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Annexe n°1 à la demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation d’une étude d’impact

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Academic year: 2022

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27/04/2020 2020-ARA-KKP-2555

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Ministère chargé de

l'environnement

Annexe n°1 à la demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation d’une étude d’impact

Informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire

À JOINDRE AU FORMULAIRE CERFA N° 14734

NOTA : CETTE ANNEXE DOIT FAIRE L'OBJET D'UN DOCUMENT NUMÉRISÉ PARTICULIER LORSQUE LA DEMANDE D'EXAMEN AU CAS PAR CAS EST ADRESSÉE À L'AUTORITÉ ENVIRONNEMENTALE

PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

Personne physique

Adresse

Numéro Extension Nom de la voie

Code Postal Localité Pays

Tél Fax

Courriel @

Personne morale

Adresse du siège social

Numéro Extensio

n Nom de la voie

Code postal Localité Pays

Tél Fax

Courriel @

Personne habilitée à fournir des renseignements sur la présente demande

Nom Prénom

Qualité

Tél Fax

Courriel @

En cas de co-maîtrise d’ouvrage, listez au verso l’ensemble des maîtres d’ouvrage.

Pèteloup

3 2 3 0 LUSIGNY FRANCE

bruno-guy-maconnerie.sarl@akeonet.com

@

BOUGEROLLE Louis

Ingénieur Forestier

673892081

louis.bougerolle@unisylva.com

(13)

Co-maîtrise d’ouvrage

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Références

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