Meme s’ils ne sont pas toujours d’un grand secours dans les formes chroniques, ils doivent etre pratiqués.
Ils comportent : NFS,VS, CRP, ionogramme sanguin et hemoculture(5)
Les anomalies biologiques sont fréquentes dans les formes aiguës hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, syndrome inflammatoire marqué, voire hémocultures positives; elles sont volontiers absentes dans les formes chroniques.. (5)
NFS et VS permettent le suivie de l’evolution de la maladie :
L’hyperleucocytose et acceleration du VS sont nettes au moment des poussés infectieuses, ils peuvent se rapprocher à la normale entre les poussés
Dans notre travail :
La VS a été demandé chez 2 patients.elle était moderement élevée chez l’un de ces patient et normal chez l’autre. C’est à dire elle était élevée chez 50 % des malades (chez qui elle a été demandée)
La CRP a été demandé chez 3 patients, elle était élevée chez 2 c à d 67 % des malades
Une anemie a été noté chez 21,21 % des patients
2-Bacteriologie : (1-3-5)
L’étude bacteriologique doit etre effectuer de façon systematique ;
Afin d’identifier le germe causal de l’infection et tester sa sensibilité aux ATB (5)
La conduite du diagnostic bactériologique doit être rigoureuse ; tant sur le choix des techniques que sur l'interprétation des résultats. (3)
2-1 Prélèvements bactériologiques (3-23)
Les staphylocoques sont présents à l'état commensal sur la peau et les muqueuses. La rigueur dans le prélèvement est fondamentale pour faciliter le diagnostic.
Pour les prélèvements d'une collection fermée : il doit être réalisé après une désinfection locale de la peau avec un antiseptique efficace (chlorhexidine iodée ou non) pour éviter la contamination.
Les hémocultures doivent être multipliées (au moins 3) pour permettre l'isolement du germe à plusieurs reprises, contribuant ainsi à affirmer son caractère pathogène. (23)
Différents prélèvements peuvent être réalisés.
a-Pus de fistule
Il ne doit être prélevé qu'après une désinfection très soigneuse de la peau et jamais sur écouvillon. Plusieurs prélèvements successifs sont préférables à un seul prélèvement. La technique consiste à monter un cathéter semi-rigide sur une seringue, enfoncé profondément dans la fistule en décollant les adhérences jusqu'à buter sur un obstacle plus profond et on aspire le pus.
Cependant la valeur de cet examen est remise en doute du fait d'une mauvaise corrélation entre le germe retrouvé et les prélèvements profonds (ponction peropératoire en particulier) sauf pour les infections à Staphylococcus (S) aureus.
b-Ponction à l'aiguille de pus sous-périosté ou aspiration osseuse du liquide de métaphyse
Cette technique a pu, dans une série d'ostéomyélite aiguë de l'enfant, permettre l'isolement d'un germe dans 70 % des cas.
c-Prélèvements peropératoires
Ils peuvent être réalisés en cours d'intervention et il est nécessaire de recueillir le plus possible de prélèvements profonds : pus, tissus nécrosés, séquestre osseux...etc.
d-Hémocultures
Elles sont surtout positives dans les ostéomyélites aiguës dans environ 50 % des cas. (3)
2-2 Résultats (5)
La mise en évidence du germe est une étape très importante du diagnostic.
Si un germe est isolé et sa pathogénicité retenue, un antibiogramme sera pratiqué et, si possible, une étude du pouvoir bactéricide des antibiotiques, en monothérapie et en association.
Les germes responsables sont fonction de la porte d'entrée, des circonstances de survenue, du terrain.
