17.4- l’accouchement
Les signes d’un accouchement imminent sont :
- contractions très douloureuses et rapprochées, agitation maternelle, - l’enfant apparait à la vulve,
- poche des eaux rompues,
- envie irrésistible de pousser, émission de selles.
A- Les préparatifs
Matériel :
en complément du matériel classique, prendre le kit accouchement, une bouteille d’O2 supplémentaire, des draps, une boite de gants à usage unique.
Répartition des rôles :
un sauveteur qui dirige et réalise l’accouchement, un qui assiste la mère,
un qui prépare l’accueil du nouveau-né et gère le parc matériel.
- Préserver l’intimité de la femme.
- Couvrir la femme d’un drap.
- Limiter le nombre de personnes, respecter le choix de la mère (père de l’enfant, mère ….) - Chauffer la pièce et le VSAV.
Installation de la parturiente
* A domicile
Installer la femme en position gynécologique.
.
- redresser la tablette de gauche pour que la parturiente puisse s’installer devant.
- installer un drap sur le brancard et protéger le sol (draps, sac plastique, bassine...)
- asseoir la femme au milieu et perpendiculairement au brancard, les fesses au bord du matelas.
Organisation de l’espace
- Ouvrir le kit accouchement et le garder à portée de main sur un endroit propre,
- celui qui réalise l’accouchement s’équipe des EPI après lavage des mains (ou friction avec du gel hydro-alcoolique) : dans l’idéal, veste F1, masque chirurgical et lunette
de protection, gants stériles.
- glisser le champ d’accouchement sous les fesses, - désinfecter les parties intimes avec la Bétadine, - recouvrir ses jambes d’un drap
.
- Parallèlement, préparer un espace d’accueil nouveau-né, dans l’idéal sur une table près d’une source de chaleur, un peu à l’écart de la maman avec:
- le BAVU nouveau-né et l’O2, - le système d’aspiration buccale, - le bonnet jersey,
- la couverture de survie.
B- Les différents temps : la poussée, le relâchement
Diriger fermement mais calmement l’expulsion :
- Faire pousser la femme seulement pendant les contractions : lui faire prendre une grande inspiration et l’encourager à pousser le plus longtemps possible en retenant son air. 3 efforts de poussées maximums par contraction.
Chaque poussée doit être la plus longue et continue possible.
Une succession de petites poussées courtes et saccadées n’est pas efficace.
- La femme attrape ses cuisses sous les genoux et les ramène sur l’abdomen afin de faciliter la descente de l’enfant.
Entre 2 contractions, aider la femme à se relâcher et à récupérer calmement.
La femme relâche ses cuisses et pose ses jambes en appui (sur des chaises ou à défaut, sur les épaules de l’opérateur).
à domicile dans le VSAV
C- L’accouchement en présentation céphalique
La tête progresse sous l’effet des efforts expulsifs.
Lorsqu’elle est à moitié extériorisée, empaumez-la d’une main et exercer une contre-pression afin de ralentir sa sortie et ainsi limiter les déchirures génitales.
Quand la tête est entièrement dégagée, vérifier l’absence de cordon autour du cou (circulaire).
La femme doit impérativement cesser de pousser pendant cette phase délicate.
Si le circulaire est lâche, vous pouvez le dérouler délicatement afin de libérer le cou.
S’il y a plusieurs tours, dérouler toutes les anses.
Ne jamais forcer ! si le circulaire vous semble très serré, laissez le en place.
Le nouveau-né, à ce stade, n’utilise pas ses voies aériennes supérieures pour respirer.
Son apport en oxygène lui vient du cordon.
Le risque connu de l’étranglement classique, vient du fait que l’air ne puisse plus parvenir aux poumons.
Pour le nouveau-né, ce risque n’existe pas puisque l’oxygène lui parvient différemment.
Même entouré autour du cou, la circulation du sang du cordon continue, le futur bébé n’est pas en danger immédiat.
Prévenir l’équipe médicale ou la régulation si c’est le cas, mais surtout ne jamais forcer.
La section du cordon reste un acte médical sauf dans l’urgence vitale.
Restez calme, il faudra simplement penser à « dérouler » le bébé une fois sorti.
Une fois dégagée, la tête effectue un mouvement spontané de rotation d’un quart de tour sur le côté afin de se repositionner dans l’axe du dos.
Accompagner délicatement ce mouvement de restitution, après avoir saisi la tête entre vos deux mains, sans exercer de traction.
Faire reprendre les efforts expulsifs pour le dégagement des épaules : Abaisser l’épaule antérieure doucement pour favoriser son dégagement.
Si l’épaule résiste, faire écarter et fléchir au maximum les cuisses de la femme afin d’ouvrir son bassin et faciliter le dégagement. Accentuer délicatement la traction vers le bas.
Quand la première épaule est sortie, dégager l’épaule postérieure en relevant délicatement la tête vers le haut.
