Optimisation et restauration de la fertilité : une réponse à l’hypofertilité des couples par une médecine en partie réalisable au cabinet de médecine générale

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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

Année 2011 N° 2011PA06G025

THESE Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

SPECIALITE DE MEDECINE GENERALE

Par

Madame Géraldine DENIS OURGHANLIAN Née le 2 mai 1980 à Dijon (21)

Présentée et soutenue publiquement le 29 juin 2011

Optimisation et restauration de la fertilité : une réponse à l’hypofertilité des couples par une médecine en partie

réalisable au cabinet de médecine générale

Jury :

Professeur Michel BERLAND Président de jury

Professeur René ECOCHARD Directeur de thèse

Professeur Olivier DUPUIS

Docteur Isabelle ECOCHARD

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A mon président de jury,

Monsieur le Professeur Michel BERLAND

Il m’a fait le plus grand honneur de présider cette thèse.

Qu’il trouve ici le témoignage de mon profond respect et de ma sincère reconnaissance.

Aux membres de mon jury, Qui ont accepté de porter de l’attention à mon travail.

Qu’ils trouvent ici l’expression de mes remerciements respectueux.

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A mon directeur de thèse,

Monsieur le Professeur René ECOCHARD.

Sans qui ce travail n’aurait pas vu le jour.

Il a su m’accorder confiance, disponibilité, patience et exigence et me prodiguer de respectueux conseils pour me permettre de réaliser un de mes rêves.

Qu’il trouve ici l’expression de ma gratitude et de mon admiration pour le médecin et

l’homme qu’il est.

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Au Docteur Françoise PINGUET,

Gynécologue

Au Docteur Caroline GUINDON,

Médecin pratiquant la NaPro Technologie®

Au Docteur Jeanne TOULAS,

Pédiatre à la fondation Jérôme Lejeune

A tous les médecins rencontrés depuis le début de mes études et qui par leur exemple m’ont donnée la force et la joie de vivre cette vocation de médecin !

A tous ceux venus étayer ma recherche bibliographique à travers le monde.

Madame Marie SENTIS Monsieur John KIPPLEY Docteur Micaela MENARGEZ Docteur Maria Elena ALLIENDE Docteur Didier COSSERAT Madame Marie BELLEPERCHE

A tous les couples souffrant de ne pouvoir donner la vie autour de nous.

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A Laure, Anne, Marie-Charlotte, Sr Marie-Théophile, Lucie et aux deux Caroline,

Petites mains efficaces, comité de lecture et de soutien.

Aux Cigales et aux Grillons et tous les autres, Amis et soutiens précieux.

A mes parents,

Qui m’ont permis de réaliser ma vocation de médecin.

A mes beaux parents,

Pour leur aide et leur soutien dans la préparation de ce travail.

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A Mickaël,

Qui a supporté avec patience et amour ces mois de travail et de stress.

Merci d’être mon époux dans les joies et dans les tempêtes et surtout dans la Confiance !

A François et Maylis que la Vie nous a confiés,

Par votre Amour, vous m’avez donnée du courage quand je n’en avais plus !

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ABREVIATIONS

ABCD : Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation CrMS: Creighton Model System®

E1C : Estrone Conjugate E3G : Estrone-3-Glucuronide FCS : Fausse Couche Spontanée FIV : Fécondation In Vitro

FSH : Follicle stimulating Hormon GEU : Grossesse Extra Utérine

GH : Growth Hormone (hormone de croissance) GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone hCG : Human Chorionic Gonadotropin HPV : Human Papilloma Virus

HTA : Hypertension Artérielle

ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection IM : Intra-Musculaire

IMC : Indice de Masse Corporelle

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IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

Jour “P” : Peak day pour jour sommet LH : Luteinizing Hormon

LH-RH : Luteinizing Hormone-Releasing Hormone LUF : Luteinizing Unrupted Follicle

NaPro Technology®: Natural Procreative Technology®

NFS : Numération Formule Sanguine OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCR : Polymerase Chain Reaction

PdG : Pregnanediol 3-Glucuronide

RAI : Recherche d’Agglutinines Irrégulières SCD : Seminal Collection Device

SEP : Sclérose En Plaques

SOPK : Syndrome des Ovaires Polykystiques TEC : Transfert d’Embryon Congelé

TRH : Thyroid Releasing Hormone

TSHus : Thyroid Stimulating Hormone ultra sensible TV : Toucher Vaginal

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

9 Année universitaire 2010/2011

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AGUT Henri Virologie PITIE SALPETRIERE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON

4 ALLILAIRE Surnombre Jean-François Psychiatrie adulte PITIE SALPETRIERE 5 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

14 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE

15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

16 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU

17 AURENGO André Biophysique/méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 18 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

19 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

20 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

21 BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIE SALPETRIERE 22 BAUD Laurent Explorations fonctionnelles TENON

10 23 BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

24 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

25 BAZOT Marc Radiologie TENON

26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 28 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

29 BEN HAMOU Surnombre Albert Claude Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 30 BENIFLA Jean-Louis Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

31 BENSMAN Surnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU

32 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE 33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE 34 BEREZIAT Surnombre Gilbert Biochimie PITIE SALPETRIERE 35 BERNAUDIN Jean-François Histologie TENON

36 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU

37 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

39 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

40 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

43 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINT ANTOINE

44 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON

45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON

47 BRICAIRE François Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

48 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

49 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique TENON

50 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 51 CABANE Jean Médecine interne SAINT ANTOINE 52 CABANIS Surnombre Alain Emmanuel Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

53 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON 55 CALLARD Surnombre Patrice Anatomie pathologique TENON

11

56 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE

57 CAPEAU Jacqueline Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 58 CAPRON Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

59 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU

60 CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE

61 CARETTE Marie-France Radiologie TENON

62 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE 64 CASADEVALL Surnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINT ANTOINE 65 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE 66 CATONNE Yves Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 67 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

