Evolution de l’imagerie abdominale chez l’enfant : développement des applications en IRM

S. Hanquinet M. Anooshiravani

uro

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Un domaine où l’IRM prend une place importante en imagerie pédiatrique est l’exploration des reins et des voies urinaires.

L’imagerie de l’appareil urinaire chez l’enfant est depuis long- temps basée sur l’échographie, l’urographie intraveineuse et les isotopes. L’échographie reste l’examen de base pour une approche essentiellement morphologique. L’urographie intra- veineuse (UIV) est avantageusement remplacée par l’uro-IRM, avec une approche morphologique mais aussi fonctionnelle des reins et des voies urinaires.¹ A nouveau, le couple échographie-IRM se développe au détri- ment des techniques classiques de moins en moins utilisées, voire abandonnées, comme l’UIV jugée trop irradiante.

L’examen à but morphologique ne nécessite pas obligatoirement une injection de produit de contraste ferromagnétique (gadolinium) à l’inverse de l’approche fonctionnelle. Une analyse en post-processing est nécessaire pour l’évaluation de l’excrétion du produit de contraste, et un pourcentage du fonctionnement rénal peut être obtenu avec des résultats se rapprochant de la scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique).

En période néonatale, les malformations rénales et des voies urinaires (figure 1) peuvent être utilement imagées par l’IRM. Aucune sédation ni aucun produit de contraste n’est nécessaire, le bébé dormant naturellement le temps de l’exa- men. Par contre, une sédation s’avère nécessaire chez les enfants après la pé- riode néonatale jusqu’à l’âge de six ans. Au-delà, les examens IRM se font sans anesthésie. La sédation est parfois un frein à la demande de cet examen mais une réflexion doit se faire entre l’irradiation non négligeable de l’UIV et le risque d’une sédation prise en charge par une équipe d’anesthésie comme cela est pra- tiqué dans notre service. Les indications de l’uro-IRM à but morphologique sont multiples mais s’orientent essentiellement vers les malformations complexes :^2-5 double système, méga-uretères, urétérocèles, uretères ectopiques, reins kys- tiques… Nous citerons aussi les processus tumoraux, les lésions traumatiques, les pyélonéphrites aiguës (figure 2), les cicatrices de reflux…

L’uro-IRM doit être considérée comme un examen non invasif, une injection de furosémide (0,3 mg/kg) est toutefois préconisée pour distendre les cavités ; New developments in pediatric abdominal

MRI

Ultrasound is the first choice imaging modality in pediatric abdominal pathologies. In recent years, MRI is being increasingly used for com- plimentary information in the domain of GI and GU imaging as well as in biliary tract ima- ging. In the radiological workup of children, radiation issues as well as noninvasive tech- niques are important to consider in particular in young infants. A pediatric setting with spe- cialized practitioners (to reassure the child and to sedate him if necessary) should be help ful in acquiring satisfying MR images even in small children.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 376-9

L’imagerie de l’abdomen chez l’enfant comprend avant tout l’échographie, examen incontournable pratiqué en première intention. L’IRM des organes abdominaux s’est particulière- ment développée ces dernières années et complète utilement l’exploration des reins et voies urinaires, du foie et voies bi- liaires et aussi du tube digestif en apportant des informations majeures. Les radio-pédiatres sont particulièrement vigilants à utiliser des techniques non irradiantes et non invasives, par- ticulièrement chez les jeunes enfants et chez les patients souf- frant de maladies chroniques. Un environnement pédiatrique et la mise en œuvre de conditions spécifiques à l’enfant (mise en confiance, contentions ou sédation par des spécialistes) sont indispensables pour mener à bien ces examens.

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perspective

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Dr Mehrak Anooshiravani-Dumont Unité de radiopédiatrie

Département d’imagerie et des sciences de l’information médicale Hôpital des enfants – HUG 6, rue Willy Donzé, 1205 Genève Sylviane.hanquinet-ginter@hcuge.ch Mehrak.Dumont@hcuge.ch

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Par exemple, les anomalies d’implantations, difficiles à ob- jectiver sur les autres moyens d’imagerie, sont bien iden- tifiables par cette technique.

entéro

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L’analyse du tube digestif était jusqu’à récemment ba- sée sur l’échographie et les examens barytés. Malheureu- sement ces derniers sont très irradiants et ne fournissent qu’une information partielle de l’intestin par opacification de la lumière digestive ; aucun renseignement sur la paroi intestinale proprement dite n’est donné avec ce type d’ex- ploration. Depuis quelques années, les examens barytés sont progressivement remplacés par l’IRM, avec une très bonne résolution spatiale des parois intestinales. Son ca- ractère non irradiant est un atout supplémentaire dans les indications pédiatriques, d’autant plus qu’il s’agit souvent de maladies intestinales chroniques nécessitant une ima- gerie fréquente. Actuellement, l’IRM complète parfaitement l’échographie qui reste le premier examen à réaliser face à une pathologie intestinale.^6-8

Compte tenu du fait que l’enfant doit boire une solu- tion servant de «contraste» digestif, aucune sédation ne peut donc être donnée. Cet examen n’est donc réalisable avec succès qu’au-delà de six ans. L’enfant se présente dans le service d’imagerie à jeun, une heure et demie avant l’heure de l’examen. Une solution lui sera alors adminis- trée, qu’il devra boire régulièrement jusqu’au moment de l’installation dans la machine, le but étant d’obtenir une opacification homogène de l’intestin grêle et du côlon. La quantité de produit à boire dépend de l’âge et varie entre 500 et 750 cc.

