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LE SYSTEME TEGUMENTAIRE
RAPPEL
La peau est l’enveloppe extérieure du corps.
Elle se continue au niveau des orifices naturels avec les muqueuses qui tapissent les cavités du corps en communication avec l’extérieur.
REVISER 2.1 et 2.2 Système tégumentaire +++
Aspect normale de la peau :
• Rosée,
• Lumineuse,
• Pigmentation homogène,
• Hydratée,
• Fine,
• Souple,
• Sèche,
• Tiède
• Indemne de lésion.
Organe complexe, la peau assure de nombreuses fonctions essentielles à la vie :
• Barrière chimique : sébum, sueur et mélanine – mélanine : contre les UV
– sécrétion d’un antibiotique naturel
• barrière mécanique : kératine – résistance aux chocs
– perméabilité partielle (cf. 2.11 S1)
MARIEB p.119
perméabilité aux produits liposolubles : O2, CO2, vit. A-K-E-D, stéroïdes…
solvants organiques : acétone, diluants, détergents sels et métaux lourds (Pb, Hg, Ni)
• Barrière biologique : protection contre les microorganismes environnants cf. système immunitaire
• Thermorégulation (cf. 2.1/2.2)
• Les sens (cf. 2.1/ 2.2)
• Fonction psycho-socio-sexuelle (cf. 1.1 S1, 3.1) : identité, image de soi, vie sociale, affectivité
LES PLAIES
DEFINITION
Une plaie est une effraction de la barrière cutanée (saine ou fragilisée) par un agent vulnérant.
Epidémiologie :
En tête des motifs de recours aux services d’accueil des urgences avec 13% des admissions dont tête 49%, membre supérieur 36%, membre inférieur 13%
Morbidité : 1er motif de consultation au Service d’Accueil des Urgences Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques Retentissement sur la vie sociale et personnelle
Grande diversité des situations des plus bénignes à l’urgence vitale : Nécessité d’une PEC de qualité
AIGUE
CHRONIQUE
Inopinée Intentionnelle
Plaie aigüe qui ne parvient pas à cicatriser dans un délai de 3 à 6s
aves des soins adaptés (*) ou
induite par une pathologie PROCESSUS
TRAUMATIQUE (Accident) Acte chirurgical
TYPOLOGIE DES PLAIES
Typologie des plaies
(*)National Ulcer Advisory Panel 1989
MECANISMES LESIONNELS
Mécanismes lésionnels Morphologie de la plaie
Mécanismes tranchants/pénétrant (arme blanche, arme à feu, objet projeté, bistouri….)
Mécanismes contondant/choc mécanique (écrasement, torsion, morsure…)
Plaie polymorphe en fonction de l’origine
berges franches à délabrées +/- perte de substance
Exception : la contusion = plaie fermée
Mécanismes thermiques et chimiques
+/-Destruction tissulaire
Plaies ouvertes
Plaies fermées
Il peut exister les lésions associées
La complexité ne préjuge en rien de la gravité tout autant que la simplicité apparente ne garantit pas la bénignité
CLASSIFICATION DES PLAIES OUVERTES
Incision : berges franches, plan vertical
Avulsion: déchirement sur le plan horizontal (tangentiel) Perforation: point d’entrée +/- lésions étendues en profondeur
Abrasion : perte de substance +/- profonde (compression+glissement tangentiel) Lacération: déchirement sur un plan vertical
Amputation : section partielle ou complète de tout ou partie d’un membre Cisaillement : déchirure par glissement de deux plans l’un par rapport à l’autre
Dégantage : arrachement de l’enveloppe superficielle de la peau par traumatisme spécifique : exemple de l’alliance
PERFORATION
ABRASION
LACERATION AVULSION
INCISION
CICAILLEMENT AMPUTATION
DÉGANTAGE
Présence de corps étrangers
Plaie par arme à feu
Plaie par injection sous pression
Dégantage
OBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE
Aboutir à la réparation des tissus lésés en mettant en place : Evaluation
Détersion et décontamination Exploration
Aide à la cicatrisation : limiter les conséquences infectieuses, fonctionnelles, esthétiques
La prise en charge conditionne pour une marge part l’évolution ultérieure.