68 CAYRE Yvon Hématologie clinique Robert DEBRE

69 CESSELIN François Biochimie PITIE SALPETRIERE

70 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 71 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE 72 CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE 73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON

74 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE

75 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINT ANTOINE 78 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE

79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

80 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE

81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

82 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE

83 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE

84 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE

85 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

86 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

88 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

12 90 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 91 COSNES Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 92 COSTEDOAT Nathalie Médecine interne PITIE SALPETRIERE 93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU

94 COURAUD François Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON

96 DAMSIN Jean-Paul Orthopédie TROUSSEAU

97 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE

99 DAVI Frédéric Immunologie PITIE SALPETRIERE

100 De GRAMONT Aimery Oncologie médicale SAINT ANTOINE 101 DEBRE Patrice Immunologie PITIE SALPETRIERE 102 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU

104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE 105 DEVAUX Jean-Yves Biophysique/méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 106 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 107 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE 108 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU

109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

111 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU

112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

113 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE 114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 115 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON

116 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

117 FAUROUX Brigitte Pneumologie pédiatrique TROUSSEAU

118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

119 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 120 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire SAINT ANTOINE

121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

122 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 123 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE

13

124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE

125 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE 128 FRANCES Camille Dermatologie TENON

129 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 130 GANDJBAKHCH Surnombre Iradj Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

131 GARABEDIAN Eréa Noël ORL TROUSSEAU

132 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU

133 GATTEGNO Surnombre Bernard Urologie TENON

134 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 135 GIRARDET Jean-Philippe Gastro Entérologie/Nutrition TROUSSEAU

136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 137 GIROT Surnombre Robert Hématologie clinique TENON

138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU

139 GORIN Norbert Hématologie clinique SAINT ANTOINE

140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE

141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 142 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

143 GRENIER Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 144 GRIMALDI Surnombre André Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 145 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU

146 GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique TENON

147 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE

148 HAAB François Urologie TENON

149 HAERTIG Alain Médecine légale/Urologie PITIE SALPETRIERE 150 HANNOUN Laurent Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 151 HARTEMANN HEURTIER Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE 153 HAUW Surnombre Jean-Jacques Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE 154 HELARDOT Surnombre Pierre Georges Chirurgie viscérale TROUSSEAU

155 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

156 HERSON Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

157 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE

14 158 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON

159 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire TENON

160 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE

161 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

162 JAILLON Surnombre Patrice Pharmacologie SAINT ANTOINE 163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 164 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

165 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

167 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE 168 KHAYAT David Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 169 KIEFFER Surnombre Edouard Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 170 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE 171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 172 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

173 LACAINE François Chirurgie digestive TENON

174 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

175 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

176 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

177 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

180 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 181 LE BOUC Yves Physiologie/Explora fonction TROUSSEAU

182 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

183 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 184 LEBEAU retraite le 17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINT ANTOINE 185 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE 187 LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 188 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique HOTEL DIEU

189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

190 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

191 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

15 192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

193 LEVY Richard Neurologie SAINT ANTOINE

194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE 195 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE

197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

198 LYON-CAEN Olivier Neurologie PITIE SALPETRIERE 199 MALLET Alain Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE 200 MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX

201 MARIE Jean-Pierre Hématologie/oncologie pédiatrique HOTEL DIEU

202 MARSAULT Surnombre Claude Radiologie TENON

203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINT ANTOINE

204 MAURY Eric Réanimation médicale TENON

205 MAYAUD Marie Yves Pneumologie TENON

206 MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE 207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE

208 MEININGER Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE

209 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

210 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

211 MERLE BERAL Hélène Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 212 METZGER Surnombre Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

213 MEYER Bernard ORL SAINT ANTOINE

214 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE 215 MICHEL Pierre Louis Cardiologie TENON

216 MILLIEZ Surnombre Jacques Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE 217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU

218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE

219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON 220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE

222 NICOLAS Jean-Claude Virologie TENON

223 OFFENSTADT Surnombre Georges Réanimation médicale SAINT ANTOINE

224 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

16

226 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

227 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 228 PATERON Dominique Génétique/accueil des urgences SAINT ANTOINE 229 PAVIE Alain Chirurgie thoracique/cardiaque PITIE SALPETRIERE 230 PAYE François Chirurgie générale/digestives SAINT ANTOINE 231 PELISSOLO Antoine Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 232 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE

233 PERIE Sophie ORL TENON

234 PETIT Jean-Claude Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIE SALPETRIERE 236 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON

237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU

238 PIERROT-DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIE SALPETRIERE 239 PIETTE François Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

240 POIROT Catherine Cytologie et Histologie PITIE SALPETRIERE 241 POUPON Surnombre Raoul Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 242 POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 243 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE 245 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 246 RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale TROUSSEAU

247 RICHARD Surnombre François Urologie PITIE SALPETRIERE 248 RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences médico chirurgicales

PITIE SALPETRIERE

249 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD

250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE

251 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU

252 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON

253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

254 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 255 ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

256 ROUGER Philippe Immunologie INTS

257 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique TENON 258 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses/tropicales SAINT LOUIS

17 259 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20

260 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 262 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 263 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 264 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE 265 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES 266 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE 268 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 269 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE 270 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 271 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

272 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

273 THIBAULT Surnombre Philippe Urologie TENON

274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

275 THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE 276 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 277 TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE 278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU

280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

281 TRAXER Olivier Urologie TENON

282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

283 TUBIANA Surnombre Jean-Michel Radiologie SAINT ANTOINE

284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

285 UZAN Serge Gynécologie obstétrique TENON

286 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 287 VALLERON Surnombre Alain Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

288 VAN EFFENTERRE Surnombre Rémy Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE 289 VAYSSAIRAT Surnombre Michel Cardiologie TENON

290 VAZQUEZ Marie Paule Stomatologie TROUSSEAU

291 VERNANT Surnombre Jean-Paul Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

18 292 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

293 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

294 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE

295 VOIT Thomas Pédiatrie / Neurologie PITIE SALPETRIERE 296 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 297 WILLER Surnombre Jean-Vincent Physiologie PITIE SALPETRIERE

