Des crises abdominales dans la convalescence de la diphtérie · BabordNum

FACULTÉ ^DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

année 1902-1903 N" 146

ES GRISES ABDOMINALES

DANS LA

THÈSE PODR LE DOCTORAT El MÉDECINE

préseiiléeel snuieime publiquement le

24 Juillet 1903

par

Louis-Philippe-Constant AUVINET

N'é àSaint-Philbert-du-Pont-Charrault (Vendée), le 2(5mars 187(j

Ancien internesuppléant desHôpitaux de Nantes

Chef de Clinique ophtalmologique libre du docteur Teillais

MM. ARNOZAN, professeur Président.

Ivmmrnde I» Thé*

V MOUSSOUS, professeur....

I DUBREUIL1I,agrégé

' Juges.

MONGOUR,agrégé

^

Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses

parties de l'Enseignement médical.

NANTES

IMPRIMERIE R. GUIST'HAU, A. DUGAS, Successeur

quai cassakd, 5 1903

Faculté de Médecine

et

de Pharmacie de Bordeaux

M. deNABIAS, doyen.—M. PITRES, doyenhonoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ ^,

DUPUY [ Professeurs honoraires.

MOUSSOUS S

Clinique interne Cliniqueexteine Pathologie et thérapeu¬

tique générales -.

Thérapeutique Médecineopératoire Clinique d'accouchements Anatoniiepathologique.

Anatomie

Anatomiegénérale£•his¬

tologie Physiologie Hygiène

Médecinelégale Physique biologique et

électricité médicale...

MM.

| PICOT,

i PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VER GEL Y.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIE U.

VTAULT.

JOLYET.

LA VET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matièremédicale Médecineexpérimentale.

Clinique ophtalmologi¬

que

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique.

Clinique médicale des

maladies desenfants..

Chimiebiologique Physique pharmaceuti¬

que

Pathologie exotique

MM.

BLAREZ.' GUILLAl'D.

FIGUIER,

deNABIAS.

EERRÉ.

BADAL

PIECHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS.

DÉNIGÈS.

SIGALAS.

LEDANTEC.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine(Pathologie interne et Médecinelégale)

MM. CASSAET. I MM. MONGOUR.

CABANNES.

SABRAZES.

HO BBS.

Pathologieexterne

section de chirurgie et accouchements MM. DENUCÉ. | . . .1 MM. FIEUX.

BRAQUEHAYE.

CHAVANNAZ.

BcGOUIN.

Accouchements ANDERODIAS.

Anatomie

section des sciences anatomiques et physiologiques ( MM. GENTES. I Physiologie MM. PACHON.

( CAVALIE. | Histoire naturelle. BEILLE.

Chimie

section des sciences physiques

■ M. BENECH. | Pharmacie ^M. DUPOUE

COURS COMPLÉMENTAIRES:

Clinique des maladies cutanéesetsyphilitiques MM.

DUBREUILH

I hnmirrnn I J• • 1 ixATTCC/i\

Clininique des maladiesdes voiesunnaires Maladies du larinx. des oreillesetdunez

Maladies mentales

Pathologieexterne Pathologieinterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

POUSSON.

MOURE.

REGIS..

DENUCE.

RONDOT.

ANDERODI^' PACHON.

princeteau.

LAGRANGE.

CARLES.

Le Secrétaire de laFaculté: LEMAIRE-

.

P.ar ^libération du 5 août US79, la Faculté

a

arrêté que les opinions

tmisesdans les 1hèsesqui lui sont présentées doiventêtre

considérée

comme propres à leurs auteurs, et qu'elle

n'entend leur donner11

approbation ni improbation.

A MESSIEURS LES PROFESSEURS

de l'école de médecine de nantes

A MESSIEURS LES MÉDECINS ET CHIRURGIENS

des hopitaux de nantes

A MON MAITRE

MONSIEUR LE DOCTEUR URBAIN

MONNIER

Professeurà l'Ecole de Médecine

Médecin des Hôpitaux

A MON CHER MAITRE

MONSIEUR LE DOCTEUR TEILLAIS

Chevalier de la Légion d'honneur

Membre du Conseil central d'Hygiène et de Salubrité

Professeurlibred'Ophtalmologie

m ' ■ ■ ' ■ ■ ' ■ * ■

!

