Infections orthopédiques aux bacilles à Gram-négatif non fermentaires

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Thesis

Reference

Infections orthopédiques aux bacilles à Gram-négatif non fermentaires

JAMEI, Omid Abdolsalam

Abstract

Les céphalosporines de première et deuxième génération, utilisées comme prophylaxie antibiotique standard en chirurgie orthopédique, ne couvrent pas les bacilles à Gram- négatif non fermentaires (NFR) ni les bactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi (BLSE). Le but de cette étude épidémiologique, rétrospective, monocentrique, sur une période d'observation de 11 années et concernant 1840 actes chirurgicaux sur des patient opérés pour infections orthopédiques aux HUG, est de tenter d'identifier des sous-groupes de patients ou des types d'interventions particulièrement à risque de développer de tels infection et qui bénéficieraient donc d'une antibioprophylaxie mieux adaptée. Selon nos résultats, les infections orthopédiques à BLSE sont extrêmement rares et les facteurs associés avec les infections à NFR sont la prise d'antibiotique préalable à l'hospitalisation ainsi que les infections polymicrobiennes. Le taux négligeable d'infection à NFR faisant suite à une chirurgie élective nous détermine à ne pas modifier nos standards de prophylaxie antibiotique [...]

JAMEI, Omid Abdolsalam. Infections orthopédiques aux bacilles à Gram-négatif non fermentaires. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2018, no. Méd. 10913

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:112572 URN : urn:nbn:ch:unige-1125725

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:112572

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Section de médecine Clinique Département de chirurgie

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie

Thèse préparée sous la direction du Professeur Didier Hannouche

" Infections orthopédiques aux bacilles à Gram- négatif non fermentaires "

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Omid JAMEI-MARTEL de

Vernier (GE)

Genève 2017

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Remerciements

Au Docteur Ilker Uçkay de sa saine émulation, ses inestimables conseils et son amitié.

Au Professeur Hannouche de m’avoir permis de réaliser ce travail, pour sa supervision et l’intelligence de ses commentaires.

A ma famille, particulièrement ma fille, mon épouse et ma mère, de leur soutien inconditionnel et pour les sacrifices acceptés.

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Table des matières

Page de garde 1

Remerciements 2

Table des matières 3

Introduction 4

Historique 5

Infection du site chirurgical 6

Épidémiologie microbiologique 7

Bacilles à Gram-négatif non fermentaires 7

Prophylaxie antibiotique 8

Timing de la prophylaxie antibiotique 9

Autres mesures prophylactiques 11

Caractéristiques des agents antiseptiques couramment utilisés 13

Facteurs de risque liés au patient 15

Problématique 16

Méthodologie 17

Résultats 18

Caractéristiques généraux 18

Infections à pathogène Gram-négatif 19

Infections dues à des germes Gram-négatifs versus d’autres germes 20 Infections dues à des bacilles Gram-négatifs non fermentaires versus d’autres germes 21

Infections dues aux Pseudomonas versus d’autres germes 22

Régression logistique 23

Discussion et conclusion 24

Article original 25

Annexes 25

Épidémiologie des infections orthopédiques à Gram-négatif 26

Régression logistique 27

Références 28

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Introduction

Durant le demi-siècle écoulé, nous avons assisté à une croissance vertigineuse du nombre d’interventions chirurgicales orthopédiques effectuées. Cette augmentation est principalement attribuée au vieillissement de la population. On estime que plus de 1.5 millions de prothèses de hanche et de genou sont posées chaque année à travers le monde (1). D’après les projections mathématiques, il y aura en l’an 2035, au Royaume-Uni seulement, près de 96’000 arthroplasties de hanche et 190'000 arthroplasties de genou qui seront réalisées durant l’année. Pour les États- Unis les chiffres de ces projections s’élèvent à 572'000 prothèses de hanche et 3'481'000 prothèses de genou par an en 2030 (3).

Cette explosion du nombre d’interventions s’accompagne d’un perfectionnement des techniques opératoires et de la démocratisation de l’offre de soin. Parallèlement, un effort est fourni dans le but de réduire les complications liées aux actes chirurgicaux.

Ainsi, en 2009, l’OMS a développé, via un consensus international d’experts, une Surgical Safety Checklist (4). Le but de cette Checklist est de proposer une systématique péri-opératoire uniformisée et conforme aux connaissances actuelles. Dans cette même lignée, l’OMS a récemment fait paraître des Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection (5).

Cette publication souligne le fait que l’une des préoccupations majeures est la prévention des infections.

En chirurgie orthopédique, on retrouve dans la littérature des taux d’infections variant de 0.7% à 4.2% (6-11). Par ordre de prévalence, les bacilles à Gram-négatif non fermentaires (NFR, pour Non Fermenting Rods) se trouvent au 4^ème rang des pathogènes impliqués dans les infections de matériel implanté (12). Or ces germes ne sont pas couverts par la prophylaxie antibiotique standard administrée en préopératoire. Il en est de même que les bactéries productrices de Béta- Lactamases à Spectre Élargi (BLSE).

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Le but de ce travail est d’améliorer notre connaissance des facteurs associés aux infections à NFR ou à BLSE afin d’identifier des patients et/ou des interventions à risque. L’idée est qu’une adaptation de l’antibioprophylaxie, pour ces cas à risques, permettrait de réduire l’incidence des infections post-opératoires.

Historique

Avant la seconde moitié du XIXème siècle, les patients opérés développaient souvent dans les jours suivant l’intervention, une symptomatologie douloureuse et fébrile. A l’époque, ce phénomène était qualifié de fièvre irritative (13, 14). La douleur et la fièvre étaient classiquement suivies d’un écoulement cicatriciel purulent, d’une aggravation de l’état septique et finalement du décès. Ce n’est qu’à la fin des années 1860, après la diffusion des principes d’asepsie par Joseph Lister, que ces infections post-opératoires et leurs conséquences désastreuses ont pu être substantiellement réduites (15).

Cette avancée a permis une transformation radicale de la chirurgie ainsi que de son image.

Auparavant associée aux infections, elle a acquis une reconnaissance pour sa capacité à atténuer la souffrance. Du statut de pratique dangereuse et mortelle, elle est devenue une discipline capable de prolonger la vie.