TABLEAU CLINIQUE : caractériser la plaie et pronostiquer ses retentissements
Types de plaie OBSERVATION CLINIQUE ET ANAMNESE :
- Classification (voir mécanismes(s), aspect) - Localisation : signe de gravité
- Dimensions
- Circonstances de survenue et historique de la prise en charge
- Etat locorégional : aspect périlésionnel (ex : déformation) + coloration du membre et pouls en aval de la lésion
- Etat général du patient* : ATCD et état actuel du à l’accident - Douleur
(*) Terrain du patient : pathologie, traitement, allergie, état vaccinal…
+ état général : pâleur, sueur, dyspnée, douleur, tachycardie, conscience…
CRITERES DE GRAVITE
• Mécanisme lésionnel
• Localisation :
- tête et cou : éléments nobles (nerfs, globes oculaires, vaisseaux, muscles releveurs des paupières, voies respiratoires…), voute crânienne (embarrures, hématomes cerébraux…) - abdomen : (intestins, rate, vessie, péritoine…) plaies hémorragiques, septiques…
- thorax : cœur, poumons, gros vaisseaux, rachis, diaphagme
- mains et pieds : peau très fine : sections musculotendineuses et vasculaires - racine des membres : section nerveuses et vasculaires, articulaires
• Présence de signes de détresse vitale : - Hémodynamiques :
- pâleur
- pouls > 120/ mn (+/- hémorragie extériorisée)
PEC immédiate (…Bloc opératoire)
- tension artérielle : chute de la tension (état de choc hémorragique)
- Respiratoires : - pâleur, sueurs, - FR>25/ mn
- amplitude respiratoire - cyanose périphérique - SpO2<90%
- Neurologiques :
- trouble de conscience - paresthésie, paralysie
• Troubles en aval de la lésion :
- douleur, froideur, blancheur ou cyanose du membre - perte des pouls
- paresthésie ou paralysie
• EVA > 6 ou 0 dans les brûlures
• (Syndrome infectieux)
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE – ROLE IDE
• SOINS RELATIONNELS
• Installation du patient Éviter le malaise vagal
Isoler des regards
Position demi-assise et ajuster en fonction du siège des lésions : o thorax : ½ assis,
o abdomen : allongé sur le dos, jambes relevées o tête : ½ assis, allongé si coma
o membres : relevér les membres pour réduire l’afflux de sang vers la plaie
• Consentement éclairé
• Prévenir le responsable légal +/- autorisation d’opérer
• Respect des règles d’hygiène et d’asepsie +++
• Prévention risque AES PREMIERS SOINS
– Ablation des pansements existants:
Évaluer objectivement et description des lésions
Interdiction de MOBILISER le corps étranger ! (branche, métal, verre…) : Risque d’hémorragie sur levée d’obstacle et donc une aggravation majeure de l’état de la personne
Cas particulier de l’ŒIL: Pour les petites plaies ou un corps étranger minime, ne rien faire si ce n’est occlure LES 2 YEUX (stopper le mouvement des paupières) sans comprimer.
Avis médical si besoin TRANSMISSIONS ++
– Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées mise au coffre si nécessaire – EVA
ANTALGIE (intraveineuse ou MEOPA)PRECOCE selon protocole Si risque de passage au bloc ou signes de gravité laisser à jeun strict
DÉSINFECTION DE LA PLAIE
Le risque infectieux augmente avec le délai de PEC
• LAVAGE : NaCl 0,9%
• TREMPAGE non recommandé
• BROSSAGE des plaies souillées recommandé mais sous anesthésie
• EAU OXYGÉNÉE spécialité non antiseptique aux propriétés hémostatiques avant la phase de détersion de la peau lésée bien rincer entre les 2 phases
• RASAGE aboli (tonte autorisée sauf sourcils)
ANTISEPSIE DE LA LESION (Cf. cours sur les antiseptiques)
++ Polyvidone iodé : Bétadine®
la femme enceinte (2ème et 3ème trimestre de grossesse) , allaitement et les patients souffrants de dysthyroïdie
Risque de passage systémique dans le cas de plaies chroniques ++ Hypochlorite de sodium : Dakin®
Antisepsie des plaies infectées, détersion préalable au savon doux et rinçage minutieux
+ Chlorhexidine
le cerveau et les méninges, conduit auditif
Cas particuliers :
– Amputation
• Recueillir tous les segments et les placer tel quel dans un sac plastifié fermé
• Poser SUR de la glace
Pas de garrot, pas de coton, pas d’antiseptique, pas d’éosine…
• Faire un pansement humide au sérum φ compressif sur la plaie.
