F. Boehlen K. Samii M. Epiney
introduction
Une thrombopénie de découverte souvent fortuite, définie comme un compte plaquettaire l 150 G/l, est retrouvée dans 6 à 12% des grossesses.1,2 Par contre, une thrombopénie l 100 G/l est mise en évidence chez moins de 1% des femmes en- ceintes. La thrombopénie gestationnelle est le diagnostic le plus souvent évoqué mais celui-ci ne peut être retenu qu’en cas de thrombopénie survenant en fin de grossesse et il ne peut être formellement retenu qu’après l’accouchement. En cas de thrombopénie mise en évidence durant la grossesse, il est donc important de faire un diagnostic différentiel sem- blable à celui de la femme non enceinte en y ajoutant cepen- dant les étiologies spécifiques de la grossesse.3 Le diagnostic différentiel est donc large et un diagnostic précis est souvent difficile à poser. En effet, les in- vestigations effectuées pendant la grossesse ne permettent que rarement de poser un diagnostic de certitude. En cas de thrombopénie durant la grossesse, les principales questions qui se posent sont :
• des investigations poussées sont-elles vraiment indispensables ?
• les investigations peuvent-elles être limitées à quelques examens et à une surveillance ?
• à partir de quel compte plaquettaire faut-il effectuer des investigations ? Pour répondre à ces questions, il faut connaître les causes de thrombopénie et déterminer si le diagnostic va modifier la prise en charge pour la mère et l’en- fant.
diagnosticsà évoqueren casdethrombopénie
découvertedurant lagrossesse
Le diagnostic différentiel des thrombopénies découvertes durant la grossesse est large et varie en fonction de l’âge gestationnel. Les thrombopénies peuvent être classifiées en deux groupes principaux : celles qui sont spécifiques et celles qui sont non spécifiques de la grossesse (tableau 1). Les thrombopénies spéci- fiques de la grossesse apparaissent essentiellement en fin de grossesse.
Management of thrombocytopenia during pregnancy
Thrombocytopenia defined as a platelet count l 150 G/l is found in about 10% of pre- gnancies. The differential diagnosis is similar to that of non-pregnant women but some speci- fic causes related to pregnancy need to be considered. Even if the so-called gestational thrombocytopenia is the most common etio- logy, a careful history and simple laboratory tests are needed in order not to miss a se- rious condition that may require specific and sometimes urgent treatment. However in most cases detailed investigations are not required during pregnancy and a pragmatic attitude can be proposed, including monitoring of plate- let count in the mother and platelet count in the newborn.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 340-4
Une thrombopénie définie comme un compte plaquettaire l 150 G/l est retrouvée dans environ 10% des grossesses. Le diagnostic différentiel est semblable à celui de la femme non enceinte, en y ajoutant cependant les étiologies spécifiques de la grossesse. Même si la thrombopénie dite gestationnelle est l’étiologie la plus fréquente, une anamnèse soigneuse et un bilan biologique de base sont nécessaires de façon à ne pas négliger une pathologie grave pouvant nécessiter une prise en charge spécifique et parfois urgente. Toutefois, dans la plu- part des cas des investigations poussées ne sont pas néces- saires durant la grossesse et une attitude pragmatique peut être proposée, comprenant un suivi du compte plaquettaire chez la mère et un contrôle des plaquettes du nouveau-né.
Prise en charge des thrombopénies
au cours de la grossesse
le point sur…
Dr Françoise Boehlen
Service d’angiologie et d’hémostase Dr Kaveh Samii
Service d’hématologie Département des spécialités de médecine
Dr Manuella Epiney Service d’obstétrique Département de gynécologie et d’obstétrique
HUG, 1211 Genève 14 francoise.boehlen@hcuge.ch kaveh.samii@hcuge.ch manuella.epiney@hcuge.ch
Thrombopénie de la fin de la grossesse
En cas de mise en évidence d’une thrombopénie après la vingtième semaine d’aménorrhée (SA) avec un compte plaquettaire normal en début de grossesse, une prééclampsie, un syndrome de HELLP (Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) ou un AFLP (Acute fatty liver of pregnancy) éventuellement associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) doivent être exclus. Ces pathologies représentent environ 20% des thrombopénies de la fin de la grossesse et sont associées à des risques majeurs pour la mère (durant la grossesse, au cours de l’accouchement ou dans le post-partum) et l’enfant (retard de croissance, décès, etc.) ; l’accouchement doit être effectué rapidement.