Noter l’heure précise de la naissance.
Poser le nouveau-né sur le ventre de la mère, peau à peau, observer son adaptation à la vie extra-utérine et donner les premiers soins.
A ce moment-là, le bébé est encore relié au cordon qui dépasse de la vulve de sa mère.
Attention donc en l’installant sur le ventre de la mère, à ne pas réaliser de traction excessive sur le cordon ombilical.
NB :
La durée de cette expulsion est extrêmement variable d’une femme à l’autre. Elle peut aller jusqu’à une demi-heure pour un premier bébé. Cependant, surtout chez les multipares et d’autant plus pendant un accouchement rapide, on peut assister à une naissance en « boulet de canon ». La parturiente expulse son bébé sur une seule poussée avec une force inouïe. Il existe alors un gros risque de chute, d’où l’importance de retenir au maximum la tête et de jamais lâcher le contact avec l’enfant.
Toutes les étapes citées ci-dessus se feront spontanément par le nouveau-né sans que vous n’ayez autre chose à faire que vous assurez « d’encaisser le but », comme un gardien de football.
Toujours se tenir prêt à réceptionner le bébé…glissant comme une savonnette.
Une fois les épaules dégagées, saisir l’enfant sous les bras et accompagner la sortie du reste du corps en le remontant sur le ventre de sa mère.
Attention le bébé est glissant comme une « savonnette ».
En résumé :
D- L’accouchement en présentation du siège
L’accouchement en présentation du siège est un accouchement à haut risque pour l’enfant.
Il faut impérativement anticiper une réanimation du nouveau-né.
On décrit deux types de présentations :
- le siège complet : 1/3 des cas. - le siège décomplété : 2/3 des cas.
le fœtus est « assis en tailleur ». membres inférieurs relevés « en attelle », Fréquent chez la multipare. pieds au niveau de la tête fœtale
Fréquent chez la primipare ou le prématuré
qui n’a pas eu le temps de se retourner.
Attention, les fesses se présentant en premier peuvent être confondues avec une tête sans cheveux.
Pour l’accouchement en présentation du siège le maitre mot est « NE PAS TOUCHER » !!!
Si possible, essayer de retarder l’expulsion dans l’attente d’un renfort SMUR en demandant à la femme de ne pas pousser.
La respiration haletante dite du « petit chien » peut limiter l’envie de pousser… momentanément ! Cependant si l’expulsion est bien amorcée, la femme ne pourra pas résister à l’envie de pousser.
Dans ce cas, installez-la au milieu du lit et laisser faire la nature.
Contentez-vous d’encourager la mère et de surveiller le bon déroulement de l’accouchement.
L’enfant va naitre en s’asseyant en tailleur, dans le lit dos en avant.
Siège décomplété
Les membres inférieurs se dégagent en premier, suivis des hanches et des épaules
(après rotation du dos en avant) et enfin la tête.
Siège complet
Le siège se dégage verticalement en commençant par la hanche antérieure.
La hanche postérieure se dégage ensuite, suivie des membres inférieurs.
Enfin, le dos tourne vers l’avant et les épaules se dégagent, suivies de la tête.
En siège, le méconium est souvent expulsé par compression de l’abdomen dans la filière génitale.
Ici, ce n’est pas un signe de souffrance fœtale.
Si la tête ne sort pas sur la poussée qui suit les épaules, rappeler le SAMU.
NB :
l’enfant né en siège va souvent garder ses jambes en position fœtale.
Ceci va se résoudre dans les heures qui suivent l’accouchement.
Ne pas forcer de position particulière, poser le sur sa mère et respecter la position de ses jambes.
E- La délivrance
La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales.
Elle doit avoir lieu dans les 30 minutes qui suivent la naissance.
Cette dernière phase de l’accouchement est la période la plus délicate du fait du risque d’hémorragie de la délivrance, rare, imprévisible, mais très souvent gravissime.
Physiologie de la délivrance
Après la naissance de l’enfant se produit une période de repos physiologique.
La femme est calme, les contractions ont cessé.
Cette phase de rémission dure 15 à 20 minutes et doit être impérativement respectée.
Toute manœuvre intempestive (traction sur le cordon…) risque de provoquer des complications.
Les signes annonciateurs du décollement placentaire se traduisent par :
- la reprise de petites contractions utérines qui entraînent le décollement du placenta, - l’écoulement d’un filet sanguin à la vulve,
- l’allongement de la partie extériorisée du cordon.
Ne touchez rien, observer et surveiller la maman qui vous dira si elle ressent à
nouveau des contractions et l’envie de pousser.
La délivrance spontanée
Le placenta, décollé de la paroi utérine, glisse dans le vagin provoquant une envie de pousser.
Il est alors chassé hors des voies génitales sous l’effet d’efforts expulsifs spontanés.
L’hémorragie de la délivrance
Elle se définit par des pertes sanguines > 500 ml avant ou après la délivrance.