Les staphylocoques sont les germes les plus souvent rencontrés,. (5) mais aussi les entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, voire Salmonella), le pyocyanique.. (5)
Tous les auteurs s’accordent à dire que le staphylocoque est le germe le plus souvent en cause de la maladie (5-24-11-14-13)
Dans notre etude,
Les CGP represente 75 % des patients chez qui on a trouvé les résultats Le staphylocoque aureus a été mis en évidence dans 50 % des
Le streptocoque represente 25 % Les BGN representent 25 % 3-anatomopathologie : (1-5)
L'étude histologique est indispensable car parfois le diagnostic bactériologique est incertain (germes contaminants, absence de germe, patient sous antibiotiques).(1)
a- Biopsie osseuse au trocart
Ce geste peut être réalisé sous contrôle radiologique.
Il est néanmoins contre-indiqué au niveau des petits os (mains et pieds) du fait du risque de fracture. Il donne de bons résultats, en particulier, dans les spondylodiscites.
Elle doit etre faite en milieu chirurgical en passant au travers des tissus non infectés (3)
Une biopsie du foyer infectieux avec étude histologique peut permettre d'orienter vers une infection, d'en préciser son caractère chronique ou aigu et de réaliser une mise en culture à la recherche d'un germe.
Elle est également intéressante quand le diagnostic hésite avec une pathologie osseuse non infectieuse.(5)
b-Resultats
Il n’existe pas de parallelisme stricte entre les etapes cliniques et les stades histologiques souvent intriqués (25).
L’evolution trainante pendant des années de beucoup d’inflammations osseuses s’explique par l’activité microbienne persistante liée à la presence de séquestre osseux et par l’insuffisance vasculaire de l’os, du perioste et des tissus mous adjacents.
Macroscopiquement, l’os revele un polymorphysme lesionnel traduisant
un melange de lesion evolutives et de phenomenes de reparation. les tissus mous peri osseux sont rarement indemne, meme en l’absence de fistule.
Microscopiquement, le complexe lesionnel est du à la torpidité du
granulome inflammatoire, à l’abondance du tissu nécrosé et la desorganisation de la neogenese osseuse (26)
Dans notre travail, l’examen anatomopathologique était d’un grand
secours
Elle a pu confirmer le diagnostic d’OMC chez 90 % des patients
Elle a pu ecarté le diagnostic d’une tumeur osseuse chez un patient en redressant le diagnostic vers une OMC
4-L’imagerie (1)
Elle reste un outil fondamental en matiere d’OMC, elle se propose de deceler le plutot possible l’infection osseuse,puis de faire son bilan anatomique enfin de determiner les criteres de sa guerison
a- Radiographies standards (27-28--29)
Elles doivent comprendre systematiquement des clichés de face,de profil et de trois quarts de tout le segment interessé,les articulations sus et sous jacents et ils seront complétés par des radiographies centrés sur les lésions et des clichés comparatifs au moindre doute
Il est important de disposer de clichés antérieurs afin d'évaluer la modification des images, témoignant d'une reprise évolutive. Lorsque ces clichés sont inexistants, le diagnostic peut être difficile. Même en présence d'un bilan de référence, il n'est pas toujours facile de mettre en évidence des signes de reprise infectieuse, en particulier au sein de lésions condensantes.
Au stade de chronicité, les images sont de plusieurs types et peuvent s'associer entre elles.
Les réactions périostées sont plutôt de type plein et aboutissent à la formation de l'involucrum où l'os apparaît épaissi, densifié, diminuant le diamètre du canal médullaire
La médullaire peut être densifiée, et ce de façon importante, gênant l'appréciation des autres signes.
Des plages d'ostéolyse mal limitées, des géodes et des lacunes peuvent s'associer aux images précédentes et se poursuivre par des trajets fistuleux jusqu'au plan cutané.
Le séquestre est un fragment osseux dense, à contours irréguliers, visualisé au sein de lésions microgéodiques ou lacunaires. Il peut siéger dans la corticale ou dans la médullaire. Il peut être difficile à mettre en évidence au sein d'un os très condensé.
L'abcès intraosseux est une lacune géographique parfois polycyclique ou multiloculée, plus ou moins bien limitée et souvent cernée par un liseré de sclérose. Une réaction périostée est possible. L'exemple type est l'abcès de Brodie. Typiquement, il est localisé sur la métaphyse d'un os long (fémur ou
hommes jeunes aux antécédents lointains (et souvent oubliés) d'ostéomyélite ou de fracture traitée par ostéosynthèse.