.

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s

L

A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

ProfesseurdeThérapeutiqueàla Faculté de Médecine de Bordeaux

Officier de l'Instruction publique

AVANT-PROPOS

A la fin de nos éludes médicales, il nous a été donné depasser deux semestres comme interne aux pavillons d isolement de l'Hospice Général Saint-Jacques.

Là, ^sous la direction aussi bienveillante qu'autorisée de notre

excellent maître M. le docteur Urbain Monnier, nous avons eu souvent l'occasion d'étudier, entreautresmaladiescontagieuses,

cellequi fut jadis la plus terrible, la diphtérie.

Nous avons pu maintes fois, chez l'enfant, suivre les diffé¬

rentesphases et manifestations du terrible mal, etalors, malgré

lesimmenses bienfaits de la sérumthérapie, l'expérience nous a appris qu'il était parfois prudent, quantau pronostic, de faire

desréserves, alors même _que la maladie semblait vaincue et le

maladeen bonne voie de guérison.

Uncasde mort très rapide chez une enfant en pleine conva¬

lescence, et (jui survintalors que rien dans les antécédents de la

petitemalade ne pouvait la laisser prévoir, vint nous en donner

unepreuve.

Comme cette mort fut précédée de symptômes abdominaux rapidesetintenses, il nous parut intéressant de faire quelques

recherches à ce sujet, et c'est alors que nous eûmes l'idée de

f'ire _{de cette} brève _{étude le} sujet de notre thèse inaugurale,

nousrappelant alors celle que notre camarade le docteur Bou¬

linsoutint l'an dernierdevant la Faculté de Paris, surdes laits analogues.

Nous devons ici remercier notre ami Jossu qui était alors

internedu service età qui nous devons l'observation détaillée

(llu' nous analyserons _{plus loin.}

10

Nous profiterons également de ce travail pour rendre un

public hommage à tous ceux qui ont contribué par leur science

et leurs conseils à notre instruction et à notre éducation médi¬

cales.

Nous sommes heureux de pouvoir remercier ici tout particu¬

lièrement M. le professeur UrbainMonnier de la bienveillance

avec laquelle il nous accueillit dans son service. Grâce à lui, aidé de sa science, desonéruditionetdesesconseils,nous avons pu mener ce travail à bonne fin ; nous lui en exprimons toute

notre gratitude.

Que M. Je docteur Teillais dont nouseûmes le grand honneur

d'êtrependant deux ans le Chef de Clinique, reçoive ici l'expres¬

sion de notre profonde reconnaissance. Nous avons toujours

trouvé en lui le Maître savant et affable. Nous n'oublierons ni

ses bellesleçonsd'ophtalmologie, nisonextrême bontéenversles

malheureuxqui souffrent. Aux nobles exemplesqu'il nousdonna

noustâcherons de nousconformer toujours.

M. le professeur Vignard fut notre premier maître, il

guida

nos premiers pas dans l'étude de lamédecine etc'est lui

qui lit

notre éducationchirurgicale. Nous ne l'oublieronsjamais.

Nous tenons àassurer de notre profonde gratitude

MM. 1rs

docteurs Heurtaux, Poisson, A. Malherbe, E. Bureau,

Rivet,qui

furent nos maîtres en chirurgie. Nous n'aurons garde

d'oublier

ni les nombreux conseils que sut nous donner le

prolesseui

Pérochaud, ni lesagréables leçons d'obstétrique deM.

le profes¬

seur Guillemet.

MM. Ollive, Hervouet, M. Bureau, A. Monnier,

Mirallié,

Aubry, Le Meignen, Pàtoureau, nous firent toujours

excellent

accueil. Nous les en remercions très sincèrement.

M. le professeur Arnozan nous a fait l'honneur

daccepte'

laprésidence de notre thèse. Qu'il daigne agréer l'expression

u

nos plus respectueux hommages.

INTRODUCTION

Nous savons, depuisWernèr, de Linz, à qui nous en

devons

lapremière observation ^en 1842, qu'il peut survenir

pendant la

périodedeconvalescencede ladiphtérie,unensemble

de troubles

trèsvariables et entraînant fréquemment une mort

très rapide.

