FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N°: 123
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mme. Hanan BOUGHELAM
Née le 20 Novembre 1978 à Béni Cheker- Nador
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Ostéomyélite chronique – Aspects cliniques – Aspects radiologiques - Traitement.
JURY
Mr. M. MAHFOUD PRESIDENT &
Professeur de Traumatologie Orthopédie RAPPORTEUR Mr. A. EL BARDOUNI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. F. ISMAEL
Professeur de Traumatologie Orthopédie
A Mon père, le bon Cœur et le bon esprit,
A Ma mère, qui a rendu ma vie meilleure
Pour l’amour le plus beau que vous m’avez donné, Pour la vie la plus sereine que vous m’avez offerte,
Pour toutes les nuits blanches passées pour moi, Pour les sacrifices les plus difficiles, Et le soutien éternel que vous avez déployé.
Pour toutes mes peines,
Toute ma souffrance que vous avez soulagée. Pour vos conseils soigneux,
La force et l’espoir que vous m’avez donnés En toute délicatesse,
Pour l’être que je suis, grâce à vous. Aucun mot ne saurait exprimer mon amour et ma reconnaissance ; Mon diplôme vous appartient.
Puisse ALLAH vous accorde santé et longue vie pour que je puisse vous combler a mon tour.
A mes beaux parents
Zouhar Mohammed et Khadija Hammioua
En témoignage de l'affection que vous ai toujours réservé. J'espère que vous trouverez à travers ce travail
l'expression de mes sentiments les plus chaleureux. Je vous souhaite une vie pleine bonheur.
A mon très cher mari Hicham ZOUHAR
Quoique je dise, quoique j’écrive, je ne saurais jamais exprimer l’ampleur de mon amour pour toi et la
reconnaissance que je te dois.
Tu m’as entouré d’amour, de tendresse et d’un feeling unique.
Tu m’as épaulé dans les moments les plus étouffants et les plus difficiles.
Tu n’a jamais ménagé aide, prière, et soutien tout le long de ma carrière. ce travail n’aurait pu voir le jour sans
toi.
Puisse ce travail, avec tout ce qu’il représente pour moi, t’exprimer mon estime, mon amour, ma reconnaissance et
A la perle de ma vie, ma SŒUR MANALT
A l’étoile qui a illuminée des nuits si longues et sombres, la source qui nourrit ma joie, et la lueur qui
donne sens á mon existence.
A mon petit ange, mon FRERE ADIL
A la senteur d’amour et la graine de bonheur qui s’est épanouie dans ma vie.
J’espère que vous trouvez dans ce travail l’expression de mon amour ; qui n’est pas un simple amour de maman !
A MA SŒUR NADIA
Tu as toujours présenté, depuis notre enfance, le bon sens de fraternité et d’amitié.
Tes conseils, ton soutien étaient d’une valeur très particulière pour moi.
Et malgré les distances, tu es toujours proche de mon cœur, près de mon âme, donnant la main pour toute aide.
J’espère que ce travail peut t’exprimer mon amour si sincère pour toi et ta charmante épouse.
A la fleur de mon cœur ma sœur SAMRA
Ta belle présence, et ton humeur particulière font de toi une sœur très adorable.
Tu n’as pas ménagé ni l’effort, ni le temps pour m’aider. Soit assurée de toute mon affection et ma tendresse.
A ma chere petite SŒUR BOUCHRA
Mon amour pour toi est si profond, j’espère que tu trouves dans ta vie le chemin á empreinter.
A ma chère tante LATIFA
Je n’oublierai jamais votre aide, soutien et encouragements.
A ma belle sœur HALIMA ZOUHAR
Pour ta gentillesse, ta tolérance et ta noblesse.
A l’âme de ma grande mere RAHMA HAMDACH ,
A toutes mes tantes, oncles, cousines et
cousins de ma famille
En nostalgie des beaux moments de l’enfance, et l’affection que vous m’avez donnée, je vous dédie ce
travail.
A Dr AHJAM AZHAR
J’étais touchée en votre compagnie par vos qualités humaines et les bonnes mœurs du médecin, veuillez accepter à travers ce travail mon profond respect et ma
sincère admiration.
A ma chère amie Dr REDAE BARRAK
Pour ta prière et ta présence avec moi dans les moments difficiles.
A TOUTES mes chères amies
En témoignage des larmes et de la joie partagée, En témoignage de notre amitié…
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A l’honneur que vous nous faites en acceptant de
présider le jury de notre thèse est pour nous l’occasion de
vous témoigner notre profonde reconnaissance pour vos
qualités humaines.
Vos conseils salutaires ont éclairé mon chemin et
alimenté efficacement mon travail. Grâce à vos conseils, à
votre abnégation, à votre honnêteté, à votre conscience
professionnelle et votre savoir-faire, j'ai préparé ma thèse à
bon escient et à l'aise.
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Nous avons été touchés par la bienveillance et la
cordialité de votre accueil.
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger notre travail.
C’est pour nous l’occasion de vous témoigner estime et
respect.
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Nous sommes particulièrement touchés par la
spontanéité et la gentillesse avec laquelle vous avez bien
voulu accepter de juger ce travail.
Nous Vous remercions ce grand honneur que vous nous
faites.
Veuillez accepter, cher maître, ce travail avec toute
notre estime et haute vénération
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Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger cette thèse.
Nous avons apprécié vos qualités d’enseignant et de
médecin, votre dynamisme et votre extrême sympathie.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre vive
reconnaissance et notre gratitude
ATB : antibiotique
BGN : bacille gram negative
C1G : céfalosporine première génértion
C2G : céfalosporine deuxième génértion
C3G : céfalosporine troisième génértion
CGP : cocci gram positif
CRP : C- reactif -proteine
IRM : imagerie par resonance magnétique
OAN : osteoarthropathie nerveuse
OHB : oxygenotherapie hyperbare
OMA : osteomyelite aigue
OMC : osteomyelite chronique
TDM : tomodensitométrie
VIH : virus d’immunodéficience humaine
Introduction ... 1 Matériels et méthodes ... 4 Résultas ... 11 I- Terrain ... 12 A- Age ... 12 B- Sexe ... 13 C- Durée d’hospitalisation ... 14 D- Nombre d’hospitalisation ... 15 E- Antecedants pathologiques ... 15
II- Etude clinique ... 16
A- Durée d’évolution ... 16
B- Age de début... 17
C- Mode de début ... 18
D- Signes révélateurs ... 18
E- Localisation sur le squelette ... 19
F- Etat locoregional à l’admission ... 20
G- Etat général ... 22
III- Etude paraclinique ... 22
A- L’imagerie ... 22
B- La biologie ... 24
C- La bactériologie ... 25
D- L’anatomopathologie ... 26
V- Résultats ... 28 Discussion ... 29 I- Definition ... 30 II- Classification ... 30 III – Physiopathologie ... 32 IV – Epidemiologie ... 33 1-Age ... 33 2-Sexe ... 34 3-Germe ... 34 4-Voie de contamination ... 35
5-Localisation sur le squelette ... 35
6-Terrain ... 36 7-Durée d’hospitalisation ... 37 V -Osteomyelite chronique ... 38 A- la clinique ... 38 B- la paraclinique ... 46 C- Evolution et complications ... 65 D- Formes cliniques ... 69 E- Diagnostic différentiel ... 83 F- Traitement ... 88 G- Pronostic ... 117 Conclusion ... 119 Résumé... 124 Iconographie ... 130 Bibliographie ... 150
Le terme d’osteomyelite chronique (OMC) désigne une infection osseuse hématogène évoluant depuis plus d’un mois.
