Cas cliniques
Seins
Définition
• Vient du latin sinus = courbe , sinuosité , pli (toge)
• Mamma = sein
• Mammilla = petit sein = en français mamelle
• Mamicula= petite mamelle
• Caractéristique des mammifères
Généralités
• Croissance du sein , premier signe de la puberté
• Elle précède d’environ de 2 ans les premières règles
• développement mammaire dépend de 3 facteurs
– L’âge
– La composition du tissu mammaire – Et l’environnement hormonal
• L’organogénèse du sein est un phénomène tardif (puberté – première grossesse à terme )
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 3
Généralités
Malformations
• Par défaut :
– Amastie – Athélie
– Hypoplasie (bonnet AA = 1 pouce soit 2.5 cm)
• Par excès :
– Polymastie – Polythélie – Hypertrophie
Polythélie
• Origine embryonnaire Espèce humaine une seule paire de
bourgeons primaires
qui évolue in utéro vers la 6 éme semaine
• Polythélie Atteint 0.5 à 6% de la population ( défaut de régression
des crêtes mammaires )
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 5
Asymétrie mammaire
• Asymétrie mammaire est fréquente chez les adolescentes
• Quelle solution ?
Styvie 12 ans
Pistes
• Chirurgie plastique proposée à la fin de la
période de croissance , lorsque le volume des seins est stable pendant 12 mois
• Combien cela coûte ?
• Remboursement sécurité sociale ?
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 7
Chirurgie
• Hypertrophie mammaire associée à une prise en charge par la sécurité sociale à condition qu’un minimum de 300 g ait été enlevé dans chaque sein
• Réduction de 1 à 2 bonnets
• 17-18 ans
• Prix : 2500-5000€ dépassement 1500 - 3000€
Plastie mammaire
• Indications hypertrophie entrainant
– Dorsalgies
– Douleurs des épaules
– Déformation colonne vertébrale – Gêne psychologique
• Demande entente préalable
Pr.J.HELENE-PELAGE 10 9
Anomalies mamelons
• Invagination :
– 1840 première description Ashley Cooper
– 3% des femmes – 90% bilatérales
– Primum movens : brièveté des canaux galactophores
• Tumeur
– Neurofibromatose Von Recklinghausen
– 1 nouveau-né/3000 – Autosomique dominant
pénétrance 100%
Cas clinique
Mahara 65 ans vient ce jour car elle a une douleur axillaire , elle pense qu’elle ne
supporte pas le
nouveau déodorant
A l’inspection vous avez cette tuméfaction
Palpation : tuméfaction localisée sensible en profondeur
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 11
Pistes !
• Hidrosadénite
• Adénopathie
• Cancer
• Le diagnostic : Glande axillaire accessoire , forme de tuméfaction mobile isolée du reste de la
glande au niveau du prolongement axillaire du sein parfois douloureuse suivant le cycle comme le reste du sein
• Peut être détectée lors allaitement si associée à un mamelon surnuméraire = écoulement
ectopique
LES SEINS AU MASCULIN
Gynécomastie
13 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Cas clinique
• Adékilon 50 ans maçon est traité pour une
hypertension artérielle de découverte récente et une hyper-
cholestérolémie ,
découverte fortuite car il était venu consulter pour des lombalgies
• Il revient ce jour car il ne comprend pas , il a les seins qui augmentent de volume et sont sensibles
• TA 160/84 IMC 27,3
• L’ordonnance
– Aldactazine *:1/j – Simvastatine 20:1 – Ibuproféne 400:2 – Paracétamol
• Qu’en pensez –vous ?
Cas clinique
• Luke âgé de 72 ans hypertendu à haut
risque vasculaire car il a une néphropathie
hypertensive , opérée d’un rétrécissement aortique avec
remplacement valvulaire 2009
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 15
Tableau clinique
• Traitement médical :
– Previscan *1+ ¾ – Coversyl *10
– Furosémide 40: 1 – Tenormine* 100:1/j – Allopurinol 200: 1c/j – Tahor 80: 1c/j
• PC 85,4 IMC 30,3 TA 140/80 pouls 71/mn
• Qu’en pensez _vous ?
• Que faites-vous ?
