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Annexe n°1 à la demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation d’une étude d’impact

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Ministère chargé de

l'environnement

Annexe n°1 à la demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation d’une étude d’impact

Informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire

À JOINDRE AU FORMULAIRE CERFA N° 14734

NOTA : CETTE ANNEXE DOIT FAIRE L'OBJET D'UN DOCUMENT NUMÉRISÉ PARTICULIER LORSQUE LA DEMANDE D'EXAMEN AU CAS PAR CAS EST ADRESSÉE À L'AUTORITÉ ENVIRONNEMENTALE

PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

Personne physique

Adresse

Numéro Extension Nom de la voie

Code Postal Localité Pays

Tél Fax

Courriel @

Personne morale

Adresse du siège social

Numéro Extensio

n Nom de la voie

Code postal Localité Pays

Tél Fax

Courriel @

Personne habilitée à fournir des renseignements sur la présente demande

Nom Prénom

Qualité

Tél Fax

Courriel @

En cas de co-maîtrise d’ouvrage, listez au verso l’ensemble des maîtres d’ouvrage.

@

6 Rue Pierre Filliat - CS 50319 Syndicat Départemental d'Équipement de l'Ardèche - PascaleTerrasse - Président du Syndicat

7 0 0 3 Privas France

475655754

[email protected]

Martin Nicolas

Chargé d'affaires au Bureau d'études IATE 608660790

[email protected]

(2)

Co-maîtrise d’ouvrage

Communauté de Communes Ardèche Rhône Coiron - 8, avenue Marcel Cachin

BP 15 07350 CRUAS 04 75 00 04 11

Commune de Baix Place de la République 07210 Baix

0475858305

Références

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