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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : Dr Pierre-Alain Plan, Grandson.
Tableau dans ce numéro
Quelques médicaments pour traiter la maladie de Parkinson ... p. 200
Vol. 39 No 26 (ML USA No 1534) 15 décembre 2017
Médicaments pour traiter la maladie de Parkinson
Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson (MP) sont prin- cipalement dus à la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire. Les symptômes non moteurs de la maladie seraient dus à la dégénérescence d’autres systèmes de neurotrans- mission.
LÉVODOPA – La dopamine elle-même ne peut pas être utilisée pour traiter la MP parce qu’elle ne traverse pas la barrière hématoencé- phalique. La lévodopa, qui est le précurseur immédiat de la dopa- mine, est décarboxylée en dopamine dans le cerveau et les tissus périphériques. La combinaison de la lévodopa à la carbidopa, un in- hibiteur périphérique de la décarboxylase, augmente la quantité de lévodopa qui peut être transportée vers le cerveau et prévient les effets indésirables périphériques tels que les nausées, les vomisse- ments et l’hypotension orthostatique. Cette combinaison est le trai- tement disponible le plus efficace des symptômes moteurs de la MP.
Limites – La lévodopa produit une réponse soutenue pendant les 2-5 premières années de traitement, mais avec le temps la durée de l’effet de chaque dose raccourcit (dissipation de l’effet [wearing-off]) et certains patients développent des fluctuations soudaines et im- prévisibles entre mobilité et immobilité (effet d’action et d’épuise- ment de l’action des médicaments). Après 5-8 ans, la majorité des patients présentent des fluctuations motrices et des dyskinésies.
Lorsque la maladie progresse, les problèmes moteurs résistant à la lévodopa comme les troubles de l’équilibre, de la démarche, du lan- gage et de la déglutition, ainsi que les symptômes non moteurs tels que la dysfonction du système nerveux végétatif, et les troubles co- gnitifs, du sommeil et psychiatriques, augmentent en importance.
L’arrêt brusque de la lévodopa ou la réduction rapide de la dose peut provoquer une réapparition sévère et potentiellement mortelle des symptômes parkinsoniens.
Dosage – Lorsque la lévodopa est administrée avec la carbidopa, sa demi-vie pharmacologique est de seulement 60-90 minutes, mais le bénéfice clinique (durée d’action du médicament) se maintient habi- tuellement 5-6 heures.
La dose quotidienne de lévodopa se situe habituellement entre 300 et 1500 mg répartis en 3 à 6 prises ; certains patients, tels que ceux chez qui se développe le phénomène de dissipation de l’effet, peuvent nécessiter de doses plus élevées ou plus fréquentes. La nourriture riche en protéines peut diminuer l’efficacité de la lévo- dopa par compétition avec le médicament pour l’absorption depuis l’intestin et le transport à travers la barrière hématoencéphalique.
Une inhibition relativement complète de la décarboxylation périphé- rique de la lévodopa nécessite 75-100 mg/jour de carbidopa ; certain patients ont besoin d’une dose allant jusqu’à 200 mg/jour.
La combinaison carbidopa/lévodopa est disponible en comprimés à libération immédiate (Sinemet et autres – F, CH ; non commercialisé dans cette forme galénique – B) et retardée (Sinemet LP et autres – F ; Sinemet CR et autres – CH ; non commercialisé dans cette forme galénique – B) et en comprimés orodispersibles (Par- copa – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B) qui peuvent être pris sans liquide.1 Bien que non homologuée par la FDA des Etats-Unis, la lévodopa « liquide » (comprimés à libé- ration immédiate dissous dans une boisson gazeuse pour une ab- sorption rapide) est utilisée par certains cliniciens comme traitement de secours de l’hypomotilité (épisodes d’épuisement de l’action des médicaments).
Recommandations pour le traitement de la maladie de Parkinson
• La combinaison de lévodopa et de carbidopa est le traitement le plus efficace des symptômes moteurs de la maladie de Parkinson, mais son utilisation à long terme entraîne des fluctuations motrices et des dyskinésies.
• Les agonistes dopaminergiques sont moins efficaces que la lévodopa ; ils peuvent être utilisés en monothérapie avant l’introduction de la lévo- dopa ou en appoint à la lévodopa chez les patients qui présentent des fluctuations motrices.
• L’ajout d’un inhibiteur de la COMT agissant en périphérie ou d’un inhi- biteur de la MAO à la lévodopa peut diminuer les fluctuations motrices chez les patients avec une maladie avancée.
• L’amantadine peut être utilisée en monothérapie dans la maladie de Parkinson précoce et en appoint aux stades plus avancés de la maladie ; elle peut modestement atténuer les symptômes et diminuer les dyski- nésies induites par la lévodopa.
• Les anticholinergiques peuvent aider à contrôler les tremblements et l’hypersalivation, mais ils sont rarement utilisés en raison de leurs effets indésirables.
• L’apomorphine en injections sous-cutanées peut être utilisée comme traitement de secours durant les épisodes d’épuisement de l’action des médicaments.
• La stimulation cérébrale profonde est une option thérapeutique pour les patients avec fonctions cognitives relativement intactes qui présentent des complications motrices induites par la lévodopa.
• D’autres médicaments sont disponibles pour traiter les complications non motrices de la maladie de Parkinson comme la dépression, les psy- choses et les atteintes cognitives.
• La combinaison d’un traitement pharmacologique à l’exercice peut améliorer la condition physique et la qualité de la vie.
Une formulation orale en capsules contenant de la lévodopa et de la carbidopa dans une proportion de 4 :1 (Rytary – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galénique – F, CH, B) a été approuvée en 2015 pour le traitement de la MP.2,3 Les capsules contiennent des perles à libération immédiate et à libération prolongée. Les doses de Rytary ne sont pas interchangeables avec celles des autres produits contenant de la carbidopa/lévodopa ; la monographie du médica- ment inclut des tables de conversion de dosages.
