMUR et ambulanciers privées. De ce rapport intitulé « L’ g c m c » signé du Pr Steg29, découlera la loi du 6 janvier 1986 ’ « aide médicale urgente et aux transports sanitaires30
». Ce x m p c p ’ g m c g c g ’ x c M m c c mm s services hospitaliers. En 1989, suite à un nouveau rapport réalisé par le Professeur Steg sur la phase hospitalière des urgences, le Conseil Economique et Social, dans un avis sur « L’ g c ’hôp 31 », p c mb ’ c y c m ( g ’ c m c m q ’ cc ). ggè c ’ g c ’ g c h p ’ mb . C pp donnera lieu à la pa x c c ’ m ’ cc g c 32 .
A propos du second rapport, Jean Péneff met en évidence le monopole de la parole médicale dans le débat public sur les urgences :
« Il consacre une centaine de pages, soit la quasi- x p b èm g ’ g de formation ou de salaires des médecins et quatre pages seulement aux conditions de travail et à la situation du personnel paramédical ou auxiliaire qui représente 85% des travailleurs de ces services. La presse quotidienne ou les périodiques divulguent presque uniquement le point de vue
28 Péneff J., L’hôpital en urgence, Editions Métailié, Paris, 1992, p. 15-16. 29
g . (Ch c ’ g ’hôp C ch ) « L’ g c m c », Rapport du Conseil Economique et Social, Paris, 1984.
30 « L’ c ’ g c », in HCSP, La santé en France 1994-1998, La Documentation française,
novembre 1998, p. 255.
31 Steg A., « L’ g c ’hôp », Rapport du Conseil Economique et social, Paris, 1989.
32 Circulaire du 15 1990 ’ m ’ cc g c ; circulaire du 14 mai 1991
’ m c ’ cc g c b m h p c g . G ’ g .
21
h ch m c ’ c m h m q xp m conceptions et leurs intérêts propres33. »
Partant de ce constat, il entreprend à la fin des années 1980, une enquête par observation p c p ’ c ’ g c p b c h p . p j p seul point de vue médical en portant, prioritairement, son attention au travail quotidien du p g c g m m ’ mb : agents de service, aides-soignants, m . L’ prend également le parti de conduire cette recherche en toute indépendance p m ’ H ’ q c q e ministère. Au fil des pages, le lecteur découvre toute c mp x ’ c , a contrario des discours habituels qui tournent autour de deux pôles (les urgences vitales et/ou le sans domicile fixe) et ’ représentations sur les urgences. Empruntant à la sociologie du travail et aux concepts forgés par les interactionnistes, Jean Péneff décrit minutieusement les contraintes du travail des soignants, pp c p ’h g p . q galement les « convoyeurs » travaillant en amont des urgences à savoir les pompiers, la police et fait inédit, les ambulanciers privés. Sans pouvoir en fournir les preuves suffisantes, il pressent les tensions issues de la concurrence pour le transport de p q ’ mp c ’ c q passe en amont pour comprendre la manière dont se structure la « clientèle » de ces services. Cette enquête de terrain, g p mb ’ g g p problématique clairement définie ou imposée par un commanditaire, soulève de nombreuses hyp hè p x q p p p ’ ’ 34. L’ ’
e p p c è m c c ’ « clientèle » différenciée c m p p b c c ’ g c c y :
« A côté de Port-Ouest, existe une grande station balnéaire riche. On y trouve une clinique réputée. Une petite porte latérale indique « Urgences ». Le personnel est plutôt méfiant quand on sonne à la porte pour amener un blessé (ce qui arrive lorsque le smur ayant donné les soins de première nécessité conduit, sur sa demande, le patient dans la clinique privée, ce qui ne peut être refusé). L’ cc p ô mm m c q x c c ’ m : « Vous avez une carte de sécurité sociale ? Vous avez une mutuelle ?35 ». Notons que les personnes c m y h cc g c ’hôp p p des ambulances ou des voitures privées et que le comportement des pompiers est adapté à la clientèle.36 »
33 Péneff J., op. cit. p. 15. 34
C q ê h g ph q g c c x c ’ g c p m è g France. Jean Péneff initie, à dessein, un nouveau domaine de recherche et invite, dans son ouvrage, les chercheurs et futurs chercheurs à reprendre et approfondir les pistes de réflexions dégagées.