• Maintenir le membre en position anatomique
• Alerter immédiatement le médecin
– L’accident d’Exposition au Sang : PROCEDURE
– Les morsures
• Si les plaies ne sont pas trop importantes, Nettoyer avec du savon doux, bien rincer, désinfection possible au Dakin®
• Faire un pansement humide occlusif
• Recueillir les segments amputés le cas échéant
TRAVAIL EN COLLABORATION :
• PEC de l’urgence vitale
• Pose de voie veineuse périphérique
Jamais en aval d’une plaie de membre
En cas de potentielle intervention chirurgicale: du côté opposé à la plaie
• Examens complémentaires Rx, Scanner
• Tenue de l’opérateur quelque soit le statut infectieux du patient:
Port de gants Surblouse
Lunettes de protection
Coiffe chirurgicale recommandé Gants stériles
Masque chirurgical recommandé
• ANALGESIE
– INDICATIONS : lavage, brossage, exploration de la plaie, suture
Examen neurologique médical obligatoire AVANT l’analgésie à la recherche d’un déficit sensitif ou moteur
– TECHNIQUES :
Recommandations de la Conférence d’Experts de 2002 :
Anesthésie locale
Anesthésie locorégionale :
Plaies étendues, plaies de la face et des membres
Bloc opératoire / anesthésie générale
Analgésie inhalatoire : MEOPA rôle IDE++
(Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d’azote)
Place de choix dans la PEC des plaies qui nécessitent un geste de courte durée (moins de 30 minutes) modérément douloureux.
• Exploration de la plaie – Conditions de travail Examens clinique médical + recherche de lésions profondes
Espace suffisant pour circuler autour du patient allongé sur un brancard Éclairage de qualité et orientable type scialytique
Brancard à hauteur réglable Matériel de suture à usage unique
Instruments spécifiques (suture fine, écarteur, coupe hameçon…)
Fils à peau à aiguilles courbes (prévention des AES), colle dermique, sutures adhésives (strips), agrafeuses automatiques à usage unique
Collecteurs de déchets APPEL DU SPECIALISTE
– une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmologique
– une embarrure, une extériorisation de substance cérébrale ou une fuite de liquide céphalo-rachidien imposent le transfert en milieu neuro-chirurgical.
– les plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre – les plaies profondes des joues, les plaies extensives de la langue et de la cavité
buccale
– les plaies transfixiantes de l'oreille et du nez – les plaies avec perte de substanceµ
– les plaies de la main : SOS MAIN si nécessaire Avis chirurgical
– Les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux (pronostic vital) – Les plaies avec lésions tendineuses
– Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.
PARAGE Définition:
Élimination des tissus nécrosés ou menaçant de le devenir (++ tissu adipeux exposé à l’air)
• Pas de perte de substance : Médecin urgentiste
• Parage profond ou étendu : Chirurgien DRAINAGE
INDICATION : décollement sous-cutané MATERIEL : Crin de Florence ou autre Pansement légèrement compressif SUTURE
Elle permet de maintenir les 2 berges d’une plaie pour faciliter la cicatrisation – PREPARATION DU MATERIEL
- Matériel: Xylo 1% non adrénalinée, 1 seringue de 10 ou 20ml, 1 aiguille à intradermique ou S/C, un plateau de suture (chps, pince sans griffe, ciseaux, porte aiguille)
- En cas d’exploration: 1 pince à disséquer fine, 2 pinces à hémostase de type Halstead, 1 ciseaux à peau fins, 1 bistouri +/- garrot de doigt à usage unique
-
+/- Photographie des lésions avant et après – INSTALLATION DU PATIENT
Allongé sur un brancard, zone lésée libre et dégagée Respect du confort
Relation de soins, explications, rassurance avant et pendant les soins.