298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON

299 ZELTER Marc Physiologie PITIE SALPETRIERE

En gras : PUPH chefs de service

SOUBRANE Olivier Chirurgie hépatique SAINT ANTOINE

LOUVET Christophe Disponibilité pour convenances personnelles 01.04.2010 au 31.03.20111

19 Année universitaire 2010 / 2011

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON

2 AIT OUFELLA Stagiaire Hafid Réanimation Médicale SAINT ANTOINE

3 AMIEL Corinne Virologie TENON

4 ANCEL Pierre-Yves Epidémiologie/santé Publique TENON

5 ANKRI Annick Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

8 AUDO Stagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

9 AXELRAD Herbert Physiologie PITIE SALPETRIERE

10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

11 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

12 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE 13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explor fonction TENON

14 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

17 BERTHOLON Jean-François Physiologie SAINT ANTOINE

18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

19 BOELLE Pierre Yves Biostatistiques et info médicale SAINT ANTOINE

20 BORSOS Anne-Marie Biochimie HOPITAL A. PARE

21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE

20

23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIE SALPETRIERE

24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIE SALPETRIERE

25 CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie PITIE SALPETRIERE

26 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

27 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

28 CHABBERT-BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON

29 CHARBIT Stagiaire Benny Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 30 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIE SALPETRIERE

32 COLOMBAT Magali Anatomie pathologique TENON

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 34 CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

35 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE

38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE

40 DATRY Annick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

41 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

42 DELERS Francisco Biochimie PITIE SALPETRIERE

43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINT ANTOINE

44 DEMOULE Stagiaire Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

45 DEPIENNE Christel Génétique PITIE SALPETRIERE

46 DEVAUX Aviva Histologie/Bio de la reproduct PITIE SALPETRIERE

47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINT ANTOINE

48 DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

50 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON

51 FARDET Stagiaire Laurence Médecine interne SAINT ANTOINE

52 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

53 FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie TENON

54 FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

21 55 FRANCOIS Thierry Pneumologie / Réanimation TENON

56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIE SALPETRIERE

57 GALANAUD Damien Radiologie PITIE SALPETRIERE

58 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

59 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE

61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE 63 GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques/Info médicale PITIE SALPETRIERE 64 GONZALES Marie Génétique /embryo médicales TROUSSEAU

65 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

66 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 67 HALLEY DESFONTAINES Virginie Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE 68 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie/Expl Fonctionnel^les TENON

69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE

70 HENNO Stagiaire Priscilla Physiologie SAINT ANTOINE

71 HERTIG Stagiaire Alexandre Néphrologie TENON

72 HOANG VAN Catherine Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 73 HUBERFELD Stagiaire Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

74 HULOT Jean-Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

75 JERU Stagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU

76 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE

77 JOSSET Patrice Anatomie pathologique TROUSSEAU

78 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

79 KAHN Jean-François Physiologie PITIE SALPETRIERE

80 KARACHI AGID Stagiaire Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE 81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE 82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

83 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE

84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

85 LACORTE Jean-Marc Biochimie PITIE SALPETRIERE

86 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU

22

87 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE

89 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

90 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE

91 LETAVERNIER Stagiaire Emmanuel Physiologie TENON

92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE 93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Bio de la reproduct TENON 94 MARCELIN-HELIOT Anne-Geneviève Virologie PITIE SALPETRIERE 95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE

96 MAURIN Nicole Histologie TENON

97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIE SALPETRIERE

98 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20

99 MORAND-JOUBERT Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 100 MORICE Vincent Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE

101 MOZER Stagiaire Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

102 NETCHINE Irène Physiologie/Explor fonction TROUSSEAU

103 NGUYEN KHAC Florence Anatomie Pathologique PITIE SALPETRIERE 104 NIZARD Jacky Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE 105 PARISET Claude Biochimie/Explor Fonction TROUSSEAU

106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIE SALPETRIERE

107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

108 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

109 POIROT Jean-Louis Parasitologie SAINT ANTOINE

110 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

111 PORTNOI Marie France Génétique SAINT ANTOINE

112 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 113 RAVEL DARRAGI Nadège Histologie/Bio de la reprod TENON

114 ROBERT Annie Hématologie biologique SAINT ANTOINE

115 ROSENHEIM Michel Epidémio/Santé publique PITIE SALPETRIERE

116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE

23 117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explo fonction TROUSSEAU

118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

119 ROUX Patricia Parasitologie SAINT ANTOINE

120 SEBE Philippe Urologie TENON

121 SEBILLE Alain Physiologie SAINT ANTOINE

122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINT ANTOINE

123 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique SAINT ANTOINE

124 SIBONY Mathilde Anatomie pathologique TENON

125 SIMON Dominique Epidémio/Santé publique PITIE SALPETRIERE

126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE

127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON

129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON

130 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE

131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologie patho SAINT ANTOINE 132 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

133 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE

134 THOMAS Ginette Biochimie SAINT ANTOINE

135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON

136 TRESCA Jean-Pierre Biochimie PITIE SALPETRIERE

137 URIOS Paul Biochimie PITIE SALPETRIERE

138 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU

139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE

140 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 141 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON

142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINT ANTOINE

144 WOLF retraite le 16.10.2010 Claude Biochimie SAINT ANTOINE En gras : MCUPH chefs de service

24 Détachement et autres positions

145 CARAYON Alain Biochimie Pitié Salpêtrière

Détaché du 01.12.2007 au 30.11.2011

146 FILLET Anne-Marie Bactériologie Pitié Salpêtrière

Détachée AFSA du 01.09.2009 au 31.08.2011

147 GARCON Loïc Hématologie biologique Saint Antoine Délégation aux USA 01.07.2012

148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie Tenon

Disponibilité pour convenances personnelles31.12.2010

149 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale Pitié Salpêtrière Délégation auprès de l’unité INSERM 66930.04.2011