Aujourd’hui, le terme de fièvre irritative a été gommé des manuels de médecine. Cependant la littérature scientifique regorge d’articles sur ce qui est communément appelé l’infection du site chirurgical (SSI, pour Surgical Site Infection). Parmi les divers moyens mis en œuvre pour lutter contre ce phénomène, l’administration d’une prophylaxie antibiotique préopératoire est une pratique relativement récente. Au début des années 1980 encore, des orthopédistes tels que Ramon B. Gustilo s’interrogeaient sur l’indication à cette prophylaxie (16-18) et sur la meilleure forme à lui donner (19-21).

De nos jours, le principe de l’antibioprophylaxie préopératoire est communément admis et son utilisation recommandée dans tous les guidelines récents (5, 22, 23). Ces recommandations posent le problème de leur mise en application, de l’adhérence et de la compliance (24, 25). De plus, le challenge consiste à : 1) réduire les effets secondaires des agents antimicrobiens administrés (26), 2) se servir d’agents antibiotiques appropriés dont l’évidence du bénéfice sur la réduction des taux d’infection est établie (27). C’est à une ébauche d’approfondissement de ces deux points qu’est consacré le présent travail.

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En effet, l’antibioprophylaxie étant une mesure populationnelle, son objectif est de réduire le risque d’infection pour le plus grand nombre tout en évitant les effets indésirables pour ce même plus grand nombre. De ce fait, les pathogènes moins fréquents ne sont pas couverts car leur couverture engendrerait, dans la population générale, plus d’effets indésirables que de bénéfices.

A ce stade, il s’agit donc d’identifier des sous-groupes de population plus à risque que la population générale de développer une infection par de tels germes et pour lesquels il serait avantageux de recevoir une prophylaxie antibiotique différente.

Infection de site chirurgical

L’infection de site chirurgical (SSI) est définie comme une infection ayant pour point de départ une plaie chirurgicale ou comme l’infection postopératoire de toute cavité, os, articulation ou tissu impliqué dans une opération chirurgicale. Cette définition inclut les infections de prothèse (27, 28). Le diagnostic de SSI peut être posé si une infection survient dans les 30 jours après la chirurgie ou dans un délai d'un an après l'implantation de matériel (29). On trouve dans la littérature une classification des SSI en 1) infection incisionnelle superficielle, 2) infection incisionnelle profonde et 3) infection d’organe/cavité. Cette subdivision ne présente pas d’intérêt pour la problématique qui nous concerne.

En France, les SSI représentent 13.5% des infections nosocomiales. C’est à dire, la troisième infection nosocomiale la plus fréquente après l’infection urinaire et la pneumonie (30). Aux États-Unis, on estime que le coût lié aux SSI peut être supérieur à 90’000$ par infection quand une prothèse est impliquée (31, 32) ou quand l’agent infectieux est un germe résistant (33).

Plus spécifiquement en chirurgie orthopédique, l’infection de matériel implanté (ODRI, pour Orthopaedic and trauma Device-Related Infection) reste l’une des problématiques majeures (34).

En orthopédie prothétique, 1 à 5% des plaies développent une SSI (35). Pour la prothétique de hanche, on compte entre 0.3% et 1.7% d’infection (36-38). Pour le genou, ce nombre varie entre 0.8% et 1.9% (37, 39, 40). En 2008, Hidron et al. ont publié une analyse des données du National Healthcare Safety Network, registre américain recensant les infections nosocomiales. Selon ce registre, avec 18.2% des SSI répertoriées, l’orthopédie se situe en troisième position des disciplines présentant le plus haut taux de SSI derrière la chirurgie cardiaque (29%) et la chirurgie abdominale (26%) (12).

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Épidémiologie microbiologique

Les pathogènes les plus prévalents dans les ODRI sont les staphylocoques (41-45) : Les staphylocoques à coagulase-négative représentent 20% à 40 % des cas d’infection orthopédique et traumatologique, le Staphylococcus aureus représente 20% à 30% (42-45). Les autres Cocci à Gram-positif tel que les streptocoques (1% à 10%) et les entérocoques (3% à 7%) se rencontrent moins fréquemment. Les bacilles Gram-négatifs, incluant les entérobactéries et les bacilles à Gram-négatif non fermentaires (y compris le Pseudomonas), comptent pour approximativement 6% à 17% des cas (42-45). Comparativement, les anaérobies tels que le Propionibacter et les Peptostreptococcus (4%-5%) sont rares (42-45).

Selon le registre américain recensant les infections nosocomiales, les bacilles à Gram-négatif non fermentaires (NFR, pour Non Fermenting Rods) se trouvent au 4^ème rang dans l’ordre de prévalence des pathogènes impliqués dans les infections de matériel (12).

Bacilles à Gram-négatif non fermentaires

Les bacilles à Gram-négatif non fermentaires (NFR) sont un groupe de bacilles aérobies ne formant pas de spores. Par définitions, ils n’utilisent pas les hydrates de carbones comme source d’énergie ou les utilisent via des voies métaboliques autres que la fermentation (46).

Il ne s’agit pas ici d’entreprendre l’inventaire de l’ensemble des NFR répertoriés ni d’en développer la taxonomie, les spécificités métaboliques ni les caractéristiques biochimiques. Nous nous contentons de rappeler que le groupe comprend plus d’une soixantaine de genres, regroupant chacun un nombre variable d’espèces.

En médecine, les espèces les plus fréquemment rencontrées sont le Pseudomonas aeruginosa, l’Acinetobacter baumannii, le Stenotrophomonas maltophilia, ainsi que les espèces des genres Bordetella, Burkholderia et Moraxella (46, 47).

Le point essentiel est que la grande majorité de ces espèces présente une sensibilité médiocre, sinon nulle, aux béta-lactames et à la Vancomycine (46) utilisées de routines pour la prophylaxie antibiotique préopératoire en orthopédie.

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Prophylaxie antibiotique

L’administration intraveineuse préopératoire d’une prophylaxie antibiotique est l’un des axes centraux de la stratégie mise en œuvre pour réduire l’incidence des ODRI (48). Le concept sous- jacent n’est pas de stériliser les tissus, mais de réduire la charge bactérienne de l’inévitable contamination iatrogène peropératoire à un niveau suffisamment bas pour que celle-ci puisse être éliminée par les défenses naturelles du patient opéré (13).

En chirurgie orthopédique et traumatologique, étant donné qu’il s’agit en premier lieu de prévenir des infections à Cocci Gram-positif (staphylocoques et streptocoques), une prophylaxie par un antibiotique du groupe des béta-lactames est naturellement le premier choix (49, 50). Ainsi, les céphalosporines de première et deuxième génération sont largement utilisées à cet effet de par le monde (51-54). En cas d’allergie aux béta-lactames, l’antibioprophylaxie souvent recommandée est la clindamycine ou la Vancomycine/Teicoplanine (49, 52).