35 Péneff J., op. cit., p. 30. 36
22
-Mêm ’ p c ’ g c p b c h p J ’ g p c ’ g c c q m m c p m . ’ p c q c c p ’ q ê xp ique en partie c c m ’ g m c -hospitalière et, in
fine, la singularité de son étude au regard du reste de la littérature sociologique portant sur les
urgences. Suite à la parution de son ouvrage, on constate, les années suivantes, une envolée du nombre de publications sur ce thème dont la plupart sont, en effet, issues de recherches entreprises en réponse à une demande sociale. Cette abondance des travaux réalisés au cours des années 1990, fait écho à une problématisation publ q ph mè ’ g g m c ’ g c , due gm b c m ’ c [c encadré 2].
Encadré 2 : es services d’urgences hospitaliers en France dans les années 1990 ; Points de repère
En 1991, suite à un mouvement de grève des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs et suivant les recommandations inscrites dans les rapports Steg, le gouvernement créé la Commission Nationale de Restructuration des U g c (C ). L’ bj c dans les deux ans, les voies et les moyens pour améliorer la prise en charge des patients accueillis dans ces services, en les concentrant sur un plus petit nombre de sites mieux équipés et mieux desservis autrement dit, restructurer et médicaliser ces se c . C’ c c x q m g « 50 millions de consommateurs »37 édite en décembre 1992, un numéro spécial au titre éloquent, « Urgences médicales. Sauvez votre peau. 200 services dangereux sur 500. La liste des urgences à éviter ». Ce maga ’ ch ’ g m p g p b èm c ’ g c : c m c m c ’ g c proximité considérés comme « dangereux » et, créer une spécialité urgentiste. Les travaux de cette commission aboutissent, en 1993, à un rapport intitulé « La médicalisation des urgences »38. L g m ’ p g m p
b c ’ g « c ’ g c m c x » qui constituent dès lors, « j è b ’ g y èm de soins »39.
C’ c c x q m c -hospitalières vont réclamer le concours des c g p m j c ’ g ’ gm b des recours aux
37 « Urgences médicales. Sauvez votre peau. 200 services dangereux sur 500. La liste des urgences à éviter », n°256,
décembre 1992.
38 Steg A., « Rapport sur la médicalisation des urgences », Commission nationale de restructuration des urgences,
septembre 1993, 77 p.
23
g c h p è p b èm q ’ g . Q pp c travaux40 ?
Dans la lignée des recherches menées au cours des années 1970 par Claudine Herzlich41 et Antoinette Chauvenet42, les sociologues repè ’ x c è ’ ccè x différenciées socialement au sein même des établissements hospitaliers. Fondées sur une approche ethnographique, ces recherches mettent en exergue la situation de « porte-à-faux43 » dans laquelle se trouvent c ’ g c p b cs hospitaliers confrontés à une double contrainte : d cô p ’ b g ’ cc « tout-venant » des p p c c ’ g c q « sociales » dans un contexte de précarisation de nombreux segments de la société ; et d'un autre côté, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialité qui, depuis le début des années 1980, segmentent et rationalisent leur activité pour répondre aux objectifs de productivité imposés par une politique de maîtrise des dépenses de santé. Dans ce c x p m c p c ’ pp c critères : la charge de j p ’ ( ê c p p h g ) ’âg c c 44
. Or, au regard de ces critères, une partie non g g b x p p c ’ g c p les spécialistes. Les malades chroniques vieillissant, les malades alcooliques, toxicomanes, les sans domicile fixe, les détresses psychologiques, les personnes âgées45 cumulent, en effet, les facteurs démobilisateurs : ils sont chronophages pour le person g q ’ phy q m socialement dépendants ; leur séjour hospitalier se prolonge fréquemment ; ils sont généralement polypathologiques et enfin, leur problème sanitaire ne revêt aucun intérêt intellectuel. Aussi, ’hôp -il certes exposé au « social » c ’ g c , m ’ p èg c p ’ c p c . c x M c
40 Vassy C., Renard F., « Q m p ’hôp p b c ? Deux stratégies de segmentation », Annales des
Mines, « Gérer et comprendre », juin 1992, p. 29-39 ; Camus A., Dodier N., « L’ ê p p ’ ’hôp . q ê c g q c ’ g c m c », Rapport pour le plan urbain et le m è ’ g m p ch ch C M G M 1994 141 p. ; Fassin D., Couillot M-F., Vassy C., « L q c ’hôp . g c p c -Denis », CRESP, Juin 2001.