Généralités
• Définition: hyperplasie du tissu mammaire chez l’homme
• Fréquence augmentée de 30 à 60 % ( la puberté à l’âge mûr)
• Après 50 ans 50 % des gynécomasties sont d’origine médicamenteuse
• Pas de risque accru du cancer du sein sauf dans le syndrome Klinefelter
17 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Mécanismes
• Modification du rapport œstrogènes/
androgènes
• Œstrogènes proviennent t de l’aromatisation des androgènes par les aromatases des
graisses
• Hyper-prolactinémie insuffisance gonadique
Physiopathologie
• Hyperproduction œstrogènes
– Néoplasme testiculaire ou surrénale – Aromatisation des graisses: obésité
• Elévation de la fraction libre des œstrogènes par diminution SHBG
– Insuffisance rénale – Cirrhose
• Diminution des androgènes circulants par liaison à la SHBG : Hypogonadisme
– Syndrome Klinefelter – Orchidectomie
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 19
Physiopathologie
• Anomalies aux récepteurs aux androgènes
• Effets des médicaments
– Œstrogènes like – Anti-androgènes
– Hyper-prolactinémie
• Sensibilité excessive du tissu mammaire aux œstrogènes , gynécomastie idiopathique dans 25 % des cas
Causes iatrogènes
Action anti oestrogénique Inhibition synthèse ou de l’action de la testostérone
Autres mécanismes
œstrogènes Spironolactone αmethyl-dopa
androgènes haschich phénothiazine
gonadotrophines marijuana Méthadone
digitale cimétidine Inhibiteurs calciques
marijuana Anti-androgénes amphétamines
héroïne ketoconazole tofranil
antimitotiques halopéridol
radiations sulpiride
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 21
Examen clinique
• Interrogatoire :
– Médicaments – Alcool
– Drogues
• Clinique :
– Age
– Puberté
– Cirrhose du foie – galactorrhée
– Testicule
• Tumeur
• Hypogonadisme
• Examens
complémentaires
– Mammographie – +/- échographie
Bilan biologique
• NFS VS , transaminases , GGT
• Glycémie à jeun ,créatininémie , Na , K
• T4,TSH
• Prolactinémie
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 23
Gynécomastie
– Régression spontanée en 2 ou 3 ans
– Cure chirurgicale prise en
charge par la sécurité sociale
• Homme jeune de 26 ans, gynécomastie
• depuis l’âge de 14 ans
• IMC= 27.8
SEINS ET GROSSESSE
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 25
Crevasse
• Excoriations du mamelon lors des premiers jours de l’allaitement
• Facteurs favorisants :
– Femme à carnation claire aréole peu pigmentée – Mauvaise position du
bébé( succion altéré) – Manque d’hygiène – Excès d’hygiène
• Prévention : massage à l’huile amande douce à la fin de la grossesse
• Crevasses douloureuses nettes en coup
d’ongle,saignotantes
– Nitricum acidum 9 CH :5gx3/j
• Crevasses atones suintantes avec des croutes jaunes
– Graphites 9CH : 5gx3/j
En cours d’allaitement
– Eviter les soutiens trop serrés
– Tétées courtes et fréquentes
– Repos de 6 h pour le sein agressé
– Pas d’agents déshydratants ( alcool ou savon)
– Eviter la macération
• Bonne position du BB
• Utilisation du lait
maternel sur le mamelon
• Application d’un glaçon avant chaque tétée ( anesthésie )
• Application pommade
– Avibon*
– Castor equi 4%en TM
• Seins à l’air +++
• Pas de tire-lait
27 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Engorgement mammaire
• A 3 à 5 jours de l’allaitement , le sein est tendu , chaud du à une stase sanguine entrainant un œdème
• Signe de Budin négatif
• Repos au lit
• AINS local type osmogel *
• Tétés rapprochées pas interruption
• Antalgiques + massage aréole
• Traitement
homéopathique
– Apis 9 CH : 5g x3/j – Bryonia 9 CH : 5g x3/j
Lymphangite
• Complication de l’engorgement
• 5éme -10éme jour apparition
• d’un placard rouge avec des trainées rouges
• Repos
• Antalgiques et AINS per os
• Tétées rapprochées
• Abtt non justifiée
• Belladona 9CH 5gx 3/j
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 29
Galactophorite
• Infection des canaux galactophores
• Fièvre à 38° C sein tendu et chaud et un signe de Budin positif (tache sur la compresse)
• ABTT après prélèvements
• Le lait est jeté jusqu’à négativation des prélèvements
SEIN AU FÉMININ
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 31
Cas clinique
• Styvie 6 ans (23/09/02) vient pour l’obtention d’un certificat d’aptitude pour la danse , en la déshabillant vous constater une augmentation harmonieuse des glandes mammaires qui n’inquiète pas la mère. Apparition il y a 2 mois de cette
transformation qui a été mis sous le compte de la morsure par un chien ( 2 ans )
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 33
L’examen clinique
• Poids 25.3 kgs
• Taille 1m 22
• IMC = 22
• Présence d’un duvet axillaire , pas de poils pubiens
• Absence d’hyperpigmentation du mamelon
• Odeur forte de la transpiration
– Qu’en pensez-vous ? – Que préconisez-vous ?
Puberté précoce ?