Le bénéfice d’une telle antibioprophylaxie a été mise en évidence par des essais cliniques randomisés, notamment dans les arthroplasties (17, 18). En 2008, Albuharian et al. (35) ont publié les résultats d’une méta-analyse portant sur 7 études et 3065 patients. Ils montrent de manière hautement significative que dans les arthroplasties de la hanche et du genou la prophylaxie antibiotique réduit de 8% le risque absolu d’infection et de 81% le risque relatif, comparativement à l’absence de prophylaxie. Plus récemment, Voigt et al. (55) ont publié une revue critique avec méta-analyse de 30 études cliniques randomisées sur un total de 6141 patients. Leurs analyses confirment les résultats antérieurs sur la réduction grâce à l’antibioprophylaxie du taux d’infection dans la prothétique de hanche. Cependant, elles ne retrouvent pas d’évidence significative quant à l’efficacité de la prophylaxie antibiotique dans l’arthroplastie de genou.

Dans le service d’orthopédie des HUG, la prophylaxie antibiotique standard utilisée est la Céfuroxime, céphalosporine de deuxième génération. En cas d’allergie au béta-lactames ou de portage MRSA, c’est la Vancomycine qui est administrée. Cette pratique est conforme aux recommandations actuelles.

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Aux États-Unis, durant l’année où nous avons débuté la récolte des données de ce travail, les antibiotiques prophylactiques les plus utilisés en orthopédie prothétique de la hanche et du genou étaient : la Céfazoline (céphalosporine de première génération) (88.9%) et la Vancomycine (10.5%) (25) ; suivies d’aminosides couvrant les bacilles à Gram-négatif : la Gentamicine (5.2%) et la Tobramycine (5%). La Lévofloxacine (4.5%), la Clindamycine (4.4%), la Céfuroxime (2.1%) et la Ciprofloxacine (1.5%) n’arrivant que derrière (23).

En Suède, étant donné que l’utilisation des antibiotiques à large spectre tels que les céphalosporines contribue à la sélection des bactéries résistantes, les guidelines nationaux recommandent la limitation de leur usage au profit d’antibiotiques à spectre plus étroit quand ceux-ci sont adaptés et disponibles (56). Ainsi, c’est la Cloxacilline, pénicilline résistante aux pénicillinases, qui y est utilisée en première intention pour l’orthopédie prothétique (57, 17).

Au Royaume-Uni, Hall et al. recommandent l’utilisation de Co-amoxiclav ou de Flucloxacilline en premier intention. En seconde intention, un glycopeptide (Vancomycine ou Teicoplanine) ou la Céfuroxime sont préconisées (27). De façon intéressante, afin de couvrir les bacilles à Gram- négatif en cas de chirurgie du membre inférieur, ces auteurs recommandent d’ajouter de la Gentamicine à cette prophylaxie.

En Argentine, l’équipe de Juan Carlos Chuluyán préconise l’utilisation de céphalosporines, Céfazoline ou Céfuroxime, en première intention. Ils recommandent également la Vancomycine (alternativement la Teicoplanine) pour les patients à haut-risque d’infection à MRSA et pour les patients allergiques aux béta-lactames (58). Là aussi, il est intéressant de relever que l’emploi prophylactique de la Gentamycine est recommandé; cette fois-ci pour les patients opérés dans des institutions à haut taux d’infection à bacilles Gram-négatifs. Malheureusement, nous n’avons pas trouvé de définition plus précise de ce que ces auteurs entendent par « institution à haut taux d’infection à bacilles Gram-négatifs ».

Timing de la prophylaxie antibiotique

Durant les années 80 et 90, les auteurs s’étant intéressés à l’efficacité de la prophylaxie antibiotique ont expérimenté des timings d’administrations variées (18, 59-65).

L’antibioprophylaxie a parfois été débutée 24 heures avant l’opération, d’autres fois 30 à 60 minutes avant l’incision, parfois en peropératoire, d’autres fois en postopératoire. Elle a été

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administrée en dose unique, comme c’est le cas aujourd’hui pour l’orthopédie élective aux HUG, et a d’autres fois été poursuivie à doses répétées durant plusieurs jours.

De nos jours, les recommandations, de même que les pratiques, sont plus uniformes.

En chirurgie orthopédique élective, le principe sous-jacent est d’atteindre et de maintenir, dans le sérum et les tissus, une concentration bactéricide de l’agent utilisé. Le temps d’administration optimal est donc dépendant de la pharmacocinétique de l’antibiotique (13). Ainsi, il est recommandé d’administrer la première dose de béta-lactame 1 heure avant la chirurgie. Pour la Vancomycine et les quinolones, de distribution plus lente, cette première dose devrait être administrée 2 heures avant l’incision (58, 66).

Les auteurs s’accordent pour dire que le timing de l’antibioprophylaxie doit tenir compte de la demi-vie de l’antibiotique utilisé. Ils s’accordent également sur le fait que celle-ci devrait être administrée durant les 120 minutes qui précèdent l’incision chirurgicale. On ne trouve cependant pas dans la littérature de différence significative sur l’efficacité de la prévention des SSI, que la prophylaxie soit administrée 2 heures ou 1 heure avant, ni entre 1 heure ou 30 minutes avant la chirurgie. (5)

De la même manière, le timing d’administration étant dépendant des données pharmacocinétiques, il devrait en théorie être adapté en fonction de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) du patient. Cependant l’avantage d’une telle adaptation dans la prévention des SSI n’a pas été établi par des études cliniques randomisées (22). Toutefois, pour les patients à l’IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² le bénéfice d’une adaptation du dosage de la prophylaxie antibiotique a été démontré (67).

Pour ce qui est de la durée de l’antibioprophylaxie, l’Organisation Mondiale de la Santé recommande de mettre fin à la prophylaxie antibiotique dès la fin de l’intervention. Pour ce faire, les experts se basent sur un corpus de 44 études cliniques randomisées ne montrant pas de bénéfice à la poursuivre au-delà (5). Toutefois, il s’agit d’une recommandation générale ne tenant pas compte de la spécialité chirurgicale. En orthopédie élective, les recommandations actuelles, que ce soit aux États-Unis (22, 66, 68), en Amérique latine (58), en Australie (69) ou en France (70) préconisent qu’elle soit interrompue au plus tard dans les 24 heures suivant la chirurgie.

Bien que la majorité des auteurs recommandent de mettre fin à la prophylaxie après ablation des drains chirurgicaux, ils insistent sur le fait que la présence de ces drains n’autorise pas à transgresser cette règle des 24 heures (70).