Elle débute généralement avant l’age de 16 ans par une osteomyelie aigue non ou mal traitée (1)
Si cette infection n’est pas prise en charge à temps, elle risque d’évoluer vers la chronicité (2)
C’est une pathologie redoutée du chirurgien et du médecin en raison du pronostic incertain et des difficultés thérapeutiques. C’est une maladie de longue durée aux conséquences fonctionnels et socio-économiques lourdes.(3)
Cette maladie a connu une regression dans les pays développés. Par contre, elle demeure encore fréquente, dans les pays en voie de développement.
La gravité de l'évolution et des complications, de cette pathologie, impose une prise en charge précoce et efficace.(1)
A travers cette étude, nous essayerons d’établir un état des lieux des cas de cette infection hospitalisés dans le service de traumato-orthopédie de l’hopital Ibn Sina (CHU de Rabat)
Il s’agit d’une étude retrospective faite sur 80 dossiers d’OMC, de malades hospitalisés, durant 3ans :2005,2006 et 2007
La compulsion de ces dossiers a permis de dégager 33 cas au niveau de la jambe ;qui ont fait l’objet de notre investigation s’articulant utour de 3 axes :
Materiels et methodes
Signalons par ailleurs des maintes difficultés qunant à la disponibilité des informations dans les dossiers
De ce faite, nous avons exploité essentiellement les donnés disponibles ne prétant aucune confusion
Notre travail est une étude rétrospective réalisée au sein de la clinique universitaire de traumatologie et d’orthopédie de l’hôpital Avicenne de Rabat,
Cette étude se rapporte à 80 dosiers archivés d’OMC, couvrant la période de 3 ans : 2005,2006 et 2007, dont nous avons identifié 33 cas d’OMC de la jambe, objet de notre étude.
Notre étude est basée sur l’exploration des dossiers repertoriés selon une fiche comportant les renseignements suivants :
1-Données générales Numero du dossier Année Durée d’hospitalisation 2-Terrain Age Sexe
Antecedants pathologiques, medicaux et chirurgicaux
3-Examen clinique
Signes revelateurs
Siege : topographie des lesions Atteinte articulaire associée Etat locoregional
Etat general Durée d’évolution
4- Examens radiolodiques 5- Examens biologiques 6- Examens bacteriologiques
Type de prelevement : pus, séquéstre, tissu mou Germe identifié : non –oui : Lequel
7- Examen Anatomopathologique 8- Traitement Medical Orthopedique Chirurgical 9- Resultats Délai de surveillance Amélioration Recidive
Recueils de donnés
Début Bilan hospitalisation N° Age Sexe ATCD Age Mode Durée
d'évol Etat
général Etat L.R Localisation Rx Biologie Bactériol Anapath Autres nb durée TTT chirurgical 1 31 ans M Opérer pr osteomy en
1983 7 ans Aigue 24 ans AEG
Fistule +
sx inflam locaux Tibia G
Forme sclerogeodiq
Hb=12
GB=7 --- --- --- 2 3j Non opéré 2 33 ans M --- --- --- --- BEG Fistule+
Sx inflam locaux Tibia G
F.sclerogeod F.séquésrante
HB=12
GB=7 Fait Faite --- --- 8j séquéstréctomie 3 29 ans F Opérée pr OMC en
1992 9 ans chroniq 20 ans BEG
Fistule+
Sx inflam locaux Tibia G
F.sclerogeod F.séquésrante Hb=13,2 GB=7.9 N=4,9 Ly=2.5 --- OMC Non spécifique Fistulographie objective le trajet fistuleux 2 8j Trépanation séquéstréctomie 4 48 ans M Fracture jambe en
1975 --- --- --- ---
Fistule+
Sx inflam locaux Tibia D
F.sclerogeod F.séquésrante Hb=9,9 GB=8.4 Gr=5,5 Ly=2.7 --- --- --- 2 7j Amputation 5 26 ans M --- --- --- --- BEG Fistule +
Sclerode de la peau Tibia D
F.sclerogeod F.séquésrante Hb=13,6 GB=9.4 N=5,5 Ly=3
Fait Faite --- --- 7j Curetage +parage
6 70 ans M --- 50
ans subaig 20 ans BEG
Fistule
Sx inflam locaux TibiaG
F.sclerogeod Hb=10 GB=15,7 N=13,66 Ly=1,1 VS = 125/1h CRP=30 Fait OMC Scintig. Oss : Hyperfixation au nv de l’extremité inf du tibia --- 13j Curetage +parage
7 27 ans M --- --- --- --- BEG Sx inflam locaux Déformation du MI Tibia D péroné D F.sclerogeod F.séquésrante Fr path péroné Hb=15,15 GB=6,25 N=4,12 Ly=1,87
Fait OMC --- --- 6j séquéstréctomie
8 19 ans M AVP en 2004 :fr férmée jambe G Ablation du PV infécté en 2005 17
ans Chroniq 27 ans BEG
Abcés
Cicatrice de I.C Tibia G F.séquésrante
HB=11,5 GB=6,9 N=3,38 Ly=2,76 Fait OMC --- 4 32j Curetage +parage Fistulectomie séquéstréctomie Ablation materiel d’osteosynthese 9 42 ans M AVP en 2002 :fr 2jambes Greffe osseux en 2003
--- Chroniq --- --- Perte de substance cutanée Tibia G proné G F.sclerogeod pseudarthrose Hb=15,8 GB=5,4 N=2,54 Ly=2,32 VS=5/1h PCR< 6 Fait OMC --- 3 34j Operé (le ttt chg n’est pas précisé) 10 27 ans M Dlr jambe il y a 2 ans Apparition de fist, il y a 1 an 25
ans Subaig 2 ans BEG
3 Fistules
Sx inflm locaux Péroné G
F.sclerogeod F.séquésrante Hb=14,5 GB=9,1 N=5,7 Ly=2,7 E.D : negatif
Cul : negatif OMC --- 1 18j
Fistulectomie séquéstréctomie
11 33 ans F
Dlr jambe D il y a 30
ans 3 ans Subaig 30 ans --- Fistule
Sx inflm locaux Tibia D F.séquésrante
Hb=13,3 GB=7,2
N=4,21 Fait OMC --- 3 6j
Operé (le ttt chg n’est pas