Recherche de la coopération du patient
– TECHNIQUES :
• Fils à peau : ∅ 6/0 à 0/0 résorbable (4-5 semaines) ou non résorbables (10-15j) aiguille courbe (médicolégal)
• Colle dermique
• Agrafes
• Suture adhésive seul ou en complément, sur peau saine et sèche – Rapprocher manuellement les berges
– Poser, parallèlement au grand axe de la plaie, une bande adhésive des barreaux d’échelle. Compléter avec 2 nouvelles embases – Laisser en place plusieurs jours de chaque côté qui sert d’embase
pour réaliser soit des croix soit
– ! ! ! Ne permets pas une désinfection de la plaie
– CICATRISATION DIRIGEE lorsqu’il y a perte de substance – après parage, pansement gras occlusif sur prescription
IMMOBILISATION (cf 2.4) si besoin
Maintien de la position fonctionnelle des articulations atteintes Immobilisation des articulations sous et post-traumatisme si possible L’accès à la plaie aisé
PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX
- Antibioprophylaxie : pas d’indication
- TTT antibiotique préemptif de courte durée indiqué dans:
AVANTAGES INCONVÉNIENTS
Simplicité, rapidité Séquelles esthétiques
Hémostase non
satisfaisante
AVANTAGES INCONVÉNIENTS
Indolore Plaie linéaire, dermo-épidermique propre
et sans tension
Facilite le suivi Obligation d’une parfaite
hémostatique
S’élimine d’elle- même
Maintien pdt 30s
- les plaies fortement contaminées
- la contamination tellurique ou par des excrétas
- les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse – Prévention du TETANOS 30 Décès/an
Recommandation : Test rapide de détection des anticorps NB: vaccins et gammaglobulines se conservent au réfrigérateur – PEC du RISQUE RABIQUE
Contexte de morsure = situation à risque = contact du centre de vaccination anti- rabique
DEVENIR DU PATIENT
HOSPITALISATION
• Détresse vitale
• Syndrome infectieux systémique
• Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie
• Lésion articulaire ou tendineuse
• Morsures complexes
SORTIE coordination des soins ambulatoires
• compte-rendu médical
• conseils de surveillance (fiche)
• ordonnances (antalgiques et soins locaux)
• prescription infirmière (réfection de pansement, ablation de fils)
• certificat descriptif initial systématique
• le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie, certificat d’accident du travail, dispenses
• Consultation de contrôle:
– Morsure: à 24h
– Plaies à haut risque infectieux entre 48 et 72 heures
LES BRULURES
LES OBJECTIFS
• Définir les différents types de brûlures
• Exposer les critères de gravité
• Présenter la conduite à tenir DEFINITION
La brûlure est une destruction brutale de la peau et des tissus sous-jacents.
La peau étant l’organe le plus étendu du corps et ayant de nombreuses fonctions, une atteinte peut soit être bénigne, soit constituer une urgence vitale.
3 à 500 000 cas/an Morbidité
Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques Retentissement sur la vie sociale et personnelle
Nécessité d’une qualité de PEC
L’étiologie
70% accidentologie domestique
Accidentologie routière
Accident du travail
30% Accident de loisirs
Suicides
Foudre
LES DIFFERENTS TYPES DE BRULURES : SEMIOLOGIE
CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LA PROFONDEUR
1er degré
Atteinte de la couche superficielle de l’épiderme : Respect total de la couche Erythème douloureux
2nd degré superficiel
Plus difficile à diagnostiquer, il s’agit d’une atteinte de tout l’épiderme sans lésion de la couche basale:
Présence de phlyctène sous laquelle se trouve la couche basale, rose et suintante (exsudat) Douleur intense
Persistance des poils
La cicatrisation s’opère plus rapidement pour un 1er degré. Cependant toute brûlure dite
« superficielle » (1er et 2nd degré superficiel) doit cicatriser en moins de 2 semaines maximum.
Brûlures intermédiaires ou 2nd degré profond
Il existe une atteindre partiellement la couche basale. Difficile à préciser d’emblée, le test de
« pic-touche » permet une première estimation: la personne ne fait plus la distinction entre une piqûre et une sensation de toucher, il existe une hypoesthésie. Le tissu est plutôt blanc sous les phlyctènes, atone. La douleur est moins importante au toucher. La prise en charge se fera comme un équivalent de 3ème degré. Le diagnostic se fera à distance, après réévaluation à 48h. Ces lésions sont définies par un délai de cicatrisation supérieur à 2 à 3 semaines (2). Il persiste toujours des séquelles cicatricielles.
Brûlures profondes ou 3ème degré Atteinte de tout le derme : Anesthésie
Aspect plus ou moins cartonné noir, blanc, ivoire, rouge (hémolyse) Couleur dépend de l’agent causal
Réseau vasculaire coagulé, les poils n’adhérent plus
BRULURES SUPERFICIELLES
BRULURES
INTERMEDIAIRES BRULURES PROFONCES PEAU SAINE
CARBONISATION ou 4ème degré Couche basale
Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est impossible et nécessite la greffe, donc une prise en charge en milieu spécialisé.
Carbonisation ou 4ème degré
Les lésions atteignent la couche graisseuse et les muscles, voire les os.
CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LES SIGNES CLINIQUES
Brûlures Superficielles Brûlures Intermédiaires Classification
des brûlures Caractéristiques
1er degré
2nd degré Superficiel (degré 2a)
2nd degré Profond (degré 2b)
Brûlures Profondes (3éme degré)
Phlyctènes Aucune
Présente Coloration sous- jacente rose et suintante
Présente
Coloration sous-jacente blanchâtre
Aucune
Couleur Rouge
Vitropression ++
Rouge
Vitropression +
Rouge
Vitropression +/-
Blanche, brune, noire Vitropression –
Hydratation Sécheresse Humidité Humidité Sécheresse, aspect
cuir, induration
Sensibilité Présente Présente Altérée Abolie
Douleur Modérée Intense Diminuée sauf au toucher Absente
La douleur est inversement proportionnelle à la gravité (moins la douleur est importante plus la brulure est grave)
Annexes cutanées Poils adhérents, épilation douloureuse
Poils adhérents, épilation douloureuse
Les poils se détachent Détruites
Cicatrisation spontanée Séquelles cicatricielles
Absence de cicatrisation spontanée
L’EVALUATION DE LA SUPERFICIE
Très importante par la suite, l’estimation de Surface Corporelle Brûlée permet d’ajuster les thérapeutiques au patient.
Différentes méthodes. Exemples : - Règle des 9% de Wallace (Adulte)
Zone corporelle SCB (en %)
Tête + nuque 9
Face antérieure du thorax 9
Face postérieure du thorax 9
Chaque membre supérieur 9
Face antérieure de l’abdomen (abdomen + pelvis + organes génitaux
externes) 9
Face lombaire + fesses 9
Face antérieure de chaque membre inférieur 9
Face postérieure de chaque membre inférieur 9
La surface de la paume de la main 1
Une main (paume, dos et doigts) 3
- Méthode des 1% de la paume de la main du PATIENT
EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE
ANAMNESE
LES DONNEES CIRCONSTANTIELLES
Attention : ne pas Négliger les données circonstancielles par le patient et ses accompagnants, Riches d’orientation diagnostiques
• Type de lésions: siège, étendue, profondeur
• Heure de survenue
• Nature de l’agent en cause
• Durée d’exposition
• Lieu de survenue
• Événements: incendie, explosion, lieu clos, AVP, AT…
• Conduite déjà tenue
LE PATIENT
• Antécédents (ATCD) (traitements, pathologies, allergies, handicap…)
• Prise des paramètres vitaux au regard de la situation et des ATCD o Constantes : FC , TA , T° , FR , saturation en oxygène o Évaluation de la douleur ++
• Prise en charge de la douleur
• Evaluation de l’état émotionnel
• Statut vaccinal (tétanos++)
• Autorisation d’opérer pour les mineurs et adultes incapables majeurs
• Carte de groupe sanguin si nécessaire
• Données administratives
LES CRITERES DE GRAVITE
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Elles peuvent à elles seules représenter un facteur de gravité Exemples: Temps de contact avec l’agent brûlant
Explosion lésion de blaste, polytraumatisé Incendie brulures, intoxication aux fumées
Atmosphère confinée intoxication au CO ou cyanure, brûlures repiratoires Traumatismes associés
… etc
SUPERFICIE
ÉVALUATION DE LA SURFACE CORPORELLE BRULEE = SCB cf. chapitre plus haut
PROFONDEUR
Difficulté de l’évaluation (évolution des lésions, difficulté de distinction des différents degrés de profondeur) : expertise nécessaire, diagnostic médical
LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE
+
5 PARAMETRES CLINIQUES :
Superficie Profondeur Localisation
Lésions / Intoxications associées
Terrain (Age, ATDC)
EVITER TOUT PRODUIT COLORE SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION
LOCALISATION
• Face-tête-cou : Lésions broncho-pulmonaires, Atteinte des organes sensoriels : risque vital à évaluer ainsi que le risque fonctionnel (ouïe, vue) ; séquelles esthétiques ++ rechercher la présence de suie dans la bouche, expectorations, les marines, une modification de la voix, une toux ou tout signe de dyspnée
• Périnée-organes génitaux : risque infectieux, rétention urinaire par œdème Sonde à demeure
• Mains-pieds (peau très fine) : Rétractions tendineuses ++, coagulation des vaisseaux : séquelles fonctionnelles
• Brûlures circulaires : ischémie et compression incision de décharge au bloc opératoire : séquelles fonctionnelles
• Brûlures articulaires : séquelles fonctionnelles
LESIONS / INTOXICATIONS ASSOCIEES
Pronostic vital : Électrisation