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Concernant les fractures ouvertes, la durée de même que le régime de la prophylaxie antibiotique ont longtemps été controversés (71-76). Les recherches basées sur la mise en culture des plaies tendent à montrer que les infections de ces fractures sont plus fréquemment causées par des germes nosocomiaux, plutôt que par les micro-organismes contaminant les plaies au moment du traumatisme (78). Les pathogènes les plus fréquemment impliqués sont les bacilles à Gram- négatif et les Cocci à Gram-positif (78-81).

Les Guidelines récents, basés sur des recommandations de niveau I, proposent de couvrir les pathogènes à Gram-positif pour les fractures ouvertes de grades I et II et d’élargir le spectre aux bacilles à Gram-négatif pour les fractures ouvertes de grade III. Par ailleurs, il est recommandé d’utiliser de la pénicilline à haute dose pour les fractures à risque d’être potentiellement contaminées par du Clostridium, telles que les fractures survenues lors de traumatismes en milieu rural (accident de ferme) (82).

Concernant la durée, pour les fractures ouvertes de grades I et II, les recommandations basées sur des évidences de niveau III préconisent d’initier la prophylaxie antibiotique aussitôt que possible, idéalement dans les 3 heures suivant le traumatisme (83, 84). Elles recommandent d’arrêter celle- ci 24 heures après la fermeture de la plaie. Pour les fractures ouvertes de grade III, il est recommandé de maintenir l’antibioprophylaxie 72 heures à compter du traumatisme ou 24 heures après la couverture de la plaie (82, 85). Alternativement, pour ces fractures de grade III, certains auteurs recommandent une prophylaxie initiale de 72 heures complétée par 72 heures additionnelles à la suite de chaque nouvelle procédure chirurgicale (86).

Autres mesures prophylactiques :

Il existe de nombreuses autres mesures prophylactiques visant, avec plus ou moins d’efficacité, à réduire l’incidence des SSI. Elles concernent la prévention des infections chirurgicales en général et ne sont ni spécifiques à la chirurgie orthopédique, ni à la prévention des infections par une famille de germes en particulier. Les détails de ces mesures dépassent le champ de ce travail.

Nous ne ferons donc qu’énumérer celles qui sont se rencontrent en chirurgie orthopédique : le support nutritionnel des patients dénutris, la décolonisation des patient porteurs de Staphylococcus aureus, le bain ou la douche préopératoire du patient, la désinfection du site opératoire, l’utilisation de skin sealant, le champage chirurgical, le lavage des mains du

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chirurgien, l’emploi de gant et de blouses stériles, l’emploi d’un flux laminaire en salle d’opération, l’oxygénation péri-opératoire, le maintien de la normothermie et de la normovolémie, le contrôle glycémique, le rinçage de la plaie chirurgicale, l’adjonction local d’antibiotique en peropératoire, l’ utilisation de sutures imprégnées d’antiseptique et l’emploi de pansements à pression négative (5, 13, 22, 87).

La flore cutanée du patient étant la première source potentielle de SSI (88, 89, 90), nous nous attardons brièvement sur les mesures prophylactiques consistant en la préparation de la peau du patient. Il s’agit essentiellement de mesures consensuelles, qui ne présentent des évidences que faibles à modérées quant à leur efficacité réelle sur la prévention des SSI.

Ainsi, il est recommandé de conseiller au patient de se laver la veille de l’intervention (22, 91).

Cependant la littérature ne permet pas de trancher concernant les modalités de ce lavage tels que le timing, les produits à utiliser (savon versus antiseptique), ni le nombre d’applications de ceux- ci. Elle n’est par ailleurs pas concluante sur l’efficacité de ce lavage (92-94). A noter que toutefois, dans certains cas particuliers tels que pour la chirurgie pédiatrique du rachis, il existe des recommandations plus spécifiques (95).

Historiquement, le rasage du site chirurgical a longtemps fait partie de la préparation préopératoire de routine (5). On pense aujourd’hui qu’elle augmente le risque d’infection en causant des brèches microscopiques dans la barrière cutanée, offrant aux bactéries des foyers de multiplications (13). Les recommandations actuelles préconisent de 1) ne raser que si nécessaire, 2) utiliser une tondeuse plutôt qu’un rasoir afin d’éviter les microbrèches cutanées, 3) réduire au possible le temps entre le rasage et l’intervention afin d’amoindrir le temps disponible pour la multiplication des germes (91, 96-99)

Concernant la désinfection du site chirurgical, les antiseptiques les plus couramment utilisés sont la povidone iodée et la chlorhexidine. Elles existent toutes deux sous formes de solution aqueuse ou alcoolique et à des concentrations différentes. Leurs propriétés sont détaillées dans le tableau 1.

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Tableau 1 – Caractéristiques des agents antiseptiques couramment utilisés

Antiseptique Mécanisme d’action Bactéries Gram- positifs

Bactéries Gram-négatifs

Mycobacterium tuberculosis

Champignons Virus Rapidité d’action Effet résiduel Commentaires

Povidone iodée Oxydation/substitution par iode libre

Excellente Bonne Bonne Bonne Bonne Modérée Faible - Inactivée par le sang

- Hypersensibilité - Irrite modérément l’œil

Chlorhexidine Perturbation membrane cellulaire Excellente Bonne Faible Modérée Bonne Modérée Excellent - Cause kératites