Début Bilan hospitalisation N° Age Sexe ATCD Age Mode Durée
d'évol Etat
général Etat L.R Localisation Rx Biologie Bactériol Anapath Autres nb durée TTT chirurgical 12 24 ans F
Oppéré 2 fois pr OMC : En 2000 et en 2004
14
ans Chroniq 10 ans BEG
Fistule+
Sx inflam locaux Tibia D
F.sclerogeod gonarthr Hb=12,9 GB=8,5 N=4,42 Ly=3,4 E.D : negatif
Cul : negatif OMC --- 3 7j Fistulectomie 13 24 ans M Opéré pr OMC du
tibia G --- Chroniq --- BEG
Fistule+
Sx inflam locaux Tibia G F.séquésrante Hb=12 GB=7 Fait OMC --- 2 3j Fistulectomie séquéstréctomie 14 21 ans M Trm cheville D à l’age de 7 ans ttter orthopédiquement Fistule jambe il y a 1an --- Chroniq --- BEG Abcés Impotence fonctionnelle Tibia G Abcés de Brodie Hb=12,4 GB=7 Fait OMC --- 3 6j Fistulectomie Trépanation Curetage 15 40 ans M Suivi depuis 1995 pr osteoarthrite de cheville D --- Subaig --- Fievre Abcés Impotence fonctionnelle Tibia D Abcés de Brodie Hb=12
GB=14,6 Fait OMC --- 1 4j Drainage d’abcés 16 36 ans M
opéré pr abcés de la fosse iliaque droite
--- Chroniq --- BEG Fistule
Sx inflam locaux Tibia D F.séquésrante
Hb=13,1 GB=11,6 N=7 Ly=2,8
Fait OMC --- --- 4j séquéstréctomie
17 49 ans M
Suivi pr fistule anale AVP en 2002 :fr ouverte
45
ans Subaig 4 ans BEG
Fistule
Sx inflam locaux Tibia G
F.sclerogeod Fr pathologiq Pseudarthrose Déformat oss Hb=13,4 GB=8,4 N=4,45 Ly=3,44 E.D : negatif Cul : negatif OMC
Fistulographie objective le trajet fistuleux --- 30j Fistulectomie séquéstréctomie Trépanation Curetage 18 42 ans M
Suivi pr path psy : Sous neuroleptiq Fr ouverte en 1999 Opéré pr OMC en 2001
35
ans Subaig 7 ans BEG
Fistule Sx inflam locaux Peau sclérosée Tibia D F.sclerogeod Hb=14 GB=7,2 N=4,32 Ly=2,52 E.D : negatif
Cul : negatif OMC --- 4 7j
Fistulectomie séquéstréctomie Trépanation Parage
19 40 ans M Opéré pr OMC --- --- --- --- Fistule
Sx inflam locaux Tibia G
F.sclerogeod Hb=12 GB=7,3 N=4,6 Ly=1,9 ED=BGN Cul=staph aureus + klebsiella
OMC --- --- 22j Curetage +Parage
20 54 ans F Opéré en 1981 pr 29 Chroniq 25 ---
Perte substance cutanéé Tibia D Péroné D F.sclerogeod Hb=8,1 GB=14,8 Fait OMC --- --- 46j Nécroséctomie Parage + Curetage séquéstréctomie
Début Bilan hospitalisation N° Age Sexe ATCD Age Mode Durée
d'évol Etat
général Etat L.R Localisation Rx Biologie Bactériol Anapath Autres nb durée TTT chirurgical 21 43 ans M --- --- --- --- --- Sx inflam locaux Tibia D F.sclerogeod
Hb=15 GB=5,2 N=2,6 Ly=2,23 --- --- --- --- 2j Non opéré 22 33 ans M
un cas ayant une insuffisance renale terminale sous
hemodialyse
--- --- --- --- Fistule
Sx inflam locaux Tibia D F.séquésrante Hb=12 GB=7 CRP=8,6 --- --- Fistulographie objective le trajet fistuleux --- 7j Fistulectomie séquéstréctomie 23 34 ans M --- --- --- --- --- Fistule Sx inflam locaux Tibia G F.sclerogeod
gonarthr --- --- --- --- --- 2j Non opéré
24 17 ans F
Opéré il y a 15 ans pr un pb du MI D non précisé
2 ans --- 15 ans --- Gangréne gazeuse Déformation jambe Tibia D péroné D pandiaphysite Génu varum Hb=10,6 GB=5,6 N=3 Ly=1,91
Fait OMC --- 2 2j amputation
25 22 ans M
Fr férmée Suivi pr OMA rebelle à l’antibiotherapie
--- Aigue --- BEG Fistule
Sx inflam locaux Tibia G
F.sclerogeod F.séquésrante
Hb=16,4
GB=7,3 Fait OMC --- 2 10j
Trépanation
26 24 ans M Fr cheville D en 1997 --- Aigue --- BEG Abcés
Sx inflam locaux Tibia D
Abcés de Brodie Hb=14,4 GB=10,3 Gr=9,3 Ly=0,9 ED=CGP Cul=staph aureus
OMC --- 2 30j Drainage d’abcés
27 40 ans M Pas d’ATDT path --- Aigue --- Fievre Abcés Sx inflam locaux
Tibia G + péroné G
F.sclerogeod Hb=12
GB=7 Fait OMC --- 1 7 j Drainage d’abcés 28 18 ans M Trm jambe Dt --- --- --- BEG Abcés
Sx inflam locaux Tibia D péroné D F.sclerogeod F.séquésrante Hb=12 GB=7 ED=CGP Cul=strepto gp B OMC Echographie
Echodoppler 2 8j Drainage d’abcés 29 30 ans M --- --- Chroniq --- BEG Abcés
Sx inflam locaux Tibia D
Abcés de Brodie Hb=14,2 GB=14,2 N=6,1 Ly=2, 73
Fait OMC --- --- 12j Drainage d’abcés
30 28 ans F --- --- --- --- --- Fistule
Sx inflam locaux péroné D
F.sclerogeod F.séquésrante Hb=11,7 GB=5,6 N=2,7 --- --- --- --- 9j Réséction de la partie médiane du péroné
Début Bilan hospitalisation N° Age Sexe ATCD Age Mode Durée
d'évol Etat
général Etat L.R Localisation Rx Biologie Bactériol Anapath Autres nb durée TTT chirurgical 31 61 ans M Pas d’ATDT path --- --- --- Fievre
Abcés Impotence fonctionnelle Tibia D F.sclerogeod Hb=12 Gb=7 ED=BGN Cul=negatif OMC Echographie
Echodoppler 1 36j Drainage d’abcés
32 41 ans M --- --- --- --- BEG Abcés
Sx inflam locaux péroné D F.séquésrante
Hb=11,2 GB=23 N=1,84 Ly=1,9
Fait OMC --- --- 34j Drainage d’abcés
33 23 ans M Suivi pr OMC --- --- --- --- Sx inflam locaux Tibia D F.séquésrante
Hb=13,6 GB=5,4 N=1,94 Ly=2,97
--- --- --- --- 2j Non opéré
ATCD :antécédant Anapath :anatomopathologie AEG : alteration de l’état général