Chez les patients avec une MP avancée, la vidange gastrique peut être retardée et imprévisible, ce qui peut affecter le taux et la quan- tité de carbidopa/lévodopa absorbée et par conséquent son effica- cité. Une suspension entérale de carbidopa/lévodopa (gel intestinal ; Duodopa – F, CH, B) est une autre option thérapeutique par rapport aux formulations orales chez les patients avec une maladie avancée et des fluctuations motrices. Dans une étude randomisée et en double aveugle de 12 semaines, le gel intestinal a raccourci la moyenne quotidienne des périodes d’épuisement de l’action du mé- dicament de manière significativement plus marquée par rapport aux valeurs initiales en comparaison de la combinaison de carbi- dopa/lévodopa à libération immédiate (de 4,04 vs 2,14 heures).4,5 Le gel s’administre par une sonde de gastro-jéjunostomie connectée à une pompe à perfusion portable. Il est administré en continu pen- dant 16 heures par jour dans le jéjunum proximal. Après la période d’administration, la pompe à perfusion est déconnectée du tube jé- junal et, si nécessaire, le patient peut prendre une dose nocturne de carbidopa/lévodopa à libération immédiate. La vitesse d’administra- tion et la dose totale peuvent être personnalisées pour contrôler les symptômes et minimiser les dyskinésies, et les patients peuvent s’administrer des doses additionnelles pour gérer les symptômes aigus liés aux périodes d’épuisement de l’action des médicaments.
Le Duopa est disponible en cassettes à usage unique contenant 2000 mg de lévodopa. La dose maximale est d’une cassette par jour.
La carbidopa est disponible seule en comprimés à 25 mg (Lo- dosyn – USA ; non commercialisé en spécialité monocomposée – F, CH, B) qui peuvent être ajoutés aux combinaisons à doses fixes de carbidopa/lévodopa si les patients continuent à avoir des nausées.
Effets indésirables – Les effets indésirables périphériques de la lé- vodopa, y compris l’anorexie, les nausées, les vomissements et l’hy- potension orthostatique, peuvent être marqués lors de l’initiation du traitement. Avec le traitement prolongé, une somnolence, des rêves intenses, des hallucinations, des idées délirantes, une confusion et une agitation peuvent se produire, en particulier chez les patients âgés avec une démence. Des comportements impulsifs et une hy- persexualité ont aussi été associés au traitement de lévodopa.
Interactions médicamenteuses – L’administration concomitante de carbidopa/lévodopa et d’un inhibiteur non sélectif de la monoa- mine oxydase (IMAO) comme la phénelzine (Nardelzine et autre – F ; Nardelzine – B ; non commercialisé – CH) ou la tranylcypromine (non commercialisé – F, CH, B) peut induire une hypertension sévère et est par conséquent contre-indiquée. L’utilisation de carbidopa/lévo- dopa avec un antipsychotique doit être évitée parce que la coadmi- nistration peut réduire l’efficacité de la lévodopa en raison d’un antagonisme de ses effets dopaminergiques. La coadministration d’un médicament antihypertenseur peut augmenter le risque d’hy- potension orthostatique.
Stratégie – Certains cliniciens experts préfèrent commencer le trai- tement avec de faibles doses de lévodopa ou avec un autre médica- ment pour ne pas induire précocement des dyskinésies et la dissipation de l’effet (« wearing-off »). Cette stratégie est en particu- lier utilisée chez les patients jeunes, qui présentent un risque plus important de développer des fluctuations motrices et des dyskiné- sies et ont une espérance de vie plus longue.
AGONISTES DOPAMINERGIQUES – Les agoniste dopaminer- giques sont moins efficaces que la lévodopa pour traiter les symp- tômes moteurs de la MP, mais ils provoquent moins de fluctuations motrices et de dyskinésies. Ils sont efficaces en monothérapie lors d’une maladie précoce légère, mais après quelques années, la lévo- dopa doit être ajoutée chez la plupart des patients. Utilisés en ap- point avec la lévodopa lorsque la maladie est avancée, les agonistes dopaminergiques peuvent diminuer les fluctuations motrices et per- mettre l’utilisation de plus faibles doses de lévodopa.
Deux agonistes dopaminergiques non dérivés de l’ergot par voie orale, le pramipéxole (Sifrol et autres – F, CH ; Mirapexin et autres – B) et le ropinirole (Requip et autres – F, CH, B), sont large- ment employés aussi bien en cas de maladie précoce que de ma- ladie avancée. La rotigotine (Neupro – F, CH, B), un autre agoniste dopaminergique non dérivé de l’ergot, est disponible en patchs
transdermiques. Les anciens agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergot, comme la bromocriptine (Parlodel et autre – F ; Parlodel – CH, B), peuvent provoquer des effets indésirables graves et ne sont plus recommandés pour traiter la MP.
Dosage – Le pramipéxole doit être commencé à la dose de 0,125 mg 3 x/jour ; il peut ensuite être progressivement augmenté à 0,25 mg 3 x/jour, puis 0,5 mg 3 x/jour sur 3 semaines. Les augmentations ul- térieures de la dose doivent se faire par plus petits paliers et pas plus souvent que tous les 5-7 jours. Le dosage quotidien maximal ap- prouvé par la FDA est de 4,5 mg, mais certaines études n’ont pas montrée de bénéfice significatif, alors que les effets indésirables étaient plus fréquents, au-delà de 1,5 mg/jour. Le ropinirole doit être commencé à la dose de 0,25 mg 3 x/jour puis lentement augmenté par paliers de 0,25 mg sur 4 semaines jusqu’à 1 mg 3 x/jour. Après 4 semaines, la dose peut si nécessaire être progressivement aug- mentée jusqu’à un maximum de 8 mg 3 x/jour.
Le pramipéxole et le ropinirole sont aussi disponibles en formula- tions à libération prolongée pouvant être prises une fois par jour. Le dosage initial habituel du pramipéxole à libération prolongée (Sifrol LP et autres – F ; Sifrol ER et autres – CH ; Mirapexin et autres – B) est de 0,375 mg une fois par jour. La dose quotidienne peut être lente- ment augmentée à intervalles d’une semaine (ou plus), d’abord à 0,75 mg, puis par paliers de 0,75 mg jusqu’à un maximum de 4,5 mg.
Le dosage initial recommandé du ropinirole à libération prolongée (Requip LP et autres – F ; Requip Modutab et autres – CH ; Requip Modutab et autre – B) est de 2 mg une fois par jour pendant 1 à 2 se- maines. La dose quotidienne peut ensuite être augmentée par pa- liers de 2 mg chaque semaine jusqu’à un maximum de 24 mg.