- Ototoxique

- Ne doit pas rentrer en contact avec cerveau/méninges - Irrite les muqueuses

- Contact prolongé peut irriter la peau

- Rares réactions d’hypersensibilités sévères reportées Povidone iodée

avec alcool

Oxydation/substitution par iode libre + dénaturation protéines

Excellente Excellente Bonne Bonne Bonne Rapide Modéré - Hypersensibilité

- Cause kératites - Ototoxique - Irrite les muqueuses - Inflammable

Chlorhexidine avec alcool

Perturbation membrane cellulaire + dénaturation protéines

Excellente Excellente Modérée Bonne Bonne Rapide Excellent - Cause kératites

- Ototoxique

- Ne doit pas rentrer en contact avec cerveau/méninges - Irrite les muqueuses

- Contact prolongé peut irriter la peau - Inflammable

Adapté des références n°5, 100 et 101

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De nombreux travaux, issus de diverses spécialités chirurgicales, cherchent à établir quel antiseptique est le plus efficace dans la prévention des SSI (102-112). Certains prennent pour outcome la survenue d’infection (108, 113-115). D’autres se basent sur les résultats de frottis prélevés en peropératoire, estimant ainsi fournir une mesure indirecte de l’efficacité sur la réduction des infections (116-118). A noter cependant que la corrélation entre la négativation des frottis et la réduction de la survenue des SSI n’est pas clairement établie (116, 118, 119). De cette littérature, il se dégage des évidences de qualité modérée montrant une supériorité des solutions alcooliques sur les solutions aqueuses (5). Cependant, ces études sont de puissance faible (110) et certaines d’entre-elles ne trouvent pas de différence significative entre les agents antiseptiques testés (115, 117, 120-123). De plus, les auteurs utilisent différentes concentrations d’antiseptiques, ce qui rend les données peu comparables. Nous ne disposons donc que d’évidences de faible qualité pour établir une hiérarchie entre chlorhexidine alcoolique et povidone iodée alcoolique, la chlorhexidine alcoolique semblant préférable pour la réduction des SSI (106-108, 113, 116, 118, 119). De façon cohérente, la majorité des guidelines actuels recommandent d’utiliser soit la chlorhexidine alcoolique soit la povidone iodée alcoolique (91, 98, 124). D’autres encouragent plus spécifiquement l’emploi de chlorhexidine alcoolique (5, 97, 125, 126). Dans le service d’orthopédie des HUG, la povidone iodée alcoolique (Betaseptic) est utilisée en première intention. La povidone iodée sans alcool (Bétadine) est employée sur les plaies et les fractures ouvertes. La chlorhexidine alcoolique est réservée pour les patients allergiques.

Parmi les autres mesures de préparations cutanées, nous citons l’utilisation de champs plastifiés accolés sur le site d’incision. Ces films peuvent être ou non imprégnés d’agent antimicrobiens (127). Ils sont théoriquement supposés offrir une barrière mécanique (et antiseptique) afin de prévenir la migration jusqu’au site opératoire des microorganismes de la peau adjacente (128).

Toutefois, certaines études semblent montrer que la recolonisation bactérienne après désinfection serait plus importante sous ces champs qu’en plein air (129). Les revues systématiques ne trouvent pas de bénéfice à l’emploi de ces films (127). Aussi, leur utilisation de routine est déconseillée dans les recommandations (5, 22). Au sein du service de chirurgie orthopédique des HUG leur emploi ou non est variable selon les opérateurs. Des films imprégnés de povidone iodée (Ioban) sont principalement utilisés en chirurgie prothétique afin d’éviter le contact entre

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la peau du patient et la prothèse lors de la mise en place de cette dernière. Lors du décollement des films, une nouvelle désinfection localisée au site de décollement est effectuée à la povidone iodée non alcoolique.

Facteurs de risques liés au patient

De manière générale, il est admis que les patients diabétiques, obèses, fumeurs, immunosupprimés, polymorbides ou malnutris sont plus à risque de présenter des infections (13, 130). L’action sur ces facteurs, lorsqu’ils sont modifiables, constitue l’un des chevaux de bataille de la lutte contre les SSI. Ainsi, les recommandations s’intéressent à des mesures tels que le support nutritionnel chez le patient dénutris, l’arrêt de médicaments immunosuppresseurs en peropératoire ou le contrôle glycémique intensif en péri-opératoire (5). De même, l’adaptation du dosage de la prophylaxie antibiotique au BMI des patients obèses commence à entrer dans les pratiques courantes (50, 67, 131).

Il convient de citer ici le cas particulier de la chirurgie orthopédique du rachis chez l’enfant. Chez cette population de patient, des facteurs de risques spécifiques associés aux SSI ont été identifiés : Le score ASA  2, l’infirmité motrice cérébrale, le syndrome de Marfan, les myopathies ou le myéloménigocèle sont décrits dans la littérature (132-138). L’origine non idiopathique de la scoliose représente un facteur de risque en soi (139). De plus, les données indiquent que les scoliotiques d’origine neuromusculaire présentent un risque accru d’infection par des bacilles à Gram-négatif (140-142). Nous sommes donc, selon les auteurs, face à une sous- population de patients qui pourraient bénéficier d’un élargissement du spectre de leur antibioprophylaxie (143).

On suppose que la source présumée de ces infections à germe Gram-négatif est urinaire (133, 144) : soit par contamination de la plaie chirurgical chez un patient incontinent, soit par dissémination hématogène d’une infection urinaire préexistante chez des patients à vessie neurogène et/ou souvent sondés. En partant de ce postulat, Nùñez-Perreira et al. ont individualisé la prophylaxie antibiotique de leurs patients en fonction d’antibiogrammes réalisés sur des cultures d’urines prélevés en préopératoire. Ils ont publié une étude rétrospective portant sur deux cohortes successives de patients neuromusculaires : la première ayant reçu une prophylaxie standard par Céfazoline, la seconde ayant bénéficié d’une antibioprophylaxie adaptée aux

(17)

cultures d’urines. Leurs résultats ne parviennent pas à montrer une différence significative du taux d’infection entre les deux groupes, mais permettent d’appuyer l’hypothèse que la vessie neurogène et le sondage à demeure sont des facteurs de risque pour les SSI (145).

En 2013, Vitale et al. ont publié des guidelines pour la prévention des SSI en chirurgie pédiatrique du rachis. Les auteurs reconnaissent que la qualité méthodologique de la littérature disponible est insuffisante pour établir des guidelines basés sur les preuves. Ils basent donc leurs recommandations sur une revue de la littérature et un consensus d’expert.

Ces recommandations s’appliquent à toutes les chirurgies rachidiennes à haut-risque de présenter des SSI. A haut-risque étant défini comme toute chirurgie autre qu’une fusion primaire chez un patient atteint de scoliose idiopathique sans autre comorbidité. Pour tous ces patients, les experts préconisent d’ajouter une prophylaxie antibiotique couvrant les bacilles à Gram-négatif.

Toutefois, ils précisent que cette mesure concerne tout particulièrement les patients neuromusculaires. D’autre part, ils reconnaissent l’infection urinaire comme facteur de risque modifiable et recommandent des cultures d’urine préopératoire chez tous les patients à risque (95). Une étude prospective investiguant l’efficacité de l’application de ce consensus est en cours.

Problématique

Malgré les efforts déployés, on retrouve dans la littérature sur la chirurgie orthopédique élective, une incidence d’infections post-opératoires variant entre 0.7% à 4.2% (6-11). Concernant les interventions effectuées en urgence traumatologique, ce chiffre varie entre 1% pour les traumatismes fermés à basse énergie, à 30% pour les fractures ouvertes complexes (11, 77).