41
Herzlich C, « yp c è c ’ h p è », Revue Française de Sociologie, XIV, 1973, p. 41-59.
42 Chauvenet A., Médecines au choix, médecine de classe, Paris, PUF, 1978. 43
Bessin M., « Le social aux urgences hospitalières, les enjeux ’ c », Les cahiers de la sécurité intérieure, n°22, « L m ’ g c », 4ème trimestre, 1995, p. 57-65.
44 Dodier, Camus, « L’ m m h p gm q ’ cc ’hôp », Annales HSS, 1997. 45 Ce q ’ q « social », ce sont aussi p b èm p p . C x q ’ pp « les
vieux » sont désormais refoulés des services de spécialité et atterrissent dans des « Services porte » ou des « Unités de médecine générale » récemment créés pour ce type de patient.
24
-Bessin46 p ’ p p pp p g c s urgences « sociales » qui, conscients de ne pas y répondre efficacement, en viennent à dire in fine que cela ne relève pas de leur compétence. Un tel discours traduit, selon lui, la volonté des médecins urgentistes en quête de reconnaissance47, de privilégier la technique au relationnel pour échapper ph mè ’h m g c « qui voient ceux qui traitent les populations les plus
déconsidérées socialement se trouver eux-mêmes déconsidérés professionnellement au sein de leur corps d’appartenance »48
.C’ c c xte dit-il, que sont progressivement apparues
au cours des années 1990, des structures spécialisées dans la prise en charge de ce type ’ g c . ch ch c c g p F 1998 2000 c c ’ ’ ’ c è p c la prise en charge sanitaire des patients précaires (« les exclus »). Celle-ci se manifeste concrètement par la création de « Consultations précarité49 », de « m c ’ ccè x » (Pass) ainsi que par ’ c c g ’ ’ c c q Médecin du Monde50. Les auteurs de ce rapport invitent par ailleurs le lecteur à se distancier des lectures médicales et politiques du problème des urgences qui imputent, sur le mode de ’ c ’ gm mb p g p b èm m « fausses urgences » qui seraient, plus souvent, le fait des patients en situation précaire :
« c c q ’ mp p q m c mme allant de soi, il nous m c . L’ q p c p ô ’hôp p b c q c p q ’ è p c m p g mm q c rendez- q ’ g m ’ g ’ cc m ’ c c ’ g c p m c c mm b q c mm xp p p p g c mp . C’ c b c p b m q ison g c p c q ’ x m m è p 51 . »
Ces résultats encouragent à rompre avec la figure du patient démuni, « consumériste », suspect de « profiter » ’ pp g p ’hôp q ’ m b p m c p b èm ’ g g m g c . ’ p è c ’ ncombrement de ces services est au contraire, à rechercher non seulement en aval mais g m m ’hôp u côté de la médecine de ville. Ce constat est partagé par Jean
46
Bessin M., op. cit.
47 Rossin E., « L ch î ’ g c m c -hospitalière parisienne » M m . . c ’ .
Friedberg, Paris, IEP, 1999.
48 Bessin M., op. cit.
49 A Paris, le premier a mp 1992 ’hôp -Antoine. La Seine-Saint-Denis a vu son premier
p c 1994 ’hôp J .
50 Vassy C., « Vraies et fausses urgences : comment trier les usagers ? », in Cresson G., Schweyer F-X., Les usagers
du système de soins, Rennes, ENSP, 2000, p. 193-212 ; Vassy C., « L’ g c ’ g c social et le sanitaire », Mouvements, n°32, 2004.