Pour cette raison, et même s’il est relativement rare qu’une de ces pathologies soit diagnostiquée suite à la découverte fortuite d’une thrombopénie, un bilan (à la fois clinique et biologique) doit être réalisé en urgence.
Cependant, en cas de découverte fortuite d’une throm- bopénie en fin de grossesse, la cause la plus fréquente est une thrombopénie gestationnelle. Celle-ci représente 75% des cas de thrombopénie et est sans risque pour la mère et le fœtus/nouveau-né.4 Le diagnostic de thrombopénie ges- tationnelle ne peut toutefois être retenu que si les cinq critères suivants sont présents :5
• thrombopénie modérée et asymptomatique (typique- ment L 70 G/l, les deux tiers étant entre 130-150 G/l) ;
• thrombopénie apparue en fin de grossesse (typiquement au troisième trimestre, éventuellement à la fin du deuxiè- me trimestre) ;
• pas d’antécédent de thrombopénie (sauf au cours d’une grossesse antérieure) ;
• absence de thrombopénie néonatale ;
• évolution spontanément favorable de la thrombopénie après l’accouchement.
Ce diagnostic ne peut donc être formellement retenu qu’après l’accouchement.
Dans les situations où une thrombopénie est découverte en fin de grossesse sans compte plaquettaire antérieur disponible, une thrombopénie gestationnelle est bien sûr
possible mais les diagnostics discutés ci-après doivent aussi être évoqués.
Thrombopénie du début de la grossesse et/ou du deuxième trimestre
Dans cette situation, le diagnostic différentiel est très large et semblable à celui de la femme non enceinte. Cer- taines pathologies sont potentiellement traitables et/ou vont modifier la prise en charge de la grossesse ; elles doi- vent être recherchées même si elles sont rares. C’est la rai- son pour laquelle il est important :
A. de vérifier qu’il n’y a pas d’anomalie des autres lignées sanguines (en s’assurant que le frottis sanguin a été vu par un hématologue si la thrombopénie est l 100 G/l) afin d’exclure :
• des anomalies relativement fréquentes mais sans gra- vité, par exemple une pseudo-thrombopénie à l’EDTA (acide éthylène diamine tétra acétique) ;
• des pathologies rares mais graves, par exemple une micro angiopathie thrombotique (MAT), une leucémie aiguë, un lymphome, etc.
B. de contrôler certaines sérologies (si cela n’a pas déjà été effectué ou s’il y a des facteurs de risque) : VIH, hépa- tites B et C, CMV dans certaines situations.
Si ce bilan est négatif, d’autres étiologies à la thrombo- pénie doivent être évoquées :
Thrombopénie autoimmune
Anciennement appelée purpura thrombopénique idio- pathique (ITP), elle touche environ 1/1000 à 1/10 000 gros- sesses mais représente la première cause de thrombopénie durant les premier et deuxième trimestres de la grosses- se.6 Comme la thrombopénie gestationnelle, ce diagnostic est un diagnostic d’exclusion (la recherche d’anticorps anti- plaquettes, même par des méthodes sophistiquées comme la méthode MAIPA (Monoclonal antibody specific immobi- lisation of platelet antigens), n’a pas une bonne sensibilité et n’est donc pas recommandée). Il est important d’évoquer Tableau 1. Diagnostic différentiel des thrombopénies de la grossesse et moment de l’apparition en fonction de l’âge gestationnel
Thrombopénies 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre
Spécifiques de la grossesse
• Thrombopénie gestationnelle
• Prééclampsie
• Syndrome de HELLP
}
• AFLP
Non spécifiques de la grossesse
• ITP, SAPL, LES
• MAT
• Maladies infectieuses
• Médicaments
}
• Thrombopénie constitutionnelle
• Etc.
Pseudo-thrombopénie à l’EDTA
HELLP : Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets ; AFLP : Acute fatty liver of pregnancy ; ITP : Immune thrombocytopenia ; SAPL : Syndrome des anticorps antiphospholipides ; LES : Lupus érythémateux systémique ; MAT : Microangiopathie thrombotique ; EDTA : Acide éthylène diamine tétra acétique.