Dans ce contexte, il nous semble judicieux de nous demander si la prophylaxie antibiotique, administrée de routine, reste adaptée à la totalité des patients et à l’ensemble des procédures chirurgicales effectuées.

En effet, nous assistons d’une part à une augmentation du nombre de patients âgés, diabétiques ou immunosupprimés susceptibles de développer des infections dues à des pathogènes non couverts par la prophylaxie classique (146-148). De même, il est fréquent de voir en orthopédie des infections par des germes à Gram-négatif, tels que les Pseudomonas ou les entérobactéries (149-156), qui ne sont pas couverts par l’antibioprophylaxie de routine. D’autre part, on note une

(18)

augmentation du portage BLSE (bactéries productrices de Béta-Lactamases à Spectre Élargi), par définition résistantes aux béta-lactames, chez les patients hospitalisés en orthopédie (157).

Le but du présent travail est de déterminer s’il existe des sous-groupes de patients ou des types de procédures particulièrement à risque de développer des infections par des pathogènes Gram- négatifs ou par BLSE. Ceci afin d’évaluer s’il serait avantageux de proposer une prophylaxie antibiotique autre, telle que par exemple la Gentamycine, pour ce type de patient/procédure.

Méthodologie

Ce travail consiste en une étude de cohorte rétrospective portant sur les patients opérés en raison d’une infection (cf. ci-dessous), par le service d’orthopédie des HUG, entre janvier 2004 et décembre 2014. Sur cette période, la prophylaxie préopératoire standard était de 1.5 g de Céfuroxime ou de 1 g de Vancomycine IV en dose unique. Nous avons créé une base de données répertoriant les infections de tissus mous, les ostéites, les arthrites et les infections d’implants, tout aussi bien nosocomiales qu’acquises en communauté. La récolte et l’enregistrement de ces données ont été approuvés par la commission d’éthique de la faculté de médecine de Genève.

Nous avons défini « l’infection orthopédique » par la présence de pus en peropératoire associé à une symptomatologie infectieuse (douleur nouvelle, fièvre, rougeur, écoulement, trajet lymphangitique) ainsi qu’à des signes radiologiques (descellement de matériel et présence de séquestres).

Afin d’éviter les redondances, seul le premier épisode d’une même infection a été inclus dans les analyses. Les infections en orthopédie pédiatrique n’ont pas été enregistrées.

Une première analyse a été effectuée en incluant la totalité des données enregistrées. Dans un deuxième temps, afin d’éviter une trop grande hétérogénéité de notre population, nous avons procédé à une seconde analyse en excluant, cette fois, les infections de pieds ischémiques ou polyneuropathes, de même que les bursites septiques. Les résultats de la première analyse sont fournis en annexe (cf. Annexes, Tableaux 6 et 7), à titre informatif.

Les prélèvements ont été traités de façon uniforme, dans le laboratoire de microbiologie des HUG, selon les recommandations institutionnelles standards (158), exception faite de l’adoption

(19)

de la norme EUCAST en printemps 2014 (159). La période d’incubation standard était de cinq jours.

Pour l’analyse statistique, la comparaison des groupes a été effectuée en employant le test de Chi- carré de Pearson ou le rank-sum test de Wilcoxon.

A des fins d’ajustement, nous avons effectué une régression logistique non matchée (avec pour outcome : Infection à Gram-négatif). Les variables indépendantes avec une valeur p <0.21 dans l’analyse univariée ont été introduites dans l’analyse multivariée, en évitant les interactions.

Les valeurs p inférieures ou égales 0.05 ont été considérées comme significatives.

Ces analyses ont été faites à l’aide de logiciel STATA^TM (9.0; College Station, USA).

Résultats

Caractéristiques générales

Au total, 2740 épisodes d’infection ont été répertoriés, parmi lesquels on compte 428 infections de pieds diabétiques et 472 bursites septiques qui ont été exclues des analyses additionnelles afin d’éviter une trop grande hétérogénéité de la population étudiée. 261 cas n’ont pas été opérés et n’ont donc pas été suivis par notre service.

Dans les 1840 épisodes restants, l’âge médian était de 57 ans (de 18 à 99 ans). Le sex ratio était de 652 femmes, pour 1188 hommes.

598 patients étaient immunocompromis (diabétiques, transplantés d’organe ou de moelle, VIH non traité, traitement immunosuppresseur, maladie oncologique active, cirrhose CHILD C, dialyse, grossesse ou splénectomie).

634 épisodes impliquaient des implants : 321 arthroplasties, 135 plaques, 53 clous, 31 spondylodèses et 134 autres.

On compte, au total, 1023 ODRI, arthrites et ostéites ; pour 817 infections de tissus mous.

790 épisodes d’infection (43% des cas) ont été mis sous antibiotiques avant les prélèvements peropératoires. La durée médiane d’antibiothérapie avant ces prélèvements était de 4 jours.

(20)

Infections à pathogène à Gram-négatif

Nous avons identifié 430 épisodes d’infections à germe Gram-négatif (24%) (Tableau 2), parmi lesquels il y avait 194 infections à NFR (11%) (Tableau 3), 143 infections aux Pseudomonas (8%) (Tableau 4) et seulement 6 infections à bacille Gram-négatif BLSE (0.01%)

La proportion de NFR parmi l’ensemble des infections à Gram-négatif était de 45% (194/430).

Durant notre période d’observation, l’incidence des infections nosocomiale et sa proportion d’infection à germe Gram-négatif sont restées constantes à travers le temps.

Dans notre analyse multivariée, les seuls facteurs prédictifs significatifs associés à une infection à germe Gram-négatif que nous ayons pu mettre en évidence sont 1) l’infection polymicrobienne et 2) l’utilisation préalable d’antibiotiques (Tableau 5). Ces deux mêmes facteurs sont associés aux infections à NFR et aux Pseudomonas, sans qu’il y ait de différence majeure dans la force de ces associations d’un groupe à l’autre (Tableaux 2 à 4).