25

Sommaire

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS ... 9 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES... 19 PRATICIENS HOSPITALIERS ... 19 I) Introduction : ... 26 II) Attitude face à l’hypofertilité au cours de l’histoire et aujourd’hui. ... 29 A) Optimisation et restauration de la fertilité ... 29 1) Auto-observation de la fertilité par la patiente et le couple ... 29 2) Connaissances et restauration de la fertilité par le médecin ... 31 B) Remplacement de la fertilité. ... 35 C) Adoption^, ... 36 III) Description des différentes réponses à l’hypofertilité. ... 38 A) Optimisation et restauration de la fertilité. ... 38 1) Participation de la patiente et du couple ... 39 2) Part du médecin ... 61 B) Remplacement de la fertilité ... 75 1) Sur le plan diagnostique ... 76 2) Sur le plan des traitements de suppléance pour hypofertilité : ... 77 C) Adoption ... 79 IV) Place potentielle du médecin généraliste ... 80 A) Optimisation et Restauration de la fertilité ... 80 1) Part de la patiente et du couple ... 80 2) Part du médecin ... 81 B) Remplacement de la fertilité ... 86 C) Adoption ... 86 V) DISCUSSION ET PERSPECTIVES ... 89 A) Hypofertilité et psychologie ... 89 B) Pourquoi choisir de pratiquer la médecine de restauration de la reproduction au cabinet ? ... 91 C) L’avenir ... 97 VI) CONCLUSION ... 99 VII) BIBLIOGRAPHIE ... 101

VIII) ANNEXES……….. 112

26

I) Introduction :

Devant le problème croissant de l’hypofertilité en France

et la place du généraliste comme premier interlocuteur du couple exprimant un désir de grossesse, quelle réponse peut proposer le médecin ?

Actuellement, lorsqu’un couple consulte son médecin traitant pour hypofertilité, il lui est généralement proposé d’établir la courbe de température de la femme sur au moins 2 cycles à la recherche d’une anovulation. Par la suite, il sera prescrit au couple un bilan biologique à la recherche d’anomalies hormonales, infectieuses, du métabolisme ou spermiologiques pour l’homme. Puis le couple sera bien souvent adressé pour un avis spécialisé, si les recommandations classiques sont suivies, après 2 ans d’essai de conception avec des rapports sexuels réguliers en l’absence de contraception voire plus tôt si la femme est âgée de plus de 35 ans

.

Lorsque le médecin généraliste est confronté à un couple souffrant d'infertilité depuis moins de 2 ans, quelle réponse peut-il apporter ? L'attente est longue et difficile pour ces couples. Le médecin généraliste a un rôle essentiel pour débuter le bilan et également un rôle d’accompagnement et d’aide au cours de ces mois.

Le but de ce travail est donc de rechercher à travers une revue de la littérature quelles sont les réponses qu’un médecin généraliste peut aujourd’hui donner à un couple hypofertile.

Face à un couple hypofertile le médecin peut apporter plusieurs réponses parmi lesquelles il aidera le couple à discerner celle qui lui correspond :

- l’optimisation associée ou non à une médecine restauratrice de la fertilité, - la médecine de remplacement de la fertilité.

- L’adoption

L’adoption est une réponse « non médicale » à l’hypofertilité. Mais il nous a semblé

important de lui accorder une place dans notre travail car elle est réellement une réponse à ne

pas négliger. Le médecin généraliste peut et doit aider et accompagner un couple dans ses

27

démarches d’adoption. Il aura également un rôle dans le suivi de l’enfant adopté et de cette nouvelle cellule familiale.

Nous verrons, dans une première partie, le contexte historique dans lequel s’inscrivent les différentes réponses à l’hypofertilité.

Dans un deuxième temps, nous aborderons les différentes réponses possibles à donner aux couples aujourd’hui de manière plus détaillée.

Dans une troisième partie nous nous demanderons quelle est la place du médecin généraliste dans cette prise en charge.

Enfin, une discussion autour de ces prises en charge constituera une quatrième partie.

Tout au long de ce travail, nous développons la notion d’optimisation de la fertilité qui correspond à ce que le médecin et le couple peuvent faire pour optimiser les chances de conception d’un enfant en utilisant uniquement l’observation des signes cliniques de fertilité et des traitements médicaux en rapport. Ainsi nous présentons les différents progrès dans la connaissance de l’observation des signes cliniques de fertilité par la patiente au cours des différentes parties et ce qu’ils apportent.

La notion de restauration de la fertilité correspond à ce que le médecin peut faire sur le plan médical ou chirurgical pour « restaurer » la fonction de reproduction sans intervenir sur l’acte sexuel. La restauration est en lien étroit avec l’optimisation.

Ainsi, l’observation des signes de fertilité permet aujourd’hui aux couples d’optimiser leur chance de concevoir un enfant. Elle permet également une coopération entre médecin et couple consultant pour établir un diagnostic étiologique pointu sur l’hypofertilité. Le médecin pourra alors mettre en place une thérapeutique adaptée et synchronisée précisément au cycle.

Il existe aussi de nombreux progrès dans le domaine des traitements médicaux et chirurgicaux permettant, dans un nombre croissant de cas, de restaurer la fertilité des couples.

La notion de remplacement ou suppléance de la fertilité correspond à toutes les méthodes

avec intervention médicale sur la fécondation.

28

A ce jour, comment optimiser la fertilité ? Comment restaurer la fertilité ? Pourquoi restaurer alors qu’il existe déjà les techniques de remplacement de la fertilité, telles qu'insémination artificielle, fécondation in vitro, dons de gamètes ? La restauration peut-elle être mise en place au cabinet de médecine de ville ? Comment ? La médecine restauratrice de la reproduction est-elle une réelle alternative aux pratiques de remplacement de la fertilité ?

Quelle place donner alors à l’optimisation et à la médecine de restauration de la fertilité au cabinet de médecine de ville et pourquoi et comment faire ce choix ?