Des fractures pathologiques peuvent survenir. (4)
En se referant à la classification proposée par KASSAB, l’OMC se sous 3 grandes formes radiologiques.chacune de ces formes correspond à un stade evolutif de l’affection et comporte une signification pronostic: (30)
La forme microgeodique
Elle est caracterisée par de multiples geodes d’environ 1 mm de diametre,de contours flous et repartis de façon mal systematisé donnant à l’os un aspect <<mité>>
Le perioste en regard s’ossifie et forme des appositions lamellaire en pulpe d’oignon. les microgeodes se multiplient progressivement vers la diaphyse et le cortex en respectant l’épiphyse
Cette forme est un aspect de transition que l’on rencontre habituellement au cours des premier mois de l chronicité,ce qui fait considerer cette forme une forme evolutive d’une osteomelite prolongée
La forme séquéstrante
C’est la forme la plus frequente, les sequestres corespondent à des fragments osseux cortcaux, necrosés, situés dans les cavtés sous périostés ou intracortcales.
Les séquestres s’isolent progressivement au sein des zones microgeodiques sous formes d’un fragment osseux allongé irrégulier, dense et entouré d’un liseré radiotransparent correspondant à la poche qui le contient. selon son étude le séquestre compromet ou non la rigidité de l’os atteint et ce facteur est essentiel pour les indications therapeutiques
Pendant le premier stade d’évolution d’une OMC, l’os se modifie :le séquestre s’individualise de mieux en mieux et l’os sous périosté prolifere formant un pont englobant plus ou moins le séquéstre.
la forme sclerogeodique :
Dans cette forme, l’os est tres dense et creusé de geodes régulieres contenant ou non de petits séquestres. ces geodes, de topographie le plus souvent diaphysaire, peuvent n’étre visibles que sur des tomographie.cette image radiologique peut representer, en fonction du contexte clinique, soit une forme evolutive soit une forme de stabilisation
Dans notre etude, la radiographie standart a été faite chez tous les
Nous notons la prédominance de la forme radiologique sclerogeodique 66,66 % suivie de la forme séquéstrante 51,51 %
Il faut noter que les deux formes ont été retrouvées chez le meme patient dans 30,30 %
La forme microgeodique n’a pas éte trouvée dans notre étude
Ce resultat peut etre lié à la durée d’évolution qui est longue chez la majorité des patients
Ces données concordent avec les données des traveaux précedantes : Ziadi (16) Martini (12) Tijani (15) Dhissa(17)
La radiographie a objectivé des complications, dans notre etude :
La deformation osseuse chez 2 patients
L’abces de brodie chez 4 patients
La pseudarthrose chez 2 patients
La gonarthrose chez 2 patients
La fracture pathologique chez 2 patients
b- fistulographie (4)
Elle permet de rattacher une suppuration cutanée à une cavité osseuse et d'orienter le geste chirurgical.
L'absence de communication peut être en rapport avec une obstruction transitoire de la fistule.. (4)
Dans notre travail, la fistulogrphie a été faite chez 20 % des patients
c-tomographie (30)
Son interet reside dans la mise en evidence de geodes au sein d’une condensation, de geodes de petit diametre et de séquestre.
Elle est moins performante que la radiographie standard pour la mise en evidence de fines appositions périostés, et son utilisation devient aléatoire en raison d’artefact de balyage.
d-Tomodensitometrie :TDM(31-32-33-34)
Elle permet, bien mieux que les radiographies standards, de visualiser les signes de reprise évolutive de l'infection :
Les condensations, constructions endostales, lacunes et géodes sont retrouvées. Les anomalies de densité de la médullaire sont les mêmes que dans les infections aiguës. Les réactions périostées sont généralement moins bien vues.