ce diagnostic car la thrombopénie peut s’aggraver (parfois de façon importante) durant la grossesse et les anticorps peuvent traverser la barrière placentaire et entraîner une thrombopénie fœtale/néonatale.7 Toutefois, la confirmation du diagnostic ne changera pas l’attitude durant la grosses- se car :
• l’évolution des plaquettes durant la grossesse est im- prévisible ;
• le risque hémorragique et le traitement maternels dé- pendent de l’importance de la thrombopénie durant la gros- sesse et du mode d’accouchement (compte plaquettaire L 70-80 G/l souhaitable pour une anesthésie péridurale) ;
• le risque de thrombopénie néonatale sévère est relati- vement faible, il n’existe aucun facteur prédictif certain de la sévérité de la thrombopénie fœtale/néonatale et le trai- tement maternel ne modifie pas le compte plaquettaire de l’enfant.8
En résumé, le diagnostic d’ITP est souvent très difficile à poser durant la grossesse. Les seuls éléments importants sont le suivi du compte plaquettaire chez la mère durant la grossesse et le contrôle des plaquettes chez le nouveau- né, à la naissance puis entre trois et cinq jours de vie.8 Thrombopénie associée à une autre maladie autoimmune
Une thrombopénie peut être associée à une autre ma- ladie autoimmune telle que le lupus érythémateux systémique (LES) : ce diagnostic est peu probable en présence d’une thrombopénie isolée, de découverte fortuite, sans autre anomalie de la formule sanguine et sans aucun symptôme évoquant une maladie autoimmune.
Syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) Ce diagnostic repose sur des critères cliniques (antécé- dents de complications thrombotiques artérielle ou vei- neuse et/ou de complications obstétricales) et biologiques (présence d’anticorps antiphospholipides). Une thrombo- pénie peut être présente dans 30% des cas mais l’indication à un traitement en cas de mise en évidence d’anticorps antiphospholipides dans le cadre de l’investigation d’une thrombopénie découverte fortuitement en cours de gros- sesse, en l’absence de symptômes, n’a jamais été évaluée.9 Thrombopénie constitutionnelle
Elle est généralement héréditaire (familiale) : si le diag- nostic ou la caractérisation précise n’a pas été effectué avant la grossesse, la recommandation est aussi de suivre les plaquettes maternelles durant la grossesse, de contrô- ler les plaquettes du nouveau-né et bien sûr d’investiguer la famille.
Thrombopénie médicamenteuse
Ce diagnostic doit être évoqué même si le nombre de médicaments prescrits durant la grossesse est générale- ment limité (attention à l’automédication !). Le diagnostic est retenu en cas de normalisation du compte plaquettaire après éviction du médicament suspect mais ne nécessite pas d’analyses particulières dans la grande majorité des cas (sauf en cas de suspicion de thrombopénie immuno- allergique à l’héparine).
Anomalies de la coagulation associées à une thrombopénie
Ces anomalies sont peu fréquentes et sont générale- ment dépistées par l’anamnèse (symptômes de diathèse pour la maladie de von Willebrand de type 2B ; problème infectieux ou autre pathologie associés à une thrombopé- nie, voire à une CIVD). Certaines malformations vasculaires peuvent être à l’origine d’une CIVD mais elles sont très rares.
quellesinvestigationseffectuer
?
Des investigations poussées ne sont pas utiles dans la majorité des cas. En effet :
• en cas de mise en évidence d’une thrombopénie L 70 G/l au cours du troisième trimestre (ou éventuellement de la fin du deuxième trimestre) chez une femme avec un compte plaquettaire normal aux premier et deuxième tri- mestres, une thrombopénie gestationnelle peut être évo- quée mais le diagnostic ne pourra être confirmé qu’après l’accouchement (absence de thrombopénie néonatale et correction de la thrombopénie dans le post-partum, voir précédemment). Dans cette situation, après avoir exclu une prééclampsie, un syndrome de HELLP ou un AFLP, il faudra suivre le compte plaquettaire chez la mère et contrôler les plaquettes chez le nouveau-né.
• dans les autres situations (thrombopénie apparue plus tôt dans la grossesse, absence de compte plaquettaire an- térieur, plaquettes l 70 G/l au troisième trimestre), le suivi des plaquettes durant la grossesse et le contrôle des pla- quettes de l’enfant à la naissance sont aussi souvent les seuls éléments importants.
La figure 1 propose un algorithme de prise en charge d’une thrombopénie chez la femme enceinte. Il s’agit d’une attitude pragmatique basée notamment sur quelques élé- ments anamnestiques et biologiques simples mais essen- tiels.
àpartirdequelcompteplaquettaire faut
-
ils’
inquiéter?