AVP : accident de la voie public au nv :au niveau Bactériol :bactériologie BEG :bon état général Cul :culture Chroniq : chronique CRP : C- reactif -proteine (mg/l) D :droit Dlr :douleur
E.D : examen direct Evol :évolution Etat L.R : état locorégional
F :feminin fr :fracture F.sclerogeod :forme sclérogéodique G : gauche GB :globule blanc (10. 3/mm3) Gonarthr :gonarthrose
Hb :hémoglobine ( g/dl ) inf :inférieur I.C :intervention chirurgicale J : jour Ly : lymphocyte (10. 3/mm3) M : masculin MI :membre inférieur N : poly nucléaie neutrophile (10. 3/mm3) N°: numéro nb :nombre Osteomy :osteomyelit pr : pour PV :plaque viscée Rx :radiologie standard Scintig. Oss :scintigraphie osseuse Sx inflam : signes inflammatoires Subaig : subaigue TTT :traitement Trm :traumatisme VS : vitesse de sedimentation
Résultats
Au cours de ce travail, nous rapportant 80 cas d’OMC, colligés dans la clinique chirurgicale de traumatologie –orthopedie du CHU Ibn Sina à Rabat durant 3 ans : 2005, 2006 et 2007
Dans cette étude, on a trouvé 33 patients qui ont l’OMC de la jambe.
I. Terrain A- Age :
L’âge moyen de nos patients était de 34 ans avec des extrêmes allant de 17 à 70 ans.
On note la grande predominence de tranche d’age 21-30 ans
Tableau 1 : nombre de cas des malades selon les tranches d’age
Tranche d’age Nombre de cas Fréquence %
10-20 3 9 21-30 12 36.36 31-40 8 24.25 41-50 7 21.21 51-60 1 3.03 61-70 2 6.06
Graphique 1 : répartition des cas selon les tranches d’age 0 2 4 6 8 10 12 16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 age cas B- Sexe :
Notre étude a intéressé 33 patients dont 27 hommes et 6 femmes.
Les hommes représentent donc 82 % et les femmes 18 %
Graphique 2 : répartition des patients selon le sexe
pourcentage
18%
82%
femmes hommes
C- Durée d’hospitalisation
La durée d’hospitalisation varie entre deux jours et 46 jours, soit une moyenne de 13 jours
Le tableau 2 resume le nombre de cas et leur fréquence selon la durée d’hospitalisation
Tableau 2 : nombre de cas des malades et leur fréquence selon la durée d’hospitalisation
Durée
d’hospitalisation Nombre de cas pourcentage < 10 jours 21cas 63.63% 10-19 jours 4cas 12.12% 20-29 jours 1cas 3.03% 30-39 jours 6cas 18.18% >= 40 jours 1cas 3.03%
Graphique 3 : repartition des malades selon la durée d’hospitalisation
5 10 15 20 25 durée d'évolution cas
D- Nombres d’hospitalisation
Tableau 3 : Repartition des cas selon le nombre d’hospitalisation
Nombre d’hospitalisation Nombre de cas Pourcentage %
Une fois 4cas 12.12
Deux fois 9cas 27.27
>=3 fois 7cas 21.21
E- Antecedants pathologiques
On a essayé de regrouper les malades selon leurs ATCD pathologiques, ainsi :
- 7 patients ont déjà été opérés au moin une fois pour OMC
- 9 ptients ont des antecedants de fracture
- 4 patients ont eu une OMA
- 2 patients sont suivis pour osteoarthrite
- 1 patient est suivi pour fistule anale
- 1 patient ayant dans les ATCD, un abcés de la fosse iliaque droite opéré
- 1 patient est sous les neuroleptiques, suivi pour pathologie psychiatrique
- un cas ayant une insuffisance renale terminale sous hemodialyse
- un cas ayant un rhumatisme articulaire sous corticotherapie
II. Etude clinique A-durée d’évolution
C’est la durée qui sépare le début de la maladie et l’admission du patient au service, elle est très variable dans notre série allant de 2 ans à 30 ans avec une moyenne de 15 ans
Le tableau ci apres regroupe les malades selon la durée d’évolution de leur maladie :
Tableau 4 : nombre de cas et leur frequence selon la durée d’évolution
Durée de l’evolution Nombre de cas Pourcentage %
1-5ans 3 9.09
6-10 ans 2 6.06
11-20 ans 3 9.09
>20ans 3 9.09
Graphique4 :répartition selon la durée d’évolution
0,5 1 1,5 2 2,5 3 durée d'évolution cas
B-Age de début :
Tableau 5 : nombre de cas et leur frequence selon l’age de début
Age de début Nombre de cas Porcentage %
<16 ans 5 15.15
16-20ans 1 3.03
>20ans 5 15.15
Graphique 5 : répartition des cas selon l’age de début
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 <16 16-20 >20 age de début cas
C-Modes de début
Tableau 6 : nombre de cas et leur frequence selon le mode de debut
Mode de début Nombre de cas Pourcentage %
Aigue 4 12.12
Subaigue 6 18.18
Chronique 9 27.27
Graphyque 6 : repartition des cas selon le mode de début
D-Signes révélateurs dans les antecedants:
Dans notre série les signes revelateurs sont soit une douleur soit une fistule soit une pseudoarthrose
12 patients ont présenté une douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
aigue subaigue chronique
mode de début
1 patent a présenté une pseudoarthrose
Pour les autres patients, les signes revelateurs n’ont pas été précisés
Graphique 7 : repartition des patients selon les signes revelateurs
E-Localisation sur le squelette
La topographie des lésions est variable, nous rapportons dans le tableau (7) le nombre de cas et les fréquences selon la loclisation des lesions sur le squelette de la jambe.