51
25
-Péneff dans son second ouvrage consacré, cette fois-ci, aux patients des urgences52. ’ p è enquête, ces services constituent un véritable « réceptacle des problèmes sociaux qui n’ont pas
trouvé de solution dans les autres institutions d’assistance » (vieillissement, psychiatrie,
alcoolisme, drogue, etc..) ; q (p c j c …) m c libérale (spécialistes, médecins généralistes) dirigent les mal q ’ p h p ch g ( p m ’h c..). Il constate également une sur-représentation des patients issus des classes populaires ainsi que du bas de la classe moyenne parmi les patients de ces services53. ’ x p b c ’ gences hospitaliers, il déplace encore une fois son regard pour le porter sur ’ x p ch g p g c . è q c ’ g ces des cliniques privées drainent une clientèle solvable de professions libérales et de classes supérieures, orientées par un réseau de confrères libéraux54. Quant à la frange la plus précarisée de la population, sans couverture sanitaire, elle est d'après lui orientée (ou ’ ) vers la « médecine caritative », qui semble lui offrir un accueil plus adapté. De ces multiples b g g hè g q ’ m c ’ g :
« c’ c m m q ’ c m c ’ m c x […]. Si tant est que nous voulions conserver cette image, il y aurait quatre, cinq, six vitesses, c'est-à-dire x ’ ccè g p c x c p ion de c q ’ m c […] c g c un de ces réseaux, une forme particulière de consommation médicale qui intéresse plutôt les classes populaires et le bas des classes moyennes55. »
C’ ô ’ c c è q ’ p xp q ’ x c è ’ g c c c m :
« Mon étude sur les m g c [2000] ’ p p échapper à la m g ph p p b b q ’ p x g c sa catégorie sociale et la géographie hospitalière. Etre un client de la médecine caritative ou un usager des cliniques privées ou des cabinets de quartiers aisés dépend de la situation sociale et du yp ’ . C c m c mm p -élimination à la fois des trop pauvres et des trop riches, une forme courante de sélection hospitalière56. »
52 Péneff J., Les malades des urgences, Métailié, 2000. Là encore, sa recherche ne vise pas à répondre à la
problématique des urgences telle que formulée précédemment mais à contribuer aux réflexions sur la santé, sur les pp m c ’ c c sagers.
53 Cette observation est corroborée par Marie-France Couillot dans son étude descriptive des « usagers » des
urgences. Fassin D., Couillot M-F., Vassy C., op. cit. p. 49-100.
54 y b ’ pp g m q ê éalisée par ’un de ses étudiants : Michel
Esteves, « Les urgences dans une clinique privée des Bouches du Rhône », Mémoire de maîtrise de sociologie, sous la direction de Péneff J., Université de Provence, 1998.
55 Péneff J., op. cit., 2000, p. 174-175.
56 Péneff J., op. cit., 2009, p. 141. Cette analyse est partagée par Carine Vassy dans son étude comparative des
p q ’ cc ( ) ’ c ’ g c p b c h p ’ c q p c . Fassin D., Couillot M-F., Vassy C., op. cit. p. 101-192.
26
-A partir du m 2000 p b c p c ’ g c h p p c p ’ c c g m c « urgentiste ». Un rappel du contexte permet de saisir le sens de ce virage amorcé par François Danet57 , dans le cadre de sa thèse de sociologie consacrée au développement et à ’ g c m ’ g 58
:
Encadré 3 : es services d’urgences hospitaliers en France dans les années 2000 : Points de repère
S c c 2003 q p c ’ g c cè p b q ck x ’ c m c urgentistes hospitaliers de France (Amuhf) multiplie les apparitions dans les médias télévisés, dans la presse59 et rédige un ouvrage décrivant le difficile travail des médecins urgentistes et le manque de création de postes médicaux p c ’ g g m c ’ g c . p c événement pour revendiquer la reconnaissance de m c ’ g c rang de spécialité60. Après avoir obtenu de nombreux moyens tant en personnel qu’en m b 2004 c ’ p ôm ’ p c c mp m ( c) m c ’ g c « surspécialité » de la toute récente spécialité de médecine générale. Mais en 2007, ce processus p c m c ’ g c p « du fait des difficultés q ’ g m p q 61
».