Depuislors, des laits cliniques analogues furent

observés

par différents auteurs, et comme la symptomatologie en est lort complexe, il s'ensuivit qu'on ne fut pas toujours

d'accord

^pour

en interpréter la pathogénie.

Aces phénomènes pathologiques si graves, les uns

attribuè¬

rent une origine cardiaque et les caillots qu'ils

rencontrèrent

danslesoreilletteset les ventricules leur firent conclure à une thrombose cardiaque. Telle est l'opinion des

Autrichiens

Werner (1842) et Winkler (1852) ; des Anglais

Richardson,

Barry ₍₁₈₅₈₎ et en France de Beau (1858), Gerlier (1866) et

Beverley

Robinson(1872).

D autres y virent des manifestations de myocardite ou d

endo¬

carditeinfectieuses.

6etle opinion fut soutenue par Bridger John

(1863), Bouchut

et

Labadie-Lagrave

(1872-1874).

Enfin, plus tard, ce syndrome fut interprété comme

étant le

lésultat d'altérations _nerveuses, entraînant soit la

paralysie du

cœur, opinion de Pératé (1858), de Bailly(1872),

soit la paralysie eardiopulmonaire,

Cadet de Gassicourt (1884) ; soit enfin

la

Paralysie du nerf vague, Gubler (1861), Gulal

(1881), Letulle (1883),

Suss (1887) soutinrent cette opinion.

Duchêne de Boulogne (1872), Hallopeau (1875),

Rocaz (1902)

• N'lentdes phénomènes bulbaires.

12

Actuellement la discussion n'est pas tranchée,et nousverrons bientôt qu'il est parfois difficile, d'après certaines formescli¬

niques, de ne pas tenircompte de l'une ou l'autre opinion.

La symptomatologie de ces accidents posl-diphtéritiquess'est toujours montré fort variable et c'est en effet cè qui ressortdes observations qui ont été publiées.

Ainsi, après une diphtérie plus ou moins grave, 011 voit parfois apparaître un ensemble de symptômes qui peuventse résumer de la façon suivante : Vomissements alimentaires répétés, bientôt suivis d'accélérationdu pouls etd'affolement du

cœur, n'entrainant pas toujours la mort; parfois ce sont des

troubles cardio-pulmonaires avec une dyspnée intense sans

signes d'auscultation bien marqués. 11 peut arriver également

que des douleurs abdominales subites et terribles ouvrent la

scène et soient suivies rapidement d'une issue fatale,enraccom¬

pagnant à la fin de troubles cardiaques comme dans les^cas précédents.

Celte dernière forme d'accidents a fait l'objet d'un

nombre

assezrestreint de recherches. Ces douleurs ont été signaléespar Gulat dans sa thèse (1881), puis par Suss, qui en donneune description fort précise dans la « Revue cles

maladies de

l'Enfance ^» (1887).

Bien que ces auteurs n'en fassent qu'un épisode

dans les

troubles qui font l'objet de leursrecherches, il nous

semble

que,

par la place qu'ils occupent dans quelques-unes de leurs

obsei-

vations, ondoit en conclure qu'il existe une forme

spéciale de

paralysie post-diphtéritique du nerf pneumogastrique

à type

abdominal très net et dont le pronostic peut être

consideie

jusqu'ici comme funeste.

Nous eûmesnous-mêmes, l'an dernier, l'occasion

d'assistei a

un fait analogue et dont on lira l'observation plus

loin: Des

coliquesatroces éclatèrent brusquement la nuit chez une

petite

fdle en voie de guérison d'une angine diphtéritique eten

trois a

quatre heures, nous vîmes notre petite malade

succomber a sa

crise abdominale.

Ainsi, le syndrome gastro-intestinal qui peut

apparaît*e a

13

décours de la diphtérie ^se

subdivise

en

deux formes cliniques:

l'une,plusfréquente,

caractérisée

par

des vomissements intenses,

futl'an dernier magistralement

étudiée

par

notre camarade et

ami le DrBoutin, de Paris.

L'aulre, celle que nous venons

d'exposer brièvement, type à

crisesabdominales, fera lesujet de notre

travail.

