Infections respiratoires basses d’origine extra-hospitalières
Epidémiologie, sémiologie et diagnostic
P.Germaud
2005
Généralités:
• Grande fréquence répartition: 92 % infections bronchiques,
8 % pneumonies, 400000 pneumonies/an dont 1/5 hospitalisées
• Connaître :
Malade: épidémiologie, comorbidités, sémiologie Germes: résistances naturelles et acquises
Antibiothérapie:
spectre/pharmacodynamie/tolérance
• Ecologie : préserver les antibiotiques en évitant les antibiothérapies inutiles ou mal prescrites
IRB : les questions
• S’agit-il d’une infection respiratoire basse ?
• Infection bronchique ou pulmonaire voire pleurale ?
• Antécédents du patient : âge, facteurs de risques ?
• Signes de gravité ?
• Hospitalisation ?
• Examens complémentaires ?
• Traitement, CAT ultérieure ?
PLAN :
• Bronchite aiguë
• Surinfection bronchique de BPCO
• Pneumonie
• Abcès pulmonaire
• Pleurésie purulente
BRONCHITES AIGUËS
• Etiologies :
virus : Influenza (hiver), VRS (hiver), rhinovirus (automne, printemps), Parainflenza, coronavirus, adénovirus
occasionnellement : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis…
• Surinfection bactérienne possible : H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus
Bronchites aiguës : diagnostic
• Diagnostic clinique : Fièvre, syndrome grippal +/- atteinte VAS Toux +/- expectoration muqueuse +/- Brûlures rétro-sternales, douleurs
thoraciques
Examen normal ou râles bronchiques
BRONCHITE AIGUË
• Abstention d’antibiothérapie : Pas d’efficacité significative / placébo
Absentéisme professionnel non modifié
Induction de la résistance aux antibiotiques Effets indésirables…
• Traitements symptomatiques : antipyrétiques…
corticoïdes inhalés à discuter pour toux résiduelle prolongée (hyperréactivité bronchique post
infectieuse)…
• Education du malade, de son entourage pour éviter AB abusive et contagiosité
Surinfections bronchiques BPCO
• Toute exacerbation n’est pas d’origine infectieuse
• Patients souvent colonisés par bactéries
• Les germes et la fréquence des infections dépendent de l’importance du SVO
• Bactéries : H. influenzae, S. pneumoniae,
M.catarrhalis, puis S. aureus, BGN, pyocyaniques, Place virus, germes atypiques ?
Signes cliniques
• Critères d’Anthonisen (Ann Intern Med 1987)
• Purulence expectoration (couleur, viscosité)
• Volume expectoration
• Majoration dyspnée
• +/- infection VAS (sinusite), rare fièvre
• Examen : râles bronchiques d’encombrement ou bronchospasme
EXACERBATION BPCO : SIGNES DE GRAVITE
• Antécédents : comorbidités (cœur, foie, rein…) gravité syndrome obstructif : VEMS, dyspnée
d’effort, nombre exacerbations / an (>3), hypoxémie,
• Hyperthermie, signes respiratoires : RR > 25, cyanose, tirage respiratoire, signes cardiaques droits, RC > 120, troubles conscience
• DEP < 100 ml/mn
• BGA : PaO2 < 7,8 kPa, hypercapnie
Examens complémentaires
• NON, sauf si
• Suspicion pneumonie (fièvre élevée…) radiographie
• Résistance aux antibiotiques : examen expectoration
• Signes de gravité = hospitalisation
Rx, BGA, biologie standard, voire examen
expectoration…
INFECTIONS BPCO :
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Causes d’exacerbations non infectieuses (40%) : insuffisance cardiaque gauche, arythmie, embolie pulmonaire, cancer, médicaments (bêtabloquants,
dépresseurs respiratoires), allergie, irritants bronchiques,
reflux gastro-oesophagien…
PNEUMONIES
• Etiologies courantes :
pneumocoques (1er rang, 1ère cause mortalité), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella, virus 20 à 25%
• Age>75 ans, comorbidités : pneumocoques, H. influenzae, S. aureus, BGN entérobactéries, Klebsiella pneumoniae, entérobactéries
• Pneumonies d’inhalation, mauvais état dentaire, obstruction bronchique : anaérobies
SIGNES SUGGESTIFS PNEUMONIE
• Signes d’infection respiratoire basse :
• Fièvre > 37.8°, RC > 100/mn
