L’ACCOUCHEMENT &
ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE
Stéphanie MONVOISIN
Juin 2020
INTRODUCTION
La naissance d’un enfant est un moment unique Les futurs parents en sont les principaux acteurs
Les professionnels doivent les aider à vivre au mieux cette naissance, tout en leur assurant une prise en alliant sécurité et sérénité
PARTIE 1: L’ACCOUCHEMENT
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement
DEFINITIONS
L’accouchement est un phénomène normal survenant à 9 mois de grossesse, 41 SA ( semaines d’aménorrhée)
Il correspond à la sortie du bébé et du placenta hors des voies génitales
Des complications plus ou moins prévisibles peuvent apparaître ( 10%
des cas)
DEFINITIONS
Le travail débute spontanément
Il peut être déclenché, le plus souvent pour des raisons médicales:
dépassement de terme
HTA
Rupture prématurée des membranes
Souffrance fœtale chronique ou aigue
Pathologie maternelle
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement Conclusion
LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
Il dépend du :
Facteur dynamique des contractions utérines
Facteur mécanique qui permet à l’enfant de s’engager dans le bassin maternel
On parle de travail quand la patiente ressent des contractions régulières, douloureuses et qui ont une action sur le col (effacé et dilaté)
La mise en route du travail est le plus souvent spontanée: une hormone appelée ocytocine va permettre l’apparition des contractions utérines
Le travail peut aussi être déclenché.
Dans ce cas , nous utilisons des hormones de synthèse pour provoquer les contractions:
oOcytocine (Syntocinon): 5UI dans 50 cc de Nacl 0,9% , on débute à 1,5cc/h puis on augmente de 1,5 cc/h toutes les 20-30 min, la dose maximale à ne pas dépasser étant de 12 cc/h
=> Traitement utilisé sur col favorable ou CI aux prostaglandines
oProstaglandine (gel de Prostine ou Propess 10mg): on dépose le gel ou le Propess en intra vaginal , la libération des Pg va permettre une maturation du col et l’apparition des contractions
oOu Misoprostol 25վg ( Angusta): 2 cp toutes les 4h , 8 cp maximum oBallonnet intra cervical ( utérus cicatriciel)
=> Traitement utilisé lorsque le col est défavorable
SCORE DE BISHOP
0 1 2 3
Dilatation Fermé 1-2 cm 3-4 cm 5cm
Effacement 0-30% 40-60% 60-70% 80%
Consistance Tonique Moyenne molle -
Position Postérieure Centrale Antérieure -
Présentation fœtale
Mobile Appliquée Fixée engagée
On parle de col favorable quand le score de Bishop est > à 6
LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
Les paramètres du travail
La durée du travail
Le suivi du travail
L’analgésie péridurale
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
Les contractions utérines
Le col utérin
La présentation fœtale
Le bassin
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
Les contractions utérines:
-2 à 5 par 10 minutes
-Les fibres musculaires utérins se resserrent
-Elles sont involontaires, rythmées, progressives en fréquence , durée et intensité
-Douloureuses (variable d’une femme à l’autre)
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
Le col utérin
il s’efface et se dilate jusqu’à 10 cm
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
La présentation
c’est la partie du fœtus qui entre en premier dans la bassin -Céphalique ( tête):
- Sommet - Face - Bregma - Front
-Caudale ou podalique (siège) - Siège complet
- Siège décomplété - Siège semi-décomplété
-Épaule ,dos ou bras (transverse)
Le type de présentation, l’orientation de celle-ci et sa hauteur par rapport au bassin ont une influence sur le déroulement du travail
En effet, certaines présentations ne seront pas compatibles avec un accouchement par voie basse:
-Front -Transverse
LE SOMMET
Types de Sièges
Présentations transverses
LES PARAMETRES DU TRAVAIL
Le bassin
-On compare les diamètres de la présentation avec ceux du bassin ( lors de la dernière consultation ou lors du travail)
-Parfois un pelviscanner est nécessaire (siège,taille < 1m50…)
- La mobilité du bassin facilite l’engagement de la présentation et son dégagement
LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
Les paramètres du travail
La durée du travail
Le suivi du travail
L’analgésie péridurale
LA DUREE DU TRAVAIL
Le travail dure 8 à 12 heures pour un premier enfant , 4 à 6 heures ensuite
La dilatation du col utérin avance de 1cm par heure ( en théorie) pour un premier enfant
Plus la patiente sera détendue et mobile, plus il lui sera facile d’accoucher
(en effet, sa mobilité va favoriser l’appui de la tête du bébé sur le col, et donc faciliter son ouverture et l’engagement dans le bassin)
LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
Les paramètres du travail
La durée du travail
Le suivi du travail
L’analgésie péridurale
LE SUIVI DU TRAVAIL
Le toucher vaginal permet de surveiller:
- l’avancement de la dilatation
- la progression du fœtus dans la bassin (engagement, descente, orientation)
La poche des eaux peut se rompre spontanément ou être rompue artificiellement par la sage-femme
LE SUIVI DU TRAVAIL
Les contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal sont enregistrés par le monitoring ( cardiotocographe)
On surveille aussi : - la couleur du liquide
- la température maternelle - la tension artérielle
LE DEROULEMENT DU TRAVAIL
Les paramètres du travail
La durée du travail
Le suivi du travail
L’analgésie péridurale
L’ANALGESIE PERIDURALE
Elle permet d’insensibiliser de l’abdomen aux pieds sans altérer la conscience et sans incidence sur le bébé
Elle a des contre-indications:
- la fièvre
- trouble de la coagulation
- problème de colonne vertébrale - travail trop rapide et avancé
- l’absence d’anesthésiste ou de salle de surveillance adaptée
LES RISQUES DE LA PÉRIDURALE?