Tableau 7 : nombre de cas et leur frequence selon la localisation sur le squelette de la jambe
localisation Nombre de cas Pourcentage %
Tibia 24 72.72 Péroné 3 9.09 Péroné +tibia 6 18.18 0 2 4 6 8 10 12
fistule douleur pseudoart
signes revelateurs
ca s
Dans un cas ,il y a association de l’atteinte :
Péroné + tibia + astragale + calcaneum
Graphique 8 : repartition selon la localisation sur le squelette de la jambe
F-Etat locoregional à l’admission
19 patients ont presenté une fistule
9 patients ont présenté un abcés.
23 patients ont présenté des signes inflammatoires locaux
5 patients ont présenté des cicatrices soit de fistule ou et d’intervention chirurgicale.
1 patient a présenté une perte de substance cutanée
3 patients ont présenté une impotence fonctionnelle
0 5 10 15 20 25 tibia péroné T+P
localisation sur la jambe
ca s
Il faut noter que ces signes se sont associés differemment selon les cas. le tableau 8 suivant resume les résultat
Tableau 8 : nombre de cas et leur frequence selon l’etat locoregional
Etat locorégional Nombre de cas Fréquence
Fistule 19 57.57 Abcès 9 27.27 Signes inflammatoires locaux 23 69.69 Cicatrice de fistule ou d’intervention 5 15.15
Perte de substance cutanée 1 3.03
Impotence fonctionnelle 3 9.09
Déformation du membre
inférieur 1 3.03
Graphique 9 : repartition selon l’état locoregional
5 10 15 20 25 etat locoregional c a s
G. Etat general
L’etat general etait normal chez 20 patients, soit 60.6% alors qu’on a noté une alteration de l’état general chez 1patients, soit 3% :il est agé de 31 ans.
On a noté la presence de la fiévre chez 3patient soit 10 %
Graphyque 10 : repartition selon l’etat general
III. Etude paraclinique A. l’imagerie
La radiographie standard a été réalisée chez tous les patients.
La fistulographie a été realisé chez 3 patients, soit 10%.
L’échographie et l’echodoppler ont été realisés chez 2patients, sois 6.06% La scintigraphie a été faite chez 1 patient, soit 3.03%
etat general 1 20 3 AEG BEG FIE VRE
Graphique 11 : repartition selon l’imagerie
Les resultats des investigations radiologiques sont rapportés sur le tableau 9 ci-après :
Tableau 9 : nombre de cas et leur frequence selon les formes radiologiques
Formes
radiologiques
Nombre de cas Pourcentage %
Forme séquéstrante 7 21.21 Forme sclerogeodique 12 36.36 F. seq + F. sclerogeodique 10 30.30 Abcés de Brodie 4 12.12 0 5 10 15 20 25 30 35
RX Fist Echo scint l'imagerie
c a s
Graphique 12 : repartition selon les formes radiologiques
L’examen radiologique a montré :
Une déformation osseuse chez 2patients Une pseudarthrose chez 2patients
Une fracture pathologique chez 2 patients La gonarthrose chez 2 patients
B-biologie : 1-NFS :
Elle a été demandé chez tous les patients
Elle a révélé :
Une hyperleucocytose à polynucleaire neutrophile chez 7patients, soit 21.21% 0 2 4 6 8 10 12 F Seq F SG S+SG A B formes radiologiques cas
2-VS :
La vitesse de sédimentation a été demandé chez 2patients
Elle était acélérée chez 1 patient Elle était normale chez 1 patient
3-CRP :
C-reactif –proteine a été demandé chez 3patients
Elle était augmentée chez 2 patients Elle était normale chez 1 patients
4- Ionogramme sanguin
Il a été realisé chez tous les malades
Il a révélé une augmentation de l’urée et la creatinine chez 3 patients
C-Bacteriologie :
1-Recheche des germes banaux
La recherche des ces germes par examen dierect et culture a été realisée chez tous les malades mais on a que 10 resultats
Le germe a été identifié chez 5 patients,
Le Staphylocoque est identifié chez 2 patients Le Streptocoque est identifié chez un seul patient Le Klebsiella est identifié chez 1 patient
Graphyque 13 : repartition selon les germes identifiés
2- Rechrche des bacilles de koch
La recheche de BK n’est pas faite chez aucun patient
D- Anapathologie
L’etude anatomopathologique sur piéce opératoire a été faite chez tous les patients opérés
Elle a pu objectiveé le diagnostic d’OMC chez un cas, chez qui le diagnostic de kyste hydatique a été évoqué à l’admission
Chez 25 patients, elle a confirmé le diagnostic de l’OMC
Chez un patient, elle a pu redresser le diagnostic d’une tumeur osseuse, vers une OMC.
germes identifiés staph strep klebs stap h stre p kleb s
VI. Traitement :
a- Traitement médical
Une antibiotherapie per operatoiore a été instaurée chez tous les patients opérés
L’antibiotherapie post operatoire est adaptée au resultats de l’antibiogramme.
b- Traitement orthopédique
Une immobilisation platrée a été faite pour protéger l’os fragilisé en cas de trépanation ou de réséction osseuse
Elle est faite chez 6patients :
1 patient après resection osseuse 5 patients apres trepanation
c-Traitement chirurgical
Dans notre série :
- Le traitement chirurgical n’a pas été précisé chez 2 patients
- 4 patients n’ont pas été opérés en raison du silence clinique, de la stabilisation de l’OMC ou de l’absence d’indication chirurgicale
- 3 patients ont été amputés
Tableau 10 : nombre de cas et fréquence selon les gestes chirurgicaux
Gestes chirurgicaux Nombres de cas Fréquence % Séquéstrectomie 11 33.33
Trépanation 7 21.21 Drainage d’abcés 7 21.21 Parage 5 15.15 Curetage 7 21.21 Réséction osseuse 1 3.03 Ablation du materiel d’osteosynthese 1 3.03
Graphyque 14 : reparttion selon les gestes chirurgicaus
V. Résultats
Malheureusement, le suivi des malades n’a pas été mentionné sur les dossiers
A la fin de ce travail, il nous somble important de signaler que les dossiers sont le plus souvent incomplets, voire meme inexploitables par manque de renseignements. 0 5 10 15 20 25 30
seq trep drain par
gestes chirurgicaux
ca s
I- Definition : (3-4)
Les définitions adoptées lors de la conférence de consensus et de thérapeutique anti-infectieuse sur les infections bactériennes ostéoarticulaires (Tours, janvier 1991) :
Ostéomyélite : infection osseuse aiguë hématogène ;
Ostéomyélite chronique : infection osseuse hématogène évoluant depuis plus de 1 mois ;
L'évolution est considérée comme aiguë si elle est inférieure à 1 mois et chronique au-delà. On peut aussi parler d'ostéomyélite subaiguë quand le diagnostic se fait avec un retard de 15 jours à 3 semaines.