Une injection intraveineuse d’un antispasmodique per- met de diminuer le transit intestinal. L’examen comprend une série de séquences dans les différents plans de cou- pes coronales et transversales (T2 express, Trufisp, Echo de gradient) ainsi que des coupes 3D millimétriques. L’exa- men se termine par une dernière séquence avec contraste (gadolinium : 0,2 mg/kg) pour préciser l’aspect inflamma- toire des parois intestinales et ainsi juger de l’état aigu de la maladie. L’enfant passera environ 30 minutes dans la machine. En pédiatrie, nous ne pratiquons pas d’opacifi- cation intestinale par entéroclyse comme chez les adultes car la mise en place d’une sonde jéjunale est particulière- ment agressive et difficile à envisager chez l’enfant. Par contre, certains de nos patients préfèrent l’aide d’une sonde gastrique pour opacifier le tube digestif plutôt que boire le produit.

Les indications cliniques d’une IRM digestive sont es- sentiellement la recherche de maladies inflammatoires, avec le diagnostic différentiel entre la maladie de Crohn (figure 3) et la rectocolite ulcéro-hémorragique (figure 4).

Actuellement, dans notre pratique, l’IRM fait partie du pro- tocole de mise au point des affections inflammatoires di- gestives aussi bien en phase aiguë, pour la confirmation du diagnostic, que dans le suivi et les rechutes.

Le diagnostic des maladies inflammatoires intestinales est donc basé sur l’anamnèse, la clinique, la biologie, avec la recherche des anticorps (ASCA), et la radiologie qui com- prend une échographie abdominale, avec analyse des pa-

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Uro-IRM morphologique sans contraste comparable à une urographie.

Figure 2. Pyélonéphrite gauche chez un enfant de quatre ans

Séquence en T1 coronal avec gadolinium : le rein est augmenté de volume, plages hyposignal avec abcès sous-capsulaire au pôle supérieur non vi- sible en échographie.

d’autre part, en diluant l’urine, on diminue l’effet T2 du si- gnal et ainsi les artéfacts. En effet, l’examen est basé sur des coupes coronales comportant des séquences pondé- rées très T2 pour obtenir une sorte d’«urographie». Ainsi cavités rénales, uretères et vessie sont analysables. Cet examen est plus performant que l’urographie pour obtenir l’anatomie des malformations puisqu’il est indépendant de la sécrétion rénale. Les coupes millimétriques en 3D nous offrent une possibilité d’analyse très complète des voies urinaires y compris de la jonction vésico-urétérale.

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rois et doppler, et une entéro-IRM. Les examens barytés ne font plus partie de l’imagerie de base et restent occa- sionnels en cas de suspicion de sténose et de subocclu- sion. L’endoscopie avec biopsies reste incontournable au début de l’affection pour confirmer le diagnostic.

A l’échographie, des zones d’épaississement de paroi sont recherchées et mesurées, l’échogénicité de la paroi est analysée ainsi que la persistance ou non de la stratifi- cation. Une entéro-IRM est réalisée dans un second temps en cas de suspicion d’atteinte digestive clinique et écho- graphique. Cet examen permet d’apprécier, grâce à une vi- sualisation complète et détaillée du tube digestif, l’éten- due de la maladie et son aspect inflammatoire. L’analyse de l’IRM consiste en une recherche d’épaississement de la paroi digestive surtout au niveau de l’intestin grêle, de la dernière anse, du cæcum et du côlon. Nous serons aussi attentifs à un aspect rétracté du cæcum, des adénopathies, de l’ascite, un excès de graisse mésentérique. Il est impor- tant de définir une prise de contraste au niveau des seg-

ments intestinaux malades, elle traduit une activité de la maladie par processus inflammatoire ou au contraire, en son absence, une tendance à la fibrose. En revanche, les altérations superficielles de la muqueuse sont ignorées par l’IRM ainsi que l’aspect dynamique du péristaltisme intestinal. Celui-ci peut être apprécié par les ultrasons.