Nous distribuerons notre thèse de la façon suivante :

Dans unpremierchapitre, nous exposerons

le type ordinaire

à vomissements et passerons

rapidement

en revue

les travaux

antérieurs ayant trait à cette étude, la

thèse du Dr Boutin

en particulier.

Dans un second chapitre, nous essayerons

d'établir

que,

à côté

decetteforme gastrique, il en existe une

à manifestations abdo¬

minalesdominantes, et ^nousdonnerons à l'appui

les observa¬

tions deSuss, de Gulat etla nôtre.

Dans les pages suivantes, nous verrons en

détail l'aspect cli¬

nique deces faits pathologiques et nous nous

arrêterons quel¬

quesinstants pour en discuter lediagnostic.

Enabordant notrequatrième chapitre, nousnous occuperons

delàpathogénie de cestroubles. A ce propos, nous

émettrons,

après avoir tracé les travaux de nos devanciers à ce sujet,

1hypothèse d'une lésion du nerf

pneumogastrique due

aux

toxinesdubacille de Lœffler; ce qui nous conduira à nos con¬

clusionsoù nous nous efforceronsde démontrer combien il est important de recourirà la sérothérapie précoce pour

prévenir

cesterriblesaccidents post-diphtéritiques.

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CHAPITRE 1

Paralysie diphtéritique cardio-gastrique. Type

ordinaire à vomissements

Un certain nombre de troubles, avons-nous dit, peuvent apparaîtredans le cours d'une paralysie diphtéritique

banale,

quecelle-ci soit limitéeauvoile du palais,ou bien, plus

étendue;

rarement ils la précèdent. Cette série d'accidents

qui

peuvent

toucher le cœur, le poumon, ou le tube digestif

simultanément

ou bien l'un de ces organes en particulier, est en

général dun

fort mauvaispronostic.

S'il est vrai que quelquefois on se trouve

simplement

en présencede légères irrégularités du pouls ou de vagues symp¬

tômes pulmonaires ou cardiaques, la plupart

du

temps

la

marche de cette complication est terrible et dans la forme

la

plusordinaireon voit les symptômes gastriques se montrer

dès

ledébut.

Voici d'après les auteurs ce qui se passe le plus

ordinai¬

rement :

Quelques

jours après la période aiguëd'une angine

diphtéri-

tique par exemple, on s'aperçoit que l'enfant

refuse de salimenter,

alors _que la fièvre disparue, il devrait recouvrer ses loues _en même temps que l'appétit. Cette

anorexie, qui

en généralestlepremier symptôme en date, peut devancer nota¬

blement les_autres manifestations. Le docteur Boutin a particu¬

lièrement _attiré l'attention sur cette anorexie du début quil considère comme constante : les malades alors qu'ils

devraient

rapidementse'rétablir, restent pâles, prostrés et refusent

toute

— 16

alimentation. Ils arrivent bientôtà un état d'anxiété croissante et l'on voit alors quelquefois apparaîtreunedyspnéeinexplicable

par l'auscultation.

Bientôt, le pouls qui aura pu être ralenti tout d'abord, varie,

s'accélère, devient incomptable, il s'affaiblit de plus enplus, présente même de fort longues intermittences, et le malade succombe après s'être agité quelques instants sur son lit.

Cependant, dans les cas qui semblent les plus fréquents, d'après les observations recueillies, les vomissements occupent

une plus large part.

Ceux-ci, qui ontfait l'objet de la thèse dont nousparlons plus haut, ont été regardés comme le fait prédominant du syndrome gastro-cardiaque. Suss,Samuel Gée, Rocaz, Marfan et en dernier

lieu Boulin, les ont particulièrement bien mis en lumière.

Voici comment ils se présentent en général. Pour Marfan,ils apparaissent deux ou trois jours après les premiers troubles cardiaques. Pour Boutin ils sont plus précoces et peuvent

débuterfortlongtempsavant les accidents terminaux : celui-ci

enciteun cas où ils s'étaient manifestés vingt-sept jours avant

la terminaison fatale.