Les maux de tête = céphalées ( 1% des cas) consécutifs à une brèche (l’aiguille transperce la dure mère lors de la recherche de l’espace péridurale, une fuite de LCR va alors se produire entrainant ces céphalées =>syndrome post-PL)
L’inefficacité de la péridurale ( 10 % des cas) L’infection
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement
LA NAISSANCE
L’engagement de la présentation dans le bassin permet l’accouchement voie basse
La dilatation du col doit être complète
La présentation pour s’engager doit s’orienter et se fléchir: c’est l’accomodation
LA NAISSANCE
Les efforts expulsifs se manifestent par une envie de pousser
La poussée dure entre 2 et 45 minutes
POSITIONS D’ACCOUCHEMENTS
Assise Debout Accroupie 4 pattes Sur le côté
Sur le dos en hyper-flexion Position gynéco adaptée Dans l’eau
LA NAISSANCE
LA NAISSANCE
L’épisiotomie
c’est une incision au niveau du périnée ( zone musculaire qui va du pubis au coccyx) pour aider à la sortie de la présentation fœtale.
elle est peu utilisée ( <10%) elle a un intérêt en cas de : - forceps
- bébé en souffrance à faire naître rapidement
- ATCD de déchirure importante ou en prévention d’une déchirure grave (périnée complet)
LA NAISSANCE
Le nouveau-né respire et la sage-femme le dépose sur le ventre de sa mère en contact « peau à peau »
Le cordon est ensuite coupé , par le papa s’il le désire
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement
LA DELIVRANCE
C’est la sortie du placenta avec les membranes et le cordon Elle se fait 15 à 20 min après la naissance, en 3 temps:
- décollement - expulsion
- rétractation de l’utérus qui permet une ligature des vaisseaux sanguin utérins
NB: On examine toujours le placenta pour s’assurer qu’il est complet
Définitions
Les étapes de l’accouchement
le déroulement du travail
L’expulsion (ou la naissance)
La délivrance
Les risques de l’accouchement
LES RISQUES
PENDANT LA DILATATION: césarienne - stagnation de la dilatation
- pathologie maternelle - souffrance fœtale aigüe - embolie amniotique - procidence du cordon - rupture utérine
PENDANT L’EXPULSION:
- césarienne si absence d’engagement
- forceps ou ventouse si défaut de progression du mobile fœtal, efforts expulsifs inefficaces, souffrance fœtale aigüe
LA CÉSARIENNE
=C’est une intervention chirurgicale permettant la naissance d’un enfant quand l’accouchement par voie basse est trop risqué pour l’enfant ou sa mère
Elle présente des risques opératoires et anesthésiques.
Quelle anesthésie pour une césarienne?
Analgésie péridurale
La rachianesthésie
L’anesthésie générale (uniquement en cas de CI à la péri ou à la rachi, ou dans le cas de l’urgence extrême)
Elle peut être programmée lorsqu’il existe une CI à la naissance par les voies naturelles:
- bassin chirurgical
- disproportion fœto-pelvienne - placenta recouvrant
- malposition fœtale ou grossesse multiple
(au cas par cas, variable selon les équipes)
- ATCD de 2 césariennes ou plus
- siège ou grossesse gémellaire sur utérus cicatriciel
- pathologie maternelle contre-indiquant les efforts expulsifs (cardiaque, cérébrale..)