Les trajets fistuleux sont aussi très bien visualisés par la TDM qui objective la solution de continuité corticale faisant communiquer la cavité médullaire avec les parties molles où peut siéger un abcès. Des séquestres peuvent être expulsés par ces fistules qui se poursuivent parfois jusqu'au plan cutané.
Les séquestres sont plus facilement mis en évidence qu'en radiographie standard, d'autant plus qu'ils peuvent être nombreux, de petite taille et qu'ils siègent parfois au sein d'un os très dense. Ils se traduisent par un fragment osseux à contours irréguliers, isolé du reste de l'os par un liseré hypodense, l'os voisin étant condensé et lui aussi à limites irrégulières.
Les abcès des tissus mous apparaissent sous forme de masse hypodense à contours nets, cernée par un liseré hyperdense après injection de produit de contraste
Les corps étrangers des tissus mous sont bien détectés et localisés par la TDM.
Enfin, la TDM permet de guider un prélèvement à visée diagnostique et d'orienter le traitement chirurgical.. (4)
Dans notre etude
La TDM a été realisée chez un seul malade, chez qui on a suspecté une tumeur osseuse
e -Imagerie par resonance magnétique :IRM (35-36-37-38-39-40)
C’est un examen capital pour apprécier la présence et l’étendue d’une infection musquelosquelletique.
Il permet egalement de faire la part entre l’infection osseuse et celle des tissus mous.
Elle permet aussi un bon repérage anatomique des lésions et peut guider un éventuel drainage chirurgical.
Atteintes osseuses :
Les remaniements médullaires et corticaux cicatriciels sont en hyposignal sur toutes les séquences. Les zones de médullaire régénérée sont en signal analogue à celui de la graisse. La corticale est épaissie.
Les zones d'infection sont en hypersignal T2 et STIR : il peut alors s'agir de pus ou de tissu de granulation. En phase de reprise évolutive, les
Ostéomyélite hypersignal en T2
Les séquestres : il s'agit d'un petit fragment en hyposignal analogue à celui du cortex ou d'un fragment d'os spongieux en signal plus élevé entouré d'une zone de signal intermédiaire en T1 et en hypersignal après injection ou en T2. Cette dernière séquence est celle qui le montre le mieux
Les trajets fistuleux sont en hypersignal linéaire en T2 ou après injection de gadolinium avec interruption de la corticale et communication avec les tissus mous. S'y associent des anomalies des parties molles adjacentes à type d'abcès ou de cellulite.
Les abcès intraosseux ont un aspect très typique en IRM :
o En T1, deux aspects sont possibles : la triple cible (centre en signal intermédiaire entouré d'une couronne en hypersignal puis d'un liseré d'hyposignal) et la cocarde (centre intermédiaire entouré d'un liseré d'hyposignal) ;
o En séquence STIR et pondérée en T2, le centre est en hypersignal et le liseré d'hyposignal périphérique persiste ;
o Après injection de gadolinium, le centre reste en signal bas ou intermédiaire; la couronne prend le contraste tandis que persiste le liseré d'hyposignal; la partie centrale correspond au pus qui, riche en débris cellulaires, est à fort composant protéique; à la périphérie, un tissu de granulation hypervascularisé entoure cette zone nécrosée (couronne en hypersignal T1) ; le liseré d'hyposignal est en rapport avec la réaction scléreuse de l'os au contact de l'infection.
Ces abcès intraosseux sont à contours bien limités. La moelle périphérique est souvent le siège d'un oedème en hyposignal T1 qui prend le contraste après injection de gadolinium. Ces abcès intraosseux peuvent communiquer avec des abcès des parties molles et le trajet fistuleux est bien visualisé par l'IRM
Atteintes des parties molles
Les abcès des parties molles et les cellulites infectieuses sont bien visulaisés par l’IRM
Les zones cicatricielles dans les parties molles apparaissent en hyposignal sur toutes les séquences.
Les petits corps étrangers des tissus mous sont moins bien vus qu'en TDM car ils sont en hyposignal.