Le patch transdermique de rotigotine doit être appliqué sur une peau glabre intacte et remplacé toutes les 24 heures ; le dosage initial usuel est de 2 mg/24 h lors d’une maladie précoce et de 4 mg/24 h pour une maladie avancée. La dose peut être augmentée chaque se- maine de 2 mg/24 h jusqu’à une dose cible de 4-6 mg/24 h pour une maladie précoce et 6-8 mg/24 h pour une MP avancée.
Lorsque le dosage de l’agoniste dopaminergique est augmenté, celui de la lévodopa peut devoir être réduit.
Effets indésirables – Les comportements compulsifs comme le jeu pathologique, l’hypersexualité, le visionnement obsessif de porno- graphie, les dépenses incontrôlées et l’utilisation excessive d’un or- dinateur, sont maintenant reconnus comme des complications fréquentes des médicaments dopaminergiques, en particulier les agonistes dopaminergiques ; ces comportements sont définis comme troubles du contrôle des impulsions (TCI).6 Les patients nient ou minimisent souvent les symptômes de TCI, mais les comporte- ments anormaux peuvent être graves et conduire à de sérieux pro- blèmes personnels et financiers. Lorsque des symptômes de TCI sont identifiés, la dose de l’agoniste dopaminergique doit être ré- duite puis le traitement arrêté, et la lévodopa doit être utilisée comme traitement dopaminergique.
Les agonistes dopaminergiques peuvent provoquer des effets indé- sirables dopaminergiques périphériques tels que des nausées et une hypotension orthostatique ; les nausées peuvent être supprimées par le triméthobenzamide (Tigan – USA ; non commercialisé – F, CH, B) et probablement l’ondansétron (Zophren et autres – F ; Zofran et autres – CH, B). Une somnolence, des œdèmes des membres infé- rieurs et des hallucinations peuvent aussi survenir. Dans une étude contrôlée ayant comparé le pramipéxole à la lévodopa comme trai- tement initial, le pramipéxole a été associé à une incidence supé- rieure de somnolence, d’œdèmes et d’hallucinations par rapport à la lévodopa.7 De brusques accès de sommeil (endormissement sans somnolence préalable) peuvent se produire lors de l’utilisation d’un agoniste dopaminergique seul ou en combinaison avec la lévodopa.
Plutôt que de sacrifier la performance motrice en réduisant la dose ou en arrêtant l’agoniste dopaminergique, certains cliniciens experts traitent la somnolence diurne excessive (hors indication) avec une dose uniquotidienne de modafinil (Modiadal et autres – F ; Moda- somil – CH ; Provigil – B) ou d’armodafinil (Nuvigil – USA ; non com- mercialisé – F, CH, B), l’énantiomère R du modafinil.
Les agonistes dopaminergiques utilisés seuls ou à faibles doses, peuvent provoquer des états confusionnels et des psychoses, en particulier chez les patients âgés. Ils ne doivent généralement pas être utilisés chez les patients présentant une démence. Des réac- tions au site d’application et des dyschromies unguéales ont été rap- portées avec les patchs de rotigotine.8
L’arrêt des agonistes dopaminergiques peut conduire au développe- ment de symptômes physiques et psychiques chez certains patients, en particulier ceux avec des TCI ; ces symptômes peuvent inclure
anxiété, dysphorie, irritabilité, idées suicidaires, fatigue, douleurs gé- néralisée et besoin impérieux de drogues.9
Interactions médicamenteuses – Tous les médicaments antipsy- chotiques bloquent dans une certaine mesure les effets de la dopa- mine et peuvent réduire l’efficacité des agonistes dopaminergiques.
L’utilisation concomitante de n’importe quel médicament provo- quant une dépression du SNC peut augmenter le risque de somno- lence et de confusion chez les patients prenant un agoniste dopaminergique.
Un agoniste dopaminergique injectable – L’apomorphine (Apo- kinon et autre – F ; Apomorphine HCl Amino – CH ; Apo-Go-Pen/Amp et autre – B), un agoniste dopaminergique puissant non dérivé de l’ergot, peut être utilisée comme traitement de secours des épisodes d’épuisement de l’action des médicaments chez les patients avec une MP avancée.10 Administrée en sous-cutané, elle peut provoquer des vomissements et doit être associée à un antiémétique. Le trimé- thobenzamide à raison de 300 mg 3 x/jour doit être commencé 3 jours avant de débuter l’apomorphine et continué pendant les deux premiers mois ou jusqu’à ce qu’une tolérance se développe. L’utilisa- tion d’antagonistes des récepteurs de la sérotonine, comme l’ondan- sétron, est contre indiquée avec l’apomorphine parce que la combinaison peut provoquer une hypotension sévère avec perte de conscience.
Des réactions au point d’injection peuvent se produire. Comme les agonistes dopaminergiques oraux, l’apomorphine peut induire des nausées, une hypotension orthostatique, une confusion, des halluci- nations et des psychoses. Les bâillements et la somnolence sont fré- quents. Une hypersexualité et des érections fréquentes peuvent survenir et ont été associées à des abus du médicament.
INHIBITEURS DE LA COMT – La lévodopa est métabolisée en pé- riphérie par la dopa décarboxylase et la catéchol-O-méthyltransfé- rase (COMT). L’entacapone (Comtan et autre – F, B ; non commercialisé – CH) et la tolcapone (Tasmar – F, CH, B) inhibent l’activité de la COMT. Utilisées en combinaison avec la lévodopa, elles prolongent la demi-vie de la lévodopa (sans affecter le pic de concentrations sériques) et diminuent le handicap lié à la MP, mais elles peuvent intensifier les dyskinésies.
L’entacapone agit en périphérie et s’est montrée efficace pour dimi- nuer d’environ une heure les périodes quotidiennes d’épuisement de l’action du médicament, améliorer les scores moteurs et réduire les besoins en lévodopa chez les patients présentant des fluctuations motrices. Elle est disponible seule ou en combinaison à doses fixes avec la lévodopa et la carbidopa (Stalevo et autres – F ; Stalevo et autre – CH, B) La tolcapone inhibe à la fois la COMT périphérique et centrale. Elle est plus efficace que l’entacapone, mais elle a été asso- ciée à une hépatotoxicité mortelle et a été retirée du marché au Canada et dans d’autres pays. Aux Etats-Unis, elle est disponible pour les patients avec une fonction hépatique normale qui n’ont pas répondu à l’entacapone.11
Dosage – L’entacapone a une demi-vie courte ; le dosage recom- mandé est de 200 mg avec chaque dose de carbidopa/lévodopa (maximum 8 fois par jour). Le dosage initial de la tolcapone est de 100 mg 3 x/jour ; la dose peut être augmentée jusqu’à un maximum de 200 mg 3 x/jour. Il n’est pas nécessaire de prendre la tolcapone en même temps que la carbidopa/lévodopa. La tolcapone doit être ar- rêtée si aucun bénéfice n’est observé 3 semaines après le début du traitement.