(21)

20 Tableau 2 – Comparaison des infections orthopédiques dues à des germes Gram-négatifs versus d’autres germes aux HUG, 2004-2014

Other pathogens Gram-negative pathogens

n=1410 (77%) p value n=430 (23%)

Patient characteristics

F:M (percentage of female) 491:919 (35%) ns 161:269 (37%)

Median age 54 years <0.01 61 years

- Age < 51 years 615 (44%) <0.01 150 (35%)

- Age 51 to 80 years 638 (45%) <0.01 226 (53%)

- Age > 80 years 157 (11%) ns 54 (13%)

Median serum C-reactive protein level 81 mg/L ns 88 mg/L

- CRP < 51mg/L 427 (30%) <0.05 108 (25%)

- CRP 51 to 200mg/L 432 (31%) 139 (32%)

- CRP > 200mg/L 551 (39%) 183 (43%)

Prior antibiotic use 561 (40%) <0.01 229 (53%)

Median duration of prior antibiotic use 4 days ns 5 days

Immune compromised⁺ 439 (31%) 0.02 159 (37%)

- Diabetes mellitus 230 (16%) <0.01 101 (24%)

Type of infection

Osteoarticular infections 808 (57%) <0.01 215 (50%)

All implant-associated infections 488 (35%) ns 146 (34%)

- Prosthetic joint infections 251 (18%) ns 70 (16%)

- Spondylodesis infections 20 (1%) <0.05 11 (2%)

- Nail infections 40 (3%) ns 13 (3%)

- Plate infections 107 (8%) ns 28 (7%)

Soft tissue abscess 396 (28%) ns 102 (24%)

Shoulder infections 82 (6%) <0.01 10 (2%)

Spine infections 20 (1%) ns 11 (3%)

Polymicrobial infections 188 (15%) <0.01 207 (48%)

ns = not significant

+ = diabetes, immune-suppressive medication, dialysis, active cancer, untreated HIV disease, cirrhosis CHILD C, pregnancy, splenectomy

(22)

Tableau 3 – Comparaison des infections orthopédiques dues à des bacilles gram-négatifs non fermentaires versus d’autres germes

Other than non-fermenting rods Non-fermenting rods

n=1646 (89%) p value n=194 (11%)

Median age 56 years ns 61 years

- Age ≤ 50 615 (42%) 70 (36%)

- Age 51 to 80 668 (46%) 100 (52%)

- Age > 80 173 (12%) 24 (12%)

Median serum C-reactive protein level 87 mg/L ns 86 mg/L

- CRP < 51mg/L 417 (29%) ns 47 (24%)

- CRP 51 to 200mg/L 455 (31%) 61 (31%)

- CRP > 200mg/L 584 (40%) 86 (44%)

Median duration of prior antibiotic use 3 days <0.01 7 days

Immune-compromised⁺ 471 (32%) ns 68 (35%)

- Diabetes mellitus 259 (18%) ns 43 (22%)

Osteoarticular infections 824 (57%) ns 104 (54%)

- Prosthetic joint infections 270 (19%) ns 31 (16%)

- Spondylodesis infections 23 (2%) 0.05 7 (4%)

Soft tissue abscess 396 (27%) ns 43 (22%)

Shoulder infections 77 (5%) 0.02 3 (2%)

+

(23)

22 Tableau 4 – Comparaison des infections orthopédiques dues aux Pseudomonas versus d’autres germes

Other than Pseudomonas Pseudomonas spp

n=1697 (92%) p value n=194 (8%)

Median age 56 years ns 56 years

- Age < 51 705 (42%) 60 (42%)

- Age 51 to 80 795 (47%) 69 (51%)

- Age > 80 197 (12%) 14 (10%)

Median serum C-reactive protein level 87 mg/L <0.01 66 mg/L

- CRP < 51mg/L 490 (29%) 45 (31%)

- CRP 51 to 200mg/L 527 (31%) 44 (31%)

- CRP > 200mg/L 680 (40%) 54 (38%)

Median duration of prior antibiotic use 4 days ns 5 days

Immune-compromised⁺ 556 (33%) ns 42 (29%)

- Diabetes mellitus 306 (18%) ns 25 (17%)

Osteoarticular infections 952 (56%) ns 71 (50%)

- Prosthetic joint infections 308 (18%) <0.01 13 (9%)

- Spondylodesis infections 25 (1%) 0.02 6 (4%)

Soft tissue abscess 472 (28%) 0.01 26 (18%)

Shoulder infections 91 (5%) 0.01 1 (1%)

+ = diabetes, immune-suppressive medication, dialysis, active cancer, untreated HIV disease, cirrhosis CHILD C, pregnancy, splenectomy

(24)

Tableau 5 – Régression logistique avec pour outcome “Infection à germe Gram-négatif”

Univariate analysis Multivariate analysis Odds ratio with

95% confidence intervals

Odds ratio with 95% confidence intervals

Female sex 1.1, 0.9-1.4 n.a.

Median age 1.0, 1.0-1.0 1.0, 1.0-1.0

Serum C-reactive protein level at admission 1.0, 1.0-1.0 n.a.

Immune-compromised 1.3, 1.0-1.6 1.1, 0.9-1.5

- diabetes mellitus 1.6, 1.2-2.1 n.a.

Bacteraemia 0.7, 0.5-1.1 0.7, 0.5-1.1

Presence of osteosynthesis material 1.0, 0.8-1.2 1.0, 0.7-1.4

- total prosthetic joint 0.9, 0.7-1.2 1.0, 0.7-1.5

- nails 1.1, 0.6-2.0 n.a.

- plates 0.8, 0.6-1.3 n.a.

Prior antibiotic use 1.7, 1.2-2.4 2.0, 1.5-2.5

Bone and joint infection 0.7, 0.6-1.0 n.a.

Shoulder infections 0.5, 0.2-0.9 n.a.

Spine infections 0.8, 0.4-1.4 n.a.

Presence of abscess 0.8, 0.6-1.1 n.a.

Polymicrobial infections 5.0, 3.8-6.4 4.9, 3.8-6.3

n.a.= analysis not performed. Only results in bold and italic are statistically significant (two-sided p<0.05)

(25)

Discussion et conclusion

Nous avons donc effectué cette étude de cohorte monocentrique portant sur 1840 cas d’infections orthopédiques opérées, sur une période de 11 ans. Dans cette population, nous avons recensé une proportion de 23% de pathogènes à Gram-négatif, 11% de NFR et 8% de Pseudomonas. Les infections à germe BLSE étaient quasi-inexistantes.

A noter qu’étant donné que nous avons, en plus des infections nosocomiales, inclus les infections acquises en communauté, les résultats émanant des manipulations de ces chiffres sont à prendre avec précaution. Toutefois, on peut considérer que le fait que l’incidence des infections nosocomiales (de même que celle d’infections nosocomiales dues à des pathogènes à Gram-négatif) est restée constante pendant toute la durée d’observation (160), attenue relativement ce biais.