D’ailleurs dans notre étude , la durée moyen d’évolution était de 15 ans
avec des extreme allant de 2ans à 30 ans II- Classification (5-6)
Classiquement une ostéomyélite (OM) est de mécanisme hématogène, alors qu'une ostéite est post-traumatique ou postchirurgicale. Il est cependant préférable de parler dans les deux cas d'OM hématogène et d'OM secondaire à un foyer infectieux
Classification de Waldvogel (7)
Elle comprend quatre types :
Type 1 : OM hématogène ;
Type 2 : OM focalisée de contiguïté avec atteinte vasculaire ;
Les types 2 et 3 sont postchirurgicaux, post-traumatiques, postinfection localisée et volontiers polymicrobiens.
Classification de Cierny et Mader (8)
Elle prend en compte les types anatomiques et les classes physiologiques.
Les types anatomiques comportent quatre stades :
Stade 1 : OM médullaire ;
Stade 2 : OM superficielle ;
Stade 3 : OM localisée ;
Stade 4 : OM diffuse.
Les classes physiologiques différencient trois statuts en fonction de l'hôte :
Hôte A : hôte normal ;
Hôte B : compromis (facteur systémique) (Bs) ; compromis (local) (Bl) ;
Dans la classe « hôte B », les facteurs systémiques ou locaux affectant l'immunité, le métabolisme et la vascularisation locale sont les suivants :
facteurs systémiques (Bs) : malnutrition, insuffisance rénale, hépatique,
diabète, hypoxie chronique, maladies des systèmes, néoplasie, âges extrêmes, déficit immunitaire, tabagisme ;
facteurs locaux (Bl) : lymphoedème chronique, stase veineuse, altération
des gros vaisseaux, artérite, fibrose post-radiothérapie, maladie des petits vaisseaux, perte totale localisée de la sensibilité.(5)
La classification clinique est la plus couramment utilisée. Elle permet de séparer les ostéomyélites aiguës et les ostéomyélites chroniques.
Les premières ont un pronostic favorable si elles sont traitées précocement,
Les secondes sont souvent récidivantes, et leur traitement est complexe et long. (6)
III- Physiopathologie (2)
L’osteomyelite aiguë peut se définir actuellement comme un processus de dévascularisation de l'os.
Cette dévascularisation est secondaire à deux mécanismes de l'infection : la thrombophlébite et la réaction inflammatoire.
L'étendue de la dévascularisation conditionne le pronostic de la maladie.
La vascularisation métaphysodiaphysaire de l'os se compose de deux systèmes qui irriguent les deux faces osseuses :
Un système endosté provenant de l'artère nourricière qui vascularise la face interne de l'os ;
Un système périosté provenant du réseau vasculaire musculopériosté, et qui vascularise la face externe.
Ces deux systèmes communiquent entre eux et sont complémentaires. Pour qu'il y ait dévascularisation totale, il est donc nécessaire que les deux systèmes soient touchés.
Au cours de l'évolution de L’osteomyelite aiguë, différents stades de dévascularisation peuvent se voir, ils sont à l'origine de la classification Essaddam - Dargouth :
Stade 1 : dévascularisation endostée ;
Stade 2 : début de la dévascularisation périostée ;
Stade 3 : fin de la dévascularisation périostée et donc au stade de la double dévascularisation ;
Stade 4 : nécrose osseuse.
IV-EPIDEMIOLOGIE : 1-Age (1-2-9)
Ostéomyélite aiguë hématogène est moins fréquente chez l’adulte que chez l'enfant (1)
OMC survient chez les malades entre 20 et 70 ans.(2)
En raison des modifications du système immunitaire liées à l'âge et de carences nutritionnelles fréquentes, les personnes âgées sont des sujets à risque élevé des infections (9)
D’ailleurs dans notre étude, les patients agés de 20 à 70 ans représentent
72,73 % des malades
On a aussi noté que la tranche d’age 21 -30 ans est la plus touchée par l’OMC (36,36 %)
2-sexe
La prevalence masculine est la régle
Elle est 2 à 4 fois plus frequente chez le sexs masculin (10)
Dans notre etude, nous avons retrouvé une nette prédominance masculine
(82 %)
Cette prédominance est rapportée dans la majorité des traveaux publiés
Tableau 1 : comparaison des données concernant la répartition selon le sexe des patients
Auteurs Cherouaki (11) Martini (12) Berrada (13) Traoré (14) Tijani (15) Ziadi (16) Dhissa (17) Notre serie Masculin 72,83% 67,1% 68,57% 62,85% 75,82% 71,66% 77,6% 82% Feminin 27,17% 32,9% 31,43% 37,15% 24,17% 28,33% 22,7% 18, % 3- Le germe (10-4)
Le staphylocoque est le germe le plus souvent en cause : le staphylocoque doré represente 80% (10)
Le streptocoque a une fréquence moindre ainsi que les bacilles à Gram négatif.
Les mycobactéries sont rarement en cause.Elle sont l'apanage des transplantés et des vieillards.(4)
Dans notre étude, le staphylocoque était le germe le plus fréquent (50%),
alors que le streptocoque represente 25 % 4- Voie de contamination (1-4)
Elle peut être d'origine hématogène au cours d'une bactériémie, une septicémie ou dans les suites d'une infection à distance (cutanée, oto-rhino-laryngologique, urinaire, génitale...).
La contamination peut se faire par contiguïté à partir d'une infection de voisinage.
Enfin, elle peut être d'origine postopératoire.
5- Localisation (1-2)
L’osteomyelite siège essentiellement au niveau des métaphyses des os longs (89 %).
83% des osteomyelites sont situès au niveau des membres inferieures
Par ordre de frequence : femure, tibia, humerus, peronè, radius, cubitus.
L’atteinte est prés du genou et loins du coude
La plupart des études rapportent une prédominance de l’atteinte tibiale par rapport au péroné.