Au cours de la discussion, l'originalité de cette médecine sera mise en regard des règles qui régissent notre profession, à savoir le code de déontologie. Nous l’aborderons également sous le regard du serment d’Hippocrate et dans une démarche anthropologique.

A contrario, quelle place donner à la médecine de remplacement ou de suppléance ?

Comment le médecin généraliste peut-il aider le couple à discerner parmi ces options et

accomplir cet accompagnement de manière efficace en cabinet de ville ? Cet

accompagnement étant bien plus qu’un soutien psychologique, comme nous le verrons.

29

II) Attitude face à l’hypofertilité au cours de l’histoire et aujourd’hui.

,

Un rappel historique est important afin de mieux situer la place des options proposées au couple consultant pour hypofertilité en pratique médicale actuelle.

A) Optimisation et restauration de la fertilité

Nous abordons là plus directement l'histoire de l'intervention médicale en cas d'hypofertilité dans son premier aspect, celui de l'optimisation des chances de conception et de la médecine de restauration de la fertilité.

1) Auto-observation de la fertilité par la patiente et le couple

C’est grâce à différentes découvertes du corps médical que la femme peut connaître la période la plus féconde de son cycle.



Les méthodes calendaires

Le docteur Ogino (Japon) et le docteur Knaus (Allemagne) interprètent, chacun de leur côté, le cycle féminin découvrant que l’ovulation a lieu en moyenne au 14

jour précédant les menstruations suivantes, et ce, une seule fois par cycle. Ils mettent alors au point la méthode Ogino-Knaus : calculs statistiques pour prévoir approximativement la période fertile.

Cette méthode calendaire a été développée en parallèle, en 1930 par John Smulders, un médecin des Pays Bas.



Le signe de la température basale

L’allure bi phasique de la courbe thermique a été décrite pour la première fois par

Squire en 1868 puis par Van de Velde en 1904 qui a, le premier, suggéré sa relation avec

l’ovulation. Elle a été rattachée à l’activité du corps jaune par Fruhimsholz, Rubenstein et

Zuck. En France, après 1939, de nombreux travaux ont été réalisés, notamment par Palmer,

Netter, Geller. Le Dr Van der Staapen, à Nantes, a été le pionnier de son utilisation comme

moyen de régulation des naissances en France. En 1947, le docteur Férin met au point la

méthode des températures qui permet une détection a posteriori de l’ovulation mais ne précise

pas si la femme est fertile ou non avant l’ovulation. Döring (1967 en Allemagne), Marshall

30

(1968 en Grande-Bretagne) et Netter (en France), parmi d’autres, ont étudié l’intérêt et l’efficacité de la courbe de température dans le suivi des couples en désir de grossesse. De nombreuses études ont permis d’établir des critères fiables de lecture de la courbe et d’étudier le rapport entre l’évolution thermique et le moment de l’ovulation. (cf. A.1.a)



Le signe de la glaire cervicale

Simultanément, en 1895, Smith signalait les variations cycliques de la glaire. Les années 30 marquent le début des fondements scientifiques des méthodes d’observation de la glaire cervicale. En 1933, Séguy, Vimeux et Simonet précisent les relations entre ces variations et les taux d’estrogènes. De 1940 à 1960, Hartman, Rubenstein, Viergilier, Pommerencke confirment la proximité du pic de sécrétion de la glaire et de l’ovulation. Les travaux de Billings et Brown (1973, 1978, 1989), Flynn et Lynch (1976), Casey (1977), Hilgers, Abraham et Cavanauch (1978), ont montré une grande corrélation entre ce que la femme observe à la vulve, ce qui se passe au niveau du col et les taux hormonaux. Ceux d’Hilgers (1976), de l’OMS (1983), de Leader (1985), de Moghissi (1986), de Nulsen (1987), de Colombo (2000), d’Ecochard (2001), qui l’ont comparé aux autres marqueurs de l’ovulation, confirment que l’observation de la glaire cervicale à la vulve est un bon indice de repérage de l’ovulation. Le signe du jour sommet (qui sera décrit ultérieurement) est étroitement corrélé au moment estimé de l’ovulation par d’autres moyens paracliniques.

Dès 1960, Odeblad a mis en évidence la structure fibrillaire de la glaire ; Chrétien en a obtenu des images tridimensionnelles. Ce dernier et Elstein ont étudié son rôle physiologique.

Dans les années suivantes, Odeblad a élaboré un modèle convainquant du fonctionnement du col de l'utérus

(1990). Il sera décrit ultérieurement.



L’autopalpation du col de l’utérus

La description des variations du col de l’utérus a été réalisée à la fin des années 70 et dans les

années 80 par Keefe (1977)

. Ces découvertes ont été poursuivies par Kippley (1982)

Parenteau-Carreau

(1988).

31



Les Home tests

A partir de 1986, des tests détectant un taux élevé de LH ont été mis en vente dans les pharmacies pour prévoir l’ovulation, en particulier la méthode Persona. Ce sont les « home- tests », de type tests urinaires, utilisés isolément ou conjointement avec des thermomètres spécialisés pour monitorer l’ovulation. Seuls, ils ont de mauvaises valeurs prédictives, surtout lorsque l’interprétation de la patiente est nécessaire

.

2) Connaissances et restauration de la fertilité par le médecin

a) La médecine de restauration au cours des siècles

A travers les âges, divers traitements ont été testés : au moyen âge, des herbes et des plantes médicinales. A la Renaissance, avec l’étude anatomique, on comprend qu’il existe des causes anatomiques d’infertilité. Parmi les autres méthodes utilisées, notons la magie, les gestes, la position après les rapports sexuels (faire le poirier !). Un essai randomisé de 2009 confirme l’augmentation du taux de conception par un décubitus de 15 minutes après une insémination artificielle intra-utérine par rapport à un passage immédiat en position debout

.

Au XIXème siècle, on utilise beaucoup les tisanes, les plantes traditionnelles, l’introduction de décoctions dans le vagin.