Effets indésirables – Des dyskinésies, des nausées, des diarrhées (plus marquées avec la tolcapone) et une décoloration de l’urine peuvent survenir avec les deux inhibiteurs de la COMT. L’utilisation de la tolcapone nécessite un consentement éclairé écrit et la surveil- lance de la fonction hépatique toutes les 2 à 4 semaines pendant les 6 premiers mois de traitement, et périodiquement ensuite. Aucune hépatotoxicité grave n’a été rapportée avec l’entacapone. La dose de lévodopa peut devoir être réduite chez les patients qui développent des dyskinésies, des nausées ou des hallucinations. Une somno- lence diurne augmentée et des accès de sommeil ont été rapportés avec l’entacapone et la tolcapone.
Interactions médicamenteuses – Les inhibiteurs de la COMT di- minuent le métabolisme des substrats de la COMT comme la mé- thyldopa (Aldomet – F, B ; non commercialisé – CH) et l’isoprotérénol (Isuprel – CH ; non commercialisé – F, B), ce qui pourrait induire une tachycardie, des arythmies et une hypertension. La MAO et la COMT sont toutes deux impliquées dans le métabolisme des catéchola- mines ; la coadministration d’un inhibiteur de la COMT et d’un inhibi- teur non sélectif de la MAO peut ralentir le métabolisme des catécholamines et provoquer une toxicité des catécholamines. Des
effets dépresseurs additionnels sur le SNC peuvent se produire si l’entacapone ou la tolcapone sont utilisées en même temps que des médicaments induisant une dépression du SNC ou une sédation.
INHIBITEURS DE LA MAO – La sélégiline (Deprenyl – F ; Elde- pryl – B ; non commercialisé – CH), un inhibiteur irréversible de la monoamine oxydase de type B (MAO-B), inhibe le catabolisme de la dopamine dans le cerveau. Son effet sur les symptômes de la MP est modeste, mais en monothérapie au début de la maladie (indication non approuvée par la FDA), la sélégiline peut retarder l’instauration d’un traitement avec la lévodopa. Ajoutée à la lévodopa lors d’une MP avancée, elle peut permettre d’utiliser des doses plus faibles de lévodopa. Aux Etats-Unis, la sélégiline est disponible en comprimés ou en capsules conventionnels et en comprimés orodispersibles fai- blement dosés (Zelapar – USA ; non commercialisé – F, CH, B). L’ab- sorption des comprimés orodispersibles par la muqueuse buccale minimise le métabolisme de premier passage hépatique, augmente la biodisponibilité et diminue les concentrations sériques des méta- bolites amphétaminiques.
La rasagiline (Azilect et autres – F, B ; Azilect et autre – CH) un autre inhibiteur irréversible de la MAO-B, est homologuée par la FDA pour une utilisation en monothérapie ou comme traitement adjuvant de la MP ; elle semble modestement efficace lorsqu’elle est administrée seule dans les cas de maladie précoce ou avec la carbidopa/lévo- dopa lorsque la maladie est avancée.12,13 Dans une étude en double aveugle, des patients avec une MP non traitée ont reçu 1 ou 2 mg par jour de rasagiline pendant 72 semaines (début précoce) ou un pla- cebo pendant 36 semaines puis la rasagiline pendant 36 semaines (début retardé). Après 72 semaines, l’invalidité chez les patients du groupe « début précoce » à 1 mg était significativement moins mar- quée que l’invalidité observée chez les patients du groupe « début tardif » à 1 mg, mais la variation par rapport aux valeurs initiales des scores d’invalidité ne différait pas statistiquement dans le groupe
« début précoce » à 2 mg par rapport au groupe « début tardif ».14 Chez les patients avec une maladie avancé traités avec la lévodopa, la diminution des périodes d’épuisement de l’action du médicament avec l’ajout de la rasagiline était similaire à celle observée avec l’en- tacapone.15
En 2017, la FDA a homologué le safinamide (Xadago – CH, B ; non commercialisé – F), un inhibiteur réversible de la MAO-B, comme traitement adjuvant à la carbidopa/lévodopa chez les patients pré- sentant des fluctuations motrices ; ce médicament n’a pas été ap- prouvé en monothérapie. Le safinamide peut modestement augmenter la durée d’action des médicaments sans dyskinésies gê- nantes chez les patients avec une MP modérément ou très avancée.16 On ne sait pas si le safinamide est plus efficace ou possède un profil d’innocuité plus favorable que les inhibiteurs irréversibles de la MAO-B plus anciens.17
Dosage – Le dosage initial/habituel de la formulation classique de la sélégiline est de 5 mg une fois par jour avec le petit-déjeuner ; la dose peut être augmentée à 5 mg au petit-déjeuner et au déjeuner, mais la posologie la plus élevée pourrait ne pas apporter de bénéfice. La dose initiale de la sélégiline en comprimés orodispersibles est de 1,25 mg une fois par jour le matin. Les patients ne doivent ni manger ni boire pendant 5 minutes avant et après la prise du médicament.
Après 6 semaines, la dose peut être augmentée jusqu’à un maximum de 2,5 mg une fois par jour. Le dosage recommandé de la rasagiline en monothérapie est de 1 mg une fois par jour et de 0,5-1 mg une fois par jour si elle est utilisée en appoint à la lévodopa. La dose ini- tiale du safinamide est de 50 mg une fois par jour ; après deux se- maines, elle peut être augmentée si nécessaire à 100 mg par jour.
Effets indésirables – Des nausées et une hypotension orthosta- tique peuvent se produire avec les inhibiteurs de la MAO-B. A des doses plus élevées que celles recommandées, le safinamide perd sa sélectivité pour la MAO-B et peut induire une hypertension sévère.