Les résultats de notre travail concorde avec ces données :
L’atteinte tibiale a été retrouvée dans 72,72% des cas suivie de l’atteinte du péroné qui represente 9,1 %
Dans un cas il y a l’asssociation de l’atteinte du tibia, du peroné, de l’astragale et du calcaneum
Mais si on parle de la jambe, c'est-à-dire tibia + peroné, elle presente 42,5 %, on peut dire que l’atteinte de la jambe est prédominente
Tableau 2 : comparaison des resultats selon la localisation
Auteurs Tijani (15) Ziadi (16) Dhissa (17) Notre serie Péroné 2,10% 6,66% 11,6% 11,5% Tibia 44,21% 26,66% 32,4% 37,5% 6-Terrain (4-19-20)
Les facteurs favorisants sont :le diabète, la corticothérapie, les déficits immunitaires, les maladies malignes sous chimiothérapie, les hépatopathies, l'insuffisance rénale, la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite microcristalline. (4)
D’ailleurs dans notre travail,on a trouvé dans les antécédants des
patients :
Un cas ayant une insuffisance renale terminale sous hemodialyse un cas ayant un rhumatisme articulaire sous corticotherapie
2 cas suivies pour osteoarthrite
Les drépanocytaires ont les risques d'osteomyelite à salmonelles élevés et peuvent être révélateurs.(4)
Le diabetique est predisposé à faire des infections osseuses. Leur aspect clinique n'est pas différent de celui observé dans la population générale, mais leur fréquence est plus grande et le pronostic souvent grave. (19)
L’ostéomyélite est une complication redoutable des traumatismes des membres. Elles peuvent survenir après une fracture fermée traitée chirurgicalement.Mais ce sont surtout les fractures ouvertes qui sont les plus grandes pourvoyeuses d'infections, en particulier aux jambes où elles nécessitent un traitement en urgence très agressif. Les pseudarthroses septiques constituent un facteur de risque important. (20)
Dans notre travail, la fracture represente 27,27% des ATCD chez les
patients
7-Duré d’hospitalisation (1-3-13)
L’OMC est une affection évoluant par poussées – remissions.
D’ailleurs dans notre travail :
21,21 % des malades ont été opéré au moins une fois pour l’OMC, Avant leur administration dans le service
Ce qui confirme le caractere recidivant de l’OMC
L’evolution interminable, la frèquence et le caractere souvent imprevisible des rechutes empechent de porter le pronostic de certitude et expliquant le grand nombre d’hospitalisation (13)
L’evolution peut etre émaillée de complications ou de séquelles. ce qui necessite encore l’hospitalisation
Dans notre travail :
La durée d’hospitalisation a varié, dans notre serie, entre 2jours et 46 j avec une moyenne de 13 jours.
63,63% des patients ont séjournés pendant une periode inferieur à 10 jours.
Tableau 3 : comparaison du nombre et de la durée d’hospitalisation
Auteurs Cherouaki (11) Dsoulia (18) Tijani (15) Notre serie Nombre 1 à 6 1à 6 1 à 2 1 à 4 Durée moyenne 42 j 39 j 32 j 13j
Ce tableau montre une reduction progressive de la durée d’hospitaisation dans la service.
Cette baisse peut etre secondaire à une amelioration de la prise en charge de l’OMC dans le service
V- OMC
A-La clinique
1-Circonstance de découverte (5-21)
Le tableau clinique est dominé par 3 manifestations,mais parfois la decouvrte ne se fait qu’à l’occasion d’une complication ou du séquelles
1-1 Fistule (2-22)
C’est la manifestation clinique la plus fréquente,
Elles sont uniques ou multiples, donnant lieu à un écoulement purulent.
L'orifice fistulaire est de taille variable.
Il est parfois le siège de réaction inflammatoire ou d'eczéma.
Les fistules sont souvent récidivantes.
Elles peuvent se compliquer de dégénérescence cutanée. (2)
Cet eccoulement a un aspect different en fonction du siege (22)
- Au niveau de la jambe :il a un aspect cateriforme, plan,et il est souvent productif
- Au niveau de la cuisse :il s’agit fréquement d’un pertuit avec une reaction inflammatoire des parties molles environnantes
Image de fistule
1-2 Fievre. (4)
Il peut etre inaugurale
Il peut s’agir d’un accident survenant chez un malade multiopéré qui presente un fistule chronique et qui fait un épisode febrile
La fièvre peut être peu marquée,
Dans notre étude, 10 % des patients ont présenté une fiévre
1-3 douleur (4)
C’est une douleur profonde peu intense
Elle peut etre très forte entraînant une impotence fonctionnelle
La douleur peut etre absente ou modérée.
Si c’est une douleur localisée à un membre, d'intensité croissante,nocturne et insomniante :elle est hautement évocatrice d’un abcés intraosseux.
1-4 abcés (4)
Les tuméfactions dans les parties molles sont possibles et peuvent révéler un abcès.
Un écoulement purulent en rapport avec une fistule peut être le premier signe d'appel.
Dans notre etude, l’abcés a été présente chez 27,27 % des patients
1-5 Complication ou séquelles
(Voire chapitre complication) 2-Bilan clinique
2-1 Interrogatoire :
Il faut noter l'importance de l'interrogatoire à la recherche
a- Antécédents infectieux même lointains. (4).
Angines, otite, sinusite,
Panaris, furoncle, folliculite, impétigo, abcés
Dans notre travail, on a trouvé un patient ayant dans les ATCD, abcés de
la fosse iliaque droite opéré et 1 patient suivi pour fistule anale b- La notion de traumatisme
Dans notre travail, le traumatisme represente 27 % chez les patients
c- L’age de debut
L’OMC débute generalement avant l’age de 16 ans par une OMA non ou mal traitée
Dans notre serie, les patients qui ont fait une OMA avant l’age de 16 ans representent 15,15 % alors que ceux qui ont débuté la maladie après l’age de 16 ans representent que 18,18%
Tableau4 : Comparaison des résultats selon l’age de debut
Auteurs Martini (12) Tijani (15) Notre serie
< 16 ans 69% 31,87% 15,15%
16 – 20 ans 22% 16,48% 3,03%
> 20 ans 9% 13,18% 15,15%
d- Le mode de debut :
Il est classiquement aigue
Mais le plus souvent Subaigue dans notre contexte vu l’usage abusif d’ATB
Un mode chronique d’emblée doit etre examiner avec plus de rigueur car l’épisode infectieuse dans l’enfance peut avoir été méconnu ou le plus souvent oublié.