La présence de petits artefacts d'origine métallique peut rendre difficile l'analyse de ces lésions.(4)
Dans notre travail
L’IRM n’est pas été chez aucun patient
Le diagnostic de l’ OMC est basé sur la clinique, la radiologie standart, et la fistulogrphie
f- Scintigraphie osseuse (41-42)
Le diagnostic de l'ostéomyélite chronique est difficile, il nécessite souvent de recourir à des explorations complémentaires autres que la radiographie. la scintigraphie est très sensible et très peu spécifique. Les foyers d'ostéomyélite chronique donnent une hyperfixation du traceur liée à l'activité métabolique du tissu osseux autour de l'infection chronique. Cette hyperfixation peut persister plusieurs mois après traitement efficace de l'ostéomyélite.
La scintigraphie osseuse est donc intéressante pour sa valeur prédictive négative qui permet, en cas de fixation normale, d'écarter le diagnostic. Elle ne peut cependant, en cas d'hyperfixation, être utilisée pour apprécier l'évolutivité des lésions.
Le recours à d'autres traceurs tels que le gallium permettrait pour certains auteurs de préciser si l'ostéomyélite est active.
Le cas particulier du pied diabétique appelle les mêmes remarques : une absence d'hyperfixation permet en pratique d'éliminer une atteinte osseuse, mais une scintigraphie positive ne permet pas de différencier entre l'atteinte osseuse de la neuroarthropathie et une atteinte infectieuse. (41)
En dehors des infections sur prothèse, la recherche d'infection ostéoarticulaire par les techniques scintigraphiques est devenue plus rare de nos jours, en raison de la place prise par les autres techniques d'imagerie, scanner X et IRM.
Pour recherche d'infection, la scintigraphie osseuse est pratiquée systématiquement en trois phases : sur la phase vasculaire et surtout tissulaire, une accumulation du traceur est visible du fait de l'inflammation et l'extension de cette région, comparée à la fixation qui est visible au temps osseux, et permet de distinguer une atteinte limitée à l'os d'une atteinte plus étendue aux tissus mous avoisinants.
La scintigraphie osseuse est très sensible pour détecter les foyers d'infection osseuse, mais son manque de spécificité conduit souvent à compléter l'exploration scintigraphique par des traceurs comme le gallium, les polynucléaires marqués au 99mTc-HMPAO qui se fixent sur les foyers infectieux et les colloïdes marqués qui se fixent sur les cellules du système réticuloendothélial.
C'est par la confrontation entre la scintigraphie osseuse et la scintigraphie au gallium dans certains cas, ou de la scintigraphie aux polynucléaires et aux colloïdes dans d'autres que la spécificité peut être améliorée.
Les scintigraphies qui sont prescrites pour la recherche de foyers infectieux sont rarement demandées pour établir un diagnostic positif en cas de suspicion, mais plutôt pour orienter les recherches dans le cas où la localisation n'est pas connue, ou pour compléter les investigations en recherchant d'autres localisations lorsqu'un premier foyer a été diagnostiqué. (42)
Dans notre travail,
la scintigraphie n’a été realisee que chez un seul malade. Elle a objectivé une hyperfixation au niveau de l’extremité inferieur du tibia
g-Echographie (2-4-31)
L’echographie permet de detecter l’abcés sous périosté ou des parties molles.(4)
Elle guide un prélèvement lorsqu'une collection est mise en évidence.(31)
Elle permet de rechercher l’abcès sous periostè et de guider son drainage(2)
Dans notre etude, l’echographie chez 2 patients
Un de ces patients, le diagnostic d’une tumeur osseuse a été évoqué Elle a montré un abcés des parties molles chez ces patients
h- Arteriographie (25)
L'artériographie doit être demandée chaque fois qu'une fistule se situe à proximité des axes vasculaires. Elle permet de prévoir les difficultés techniques.
Dans notre etude, elle n’a été faite chez aucun patient