Les inhibiteurs de la MAO-B peuvent augmenter les effets indési- rables de la lévodopa, en particulier les dyskinésies et les psychoses chez les patients âgés.
Interactions médicamenteuses – L’utilisation d’autres inhibiteurs de la MAO (y compris l’antibiotique linézolide [Zyvoxid et autres – F, CH, B]), d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nora- drénaline (IRSN), d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séroto- nine (ISRS), d’antidépresseurs tricycliques ou apparentés à la triazolopyridine, de cyclobenzaprine (Amrix – USA ; non commercia- lisé – F, CH, B), de millepertuis perforé (Mildac et autres – F ; Jarsin et autres – CH ; Zibrine et autres – B) ou d’opioïdes comme la métha- done (Méthadone AP-HP et autres – F ; Ketalgine et autres – CH ; Mephenon – B), le tramadol (Contramal et autres – F, B ; Tramal et autres – CH) ou la mépéridine (Péthidine Renaudin – F ; Péthidine Streuli et autres – CH ; non commercialisé – B) pendant ou dans les
Quelques médicaments pour traiter la maladie de Parkinson (suite)
Médicaments Dosages et formes galéniques Posologie adulte habituelle1
France
€
Coût 2 Suisse
CHF (€) Belgique
€ Carbidopa/lévodopa
Forme à libération immédiate Sinemet et autres – F, CH ; non commer- cialisé dans cette forme galénique – B
Comprimés à : F : 10/100 et 25/250 mg CH : 25/100 et 25/250 mg
300-1500 mg de lévodopa/jour
en plusieurs prises 8.51 33.00
(29.99) –
Forme orodispersible
Parcopa – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B
Comprimés orodispersibles à 10/100, 25/100
et 25/250 mg 300-1500 mg de lévodopa/jour
en plusieurs prises – – –
Forme à libération retardée Sinemet LP et autres -F ; Sinemet CR et autres – CH ; non commercialisé dans cette forme galénique – B
Gélules à libération retardée à 25/100 ou
50/200 mg 400-1600 mg de lévodopa/jour
en plusieurs prises 6.22 20.40
(18.55) –
Forme à libération prolongée Rytary – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B
Gélules à libération prolongée à 23,75/95,
36,25/145, 48,75/195 et 61,25/245 mg3 285-1170 mg de lévodopa/jour
en plusieurs prises4 – – –
Forme pour perfusion par sonde jéjunale
Duodopa – F, CH, B
Gel intestinal en sachets de 100 ml à 4,63 mg/20 mg/ml contenus dans une cas- sette protectrice
2000 mg de lévodopa/jour
(1 cassette)5 NR ND UH
Agonistes dopaminergiques par voie orale Pramipéxole
Sifrol – F, CH et autres ; Mirapexin et autres – B
Comprimés sécables à :
F, B : 0,18 et 0,7 mg (sous forme de dichlo- rhydrate monohydraté (base) : 0,25 mg pour les comprimés à 0,18 mg ou 1 mg pour ceux à 0,7 mg)
CH : 0,125, 0,25, 0,5 et 1,0 mg de dichlo- rhydrate de pramipéxole monohydraté (sel) (correspondant à 0,088, 0,18, 0,35 et 0,7 mg de pramipéxole base)
0,5-1,5 mg 3 ×/jour 33.98 123.25 (112.05) 92.22
Pramipéxole à libération prolongée Sifrol LP et autres – F ; Sifrol ER et autres – CH ; Mirapexin et autres – B
Comprimés à libération prolongée à : F, B : 0,26, 0,52 mg, 1,05 et 2,1 mg (sous forme de dichlorhydrate monohydraté (base) : 0,375 mg pour les comprimés à 0,26 mg ; 0,75 mg pour ceux à 0,52 mg ; 1,5 mg pour ceux 1,05 mg et 3 mg pour ceux à 2,1 mg)
CH : 0,375, 0,75, 1,5, 3,0 et 4,5 mg de dichlorhydrate de pramipéxole monohydraté (sel) (correspondant à 0,26, 0,52, 1,05, 2,1 et 3,15 mg de pramipéxole base)
1,5-4,5 mg 1 ×/jour 26.90 189.35 (172.14) 46.69
Ropinirole
Requip et autres – F, CH, B Comprimés pelliculés à : F : 0,25, 0,5, 1, 2 et 5 mg CH : 0,25, 1, 2 et 5 mg B : 1, 2 et 5 mg
3-8 mg 3 ×/jour 110.64 382.70
(347.91) 110.86
Ropinirole à libération prolongée Requip LP et autres – F ; Requip Modu- tab et autres – CH ; Requip Modutab et autre -B
Comprimés pelliculés à libération prolongée
à 2, 4 et 8 mg 8-24 mg 1 ×/jour 26.72 100.00
(90.91) 100.74
Agonistes dopaminergiques par voie transdermique Rotigotine
Neupro – F, CH, B Patchs6 à :
F, B : 2, 4, 6 et 8 mg/24 heures CH : 1, 2, 3, 4, 6 et 8 mg/24 heures
4-8 mg/24 heures7 74.04 181.05
(164.59) 130.15
Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.
ND = Non disponible. UH = Usage hospitalier. NR = Médicaments non remboursés. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.
1. Un ajustement de la dose peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
2. Prix pour un traitement de 28 jours à la posologie usuelle adulte de lévodopa la plus faible ou la posologie habituelle. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.
3. Les gélules de Rytary peuvent être ouverte et leur contenu saupoudré sur 1 ou 2 cuillères à thé de compote de pommes avalée immédiatement.
4. Les doses de Rytary ne sont pas interchangeables avec celles des autres produits contenant de la carbidopa/lévodopa.
5. Le dosage quotidien doit être individualisé en fonction de la réponse clinique et de la tolérabilité. La dose quotidienne maximale recommandée est de 2000 mg de lévodopa. Le gel s’administre en continu pendant 16 heures par jour par sonde nasojéjunale ou gastrostomie endoscopique percutanée avec sonde jéjunale connectée à une pompe à perfusion portable.
6. La posologie de 1 mg/24 heures du Neupro n’est pas approuvée par la FDA pour traiter la maladie de Parkinson.
7. La posologie habituelle du Neupro est de 4-6 mg/jour au stade précoce de la maladie et de 6-8 mg/jour aux stades avancés.