• toux +/- productive,
• Dyspnée RR > 25, douleurs thoraciques
• impression globale de gravité
• Crépitants en foyer, syndrome condensation
• Confirmation atteinte pulmonaire par radiographie
• Diagnostic étiologique probabiliste
Diagnostic étiologique probabiliste :
• Pour orienter l’antibiothérapie de première intention, on recherche les signes cliniques et radiologiques en faveur :
• Pneumonie typique (pneumocoques…)
• Pneumonie atypique (mycoplasme, virus…)
• Pneumonie à Legionella
• Ces signes ne permettront pas toujours la distinction
Arguments en faveur pneumonie typique à pneumocoques
• Début brutal : fièvre élevée, frisson solennel, douleur thoracique
• Expectoration rouillée
• Herpès naso-labial
• Syndrome de condensation
• Infiltrat alvéolaire +/- systématisé
Pneumonie lobe inférieur droit
signe de la silhouette, bronchogramme aérique
Aspect moins typique
épanchement pleural parapneumonique
• Inflammatoire
• Purulent
PEUMOCOQUES : RESISTANCES 1999
• Bactérie multirésistante responsable d’infection communautaire
• Modification PLP, différence de sensibilité selon la Bêta-lactamine
• 44 % souches PSDP
• 26 % souches non sensibles amoxicilline
• 17,1 % souches non sensibles céfotaxime
• amoxicilline à 3g/j reste efficace actuellement
Mycoplasma pneumoniae modèle pneumonie atypique
• Sujet < 4O ans
• Contamination interhumaine
• Tableau progressif, pseudogrippal, VAS, toux
• Signes extra-pulmonaires:
ORL: pharyngite, sinusite, myringite bulleuse cutanés : morbiliforme, pétéchies, maculo-
papulaire…
digestif (hépatite…), cardiaque, neurologique…
• Biologie : agglutinines froides, anémie
hémolytique, perturbations hépatiques, rénales
Opacités alvéolaires, intertitielles disséminées
(parfois miliaire), épaississements parois bronchiques
Diagnostic : clinique
Autres éléments : Résistance bêta-lactamines
Séroconversion x 4 IgG, IgM élevés (diagnostic tardif) Cultures difficiles SP4 > 6 jours
PCR non standardisée
Pneumonie à Chlamydia
• Chlamydia psitacci : contage oiseaux
• Chlamydia pneumoniae : interhumain 10 % des pneumonies
Clinique : progressif, pharyngite, voie rauque toux résiduelle
Diagnostic : culture écouvillonnage naso-
pharyngé postérieur, PCR, séroconversion
Pneumonie à Legionella
• Contamination hydro-aérique d’origine communautaire voire nosocomiale
déclaration obligatoire
• 4ème rang, 2ème pour mortalité
• Facteurs de risques : tabac, immunodépression…
• Signes évocateurs : début brutal, signes cérébraux
(confusion…), digestifs (douleur, diarrhée), musculaires
• Rx : foyers multiples alvéolaires, parfois arrondis
• Biologie : lymphopénie, hyponatrémie, atteinte hépatique/rénale, CPK élevés
• Diagnostic : antigène urinaire, direct immunofluorescence, culture BCYE, sérologie
TDM Thorax :
infection à Legionella pneumophila 1
Pneumonie : diagnostic
• En l’absence de signes de gravité, le traitement est probabiliste
• Le seul examen complémentaire est le cliché du thorax
• Les bilans biologiques, en particuliers
microbiologiques sont réservés aux formes graves (plus rares) et aux diagnostics
différentiels
BILAN DIAGNOSTIQUE
• Indications : immunodéprimés, pneumonie excavée, échec antibiothérapie, gravité
• Mais ne pas retarder l’antibiothérapie probabiliste
• Bilan : NFS, CRP, urée, Pr, natrémie, BGA, hémocultures, +/- BH, CPK, agglutinines
froides, antigène soluble urinaire Legionella, sérologies
• Discuter : ECBC, recherche mycobactéries, fibroscopie, ponctions pleurales
Pneumonies hospitalisées : études bactériologiques
Méthodes non invasives :
hémocultures, antigènurie Legionella, Examen expectoration : direct germes, PN, peu de
cellules épithéliales + cultures > 10 7 cfu/ml (pneumocoques, recherche mycobactéries…) Ponction pleurale si épanchement suffisant
Méthodes de diagnostic invasives fibroscopie bronchique
Brossage protégé : importance examen direct, cultures >10² CFU / ml