Elle peut être réalisée en urgence en cas de:
- stagnation de la dilatation
- défaut d’engagement du fœtus dans le bassin - souffrance fœtale aigue en cours de travail
FORCEPS ET VENTOUSE
Ils seront utilisés lorsque l’accouchement par vie basse devient trop risqué pour le mère et/ou son enfant:
SFA
Efforts expulsifs inefficaces
Défaut de progression du mobile fœtal
Pathologie maternelle qui limite les EE maternelles
Sur présentation céphalique engagée uniquement (dans ce cas, la césarienne n’est plus possible)
FORCEPS DE TARNIER
VENTOUSE OBSTÉTRICALE
PENDANT LA DELIVRANCE:
- hémorragie par rétention placentaire totale ou partielle - hémorragie par atonie utérine
- embolie amniotique
=>délivrance artificielle si non décollement placentaire + ocytocine Ou
Révision utérine en cas de rétention partielle ou si persistance d’un saignement après la délivrance+ ocytocine
Perfusion de Nalador (sulpostrone : dérivé synthétique de prostanglandine E2)si saignements persistants
Pose d’un ballonnet intra-utérin
Une embolisation des artères utérines si l’HDD persiste après les premiers gestes
Hystérectomie d’hémostase dans les cas les plus graves
ET EN PARRALELE:
Transfusion de CGR, plaquettes , plasma, réanimation, CIVD…
L’hémorragie de la délivrance est la première cause de mortalité maternelle en perpartum ( 85 décès/an en France, soit 10,5/100000 naissances)
Elle survient dans 3 à 5% des accouchements
Les risques de l’accouchement peuvent être :
-prévisibles: rôle préventif par une bonne information et surveillance de la grossesse
-Imprévisibles: urgence++
PARTIE2: ACCUEIL DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE
L’accouchement représente une situation de stress importante pour le nouveau-né et son adaptation doit se faire dans toute la mesure du possible en douceur.
Si l’Apgar est bon, le nouveau-né sera posé sur le ventre de sa mère, cordon non coupé, en ayant pris soin de le sécher et de le couvrir.
Une lumière douce et une ambiance calme lui sont nécessaires.
Examen clinique et neurologique : fait par la sage-femme, il doit être minutieux et soigneusement mentionné sur le dossier de l’enfant.
Adaptation à la vie extra-utérine : le score d’Apgar. C’est une appréciation globale de l’adaptation.
La cotation se fait de 0 à 10 et se pratique à 1, 5, et 10 mn de vie
Score de 10, 9 ou 8 : bonne adaptation
Score inférieur à 7 : traitement immédiat
Score inférieur à 3 : réanimation d’urgence
CARACTERISTIQUES PHYSIQUES:
Aspect physique :
=> Postures : on observe chez le nouveau-né une hypertonie des membres et une hypotonie de la tête et du tronc
=> Peau : elle est fine, fragile et douce. Elle est souvent cyanosée à la naissance, puis rose.
Elle est recouverte d’un duvet très doux, le lanugo. On observe souvent à la naissance la présence d’un enduit graisseux blanchâtre, le vernix caseosa. Les points
miliaires disparaissent spontanément. On peut observer une tâche « mongoloïde » ou des angiomes plans.
Crâne : à la naissance, les os du crâne ne sont pas entièrement soudés; ils sont séparés par des sutures et des espaces membraneux appelés fontanelles.
La fontanelle antérieure, dite grande fontanelle ou bregma
est de forme losangique et se situe entre les 2 os pariétaux et l’os frontal. Elle se ferme entre 12 et 18 mois
La fontanelle postérieure, dite petite fontanelle ou lambda
est de forme triangulaire et se situe entre les 2 os pariétaux et l’os occipital. Elle se ferme vers 2 mois
Os pariétal
Par ailleurs, on peut observer des épanchements sanguins distincts dus à l’accommodation de la tête fœtale dans le bassin maternel
La bosse séro-sanguine : accumulation de sang et de liquide sous la peau du cuir chevelu. Résorption en 48h
Le céphalhématome : accumulation de sang sous le périoste des os du crâne. Résorption en plusieurs semaines
Corps :
•
Examen physique complet à la recherche de malformations :
•
Agénésie d’un membre
•
Doigt surnuméraire
•
Fente palatine
•
Fossette lombosacrée
•
Imperforation anale
•
Ambiguïté sexuelle
•
Luxation congénitale de hanche
•
Pied varus ou bot …
•
les glandes mammaires présentent souvent un gonflement appelé mammite et un écoulement (2 sexes)
•
Au centre de l’abdomen se trouve le cordon ombilical qui dessèche et tombe entre le 6ème et le 10ème jour
CARACTÉRISTIQUES PHYSIOLOGIQUES
•Système respiratoire
–Au moment de la naissance, différents stimuli mécaniques (compression du thorax),
physiques (température), et chimiques (accumulation de CO2) favorisent le déclenchement de la respiration
–Le nouveau-né respire exclusivement par le nez, sa respiration est abdominale
–La fréquence respiratoire est de 40 à 50 mouvements par minute
• Système cardio-respiratoire
– Le nouveau-né acquiert son autonomie par différentes transformations:
fermeture du canal artériel et du foramen ovale
– À la naissance, le rythme cardiaque est de 120 à 160 battements par minute
À la naissance, il y a fermeture de la communication inter auriculaire et du canal artériel. La circulation est alors identique à la notre.