Les différentes évolutions dans la connaissance de l’anatomie et de la physiologie de

la fertilité ont permis de développer une médecine de la reproduction restauratrice, marquée

en particulier par la chirurgie réparatrice en cas d'obstruction tubaire. Les médecins utilisaient

alors beaucoup la courbe de température dans le cadre de l’hypofertilité lorsque la restauration

était la seule méthode employée.

32

Cependant, au cours des dernières décennies du siècle dernier, avec les différentes découvertes en matière de suppléance, la médecine restauratrice de la fertilité a été progressivement abandonnée, sauf dans quelques établissements spécialisés.

La restauration connait actuellement un renouveau, essentiellement avec le travail de Hilgers aux Etats Unis et sa NaPro technology®

. Grâce à la connaissance de sa fertilité par la patiente, grâce aux progrès dans le domaine des examens paracliniques (le médecin utilise principalement les dosages hormonaux, l’échographie, le score d’Insler et le test de Hühner) et grâce aux thérapeutiques médicales et chirurgicales, une médecine restauratrice de la fertilité se développe à nouveau.

b) Les progrès des différents moyens diagnostiques

La notion de messager chimique dans le sang est apparue en 1889 par Brown-Sequard.

En 1903, deux physiologistes britanniques Starling et Bayliss découvrent la sécrétine et choisissent le terme d’hormone (du grec : je stimule) pour ces messagers chimiques. Les connaissances en hormonologie n’ont cessé de s’accroitre par la suite : Bouin et Ancel déduisirent le rôle des cellules de Leydig dans le développement du phénotype masculin.

Farmi et Von den Velden traitèrent le diabète insipide avec des extraits de d’hypothalamus postérieur. En 1922, Banting et Best découvrent l’insuline. Il était clair que les hormones influençaient toutes les fonctions du corps humain. Au cours des 75 dernières années, les avancées les plus importantes auront été, dans ce domaine, la découverte du rétrocontrôle, l’impact de la chimie organique, l’introduction des isotopes artificiels, le rôle des hormones dans le développement, le développement de la radio-immunologie, la notion de récepteur déficient au niveau des organes cible, l’impact de la biologie moléculaire

. En 1969, en Israël, une première grossesse chez une femme en anovulation a été obtenue après injection de gonadotrophines. Données sur la physiologie des gonadotrophines et leur rôle respectif ont beaucoup progressé + AMH.

En 1826, les premières études sur la propagation des sons dans l'eau du lac Léman, à

Genève, sont effectuées par Colladon. En 1840, l'effet Doppler a été découvert. En

1880, l’effet piézoélectrique (déformation d'un cristal soumis à impulsion électrique) a été

33

démontré par Pierre Curie. En 1910, cette découverte permit à Paul Langevin d'étudier la propagation des ultrasons dans l'eau et leurs réflexions (échos) sur des objets. Ces recherches ont donné naissance au système de détection anti sous-marins SONAR. Le développement de cette technique fut foudroyant en raison des deux guerres mondiales. Dans les années 50, ont eu lieu les débuts balbutiants de l'échographie diagnostique au niveau du cerveau, du cœur et du sein ainsi qu’en gynécologie-obstétrique. En 1972, en Europe, il s’agit de l’envolée de l'emploi des ultrasons comme outil diagnostique. C’est en 1987 que l’utilisation du doppler couleur devint routinière. Enfin dans les années 90, l’échographie en trois dimensions fit son apparition. Tous ces progrès ont permis une imagerie de plus en plus fine de l’appareil génital et sans effets secondaires pour les patientes mais toujours très dépendante de l’opérateur

.

Au début des années 50, Palmer effectuait les premières laparoscopies diagnostiques.

Le diagnostic par laparoscopie s’est énormément développé au cours des 25 dernières années dans différents domaines : gynécologie, chirurgie digestive par exemple. La laparoscopie avec une approche au contact des organes (« Near contact laparoscopy ») permet des diagnostics plus précis et évite des faux négatifs

.

L’hystérosalpingographie s’est développée avec l’utilisation des produits de contraste visibles aux rayons X. Elle a été réalisée pour la première fois en 1921 par Sicard et Forestier.

Elle s’est surtout développée en 1966 avec Corfman et Taylor et est connue sous le nom d’hystérosalpingographie sélective avec Lang, Capitano, Thurdmond et Gleicher dans les années 90

.

c) Les progrès sur le plan chirurgical

Les médecins endocrinologues ont une connaissance de plus en plus fine de la physiologie de la reproduction, mais pour traiter les patients, la prise en charge nécessite parfois la chirurgie pelvienne, principalement tubaire, mais aussi utérine

.

Sur le plan chirurgical, la reperméabilisation tubaire a débuté en 1849 par une

manœuvre aveugle avec un fanon de baleine (Smith). En 1977, Rouannet développa la

salpingographie sélective. En 1985, Thurmond utilisa le cathétérisme tubaire. En 1986,

34

Confino utilisa la dilatation par cathéter à ballonnet. En 1987, Daniell utilisa le cathétérisme par hystéroscopie. La chirurgie des trompes a, tout d’abord, été effectuée par laparoscopie.

Par la suite, la cœlioscopie a permis des interventions sur les trompes moins invasives et évitant au maximum l’apparition d’adhérences pelviennes. L’endoscopie améliora encore la prise en charge des obstructions tubaires. Récemment, Hilgers et Yeung ont utilisé la mesure de pression intra-tubaire (ITP=intra tubal pressure) pour mesurer l’efficacité du cathétérisme transcervical des trompes de Fallope au cours d’une hystérosalpingographie sélective

. La normalisation de pression après cathétérisme témoigne de trompes obstruées par des débris.

Lors d’une obstruction complète et/ou organique, les patientes sont candidates à une réanastomose de trompe.

La chirurgie de l’endométriose par laparotomie a été pendant longtemps le traitement de référence. Avec les progrès effectués en cœlioscopie et selon le type et la topographie des lésions, l’endométriose est traitée, maintenant, le plus souvent, par laparoscopie. Cette chirurgie est de l’ordre de la microchirurgie et nécessite beaucoup d’entraînement. Il en est de même pour la chirurgie des adhérences pelviennes ou adhésiolyse.