Ils sontaccompagnés de l'anorexieabsolue dontnous parlions plushaut et ils se manifestent soit spontanément, soit dès que

l'on essayede faire ingérer au malade la moindre parcelle

de

liquide ou de nourriture. Si l'enfant absorbe quelque

aliment,

ilspeuvent se montrer dans les instantsqui suivent,

quelquefois

cependant ils débuteront brusquement, quelques heures

après

cette ingestion, ^souventle matin seulement, et alors, faitremai- quanle, la nourriture absorbée la veille est vomie à peu

près

intacte. On se trouve enprésencede vomissements

alimentaires,

ils se tout sans efforts, fait décrit _par Rabot et Philippe,

sont

d'ordinaire répétés, et cette répétition jointe à la

facilité a\ei

laquelle ilss'accomplissent les rend semblables aux

vomisse¬

ments cérébraux.

De plus, il semble _que l'on doive interpréter leur

Iréqucnn

comme défavorable et d'un mauvais pronostic. Nous

venons

cependant que dans la forme d'intoxication que nous

allons

17

décrire,cepronostic peutetre

fatal, alors

c[ue ce

xomissement

estinsignifiant et non

répété.

Donc, dans ces formes

d'accidents, les douleurs abdominales

sontrares ; l'auteur n'en aobservéaucun casetil n'en

détermine

paslescaractères.

Ces troubles gastriques s'associent en

général

aux

troubles

cardiaques etcontribuent à former

le syndrome cardio-gastrique

décrit par Sevestre.

Celui-cipeut évoluer de façon rapide et

entraîner la mort

en quelquesinstantspar syncope cardiaque.

Cadet de Gassicourt

mentionneun fait semblable. Dans la plupart descas

cependant

cesaccidents sont moinsprécipités. Aubertin

qui

en a

observé

plusieursa vu le plus souvent survenir des

crises

ou

le pouls

se précipitait rapidement pour devenir très lent et

irrégulier

pen¬

dant quele cœur s'accélérait et s'affaiblissait

progressivement

pourredevenir meilleurjusqu'à ce qu'une crise plus

forte enleva

le malade.

Rocaz, qui rattache ces faits à une paralysie bulbaire,

décrit

également les vomissements, la pâleur de la face et

le teint

terreuxqui accompagnent ces troubles cardiaques.

Enfin dans d'autres formes, l'appareil pulmonaire est

touché,

et,Ion voitune dyspnée parfois intense accompagner

les désor¬

dresducœur.

Au point de vue pronostic sur lequel Boutin

s'étend

assez longuement, ^ces accidents sont considérés comme un signe de profonde intoxication de l'organisme pouvant

aboutir à la mort.

Cependant,danssesobservations, ainsi queGnlat, il rapporte

des

casoù lemaladesurvécut.

En résumé _; les auteurs se sont appliqués à

décrire les trou¬

vesgastriques, pulmonairesoucardiaquesrésultantd'une

impré¬

gnation profonde de l'organisme et du système nerveuxen

parti¬

culier _par la toxine diphtérique. Ils ont surtout

montré qu'il

existe: 1° uneforme cardio-pulmonaire avec

troubles du

cœur

et

dxspnée;2°un syndrome cardio-gastriqueavec

anorexie, vomis-

Sunents, dun pronostic très sombre mais non toujours

fatal.

Il _est

cependant une forme spéciale, plus rare il est

vrai, qui,

18

elle, apparaît absolument funeste et offrant des symptômes remarquables portant principalement sur l'abdomen et carac¬

térisée surtout pardes coliquestérébrantes. Cetteforme qui^aété

entrevuepar Gulat et par Suss, qui l'ont sommairement décrite, il nous a été donné de l'observer dans notre service d'interne, C'est d'elle que nous allons nous occuper, et nous nous efforce¬

rons, en nous appuyant sur les quelques observations quiontété publiées, de démontrerqu'à côté de la formegastro-cardiaque de paralysie diphtéritique, il en èst bien réellement ^une à crises abdominales avec sa symptomatologie particulière.

CHAPITRE II

OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Personnelle)

Crises abdominales dans la convalescence d'une angine diphtéritique

aveccroup;coliques gastro-intestinales atroces au quatorzièmejour

de lamaladie,et morten quelquesheures.

La malade qui fait le sujet de cette observation esl une entant de

Sans, Louise El..., souffrante, au dire de ses parents, depuisle 8 jan¬

vier;elleprésenta, vers le 25 du même mois, uneaggravation deson

état. Acemoment, il existait de l'angineavec fièvre etcéphalalgie.