Quelques médicaments pour traiter la maladie de Parkinson (suite)
Médicaments Dosages et formes galéniques Posologie adulte habituelle1
France
€
Coût 2 Suisse
CHF (€) Belgique
€ Agonistes dopaminergiques par voie sous-cutanée
Apomorphine
Apokinon et autre – F ; Apomorphine HCl Amino – CH ; Apo-Go-Pen/Amp – B
F, CH, B : Solution injectable SC à 30 mg/3 ml (1%) en stylos injecteurs pré- remplis avec cartouche de 3 ml Solution injectable SC à 5 mg/ml en ampoules de 10 ml (F, CH) et 5 ml (B)
2-6 mg SC 3-5 ×/jour selon les
besoins8 28.459 ND 34.579
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) Entacapone
Comtan et autre – F, B ; non commercia- lisé – CH
Comprimés pelliculés à 200 mg 200 mg 3 ou 4 ×/jour10 33.62 ND 68.83
Tolcapone
Tasmar – F, CH, B Comprimés pelliculés à 100 mg 100 mg 3 ×/jour 11 ND 199.22
(181.11) 117.65 Carbidopa/lévodopa/entacapone
Combinaison à doses fixes Stalevo et autres – F ; Stalevo et autre – CH, B
Comprimés pelliculés de carbidopa/lévo- dopa/entacapone à
F, CH, B :
12,5/50/200, 18,5/75/200, 25/100/200, 37,5/150/200 et 50/200/200 mg F, CH : 31,25/125/200 mg F : 43,75/175/200 mg
300-1500 mg de lévodopa/jour
en plusieurs prises 28.95 83.55
(75.93) 35.03
Inhibiteurs de la MAO-B Rasagiline
Azilect et autres – F, B ; Azilect et autre – CH
Comprimés à 1 mg 0,5-1 mg 1 ×/jour12 58.91 178.80
(162.53) 48.84 Safinamide
Xadago – CH, B ; non commercialisé – F Comprimés pelliculés à 50 et 100 mg 50-100 mg 1 ×/jour 168.90 (153.53) 97.68 Sélégiline
Deprenyl – F ; Eldepryl – B ; non commer- cialisé – CH
Comprimés sécables à 5 mg 5 mg 1 ×/jour avec le petit-
déjeuner ND – 21.37
Sélégiline orodispersible
Zelapar – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, B ; non com- mercialisé – CH
Comprimés orodispersibles à 1,25 mg 1,25-2,5 mg 1 ×/jour le matin – – –
Autres médicaments Amantadine
Mantadix – F ; Symmetrel et autre – CH ; non commercialisé – B
Gélules à 100 mg 200-400 mg/jour en plusieurs
prises 4.96 27.25
(24.76) –
Amantadine à libération prolongée Gocovri – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH ; non com- mercialisé – B
Gélules à libération prolongée à 68,5 et
137 mg 274 mg 1 ×/jour au coucher13 – – –
Carbidopa
Lodosyn – USA ; non commercialisé en spécialité monocomposée – F, CH, B
Comprimés sécables à 25 mg 25 mg 3 ou 4 ×/jour14 – – –
Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.
ND = Non disponible. UH = Usage hospitalier. NR = Médicaments non remboursés. Le prix n’est pas fixe du fait d’accords spécifiques entre les partenaires.
1. Un ajustement de la dose peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
2. Prix pour un traitement de 28 jours à la posologie usuelle adulte de lévodopa la plus faible ou la posologie habituelle. Taux de change : 1 € = 1.10 CHF.
8. L’apomorphine doit être administrée avec l’antiémétique triméthobenzamide.
9. Coût pour une cartouche de 3 ml.
10. Avec chaque dose de carbidopa/lévodopa (maximum 8 comprimés/jour).
11. La tolcapone n’a pas besoin d’être prise en même temps que la combinaison carbidopa/lévodopa. La tolcapone doit être arrêtée si aucun bénéfice n’est observé 3 semaines après le début du traitement.
12. Le dosage recommandé de la rasagiline en monothérapie est de 1 mg une fois par jour et de 0,5-1 mg une fois par jour si elle est utilisée en appoint à la car- didopa/lévodopa.
13. Equivalent à 340 mg de chlorhydrate d’amantadine. Les gélules peuvent être ouvertes et leur contenu saupoudré sur de la compote de pommes avalée immédiatement.
14. Posologie initiale de carbidopa chez les patients qui nécessitent une augmentation progressive individuelle de la dose de lévodopa et carbidopa. Chez les patients qui ont besoin de doses supplémentaires de carbidopa, la posologie est de 25 mg pris chaque jour avec la première dose de carbidopa/lévodopa ; des doses additionnelles de 12,5 ou 25 mg peuvent être nécessaires.
14 jours suivant la prise d’un inhibiteur de la MAO-B peut provoquer des crises hypertensives et/ou des syndromes sérotoninergiques ; elle est donc contre-indiquée. L’administration concomitante de mé- thylphénidate (Ritaline et autres – F, CH, B), d’amphétamines ou d’amines sympathomimétiques comme la pseudoéphédrine (Rinoral et autres – CH ; Vasocedine Pseudoephedrine et autres – B ; non commercialisé en préparation monocomposée – F) peut aussi in- duire une hypertension sévère.
Contrairement aux inhibiteurs de la MAO-A utilisés pour traiter la dé- pression, les inhibiteurs de la MAO-B administrés aux doses recom- mandées ne provoquent généralement pas d’hypertension après l’ingestion d’aliments riches en tyramine ou lorsqu’ils sont pris avec la lévodopa. Néanmoins, certains fabricants recommandent des res- trictions alimentaires. Le dextrométhorphane (Nodex et autres – F ; Bexine – CH ; Actifed et autres – B), un antitussif, peut induire des épisodes de psychose chez les patients qui prennent un inhibiteur de la MAO-B.
Des données in vitro suggèrent que le safinamide peut inhiber la pro- téine de résistance du cancer du sein (BRCP) à la dose de 100 mg/
jour, induisant probablement une augmentation des concentrations sériques des substrats de la BCRP, comme la rosuvastatine (Crestor et autre – F, B ; Crestor et autres – CH), lorsqu’ils sont administrés de manière concomitante.