La question qui reste en suspens est celle du seuil du compte plaquettaire qui nécessite des investigations et un suivi. Le seuil habituel est de 150 G/l mais il est proba- blement trop haut. Un déplacement du seuil (par exemple vers 115 G/l au troisième trimestre qui correspond au per- centile 2,5 durant la grossesse)10 a été proposé mais il existe des variations notamment en fonction de l’origine ethnique de la population étudiée.11 Des recommanda- tions récentes proposent de n’effectuer des investigations que lorsque la thrombopénie est l 100 G/l, une des justi- fications étant d’éviter des investigations inutiles en cas de thrombopénie modérée durant la grossesse.12
conclusion
La thrombopénie en fin de grossesse est fréquente et il est souvent difficile de poser un diagnostic de certitude durant la grossesse. Pour cette raison, une attitude prag- matique est envisageable, en évitant de faire des investi-
gations poussées durant la grossesse mais en étant pru- dent de façon à ne pas négliger une étiologie qui pourrait faire courir des risques à la mère et à l’enfant. En cas de mise en évidence d’une thrombopénie, il est donc très im- portant de suivre le compte plaquettaire (durant la gros- sesse et après l’accouchement) et de contrôler le compte plaquettaire du nouveau-né pour essayer de poser un diag- nostic précis concernant cette thrombopénie et faciliter la prise en charge d’une grossesse ultérieure.
Figure 1. Proposition d’algorithme de prise en charge clinique et biologique des thrombopénies (plaquet tes l 150 G/l) de la grossesse
SA : Semaine d’aménorrhée.
Questions à poser (Q1 à Q4) Points à vérifier pour répondre à la question
Q2. Si grossesse L 20e SA, une prééclampsie, un HELLP et un AFLP sont-ils exclus ?
Q3. S’agit-il d’une thrombopénie asymptomatique de découverte fortuite, modérée (L 100 G/l) ?
Q4. L’évolution est-elle compatible avec le diagnostic de thrombopénie gestationnelle ?
Si oui à Q1, Q2 et Q3, l’attitude suivante est proposée :
R suivi des plaquettes durant la grossesse (en fonction de l’importance de la thrombopénie et de l’âge gestationnel) et contrôle après l’accou- chement
R contrôle des plaquettes de l’enfant à la naissance et entre J3 et J5
Consultation d’hématologie
Consultation d’hématologie
Consultation d’hématologie
Pas d’autres investigations
Prise en charge obstétricale Non
Non
Non
Non Oui
Oui
Oui
Oui
Q1. S’agit-il d’une thrombopénie vraie et isolée ? Q1. Faire une formule sanguine avec frottis
• Thrombopénie vraie ou pseudo-thrombopénie ? R absence d’agrégats plaquettaires
• Thrombopénie isolée ?
R globules rouges et blancs sans particularité
Q2. Vérifier les points suivants :
• Symptômes
R douleurs abdominales, céphalées, acouphènes, etc.
• Examen physique
R hypertension artérielle, œdèmes, ictère, hyperréflexie
• Analyses sanguines et urinaires
R formule sanguine avec réticulocytes et frottis R Quick, aPTT, fibrinogène
R LDH, ASAT, ALAT, PA, bilirubine R glycémie, créatinine, urates R recherche d’une protéinurie
Q3. Vérifier les points suivants :
• Thrombopénie préexistante ?
• Anamnèse de thrombopénie familiale ?
• Antécédent de thrombopénie néonatale ?
• Symptômes hémorragiques (autres symptômes) ?
• Prise de médicaments ou d’autres toxiques ?
• Anamnèse d’infection aiguë ou chronique ?
Q4. Critères pour retenir le diagnostic de thrombopénie gestationnelle : 1. Thrombopénie modérée et asymptomatique (L 70 G/l)
2. Thrombopénie apparue en fin de grossesse (3e trimestre, éventuellement à la fin du 2e trimestre)
3. Pas d’antécédent de thrombopénie (sauf au cours d’une grossesse antérieure) 4. Pas de thrombopénie néonatale
5. Evolution spontanément favorable de la thrombopénie après l’accouchement
Implications pratiques
Les thrombopénies modérées en fin de grossesse sont fré- quentes. Dans la majorité des cas, elles sont dites gestation- nelles et sont sans risque pour la mère et l’enfant
Dans certaines situations, la découverte d’une thrombopénie durant la grossesse peut être le reflet d’une pathologie grave de la grossesse
Les thrombopénies de la grossesse ne doivent donc pas être banalisées mais les investigations peuvent être simples Un suivi du compte plaquettaire chez la mère et un contrôle des plaquettes chez le nouveau-né sont indispensables Il est important de poser un diagnostic après l’accouchement pour faciliter la prise en charge d’une grossesse ultérieure
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12 Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Stan- dardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children : Report from an international working group. Blood 2009;113:2386-93.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