La chirurgie des ovaires poly-kystiques (« ovarian wedge resection ») est connue depuis 1906. Elle est mise en avant par Stein et Leventhal en 1935. En 1965, Stein montrait que cette chirurgie permettait d’obtenir des cycles ovulatoires dans les mois suivants la chirurgie. Cependant, quelques mois plus tard, les femmes se plaignaient d’infertilité liée à des adhérences péri ovariennes ou péri tubaires. Les techniques ont évolué et permettent de limiter la fréquence des adhérences

. La technique du drilling ou multiperforation de l’ovaire par coelioscopie ou par culdoscopie est la technique la plus fréquente et approuvée par l’HAS

.

Au cours de la dernière décennie, des progrès notoires ont été faits pour diminuer les

adhérences post-chirurgicales au cours des différentes chirurgies pelviennes notamment dans

le cadre de la NaPro Technology®

.

35

B) Remplacement de la fertilité.

Nous envisagerons de manière très succincte les prémices de la médecine de la reproduction par utilisation non plus de la restauration de la fertilité mais de son remplacement.

En occident, au cours des siècles passés, dans l’inconscient collectif, seule la femme pouvait être à l’origine d’une infécondité, l’existence de la stérilité masculine était impossible ou tout au moins tabou. Cette infécondité était un problème majeur quelques soient les niveaux sociaux : pour l’héritage de biens, pour le manque de main d’œuvre dans les sociétés agricoles. Pendant très longtemps, on a pensé que l’homme apportait l’esprit et la femme la matière.

Dans certains pays d’Afrique de l’Ouest, l’homme et la femme apporteraient l’eau de vie et Dieu l’esprit. Si le couple ne pouvait concevoir, le conjoint devait s’unir à une autre femme.

De même, dans la Bible, on voit une forme de remplacement lorsque Sara, l’épouse d’Abraham, le dirige vers sa servante, Hagar, pour avoir une descendance. Aujourd’hui encore cette forme de remplacement existe sur d’autres continents comme l’Afrique et est même portée par la société alors qu’en occident elle est vécue plus rarement et de manière cachée.

Au 18

siècle, les spermatozoïdes sont découverts. Spallanzani découvrait la fécondation. Les premières tentatives de fécondation sans accouplement concernaient des chiens puis les premières inséminations artificielles ont eu lieu sur des femmes, en Ecosse.

Au début du 19

siècle, les premières inséminations artificielles intraconjugales sont réalisées en France.

Fin du 19

siècle et début du 20

siècle, les premières expériences de laboratoires,

pour étudier les premiers stades du développement embryonnaire, sont réalisées : c’est la

naissance de l’embryologie expérimentale.

36

Aux Etats-Unis, la première insémination artificielle avec don de spermatozoïdes a été réalisée dès 1884, à Philadelphie.

En 1978, naquit le premier bébé « éprouvette » : Louise Brown en Grande-Bretagne.

Le premier bébé « éprouvette » français, Amandine, naquit le 24 février 1982.

C) Adoption

L’adoption est une réponse non médicale à l’hypofertilité.

L’adoption, Telle que nous la connaissons aujourd’hui est le résultat d'une importante évolution au cours du temps, au sein des diverses sociétés.

Dans la Rome antique, l’adoption procure un héritier à un homme sans enfant pour éviter l’extinction du lignage familial. Néron et Tibère auraient été adoptés pour cette raison.

La "circulation" des enfants entre familles est pratiquée depuis des siècles dans les sociétés africaines et océaniennes. Il s’agit de placement provisoire (le fosterage) ou d’adoption définitive entre deux familles renforçant ainsi les liens entre ces familles ou tribus.

L’enfant connait sa famille d’origine, il n’y a pas de secret et il garde des contacts avec celle-ci.

En occident, l’adoption est soit une réponse à une hypofertilité, soit à l'opposé une solution pour un orphelin.

Au Moyen-âge, les enfants abandonnés, ou dont on ne peut s’occuper, sont exposés dans

les lieux publics dans l’espoir qu’ils seront recueillis par une autre personne, peu importe le

motif de cette dernière, ou sont abandonnés à l’hôpital après la naissance où une sage-femme

se charge de déposer l’enfant à l’hospice. Ultérieurement, l’Église prit en charge les orphelins

et les enfants abandonnés. Apparurent alors les crèches et les orphelinats. L’anonymat de

l’abandon était préservé par l’usage du "tour d’abandon". Cette pratique consistait à déposer

le bébé sur un dispositif placé sur la façade de l’hospice et la tour d’abandon fonctionnait

comme un guichet tournant. L’enfant était recueilli « de l’autre côté » par les responsables de

l’hospice qui l’hébergeaient et le nourrissaient. À partir du milieu du XIX

siècle, les autorités

mettaient en place des mesures de secours aux mères et aux enfants afin de contrer la hausse

des abandons. Graduellement, l’enfant était de moins en moins considéré comme un être sans

intérêt ou comme une main-d’œuvre disponible et bon marché pour les travaux à la maison, à

37

la ferme ou à l’usine. Se développèrent alors des services d’aide à l’enfance où l’enfant était valorisé pour sa valeur, sa dignité. On critiqua alors de plus en plus les conditions dans lesquelles les enfants orphelins et abandonnés se trouvaient et on chercha à développer des services sanitaires et d’aide à l’enfance plus adéquats.