(sensibilité : 55 %, spécificité : 80 à 90 %)
LBA :
(> 90 ml injecté, qualité = rendement > 50 %) : direct > 5 % germes intracellulaires, cultures > 10⁴
( meilleure sensibilité, mais spécificité moins bonne) Aspiration bronchique :
cultures > 10⁵
PNEUMONIE : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Tuberculose, parasitoses, germes opportunistes
• Embolie pulmonaire
• Cancer broncho-pulmonaire
• Œdème pulmonaire cardiogénique ou lésionnel
• Pneumopathies immuno-allergiques : environnement, médicaments, Pneumopathie à éosinophiles
Tableau clinique de pneumonie résistante aux antibiotiques
Abcès pulmonaire
• Facteurs favorisants : éthylisme, diabète syndrome inhalation, stase bronchique (tumeur,
corps étranger, bronchectasies), nécrose tissulaire (infarctus, traumatisme), infections dentaires,
sinusiennes, conditions hygiène…
• Effet inoculum justifiant antibiothérapie initiale par voie IV
• Anaérobies > 50 % (Prevotella,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Porphyromonas),
• Aérobies : cocci G + (streptocoques, staphylocoques), B.Gram -
Clinique
• Homme > femme, 50 ans
• Terrain favorisant à rechercher
• Foyer fermé (fort inoculum bactérien), vomique (rupture de l’abcès dans une bronche), foyer
ouvert
• Début progressif, hyperthermie + AEG
Toux, expectoration purulente, parfois abondante voire fétide, +/- douleurs, hémoptysies
• Crépitants +/- râles bronchiques
Aspect radiologique : abcès du poumon
Opacité ronde, excavée, niveau liquide
Compléter le bilan:
• NFS (Augmentation PN), CRP
• Rechercher dénutrition (albuminémie…), urée ionogramme, glycémie
• Discuter intérêt TDM
• Hémocultures
• Fibroscopie : cause favorisante (cancer, corps
étranger..), bactériologie (germes anaérobies et aérobies)
• +/- transpariétale
• Bilan général
Pleurésies purulentes
Pleurésies purulentes : une urgence
• Antibiothérapie
• Evacuer la plèvre
• Kinésithérapie, état général, comorbidités
Germes isolés
½ : aérobies, prédominance Streptococcus (groupe milleri, pneumocoques…), Staphylococcus aureus
Bactéries Gram- : Klebsiella, E. coli, Proteus, H.
influenzae, Pseudomonas
¼ : anaérobies : Peptostreptococcus, Prevotella,
Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, Bacteoides
fragilis (rechercher porte d’entrée digestive)
¼ : association anaérobies + aérobies Attention Streptococcus groupe milleri et anaérobies
• Autres germes rares : Actynomyces, Eikenella corrodens
Diagnostic : difficultés
• Evolution en 3 phases :
exsudative liquide clair (PNN<10000/mm3) Fibrino-purulente trouble (PNN>20000/mm Collection plèvre épaissie, cloisonnement
• D’aspect « primitif » : rechercher inhalation, rupture oesophagienne, abcès sous phrénique, iatrogénie, traumatisme, bactériémie,
immunodépression, cancer pulmonaire ou oesophage …
• Souvent complicant une pneumonie
Clinique
• Signes infectieux fréquents
• Altération état général
• Syndrome pleural
Radiologie
• Cliché thorax face et profil
• Si diagnostic radiologique non évident Echographie pleurale :
Permet d’évaluer l’importance de l’épanchement, sa localisation, son
cloisonnement et de guider ponction ou
drainage
Place du TDM : épanchement cloisonné à plusieurs poches, difficile à évacuer, recherche lésion pulmonaire sous-jacente
TDM : une place prépondérante
pour évacuer pleurésie purulente cloisonnée
Etude liquide pleural
• Exsudat
• pH < 7,2 (non pathognomonique)
• Glycopleurie : < 2,2 mmol/l ( 40 mg / l)
• LDH > 3 x normale ( > 1000 UI)
• PNN > 20000 / mm3
• Etude bactériologique
Etude bactériologique
• Avant antibiothérapie, condition aseptie
• Volume > 2 ml, éviter contact prolongé O2, transport rapide au laboratoire > 2 heures, à 20 °C, ne pas mettre au froid
• Préciser les recherches spécifiques (anaérobies)
• Examen direct + cultures dont milieu en anaérobiose, cultures prolongées