Les coupes fines sont très utiles pour rechercher des fis- tules anales. Chez les enfants, les maladies inflammatoires intestinales sont de plus en plus fréquentes, surtout la maladie de Crohn où une atteinte du côlon est plus sou- vent observée que chez l’adulte. L’intégrité de la dernière anse par contre, oriente vers une rectocolite ulcéro-hémor- ragique. A travers notre expérience, nous avons constaté que l’IRM donne des informations importantes et supé- rieures au transit baryté dans l’évaluation des maladies in- flammatoires du tube digestif.

irmdesvoiesbiliaires

Normalement, à l’échographie, les voies biliaires ne se

«voient» pas chez l’enfant, tout au plus le cholédoque est repérable et mesure maximum 3 mm. Devant une patho- logie hépato-pancréatique, l’échographie est le premier examen à réaliser et peut objectiver des voies biliaires di- latées, des kystes biliaires, une anomalie de taille ou de l’échostructure du tissu hépatique et de la glande pancréa- tique. L’IRM, réalisée dans un deuxième temps, est très utile en apportant une vue d’ensemble de l’arbre bilio- pancréatique, y compris la jonction du cholédoque avec le canal pancréatique. Les indications sont nombreuses, nous citerons : la fibrose hépatique congénitale, la maladie de Caroli, la cholangiofibrose, les kystes du cholédoque, les pancréatites dont 50% sont d’origine malformative, la sus- picion de calculs biliaires…

Par exemple, la fibrose hépatique congénitale se carac- térise sur les séquences en pondération T1 par des tra- vées fibreuses hypersignal le long des vaisseaux portes.

En outre, on peut observer des signes d’hypertension por- tale (splénomégalie, varices portales, épanchements péri- tonéal ou pleural) et une hépatomégalie. La veine porte intra-hépatique est de petite taille. L’hypervascularisation systémique peut être objectivée au temps précoce après injection de gadolinium. Au temps parenchymateux, la prise de contraste du parenchyme hépatique est homogène, les contours du foie sont réguliers. En cholangio-IRM, les ca- naux biliaires sont souvent légèrement dilatés, en périphé- rie, de façon diffuse. Les canaux plus proximaux sont fins et peu visibles.

La maladie de Caroli (figure 5) est souvent associée à la fibrose hépatique congénitale. Elle se manifeste par des dilatations sacciformes des voies biliaires qui sont sou- vent irrégulières. Il n’y a pas d’obstacle évident sur les voies biliaires. Les anomalies rénales peuvent être également décelées en IRM : découverte de kystes à la jonction cor- tico-médullaire. Le diagnostic différentiel avec la cholan- gite sclérosante peut être difficile. Là encore la cholangio- IRM montre des zones sténoses sur les trajets biliaires avec des dilatations en général moins marquées que dans la maladie de Caroli. La cholangio-IRM a également un rôle majeur dans la mise en évidence des calculs intra-hé-

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Séquence en T2 coronal : épaississement de la paroi de la dernière anse grêle avec excès de graisse mésentérique.

Figure 4. Rectocolite ulcéro-hémorragique

Séquence en T1 transverse avec gadolinium : le sigmoïde est tubulaire, la paroi est discrétement épaissie et prend fortement le contraste.

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patiques. Ceux-ci sont plus fréquents dans les pathologies propres des voies biliaires et responsables d’épisodes de cholangite.

Les kystes du cholédoque (figure 6) doivent être re- cherchés dans les pancréatites chez l’enfant. La cholangio- IRM est très performante dans la mise en évidence de ces anomalies. Elle permet une approche morphologique en précisant le type de kyste du cholédoque et la mesure du canal commun de la jonction bilio-pancréatique, mais aussi de détecter les complications de la pancréatite.

La technique cholangio-IRM chez l’enfant est identique à celle utilisée chez l’adulte. Les résultats dépendront es- sentiellement de l’âge de l’enfant, d’une part à cause de la petitesse des voies biliaires mais aussi des artéfacts de mouvement, et des possibilités d’apnée demandées aux patients pendant l’examen. D’autre part, compte tenu de la finesse des voies biliaires chez l’enfant, la résolution spatiale peut être parfois limitée et l’imagerie obtenue de qualité moyenne. Le fait de ne pas «voir» les voies biliai- res n’exclut pas leur présence.^9-11

L’IRM est un examen adapté à l’exploration de l’arbre biliaire aussi bien pour établir un diagnostic que pour la surveillance des patients atteints de maladies hépati ques.

Au cours d’un examen peu agressif, il est possible d’étu- dier de façon complète l’arbre biliaire, le parenchyme hé- patique et la vascularisation porte et sus-hépatique.

conclusion

En pédiatrie, le souci d’utiliser des examens d’imagerie non irradiants est permanent. Dans un grand nombre de pathologies abdominales, l’IRM est devenue l’examen com- plémentaire de routine, après l’échographie qui reste l’exa- men de première intention. Réalisé dans des centres pé- diatriques, autour d’un environnement adéquat, avec une prise en charge anesthésique adaptée à l’enfant, cet exa- men est très performant.

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Cholangio-IRM : dilatations sacculaires des voies biliaires intra-hépatiques ainsi que du cholédoque.

Figure 6. Kyste du cholédoque

Cholangio-IRM : dilatation ampullaire du cholédoque avec deux lithiases intracholédociennes.

Implications pratiques

L’échographie reste le premier examen de choix dans la mise au point des pathologies abdominales de l’enfant

L’IRM du tube digestif est un moyen d’imagerie non invasif et non irradiant des maladies inflammatoires

L’uro-IRM remplace l’urographie intraveineuse dans l’analyse du système urinaire

L’IRM est l’examen de choix dans les pathologies biliaires obstructives et malformatives

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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