Etant donné que chez 42,43 % des patients, le mode de debut n’a pas pu etre précisé;le mode de debut le plus fréquent ne peut pas donc determiné. Mais, il nous semble que le debut chronique d’emblée, était le prédominant (27,27%),
L’utilisation abusive des antibiotiques La présence de formes d’emblée chronique
Le bas niveau de l’éducatiion sanitaire de la population
Tableau5 :comparaison des résultats selon le mode de début
Auteurs Martini (12) Tijani (15) Notre serie
Aigu 41% 8,79% 12,12 Sub-aigu 55% 13,18% 18,18 Chronique d’emblée __ 13,18% 27,27 e- l’évolution : - Durée de l’évolution
Dans notre travail:
La durée d’évolution est tres étalée variant de 2 ans à 30 ans Elle est superieur à un an dans 33,33% chez les malades
- Type d’évolution : presence ou non de rechute
- Differents traitement subis : medical et ou chirurgical
D’ailleurs dans notre travail :
21,21 % des malades ont été opéré au moins une fois pour l’OMC, Avant leur administration dans le service
Ce qui confirme le caractere recidivant de l’OMC f- Manifestations anciennes et actuelles (1)
Notion de fistule chronique
Notion de douleur chronique
Dans notre travail :
Les manifestations anciennes sont essentiellement marquées par les fistules, les abcés et la douleur
2-2 Examen phisique
Le tableau peut être bruyant avec des signes généraux et locaux mais il est le plus souvent paucisymptomatique.(1)
L'examen clinique recherche particulièrement : la présence de fièvre, une symptomatologie inflammatoire (douleur nocturne), une fistule ou un antécédent de fistule, une rougeur localisée, une asymétrie de chaleur du segment de membre, une adénopathie proximale. (1)
a- Examen locoregional :
Il doit etre complet et munitieux à la recherche des signes d’OMC
Il doit noter l’état de la peau : Abcés
Fistules :nombre,siege,aspect
Cicatrices :de fistules ou d’intrventions anterieurs, Etat de la peau de voisinage
Les fistules prédominent avec 57,57 % suivies de l’abcés avec 27,27 %, 3 patients ont présenté une impotence fonctionnelle, soit 9,09%. La peau était inflammée chez 69,69 % des patients
La présence des cicatrices de fistules et d’intervention chirurgical est marquée chez 15,15 % des patients.
Chez 1 patient, on a noté la perte de substance cutané
Il faut toujour terminer par un examen complet et comparatif du membre interessé à la recherche de :
- Deformation osseuse
- Mobilité articulaire sus et sous jacente
- Etat de force musculaire
Les complications et les séquelles ont été notées chez 24,24 % des patients On a noté une déformation osseuse chez 2 patients, une limitation de la flexion chez 6 cas
b- Examen general :
Les signes generaux sont en regle discret et inconstants
Il existe le plus souvent un febricule
Parfois, la fievre est plus elevée et l’etat general est alteré Dans notre travail,
60,6 % patients ont été en bon état general, soit 76,25% 1 patient a été en mauvaise état general, soit 3 %
B- La paraclinique 1- Biologie :(1-5)
Meme s’ils ne sont pas toujours d’un grand secours dans les formes chroniques, ils doivent etre pratiqués.
Ils comportent : NFS,VS, CRP, ionogramme sanguin et hemoculture(5)
Les anomalies biologiques sont fréquentes dans les formes aiguës hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, syndrome inflammatoire marqué, voire hémocultures positives; elles sont volontiers absentes dans les formes chroniques.. (5)
NFS et VS permettent le suivie de l’evolution de la maladie :
L’hyperleucocytose et acceleration du VS sont nettes au moment des poussés infectieuses, ils peuvent se rapprocher à la normale entre les poussés
Dans notre travail :
La VS a été demandé chez 2 patients.elle était moderement élevée chez l’un de ces patient et normal chez l’autre. C’est à dire elle était élevée chez 50 % des malades (chez qui elle a été demandée)
La CRP a été demandé chez 3 patients, elle était élevée chez 2 c à d 67 % des malades
Une anemie a été noté chez 21,21 % des patients
2-Bacteriologie : (1-3-5)
L’étude bacteriologique doit etre effectuer de façon systematique ;
Afin d’identifier le germe causal de l’infection et tester sa sensibilité aux ATB (5)
La conduite du diagnostic bactériologique doit être rigoureuse ; tant sur le choix des techniques que sur l'interprétation des résultats. (3)
2-1 Prélèvements bactériologiques (3-23)
Les staphylocoques sont présents à l'état commensal sur la peau et les muqueuses. La rigueur dans le prélèvement est fondamentale pour faciliter le diagnostic.
Pour les prélèvements d'une collection fermée : il doit être réalisé après une désinfection locale de la peau avec un antiseptique efficace (chlorhexidine iodée ou non) pour éviter la contamination.
Les hémocultures doivent être multipliées (au moins 3) pour permettre l'isolement du germe à plusieurs reprises, contribuant ainsi à affirmer son caractère pathogène. (23)
Différents prélèvements peuvent être réalisés.
a-Pus de fistule
Il ne doit être prélevé qu'après une désinfection très soigneuse de la peau et jamais sur écouvillon. Plusieurs prélèvements successifs sont préférables à un seul prélèvement. La technique consiste à monter un cathéter semi-rigide sur une seringue, enfoncé profondément dans la fistule en décollant les adhérences jusqu'à buter sur un obstacle plus profond et on aspire le pus.
Cependant la valeur de cet examen est remise en doute du fait d'une mauvaise corrélation entre le germe retrouvé et les prélèvements profonds (ponction peropératoire en particulier) sauf pour les infections à Staphylococcus (S) aureus.
b-Ponction à l'aiguille de pus sous-périosté ou aspiration osseuse du liquide de métaphyse
Cette technique a pu, dans une série d'ostéomyélite aiguë de l'enfant, permettre l'isolement d'un germe dans 70 % des cas.
c-Prélèvements peropératoires
Ils peuvent être réalisés en cours d'intervention et il est nécessaire de recueillir le plus possible de prélèvements profonds : pus, tissus nécrosés, séquestre osseux...etc.
d-Hémocultures
Elles sont surtout positives dans les ostéomyélites aiguës dans environ 50 % des cas. (3)
2-2 Résultats (5)
La mise en évidence du germe est une étape très importante du diagnostic.
Si un germe est isolé et sa pathogénicité retenue, un antibiogramme sera pratiqué et, si possible, une étude du pouvoir bactéricide des antibiotiques, en monothérapie et en association.
Les germes responsables sont fonction de la porte d'entrée, des circonstances de survenue, du terrain.