AMANTADINE – L’amantadine (Mantadix – F ; Symmetrel et autre – CH ; non commercialisé – B), un médicament antiviral, est uti- lisée en monothérapie dans la MP précoce et comme traitement ad- juvant aux stades plus tardifs, habituellement chez les patients avec des dyskinésies induites par la lévodopa. C’est un antagoniste faible et non compétitif des récepteurs glutaminergiques NMDA (N-mé- thyl-D-aspartate) ; on pense que le glutamate joue un rôle dans les dyskinésies. L’amantadine peut aussi être efficace pour contrôler le tremblement, souvent résistant au traitement dopaminergique. Ce- pendant, chez certains patients, le bénéfice symptomatique dure seulement quelques semaines. Une nouvelle formulation d’amanta- dine à libération prolongée (Gocovri – USA ; non commercialisé – F, CH, B) est homologuée par la FDA pour le traitement uniquotidien des dyskinésies induites par la lévodopa ; elle n’a pas été comparée à l’amantadine à libération immédiate et est très coûteuse.18 Dosage – L’amantadine est habituellement débutée à la dose de 100 mg une fois par jour, puis elle peut être augmentée à 100 mg deux fois par jour ; quelques patients peuvent tirer profit de doses plus élevées (300 ou 400 mg/jour en plusieurs prises). Le dosage ini- tial de l’amantadine à libération prolongée est de 137 mg une fois par jour au coucher ; après une semaine, la dose nocturne doit être aug- mentée à 274 mg.
Effets indésirables – L’amantadine provoque des effets indési- rables de type anticholinergiques ; elle induit fréquemment une sé- cheresse buccale, une constipation et une rétention urinaire. Des nausées, des étourdissements, des insomnies, des confusions, des hallucinations, des œdèmes périphériques et un livedo réticulaire peuvent survenir. De hautes concentrations sériques d’amantadine peuvent provoquer des psychoses sévères, en particulier chez les patients âgés. Un allongement de l’intervalle QT et des torsades de pointes ont été associées à des surdosages d’amantadine.19 Un arrêt brusque de l’amantadine peut causer une aggravation sévère des symptômes parkinsoniens, une confusion, un syndrome malin des neuroleptiques et un délire aigu.
Interactions médicamenteuses – La coadministration de médica- ments possédant des propriétés anticholinergiques peut aggraver les effets indésirables de l’amantadine comme la sécheresse buc- cale et la constipation, et induire des effets indésirables additionnels sur le SNC. Des torsades de pointes ont été associées à l’utilisation concomitante d’amantadine et d’autres médicaments qui allongent l’intervalle QT.19
L’élimination de l’amantadine dépend de l’acidité de l’urine ; les mé- dicaments qui alcalinisent l’urine, comme les inhibiteurs de l’anhy- drase carbonique, peuvent augmenter les concentrations sériques d’amantadine et par conséquent le risque de survenue d’effets indé- sirables.
Etant donné que l’amantadine possède des propriétés antivirales, elle peut réduire l’efficacité des vaccins vivants.
La consommation d’alcool peut augmenter le risque d’effets indési- rables au niveau du SNC chez les patients qui prennent l’amanta- dine ; l’alcool peut aussi accélérer l’absorption avec la formulation à libération prolongée ; les patients sous traitement d’amantadine doivent être informés qu’ils ne doivent pas consommer d’alcool.
ANTICHOLINERGIQUES – Les anticholinergiques comme le tri- hexyphénidyle (Artane – F, B ; non commercialisé – CH) et la benztro- pine (Cogentin – USA ; non commercialisé – F, CH, B) peuvent être utiles chez certains patients avec une MP, en particulier pour traiter le tremblement et l’hypersalivation.
Effets indésirables – Les effets indésirables incluent une séche- resse buccale, une constipation, une rétention urinaire et une aggra- vation du glaucome à angle fermé. Les effets sur le SNC, y compris les troubles mnésiques, la confusion et les hallucinations, peuvent être particulièrement sévères chez les patients âgés ; les anticholi- nergiques sont généralement contre-indiqués dans ce groupe d’âge.
Un arrêt brusque d’un de ces médicaments peut provoquer une ag- gravation sévère des symptômes.
AUTRES MÉDICAMENTS – L’exénatide (Byetta et autre – F, CH, B), un agoniste du GLP-1 (glucagon-like peptide-1), homologué par la FDA seulement pour le traitement du diabète de type 2, a montré avoir des effets neuroprotecteurs dans des modèles animaux de la MP. Dans une étude monocentrique de 48 semaines, randomisée et en double aveugle chez des patients avec une MP modérée sous traitement dopaminergique, l’ajout de 2 mg d’exénatide à libération prolongée SC une fois par semaine a significativement amélioré les scores moteurs sans médicament en comparaison de l’ajout d’un placebo.20
Le nilotinib (Tasigna – F, CH, B), un inhibiteur de la tyrosine kinase approuvé par la FDA pour traiter la leucémie myéloïde chronique, cible une voie moléculaire qui pourrait interférer avec des méca- nismes pathogéniques significatifs de la MP. Dans une petite étude ouverte non contrôlée chez des patients avec une MP avancée, une faible dose de 150 ou 300 mg par jour de nilotinib pendant 24 se- maines a atténué les symptômes moteurs et cognitifs.21
TRAITEMENT CHIRURGICAL – L’ablation chirurgicale ou la stimu- lation cérébrale profonde (SCP) sont généralement recommandées pour les patients avec une MP avancée présentant des dyskinésies ou des fluctuations motrices intolérables sous lévodopa, bien que la SCP soit maintenant aussi utilisée chez certains patients avec des complications motrices précoces.22,23 Les patients candidats à la chirurgie sont ceux dont les fonctions cognitives sont relativement préservées, qui ne sont pas déprimés et ne présentent pas de contre- indications médicales.