Le 28, dans l'après-midi, elle fut amenée aux Baraquements.

Elle

était evanosée eten proie à un tirage ^sus et sous-sternalmanifeste.

Luprésencedeces accidents, le tubage futpratiqué sans retard, et

en outre l'enfant reçut en inoculation 20 centicubes de sérum anti- diphtéritique. Un ensemencementfut fait sur sérum.

Lethermomètre marquait 37°4.

Le lendemain, 29, l'enfant présentait un faciès pâle, blafard :

le

faciès des intoxications diphtéritiques. La température était à 38°;

le

pouls à 120.

Tout le pharynx, les amygdales, la luette étaient tapissés dun exsudâtépais, adhérent, grisâtre.

Lengorgement ganglionnaire était modéré.

La nuit avait été bonne, et d'ailleurs la petite malade respirait

facilement.

Malgré cette détente dans les symptômes, le résultat de 1ensemen¬

cementétaitpositif (bacilles diphtéritiques moyens).

Nouvelle injectionde 20 c. c. de sérum, fasdalbuminedans les urines.

Soir, température moyenne, 39° 1. ' Janvier30. - Matin, T., 37°4.

f-e \isage est moins pâle; le pouls à 108.

Les exsudats pharyngés sont en voie dedissolution.

20

L'engorgement ganglionnaire commence à rétrocéder.

Pas d'albuminedans les urines.

Soir, T. M.; 39°.

Janvier31. — Matin, T. M., 39°8.

Malgré cette fièvre élevée qui, ^en général, est regardée commeun obstacle au détubage, le tube est retiré ; ce dernier était,en effet, obstrué_{par une} fausse membrane de 5 centimètres de longenviron, entraînant de l'apnée et de l'asphyxie blanche.

11 persista ensuite un certain degré de dyspnée, attribuable aux râles cpie l'on entendait, de ci, de là, versles deux basespulmonaires.

L'usage du Champagne, du lait, qui avaient été prescrits dès le début, fut continué, et en outre des applications sinapisées furent

faites surles régions postérieures du thorax, en même temps quel'on

faisait chambre humide autour de la malade.

Soir, T. M., 3S»2 ; pouls 130.

Février l°r. _Matin, T. M., 37°4.

Etatgénéral excellent.

Plus de faussesmembranes.

Soir, T. M., 39°.

Février2. — T. M., 37°2.

L'engorgement ganglionnaire ^a disparu.

L'enfant a de l'appétit.

Le pouls est à 104.

Soir, T. M., 38°4.

Février 3. ^—T. M., 37°2.

Etat généraltrès bon, cependant le teint reste très pâle.

Soir,T. M., 37°4.

Février4. — T. M., 37°.

L'enfant a passé une excellente nuit.

Elle demande _{à manger.}

Pouls normal.

Soir, T. M., 37°.

A partir de ce moment, la fièvre n'est plus revenue.

Le 8février, on constateune légère parésie du voile du

palais.

Le 10, la petite malade paraît réellement en excellente

santé. UK'

mange bien ; le pouls est parfait.

Ellese lève pendant 4 heures.

Lesoir, elle vomit sa soupe, s'endort et passe une nuitcalme

Le 11, à 3 heures du matin, après cette nuit calme,la

maladi

21

réveilla tout d'un coup, en proie à des coliques atroces etvoici ce

qui

estobservé àce moment.

L'enfantsouffre énormémentdu ventre; disséminées d'abord dans

toutl'abdomen, les douleurs se localisentbientôt à l'épigastre.

Il existeun état d'agitation extrême; la petite malade cherche à

quitterson lit etchange à chaque instant de

position, s'agenouille

en

s'asseyantsur lestalons, se roule dans son lit et se pelotonne par

moment.L'abdomen est souple et de sonorité normale.

Il ne se produit ni diarrhée ni vomissements. Le foie est gros,

descend à quatretravers de doigt au-dessous des fausses côtes. Pouls

difficile à compter et très fréquent. — Injection de caféine, suivie

d'uneinjection d'éther.