Désobstruction rhino-pharyngée
:L’aspiration permet de dégager les voies aériennes supérieures encombrées par du liquide.
On vérifie également la perméabilité des choanes (pas de passage de sonde, le nouveau né ne respire que par le nez , donc s’il respire c’est que les choanes sont perméables.
Le test à la seringue vérifie la perméabilité œsophagienne (dépistage de l’atrésie de l’œsophage).
Cette désobstruction doit se faire en douceur pour ne pas créer de lésions sur les muqueuses
Premiers soins
• Le peau à peau: il est essentiel dès la naissance, si l’état de l’enfant le permet. Il permet à l’enfant de découvrir en
douceur son nouvel environnement, de se rassurer sur le ventre de sa mère (il reconnait son odeur, son rythme cardiaque).
Il est à proposer au père si la maman n’est pas disponible (césarienne, HDD…)
• Le bain: n’est pas fait de façon systématique. Les nouveau- nés ne savent pas réguler leur température , on évite donc tout choc thermique.
Par ailleurs le vernix protège la peau de bébé et il va être
absorbé par la peau (hydratation). Évitons de l’enlever au cours du bain.
Il sera fait le lendemain de la naissance.
• La désinfection oculaire : elle est faite uniquement dans des cas particuliers afin de protéger l’œil d’une infection ( mycose, strepto B au prélèvement vaginal, liquide
amniotique teinté, rupture prolongée de la poche des eaux)
• Prise de poids, prise de température et soins du cordon seront faits ensuite
• Mise au sein :
Elle doit être précoce afin que le réflexe de succion se mette en place.
Par ailleurs, l’apport de colostrum est précieux pour l’immunité de l’enfant.
On peut proposer aux femmes ne souhaitant pas allaiter de mettre l’enfant au sein pour cet apport de colostrum (3 tétées)
L’URGENCE EN SALLE DE NAISSSANCE
•La prématurité:
l’enfant prématuré est un enfant né avant la fin de la 37ème semaine d’aménorrhée.
C’est un enfant à haut risque qui demande dès sa naissance une prise en charge spécifique et souvent une réanimation
• La détresse respiratoire :
Elle peut survenir chez le nouveau-né à
terme et n’est pas toujours prévisible. Une vigilance accrue est donc nécessaire.
– Clinique : cyanose, modifications de la
fréquence respiratoire, signes de lutte (score de Silverman) avec geignement, battements des ailes du nez et tirage respiratoire
– Traitement : repose essentiellement sur l’oxygénation, l’enfant étant mis en
incubateur.
SCORE DE SILVERMAN
La détresse respiratoire est significative à partir d’un score de 3
• Malformations
Les malformations congénitales sont présentes dès la naissance.
Certaines sont dépistées in utéro, la prise en charge pédiatrique est alors organisée.
D’autres seront découvertes à la naissance et nécessiteront une prise en charge dans l’urgence.
Enfin quelques-unes sont diagnostiquées lors de l’examen clinique (atrésie de l’œsophage, luxation congénitale de la hanche, …)
• Tête : hydrocéphalie, microcéphalie
• Visage : fentes labio-palatines
• Abdomen : omphalocèle, laparoschisis
• Rachis : spina-bifida
• Membres : pied-bot, pied talus ou varus
• Le décès de l’enfant :
Le décès de l’enfant en salle de naissance est toujours un drame pour les parents comme pour l’équipe.
L’annonce, l’accompagnement, les obligations législatives feront l’objet de directives très précises afin que chacun des soignants ne se laisse pas submerger par des réactions
émotionnelles.
L’enfant sera soigné, parfois baigné et habillé.
On prendra des photos, on fera des empreintes de pieds, on gardera une mèche de cheveux et on proposera toujours aux parents de le voir, de le toucher s’ils le souhaitent.
CONCLUSION
La naissance reste un moment « magique » et garde une part de mystère
L’accueil du nouveau-né doit se faire dans une atmosphère sereine, calme. Le peau à peau est à favoriser, et les soins non urgents à différer
Le bien-être de cet enfant et l’établissement du lien mère-enfant doivent être une priorité.