• Mise en route précoce de l’axe hypophyso-gonadique avant 8 ans chez la fille 10 ans chez le garçon
• Examens de débrouillage :
– Age osseux ( radio main, poignet) – Frottis
– Echo pelvienne et surrénales – BHCG
– Œstradiol – Testostérone
– Sulfate –épiandrostérone – 17OH-Progestérone
– LH-FSH – Prolactine
• IRM et scanner cérébral
• Scanner des surrénales
Dépister une puberté précoce
• Présence des premiers caractères sexuels secondaires avant :
– 8 ans c/o la fille
– avant 10 ans c/o le garçon – Fille : seins et/ou pilosité
– Garçon :augmentation des testicules (>30 mm)
• Puberté précoce 20 fois plus fréquente chez la fille
• Croissance du sein est le premier signe de puberté (2ans avant le début des régles)
35 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Prémature thélarche
• Thêlê = mamelon
• Arkhê = commencement
• Développement isolé d’un seul caractère sexuel
• Diagnostic différentiel avec puberté précoce
• Age osseux
• FCV: appréciation de l’imprégnation oestrogénique
• Echo pelvienne : hauteur utérine <35mm ,ovaires
<25mm
Prémature thélarche
• Développement mammaire isolé uni ou bilatérale chez la petite fille entre 6 mois et 2 ans dans 70 à 80 % des cas
• Pigmentation des aréoles normales
• Vulve non stimulée
• Pas d’accélération de la vitesse de croissance
• Age osseux normale
• Caractère isolé
• Œstradiol ,FSH-LH normal
• Echographie pelvienne : utérus et ovaires impubères
37 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Quel traitement!
• Surveillance
• Recul d’un an
• Développement reste isolé
Cas clinique
• Luella 15 ans , réglée à 12 ans vient ce jour pour des mastodynies bilatérales . Elle a une dysménorrhée traitée par ibuprofène et
phloroglucinol. Règles irrégulières, la mère est inquiète Elle souhaite qu’on enlève ces boules dans les seins
• ATCD personnels et familiaux : RAS
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 39
Examen clinique
• PC:50 kgs T: 1m74 TA 110/80
• Palpation : présence au niveau du sein droit d’une masse
– Mobile – Ferme
– Absence d’anomalie cutanée – Aires ganglionnaires libres
• Que répondez-vous à la mère ?
Fibroadénome
• Fibro- adénome: origine lobulaire prolifération conjonctive et épithéliale
• 15-30 ans
• Plus fréquente chez la femme noire
• 30 FA /100.000 femmes
• Unique ou multiple
• Pas récidive après intervention
• Dégénérescence rare 0.1% des FA
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 41
t
CAT: Fibroadénome
• Avant 30 ans : surveillance radio-clinique,
.Une ponction cytologique peut être réalisée
• Chirurgie si tumeur grande taille > 3cm
• Après 30 ans: l’exérèse chirurgicale
Pistes
• L’examen clinique est rassurant ,
adénofibrome probable , mais devant
l’inquiétude maternelle , prescription d’une échographie mammaire (douleurs ) et
pelviennes ( recherche ovaires poly-kystiques)
• Poursuite dune surveillance clinique annuelle
• Si non convaincue, passer « la main »
• Avis spécialisé
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 43
Cas clinique
• Prisca 19 ans 3 mois , vient pour asthénie et un écoulement mammaire au niveau du sein droit, récent .Reproduction de cet écoulement lors des manipulations du mamelon
• Elle a arrêté sa contraception depuis 6 mois
• ATCD personnels et familiaux : RAS
• IMC: 21.9 kg/m² palpation des seins normale , pas d’écoulement visualisé
• Que lui répondez-vous ?
Pistes
• Écoulement non visualisé : on attend que cela se reproduise !
• Si visualisation et bilatérale
– Compresse ( aspect ) – BHCG
– Prolactinémie
• Si unilatérale
– Compresse ( aspect ) – Cytologie sur lame – Avis spécialisé
Pr.J.HELENE-PELAGE FEV 14 45
Pistes
• Causes bénignes
– Manipulations
– Soutien-gorge non adapté lors de l’effort – Iatrogénie : médicaments
– Intoxications : cannabis , café
Généralités
• Motif de consultation non négligeable
• 3 à 10% des femmes , anxiogène
• La cause plus souvent bénigne, fréquence
étiologie maligne variable selon les séries 9 à 21 %
• Ecoulement plus rare chez la jeune fille ,incidence non connue
47 Pr J.HELENE-PELAGE 14
Clinique
• Date
• Mode de survenue ( tache dans le soutien- gorge )
• Caractère spontanée ou provoquée
• L ’abondance
• La localisation (uni, pauci- ou pluri-officiel,uni ou bilatéral)
Gestes
• Observation à la loupe
• Mettre sur une compresse: coloration
– Lactescent blanc
– Clair « eau de roche » – Clair citrin
– Jaune, orangé, rosé, vert +/- foncé ,marron , noir, rouge (hématique)
• Siège du pore est repéré et dessiné car écoulement peut se tarir
49 Pr J.HELENE-PELAGE 14
On distingue
• Les galactorrhée ou écoulements multi-orificiels bilatéraux ,lactescents , parfois abondants
• Ecoulement purulent dans un contexte
inflammatoire , évoquant une ectasie canalaire compliquée
• Écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres = dysfonctions mammaires ( sécrétions d’ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique )
• Écoulements uni-, pauci-orificiels souvent spontanés ou récidivants
Passer la main
• Peut-être un cancer ?