Vers 7 heures1/2, l'agitation précédente fait place à un abattement

profond. A cemoment le malade vomit le Champagne qu'on lui fait

prendre à l'instant.

Plus de douleurs du ventre. Le pouls, incomptable, devient lili-

lorme_;les extrémités secyanosent.

Lecœura des battements désordonnés.

Larespiration, d'abord très fréquente, devientplus lente, puiscesse tout à coup.

A 9heuresla malade avaitsuccombé.

Lautopsie n'a pu être pratiquée.

OBSERVATION II (Thèse de Gulàt. —Paris, 1881)

Angine diphtéritique de moyenne intensité; paralysie légère du voile

du palais; paralysie du pneumogastrique; mort

Le 3décembre 1880, le nommé Félix I)..., âgé de 9 ans, est entré

danslepavillon Bretonneau, réservé auxmalades atteints de diphté-

lle ettaisant partie à ce momentdu service de M.Bergeron.L'étaitun entantscrofuleux, ayant eu la gourme, d'après le dire de ses parents.

Quoiquil ait toujours été malingre, il n'a jamais eu aucune fièvre eiuptiveniaucune autre maladie sérieuse.

Depuis plusieursjours son appétit était presque complètement sup- P1mie;ilavait de la Fièvre, de l'agitation,mais cen'estqu'aujourd'hui 'décembre, qu'il se plaignit de mal de gorge. Un médecin appelé

22

constata la diphtérie et le fit conduire à l'hôpital Trousseau, oùonle trouvedans l'état suivant : dès l'abord on remarque de l'empâtement

dès deux régions sous-maxillaires, et par la pression, on perçoit des ganglionstuméfiéset très douloureux. La bouche entrouverte laisse écouler la salive en abondance. En examinant le fond de la gorge,on

peut voir les deuxamygdales tapisséesde faussesmembranesgrisâtres, irrégulièreset assez adhérentes; la luette est intacte, ainsi quelevoile du palais.

Pas d'albumine dans les urines; lièvre modérée, pas d'appétit.On prescrit des lavages d'eau phéniquéè au 1/500 à pratiquer plusieurs

lois par jour, dans le pharynx, et une potion avec 30 grammes de rhum.

6 décembre, lessymptômes locaux se sont fort amendés; il n'y a

plus de fausses membranes, les ganglions sont presque indolents,et l'empâtement est en grande partie dissipé. Mais déjà le malade

commence à nasonner et une partie des liquides ingérés revient par le nez.

Le malade n'a plus ^aucune force _pour souffleret l'examenduvoile

du palais, permet de constater nettement la paralysie de cet

organe. <

Les urines, examinées _{pour une} seconde fois ne renferment pas d'albumine.

10 décembre. La paralysie paraît stationnaire, cependant il s'est ajouté un signe de peu d'intensité;c'estun certain défaut d'accommo¬

dation avecdilatation des pupilles et un léger degré de strabisme

convergent.

Dans la nuit du 12au 13décembre, ^vers minuit, il est pris brusque¬

ment de coliquestrès vives, sans diarrhée. L'interne de garde appelé

en toute hâte put alorsexaminer avec soin lesaccidents qui se pro¬

duisirent.

Les douleurs abdominales ne présentaient pas de siège bienprécis,

cependant ellesexistaient dans la partie de l'abdomen située au-des¬

sus de l'ombilic, dans la région occupéeparl'estomacetlesdeux

lobes

du foie elles étaient profondes, et la pression sur les paroisduventre,

ne les augmentait _pas sensiblement. Au bout d'une demie heuie,

il futpris de vomissementset rendit ses aliments, ingérés à 4 heures

du soir.

A ce moment le malade était très agité, refusant absolument

de

rester couvert, etcherchant à se lever de son lit. La figure duni

23

excessivepâleur, exprime une

grande anxiété; les ailes du nez sont

dilatées et l'enfant est en proie à une dyspnée

très intense. Les

battements (lu cœur sont précipités, et le pouls bat 152

lois à la

minute.

13décembre. Ala visite, l'état du malade n'a pas varié; la dyspnée

esttoujoursla même, etl'examen minutieux

de la poitrine permet de

constater que,dans tous les pointsdes deux poumons,

le

murmure

vésiculaire est pur et ample. Les battements du cœur sont

tumul¬

tueux,lepoulspetit, filiformeà 164, temp. R. 37^9.