Cette approche sociologique des « urgentistes », néologisme apparu au milieu des années 1990, pp c g c mp m q ’ g g m c ’ g c . ’ c ’ mb c xp des médecins urgentistes j q ’ lors davantage décrits et analysés comme des « martyrs » ’hôp h désintéressés et dévoués. Dépassant les analyses précédentes, cet auteur démontre que ces médecins soi-disant victimes du succès des urgences, sont en réalité intéressés à entretenir un important afflux de patients, seul moyen de peser dans la négociation pour leur place au « paradis des spécialistes ». è c c q ç ’ g g m c ’ g c è ê b p c m jours plus de moyens dans le cadre ’ g p c . c contexte ’ c c 2003 p ô q
57
ych m c g p b ’ p ych ’ g c c m c g p ych q g c hôp H Ly . Ch g ’ m ’ c ’ c ’ g c Ly c ’ m c « d’élaborer des modèles innovants pour les urgences », en parallèle de sa thèse de sociologie. Cf. Danet F., Bremond M., Robert D., « Le travail du médecin aux urgences : reniement, adaptation ou transformation ? », Nouvelle revue de psychosociologie, 2006, p. 103-116.
59 Danet F., « La quête de la professionnalisation de la médecine d’ g c », Lhuilier D., dir., Université Paris-VII,
2006. p ’ g : Danet F., La médecine d’urgence, vers de nouvelles formes de travail médicale, Erès, Collection clinique du travail, 2008.
60
Ch q m p ’ 2004 c c c Ch H b . L mb c contributions journalis q p p c ’ g : Pelloux P., Histoire d’urgences, Le cherche midi, 2007.
60 Pelloux P., Urgentistes, Fayard, 2004. 61
27
-profiter à une démarche réflexive sur la question des limites de la segmentation hospitalière, a entrainé une expansion c ’ g c p p b èm engorgement. Cette stratégie de spécialisation trouve également ses conditions de possibilité ’ ê q ’ c p c ’ p b q / p vées (Education Nationale, Police, Justice, Cliniques, Maisons de retraite, etc..) à déverser les situations indésirables, voire insolubles, sur les urgences.
C x c g q c c ’ g c pp p ieurs c mm . O m q ’ b une étroite corrélation entre la problématique de ’ ccè x F c c x p c ’ p c population, et la production de travaux centrée principalement sur les services d'urgence hospitaliers qui, dans ce contexte, doivent faire face au problème de leur « engorgement62 ». Dans ce panorama littéraire ’ q ê m au cours des années 1980 par Nathalie Bajos et resté depuis lors largement méconnu, fait g ’ xc p 63. Il a le mérite de sortir m ’hôp p c y ’ c mb c éanimation du SAMU B . c ’ m c ’ ’ institutionnelle (sa logique, ses modalités de fonctionnement, les concurrences entre organismes) c c c m c ’ « aide médicale urgente » à Paris
intra muros. ’ pp y q ê p q m ’ x c ’
c g m ’ « aide médicale urgente » (SAMU de Paris et BSPP) et p b c. M g m c q p ’ -même, est de ne pas avoir étudié les autres acteurs présents dans le champ de ’ g c . O p regretter par ailleurs ( c m q ’ g m q -totalité des travaux mentionnés) ’ c g p p g m bain de ces études qui ignorent de fait la
62« Si l’hôpital est le principal recours, c’est essentiellement par l’intermédiaire de son service des urgences qu’il
s’acquitte de sa mission. Outre les difficultés liées à leur situation financière et administrative, plusieurs facteurs concourent à ce que les populations défavorisées privilégient ce mode de recours : l’absence fréquente de médecin traitant, l’appréhension des relations avec un monde médical ressenti comme distant, l’attente du dernier moment pour se faire soigner, le manque d’information sur les autres types de structures sanitaires. Le recours aux urgences est particulièrement utilisé pour les enfants, y compris par les médecins traitants, et explique, en partie, la forte croissance de l’activité des services pédiatriques. », HCSP, « La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé », Rapport, 1998, p. 148-152.
63B j . « L g q c ’ m c g x -hospitalière à Paris : analyse
de la brigade des Sapeurs-pompiers de Paris et du SAMU de Paris », Thèse de Santé Publique, Université Paris sud UFR Kremlin-B cê c . h b 1990. C ’ c m ch ’ ’ bj c c b p b m lleure adéquation des moyens à des objectifs p m p b q c mm m î c û m ’ « aide médicale urgente ».