– Écoulement unilatéral , unipore non vert , persistant, spontané
– Ecoulement clair ou hématique ou associé à une masse palpable
51 Pr J.HELENE-PELAGE 14
Bilan para-clinique
• Bilan hormonal:
– Absence de grossesse
– A distance du post-partum 2 ans après – Causes médicamenteuses
– Prolactinémie ,TSH
– IRM de l’axe hypothalamo- hypophysaire
Causes peu connues
• Consommation de cannabis
• Excès de consommation de caféine
• Frottements répétés d’un soutien mal adapté lors des pratiques sportives
53 Pr J.HELENE-PELAGE 14
Examen cytologique
• Pas d’intérêt dans les écoulements multiples bilatéraux
• Écoulement unipore +++
• Comment ?
Cytologie au cabinet
• après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage
– recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon, en insistant sur les dernières gouttes,
– séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire.
• (ne tenir compte que d'une cytologie positive).
55 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Orientation étiologique
• Ectasie canalaire sécrétant
• Papillome
• Papillomatose juvénile et hyperplasie papillaire ductale
• Cancers canalaires
– Carcinome intra-canalaire
– Carcinome canalaire infiltrant
PROTHÈSES REMBOURSÉES
Pr.J.HELENE-PELAGE 10 57
Surveillance
• Comment réaliser la surveillance d'une femme ayant eu un cancer du sein ?
• Surveillance :
• Objectifs :
• récidive locale (isolée = curable) et nouveau cancer du sein controlatéral,
• car peu de bénéfice médical à traiter tôt une évolution métastatique,
• d'où : examen clinique bisannuel + mammographie et échographie annuelle,
• souvent demande +++ de « bilan » : savoir ne pas se réfugier derrière des bilans et affronter l'angoisse des patientes,
• en conséquence : ne pas négliger une prise en charge psychologique
(médico-psychologique pure, mais aussi en s'appuyant sur les associations d'anciens malades souvent dynamiques et toujours utiles)
• la majorité des récidives : diagnostic par la patiente elle-même.
Réhabilitation
• port de prothèse mammaire externe sur le thorax :
importance de la prothèse mammaire externe en l'absence de chirurgie reconstructrice : prévenir les dorsalgies.
• reconstruction mammaire :
– immédiate si pas de traitement adjuvant /différée,
– prothèse rétro-pectorale, lambeaux musculo-cutanés (grand dorsal + prothèse, grand droit).
– traitement hormonal substitutif encore contre-indiqué (insister sur procédures alternatives)
– grossesse :
• pas d'effet délétère,
• mais pronostic : celui de la maladie initiale,
• délai de 2 ans… (+ si mauvais pronostic),
• allaitement maternel possible.
59 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
Remboursement
• Annuel sur prescription
• Remboursement 69.75€
• Pour un prix variant de 70 à 220 €
• Amonea contact remboursé à 160 €
Reconstruction
• Manœuvre Eklund
• Afin de dégager la prothèse
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 61
MAMMOGRAPHIE
Anatomie
Pr J.HELENE-PELAGE 2013
Clichés de bonne qualité !
• On doit voir la totalité de la glande mammaire
• Bande graisseuse rétro-mammaire visible sur cliché de face
• Ombre du grand pectoral jusqu’à la hauteur du mamelon
• Sillon sous- mammaire sur cliché ¾
• Mamelon au zénith bien dégagé
Comment lire une mammographie
• Regardez de façon symétrique en
mettant côte à côte les 2 clichés comme dans un miroir
• incidence latérale oblique et cranio- caudale
Pr.J.HELENE-PELAGE 14 65
Analyse
• Approche systématique de l’analyse en 2 étapes
1. But détecter une région du sein , aspect différent par rapport aux régions voisines ou au sein
controlatéral
2. Disséquer cet aspect pour différencier les variations +/- physiologique ou au contraire classer l’image comme suspecte
Anomalies
• 3 catégories
• Densité asymétrique
• Masse
– Forme – Taille
– Caractéristiques des bords
• Distorsions architecturales
67 Pr.J.HELENE-PELAGE 14
