Insuffisance rénale terminale : quel est le moment IDEAL pour initier la dialyse ? Pas de précipitation

Revue Médicale Suisse

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1893

Coordination : Dr Jean Perdrix, PMU   (Jean.Perdrix@chuv.hospvd.ch)

Les techniques de dialyse améliorent la survie des patients en insuffisance rénale chronique (IRC) terminale, et sont de plus en plus large- ment utilisées, du fait du vieillissement de la population et de la prévalence des pathologies rénales terminales. On observe également une tendance à initier précocement la substitution rénale. En effet, des données observationnelles suggèrent que cette pratique est asso ciée à une diminution des complications liées à l’IRC, et à une amélioration de la survie et de la qua- lité de vie. Des données plus récen tes sont cepen dant contradictoires, peut-être en partie du fait des complications supplémentaires liées à la mise en dialyse pré co ce. Afin de préciser le timing idéal de la mise en dialyse, les auteurs de cette étude australo-néozélan daise ont ran- domisé 828 patients en IRC pré terminale (clai- rance estimée par Cockcroft entre 10 et 15 ml/

min), pour une mise en dialyse immédiate, en comparaison avec une mise en dialyse reportée (clairan ce estimée entre 5 et 7 ml/min). Après un suivi moyen de près de quatre ans, on ne relève pas de différence de mortalité entre les deux groupes, ni de modification significative des diverses issues cliniques étudiées, ce qui permet aux auteurs de conclure à l’absence d’intérêt d’une mise en dialyse précoce.

Commentaire : Du fait de la bonne qualité métho dologique de l’étude IDEAL, l’absence de bénéfice significatif d’une mise en dialyse précoce semble claire. Il faut noter que les auteurs se sont appuyés sur une estimation de la clairance par la formule de Cockcroft, qui est validée dans cette utilisation, même si l’estima tion par MDRD (Modification in diet in renal disease) devient de plus en plus répan- due. Du fait de la relative imprécision de ces formules, il est possible que la clairance vraie des patients des deux groupes ne soit pas si différente, ce qui pourrait expliquer en partie l’absence d’effet positif détectable. Celle-ci pourrait également être expliquée par une compensation de l’effet positif de la dialyse précoce par une augmentation des complica- tions, ce que les résultats de cette étude ne semblent cependant pas suggérer. Enfin, un avantage de la dialyse précoce pourrait appa- raître avec un suivi plus long : or, là encore les courbes de survie entre les deux groupes de patients ne divergent à aucun moment du suivi.

De plus, le suivi de près de quatre ans obtenu dans cette étude est comparable à la survie médiane des patients en dialyse, et un avan- tage de survie à plus long terme ne concer ne- rait donc qu’une minorité des patients. Enfin, pour les patients, la mise en dialy se est tou- jours une étape importante, par les consé- quences significa tives sur la vie quotidienne qu’elle engen dre. Pas de précipitation donc !

Drs Sarah Moulin et Thierry Fumeaux

Hôpital de Nyon Cooper BA, et al. A randomized con trolled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;

363:609-19.

Insuffisance rénale terminale : quel est le moment IDEAL pour initier la dialyse ? Pas de précipitation

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