Traitement. ^— On prescrit l'électrisation du

pneumogastrique.

L'état du malade ne s'améliore pas, et il meurt on syncope à six

heures du soir.

L'autopsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort,

révèle des

caillots noirs sans adhérences, dans les deux oreillettes; le muscle

cardiaque est absolument normal et on ne peutvoir aucune altéra¬

tion de l'endocarde. L'encéphale est simplement congestionné à la

base,maison ne remarquerien de particulier du côté des méninges.

Lesreins, le poumon, le foie et tousles autres organes sont abso¬

lument sains.

OBSERVATION III (Thèse de Gulat, Paris, 1881)

Angine dlphtéritique, très légère, paralysie peu intense du voile du

palais: paralysie du pneumogastrique au bout de 9 heures. Mort.

Léontine L...,âgéede sixans, estentrée au pavillon Bretonneau, le

-juin 1880. Cette petite fille robuste, de bonne constitution, a

été

vaccinée une seule fois et avec succès. D'après les renseignements

tournis_parsamère, elle n'auraiteu aucune maladie antérieure.

Il y adeuxjours, elle fut prise de mal de gorge, defièvre,

d'inappé¬

tence, Le médecinqui futappelé déclaraqu'elle étaitatteinte

d'angine

oouenneuse etlui prescrivit un vomitif.

Lelendemain ^ne _{voyant pas} d'amélioration, il l'envoya à

l'hôpital

trousseau.

juin. On la trouve assise sur son lit, maissans gaieté; en exami¬

nantsa

gorge, onaperçoit àiafaceinterne des amydales, deux petites

P uquesgrisâtres, peu épaisses, ^se détachant assez facilement.

Le

«

24 ^—

voile du palais et le pharynx sont rouges. Il n'y ^a pas d'empâtement

dans la région sous-maxillaire* mais de chaque côté, on trouve des ganglions moyennement tuméfiés et sensibles au toucher. Tempé¬

raturerectale 39».

On prescrit une potion avec3 gr. de chlorate de potasse etdes badigeonnages aujus de citron.

Le 5. A la suite de l'application de ce traitement, lesfausses mem¬

branes ont complètement disparu. La température est revenueâ la normale_; l'enfant demande à manger; les ganglions sous-maxillaires

sont encoretuméfiés, mais absolument indolents.

Le 10. Depuis hier, les liquidesreviennent en grande partieparle

nez; la voix est nasonnée; l'enfant ne peutsouffler. Quandonexamine le voile du palais, on le trouve flasque et vertical. On prescrit l'élec- trisation de la partie paralysée, pendant dix minutes, chaque matin,

en mettant un des pôles sur la région parotidienne et l'autre surle

voile.

Le 12 la situation n'a pas changé, on continue la faradisation.

Le 15. La paralysie est en pleine voie d'amélioration ;l'enfantavale

trèsbien, seule la voix est encore nasillarde.

Le 16. Ce matin, à 9 heures, pendant la visite, l'enfant seplaintde coliques violentes siégeant dans toute la partie sus-ombilicale de

l'abdomen; elles neprésentent aucuneirradiationniversle bas-ventre ni vers le thorax. Elles semblent être légèrement soulagées par la

pression sur les parois abdominales et ne sont nullement accompa¬

gnées de diarrhée.

L'enfant est en proie à ^unevive agitationet,à de certainsmoments,

elle est prise de véritables convulsions. Elle vomit, telqu'elle l'apris,

du chocolat qu'on lui a donné à sept heures du matin.

Au boutd'une demi-heure elle estun peu plus calme,assisesurson

lit, en proie à ^une dyspnée des plus violentes. L'auscultationdémontie

que le murmure vésiculaire est pur et sans mélange d'aucun

bruit

anormal.

Les battements du cœur sont tumultueux et irréguliers;le

poub

petit, filiforme, marque 160 pulsations par minute. La température

rectale estde 37» 6.

L'urine, qu'on s'est procurée en sondant l'enfant, traitée pai chaleur et l'acide nitrique,reste parfaitement limpide.

On prescrit Télectrisation du pneumogastrique,unpôle surleccen ^■