Conduite à tenir
Dès que l’enfant est né, ouvrir la poche de recueil graduée du champ d’accouchement pour quantifier les pertes utérines et le glisser sous
les fesses de la femme.
Sur le cas de recueil, une ligne rouge apparaît à 500 ml, indiquant la limite de saignement normal. Si ça dépasse, c’est une hémorragie de la délivrance.
Si la femme manifeste des signes de délivrance, couper le cordon à l’aide des ciseaux stériles du set d’accouchement
NE JAMAIS TIRER SUR LE CORDON Attention aux projections de sang :
Protection ++ : gants + masque +lunettes de protection + tablier.
Conduite à tenir
- Prévenez rapidement le médecin régulateur du SAMU.
- Couper le cordon et isoler l’enfant de sa mère.
- Masser le ventre de la femme par des mouvements appuyés circulaires pour stimuler l’utérus dans le but de limiter l’hémorragie.
- Ventilation O2 15 l/min.
- Si le placenta n’est pas sorti, sur ordre du médecin régulateur, réaliser la délivrance en demandant à la femme de pousser.
- Ne surtout pas tirer sur le cordon au risque d’aggraver la situation.
- Souvent, l’hémorragie cesse après l’expulsion du placenta.
- Continuer de masser le ventre, que la femme soit délivrée ou non, et surveiller étroitement la mère en attendant le renfort SMUR.
Parfois, il peut être intéressant de faire uriner la femme car une vessie pleine augmente les saignements en gênant les contractions de l’utérus.
F- Prise en charge du nouveau-né
Poser le sur le ventre de sa mère, peau à peau.
Evaluer visuellement son adaptation à la vie extra-utérine.
L’enfant doit crier vigoureusement, être rose, tonique et respirer sans difficulté (respiration ample et régulière) dans la minute qui suit sa naissance.
Nouveau-né présentant une bonne adaptation
Le sécher : Le nouveau-né est souvent enduit d’une sorte de crème blanche. Il ne faut pas chercher à l’enlever, celle-ci va aider sa peau à s’adapter à l’air. Ainsi, il est préférable de ne pas frotter sa peau mais de tamponner son corps et sa tête à l’aide d’une serviette propre, sèche et tiède si possible.
Couvrir ensuite sa tête avec le bonnet jersey du kit d’accouchement.
Envelopper son corps, sa tête en laissant sa face libre, dans une serviette ou des habits secs et chauds. Le nouveau-né se refroidissant très vite, il faut être vigilant à sa température et le protéger des courants d’air.
Pensez à la couverture de survie qui peut compléter la conservation de la chaleur.
Déposer le, dans son enveloppe, sur sa mère, visage tourné sur le côté afin de bien dégager ses VAS, la respiration du nouveau-né étant exclusivement nasale.
L’aspiration des secrétions est inutile si l’enfant s’adapte parfaitement à la vie extra-utérine
Clamper le cordon au minimum après une minute de vie à l’aide des 2 pinces Kocher ou clamps de barr
- la première à environ 10 cm de l’ombilic du nouveau-né.
- la deuxième pince 1 à 2 cm plus loin.
Ne pas couper le cordon, acte médical qui sera réalisé par le médecin du SMUR sauf si l’état du nouveau-né nécessite des gestes de réanimation.
Informer le médecin régulateur de la naissance de l’enfant en précisant son état.
La relation mère-enfant doit être privilégiée surtout dans ce contexte.
En effet, la naissance est un événement émotionnel intense qui peut avoir une influence marquante sur cette future relation.
Si l’enfant présente des difficultés à s’adapter à la vie extra-utérine : démarrer la réanimation néonatale (cf réanimation néonatale)
G- Transport de la mère et de son enfant
Le transport est toujours médicalisé dans le VSAV préalablement chauffé.
- nouveau-né au chaud, sur le ventre de sa mère, - bien sangler la maman avec son enfant sur le brancard, - surveillance conjointe avec l’équipe médicale du SMUR :
Mère : TA, FC, SAT, pertes utérines, Nouveau-né : couleur, respiration, tonus.
Renseigner la fiche « accouchement » du kit (voir au verso) et la remettre à la sage-femme en salle d’accouchement.
H- La déclaration de naissance
L’enfant doit obligatoirement être déclaré à la mairie du lieu de naissance dans les 5 jours par le père, ou, à défaut, par la personne qui a assisté à la naissance.
L’officier d’état civil rédige l’acte de naissance sur le registre d’état civil sur présentation du certificat d’accouchement, document rédigé par le médecin SMUR présent sur les lieux. L’enfant est alors inscrit sur le livret de famille.
En tant que SAP, il n’est pas de notre ressort de rédiger cet acte.
Cependant, il est impératif de noter l’heure précise de naissance et de la transmettre à la personne responsable du certificat d’accouchement. Si la naissance se passe sur le trajet, renseigner également la ville où l’accouchement a eu lieu.