L’adoption n’apparaît dans le droit français qu’en 1804 avec le code civil. Auparavant, la société était hostile à l’apparition d’un étranger de sang au sein d’une lignée. La référence explicite des juristes de l’époque était l’adoption antique, grecque et romaine, dont ils partageaient l’esprit : l’adoption ne devant pas concurrencer le mariage légitime, seules pouvaient adopter les personnes sans enfant légitime, âgées de plus de 50 ans (âge auquel elles n’espèrent plus avoir de descendants naturels). Ces familles adoptaient des enfants majeurs (25 ans) auxquels elles devaient avoir “dans leur minorité et pendant six ans au moins fourni des secours et donné des soins ininterrompus”. Elles leur transmettaient leurs biens et leur nom, ce dernier devant figurer après celui du père naturel de l’adopté. En effet, les adoptés restaient dans leur famille naturelle, ce qui signifie dans les faits qu’ils gardaient leur droit à la succession de leurs parents et conservaient leur nom d’origine.

Tout au long du XIXe siècle, s’affirma l’expression d’un “désir d’enfant” et pas seulement d’un désir de descendance, tandis que la défiance à l’égard de l’intégration d’un sang étranger au sein de la famille tendait à s’atténuer. Votée après la Grande Guerre qui avait multiplié le nombre des orphelins, la loi de 1923 permettait de combler ce désir en autorisant un couple, désormais plus jeune – l’âge légal des adoptants ayant été abaissé de 50 à 40 ans –, à élever et adopter un enfant (et non plus un adulte).

“L’effacement de la famille d’origine” a été recherché explicitement par le législateur dès

1923 et il a été érigé en principe législatif en 1939, en France, avec la légitimation adoptive,

puis définitivement consacré en 1966, avec la loi sur l’adoption plénière. Ces textes qui

consacraient l’usage de l’adoption comme forme substitutive de procréation pour les couples

sans enfant, ainsi que la conjoncture nataliste de l’époque expliquaient la multiplication du

nombre des adoptions à partir de 1943, ce type d’adoption ayant rapidement prit le pas sur

l’adoption classique en ce qui concerne les enfants en bas âge.

38

C’est au cours du XX

siècle, avec le développement des services sociaux et d’aide à l’enfance, la hausse du taux d’infertilité dans les pays développés, le foisonnement et l'évolution des moyens de communication à l’échelle planétaire ainsi que l'élévation de la conscience sociale à l’égard des enfants abandonnés et sans famille, que l’adoption, d’abord locale, fit appel à des enfants d'autres pays.

La Seconde Guerre mondiale laissa des milliers d’enfants orphelins et sans foyer. Ils provenaient d’Allemagne, d’Italie, de Grèce, du Japon et de la Chine, foyers et théâtres de conflits interétatiques et internes. Si beaucoup de ces enfants sont alors confiés à des familles américaines, d'autres se retrouvent au Canada, en Australie et en Europe. L’adoption de ces enfants était une réponse humanitaire à la situation des enfants abandonnés durant la guerre.

Les guerres de Corée et du Vietnam virent se développer l’adoption internationale avec la création d’agences privées. A la fin des années 60, les adoptions se faisaient selon un axe Nord-Sud : les pays riches culpabilisaient de leur surabondance de biens par rapport au tiers- monde. Dans les années 90, on voit apparaître un axe Est-Ouest après l’éclatement de l’URSS.

Au XXIème siècle, avec l’augmentation de l’hypofertilité et l’explosion des moyens de communication, l’adoption internationale se développe de manière exponentielle.

III) Description des différentes réponses à l’hypofertilité.

A) Optimisation et restauration de la fertilité.

Nous décrivons ici les caractéristiques de la prise en charge médicale de l'hypofertilité

passant par l'optimisation des chances de conception du couple et/ou par des thérapeutiques

visant à restaurer sa fertilité.

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1) Participation de la patiente et du couple

a) Auto-observation de la fertilité par la patiente

De nombreuses connaissances ont évolué ces 30 dernières années en matière d’observation de la fertilité chez la patiente. Voici les principaux signes observables par la patiente et utiles pour optimiser les chances de conception.



La température

La courbe de température permet de déterminer, a posteriori (c'est-à-dire après qu'elle ait eu lieu), l’occurrence de l’ovulation.

Etablir une courbe de température demande une certaine rigueur puisque celle-ci doit être prise chaque jour à la même heure, avant le lever.

En phase de latence, c'est-à-dire du premier jour du cycle à la veille de l’entrée en période fertile, la température est basale. En d’autres termes, elle est peu ou pas modifiée par les œstrogènes et la progestérone. Au cours de cette première partie du cycle, il existe une élévation progressive de l’œstradiol.

En phase péri-ovulatoire, les estrogènes peuvent abaisser la température basale d’un ou plusieurs dixièmes de degré (hypothermie relative), le point le plus bas étant appelé nadir ; à la fin de cette phase a lieu le décalage thermique.

En phase post-ovulatoire, la progestérone élève la température de plusieurs dixièmes

(le plus souvent de 2 à 3) de degré (3 ng/ml de progestérone suffisent à produire un décalage

alors que 10 ng/ml sont nécessaires pour que le corps jaune soit efficace)

. La température est

plus stable au cours du plateau thermique qu'avant l'ovulation. Ce plateau persiste jusqu’aux

menstruations suivantes.

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Figure 1 : Illustration d’une courbe de température type au cours d’un cycle et en regard des

taux de progestérone et d’œstradiol.



Le col de l’utérus

La hauteur du col est le reflet du ratio estrogènes/progestérone : le col s’élève lorsque le ratio est élevé

.

En fin de cycle et au début de la phase de latence du nouveau cycle, le col s’ouvre au moment des menstruations sous l’effet des prostaglandines puis se referme pour prendre une consistance comparable à celle d’un bout de nez : il est bas, ferme, sec, postérieur et fermé.

En phase péri-ovulatoire, il est haut, mou et s’ouvre avec une consistance comparable à celle d’un lobe d’oreille. Il se redresse dans l’axe du vagin. Ceci sous influence œstrogénique.

En phase post-ovulatoire, il est de nouveau bas, sec, ferme et postérieur. Ces caractères sont plus marqués en phase post-ovulatoire qu’en phase de latence.

Brosens et al, dans une étude publiée en 2008

, à partir d’une cohorte de 20 femmes

expérimentant pour la première fois l’auto-observation, ont étudié la détermination de la