Il reste cependant légitime de se demander si certains sous-groupes de patients bénéficieraient d’une adaptation de leur antibioprophylaxie préopératoire. En effet, même si la proportion d’infection à NFR, parmi l’ensemble des infections s’élevait à 11%, sa proportion parmi les infections à pathogène à Gram-négatif était de 45%. Ce qui est conforme à la littérature qui rapporte des chiffres de 49% (161), 51% (162) ou 53% (163).

Donc, l’utilisation d’antibiotiques à plus large spectre serait effectivement justifiée si les infections à Gram-négatif étaient attendues lors d’interventions électives. Ce qui ne semble pas être le cas, étant donné que, selon nos analyses, ces infections se retrouvent essentiellement dans un contexte d’infection polymicrobienne ou d’usage préalable d’antibiotiques, situations principalement rencontrées pour les infections acquises en communautés avec échec du traitement ambulatoire précédant l’hospitalisation.

La lecture de nos premières analyses incluant les bursites et les pieds diabétiques (cf.

Annexes : Tableaux 6 et 7), en retrouvant comme facteur prédictif pour les infections à Gram- négatif, en plus des infections polymicrobiennes et de l’utilisation préalable d’antibiotiques, l’âge élevé et les infections de pied diabétique, vient appuyer cette idée.

Par contraste, les infections survenues dans les suites d’interventions ostéoarticulaires électives, les infections de prothèses et les infections d’implants ne montrent pas d’association significative avec les bactéries à Gram-négatif.

(26)

En conclusion, avec une proportion globalement basse de NFR et de BLSE, et du fait que nos résultats suggèrent l’absence d’association entre ces infections et la chirurgie orthopédique élective, nous ne changeons, pour l’heure, pas nos habitudes de prophylaxie préopératoire standard et continuons à recueillir des données.

Article original

Jamei O, Gjoni S, Zenelaj B, Kressmann B, Belaieff W, Hannouche D, Uçkay I. Which Orthopaedic Patients Are Infected with Gram-negative Non-fermenting Rods? Journal of Bone and Joint Infection, 2017, vol. 2, no. 2, p. 73-76

DOI : 10.7150/jbji.17171 PMID : 28529866 Disponible à :

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:94591

Annexes

Les résultats qui suivent n’ont pas été inclus dans l’article original et ne sont fournis ici qu’à titre informatif.

(27)

26 Tableau 6 – Épidémiologie des infections orthopédiques à Gram-négatif aux HUG en 2004-2014

Gram-positive Gram-negative

pathogens

Other than non-fermenting Non-fermenting rods Other than Pseudomonas

Pseudomonas

Total n=2740 2172 (79%) p 568 (21%) 2167 p 258 2562 p 178

Female sex 670 (31%) 0.03 201 (35%) 663 (31%) ns 86 (33%) 804 (31%) ns 21 (38%)

Median age 55 years <0.01 63 years 56 years 0.04 64 years 57 years ns 59 years

- > 80 years 242 (11%) <0.01 82 (14%) 267 (12%) 0.04 34 (13%) 303 (12%) ns 21 (12%)

Median CRP 74 mg/L ns 88 mg/L 80 mg/L ns 75 mg/L 77 mg/L <0.05 62 mg/L

Median prior antibiotic use 3 days 0.01 5 days 3 days <0.01 7 days 4 days ns 5 days

Immune suppression⁺ 758 (35%) <0.01 263 (46%) 795 (47%) <0.01 118 (46%) 952 (37%) ns 69 (39%)

- Diabetes mellitus 460 (21%) <0.01 199 (35%) 508 (23%) <0.01 90 (35%) 607 (24%) ns 52 (29%)

Bone and joint infections 935 (43%) ns 267 (47%) 954 (44%) 0.03 132 (51%) 1115 (44%) ns 87 (49%)

-Implant-associated infections 513 (24%) ns 152 (27%) 536 (25%) <0.01 86 (33%) 616 (24%) ns 49 (28%)

Prosthetic joint infections 251 (12%) ns 70 (12%) 270 (12%) ns 31 (12%) 308 (12%) ns 13 (7%)

- Nail infections 41 (2%) ns 13 (2%) 45 (2%) ns 8 (3%) 50 (2%) ns 4 (2%)

- Plate infections 119 (5%) ns 31 (5%) 119 (5%) <0.01 25 (10%) 136 (5%) ns 14 (85)

Septic bursitis 460 (21%) <0.01 12 (2%) 384 (18%) <0.01 7 (2%) 470 (18%) <0.01 2 (1%)

Shoulder infections 83 (4%) <0.05 10 (2%) 77 (4%) <0.05 3 (1%) 92 (4%) <0.05 1 (1%)

Foot infections 303 (14%) <0.01 126 (22%) 328 (15%) <0.01 57 (22%) 396 (15%) ns 33 (19%)

Spine infections 63 (3%) ns 15 (3%) 68 (3%) ns 6 (2%) 75 (3%) ns 3 (2%)

Polymicrobial infections 278 (15%) <0.01 294 (52%) 452 (21%) <0.01 120 (47%) 480 (21%) <0.01 92 (52%)

ns = not significant, ⁺ = diabetes, immune suppressive medication of >15 mg prednisone, dialysis, active cancer, untreated HIV disease, cirrhosis CHILD C, pregnancy, splenectomy

(28)

Tableau 7 – Régression Logistique avec pour outcome “infection à Gram-négatif”

Univariate analysis Multivariate analysis Odds ratio with

95% confidence intervals

Odds ratio with 95% confidence intervals

Median age 1.0, 1.0-1.0 1.0, 1.0-1.0

Serum C-reactive protein level at admission 1.0, 1.0-1.0 n.a.

Presence of osteosynthesis material 1.2, 0.9-1.5 1.3, 0.9-1.8

- total prosthetic joint 1.1, 0.8-1.4 1.0, 0.7-1.6

- nails 1.2, 0.6-2.3 n.a.

- plates 1.0, 0.7-1.5 n.a.

Prior antibiotic use 1.7, 1.2-2.4 1.9, 1.5-2.3

Diabetic foot infections 1.8, 1.5-2.2 1.7, 1.4-2.4

Bone and joint infection 1.2, 1.0-1.4 n.a.

Shoulder infections 0.5, 0.2-0.9 n.a.

Spine infections 0.9, 0.5-1.6 n.a.

Polymicrobial infections 5.5, 3.8-7.6 5.5, 4.0-7.5

n.a. = analysis not performed. Only results in bold and italic are statistically significant (two-sided p<0.05)

(29)

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