Stimulation cérébrale profonde (SCP) – La stimulation électrique à haute fréquence du noyau sous-thalamique ou du globus pallidus par des électrodes implantées a largement remplacé les méthodes chirurgicales ablatives et représente maintenant le traitement chirur- gical de choix de la MP.24
Dans une étude randomisée portant sur 255 patients avec une MP avancée et des complications motrices, les patients qui ont été soumis à une SCP du noyau sous-thalamique ou du globus pallidus ont vu leur fonction motrice s’améliorer en comparaison des patients traités médicalement.25 Une étude ayant comparé la SCP sous-thala- mique bilatérale à une stimulation pallidale bilatérale chez 299 pa- tients avec une MP avancée a montré que les deux interventions produisaient des améliorations similaires de la fonction motrice après 24 mois.26
Dans une étude randomisée de 2 ans (EARLYSTIM) menée chez 251 patients de 18 à 60 ans avec une MP (durée ≥ 4 ans) et des com- plications motrices précoces (fluctuations ou dyskinésies depuis
≤ 3 ans), la neurostimulation sous-thalamique bilatérale associée à un traitement médical s’est montrée significativement supérieure au traitement médical seul pour améliorer la qualité de vie (critère de jugement primaire) et la fonction motrice.27
Après la SCP, les réductions de dosage de la lévodopa peuvent être maintenues pendant plusieurs années. En général, les patients traités présentent une amélioration marquée de la fonction motrice sans médicament et une amélioration des dyskinésies lorsqu’ils prennent leur médication. Certains symptômes, comme les troubles du langage, l’instabilité posturale, la démarche « gelée » et les pro- blèmes cognitifs ne s’atténuent pas avec la SCP et peuvent même parfois s’aggraver.
Effets indésirables – Les effets indésirables de la SCP incluent des hémorragies intracrâniennes, des hémiparésies, des infections, une confusion, des déficits de l’attention/cognitifs, une dysarthrie, des dépressions et des décès. Même avec une chirurgie réussie, une di- minution de la fluidité verbale et divers problèmes psychosociaux ont été observés. Des problèmes de matériel, y compris la migration, la rupture ou la dysfonction des électrodes, peuvent aussi se pro- duire. Un déclin cognitif est fréquent après la mise en place d’une
SCP chez les patients avec un déficit intellectuel préexistant et ceux âgés de ≥ 70 ans.
EXERCICE – La combinaison du traitement pharmacologique et de l’activité physique, comme un programme d’exercice ou de dance, peut améliorer la fonction motrice, en particulier la démarche, la mo- bilité, la posture et l’équilibre, ainsi que la qualité de vie des patients avec une MP.28
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION – La dépression accompagne souvent la MP et doit être traitée afin que le patients bénéficie au mieux des médicaments antiparkinsoniens. Dans une petite étude, la nortriptyline (non commercialisé – F, CH, B), un antidépresseur tri- cyclique, s’est montrée plus efficace qu’un ISRS, mais les antidé- presseurs tricycliques peuvent induire des troubles cognitifs et augmenter le risque de chutes. Une revue systématique et une méta-analyse d’études randomisées et contrôlées a montré que les ISRS ou les thérapies cognitivo-comportementales atténuaient si- gnificativement la dépression chez les patients avec une MP.29 Les antidépresseurs peuvent aussi traiter les troubles du sommeil com- munément associés à la MP. L’électroconvulsivothérapie (ECT) peut soulager les dépressions majeures réfractaires au traitement et tem- porairement atténuer les symptômes parkinsoniens sous-jacents.
TRAITEMENT DES PSYCHOSES – La pimavansérine (Nu- plazid – USA ; non commercialisé – F, CH, B), un agoniste sélectif in- verse des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2A sans effet antidopaminergique, a été approuvé en 2016 par la FDA spécifique- ment pour le traitement des hallucinations et des idées délirantes liées aux psychoses associées à la MP.30 Elle semble efficace à court terme pour traiter les symptômes psychotiques sans exacerber les symptômes moteurs.31 Le dosage recommandé est de 34 mg (2 comprimés à 17 mg) une fois par jour, sans qu’une augmentation progressive de la dose soit nécessaire. Des œdèmes périphériques ont été rapportés chez des patients prenant la pimavansérine. Elle est métabolisée principalement par le CYP3A ; la dose doit être ajustée lorsqu’elle est utilisée avec des inhibiteurs ou des inducteurs du CYP3A4.32 La pimavansérine peut allonger l’intervalle QT et elle ne doit être utilisée ni chez les patients présentant des facteurs de risque pour un allongement de l’intervalle QT ni en combinaison avec d’autres médicaments prolongeant l’intervalle QT.19 Comme les autres antipsychotiques, elle peut accroître le risque de mortalité chez les patients âgés avec une psychose.
La clozapine (Léponex et autres – F ; Leponex et autre – CH, B), un antipsychotique puissant, est utilisée pour contrôler les psychoses associées à la lévodopa ou aux agonistes dopaminergiques. La som- nolence est un effet indésirable fréquent. La clozapine provoque une agranulocytose chez 0,6% des patients ; la formule sanguine doit être surveillée chaque semaine pendant les six premiers mois de trai- tement, puis toutes les 2 semaines. La quétiapine (Xeroquel LP et autres – F ; Seroquel XR et autres – CH, B), un autre antipsychotique souvent utilisé chez les patients avec une psychose liée à la MP, ne provoque pas d’agranulocytoses et n’a pas d’effets anticholiner- giques. Comme la clozapine, elle peut provoquer une somnolence.
La clozapine et la quétiapine bloquent toutes deux les récepteurs do- paminergiques et peuvent réduire l’efficacité de la lévodopa. La mo- nographie des antipsychotiques atypiques inclut un avertissement concernant un risque augmenté de mortalité chez les patients âgés présentant une psychose liée à une démence.
TRAITEMENT DE LA DÉMENCE – Le donépézil (Aricept – et autres – F, CH, B), la rivastigmine (Exelon et autres – F, CH, B) et la galantamine (Reminyl LP et autres – F, B ; Reminyl Prolonged Re- lease et autre – CH), des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase utilisés pour traiter la maladie d’Alzheimer, peuvent diminuer les symptômes cognitifs et comportementaux associés à une démence parkinso- nienne, mais ils peuvent aggraver les tremblements chez certains patients.33 Seule la rivastigmine est approuvée par la FDA pour traiter la démence associée à la MP. La mémantine (Ebixa et autres – F, CH, B), un antagoniste des récepteurs NMDA, est également utilisée pour traiter la démence ; elle peut être utile en présence de troubles cognitifs et possède potentiellement un effet antiparkinsonien, mais elle peut aussi aggraver les symptômes parkinsoniens.
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