Détresse respiratoire
Intoxication au CO ou cyanure TC + PCI
Lésions médullaires Polytraumatisés Pronostic fonctionnel :
Atteinte des articulations Atteinte des organes des sens
Pronostic « psychique » : Séquelles esthétiques graves, perturbation de l’image corporelle…
Prise en charge prioritaire par rapport à la brûlure elle-même
TERRAIN DE LA VICTIME
Un terrain débilité constitue un facteur de risque…
Les 2 extrême d’âges
Potentialisant la gravité des lésions : trouble hémostatique, insuffisance cardiaque ou rénale…
Influençant la PEC (risque majoré de complications, qualité de la cicatrisation, réponse au traitement…) : diabète, désordres immunitaires, dénutrition, artériopathies, corticothérapie, alcoolisme chronique, insuffisance pulmonaire, …
PREMIER SECOURS EN FONCTION DU MECANIME LESIONNEL
Brûlures thermiques Brûlures chimiques Brûlures électriques Brûlures mécaniques Brûlures par radiations Brûlures par le froid 1. Brûlures thermiques
Brûlures sèches (ex : métal, cigarette, flamme…) Brûlures humides (huile, eau…)
Conduite à tenir : N°1 : REFROIDIR
Règle des trois 15 15 mn eau à 15°C
15 cm en amont de la plaie
Attention de refroidir la lésion et non le patient !!! : Risque d’hypothermie avec mise en jeu du pronostic vital
N°2 : Eliminer les sources de compression et de contamination : – Dépose des vêtements non adhérents
– Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées
– Dépose des appareils dentaires si brûlure de la face ou du cou
Recouvrir de champs stériles en attendant l’évaluation et les prescriptions médicales Prise en charge
Objectifs :
Stopper la propagation de l’énergie calorique Evaluer et surveiller l’évolution
Eviter l’aggravation des lésions et les complications Protéger et favoriser la cicatrisation
Premier pansement
– Traitement de la douleur précoce : classiquement palier 1 ou 2 – Principes d’hygiène et d’asepsie
Règles d’Asepsie, stérilité, hygiène ++ SOIN STERILE !!! (Lien avec les fonctions de la peau) :
Champs stériles, compresses stériles, NaCl 0,9% stérile (solution isotonique), gants stériles, sarrau, calot, topiques stériles et refroidis si possible (frigo)
Nettoyage avec du NaCl 0,9% stérile et compresses stériles Si besoin : Protection par collyres : yeux, conduit auditif
– Traitement
o Phlyctènes : Ablation ou non (non consensuel) selon prescription o Applications de topiques locaux en couche épaisse (ex: Biafine®,
Flammazine®…) et parfois tulle gras type Jelonet ®, Urgotul®
Aux extrémités : Séparer chaque doigt et orteils par une compresse
Maintenir le membre en position anatomique, membre surélevé : prévention des œdèmes.
o Pansement occlusif (compresses stériles) et bandes ou filet Pas d’adhésif sur la peau
Transmissions
Devenir du patient – conseil de sortie
Continuité des soins :
• Hygiène ++ : pas de macération, protection contre les salissures…Surveillance d’apparition de rougeur, chaleur, pus, odeur inhabituelle, retard à la cicatrisation.
• Prévention des œdèmes : surélevé les membres
• Position anatomiques des articulations atteintes.
• Surveillance (état cutané local, température et adénopathie, douleur)
• Prévention des dyschromies : écran total, vêtement de protection, éviction solaire pendant 1 an
• Réfection quotidienne des pansements (IDE libérale si besoin) Soins éducatifs et préventifs si besoin
Certificats médicaux, AT (accident du travail)…
2. Brûlures chimiques
Ces brûlures sont dues soit à l’action caustique d’un acide fort (acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d’une base forte (soude et potasse). Certains produits peuvent, même en quantité moindre, mettre en jeu le pronostic vital.
Gravité: temps d’exposition, toxicité générale du produit Risque de contamination II°
Eviter la propagation du produit nocif aux zones saines et projections aux intervenants
SAUPOUDRAGE de terre de Foulon en cas de produit liquide (sinon avec de la farone, du talc…)
DESHABILLAGE (enfermer les vêtements contaminés dans un sac hermétique)
DECONTAMINER (rinçage)
Cas particulier : INGESTION DE PRODUIT CHIMIQUE (souvent volontaire : tentative de suicide) : ne pas faire vomir, laisser à jeun strict
Traitement spécifique en fonction de l’agent vulnérant (centre antipoison) : intérêt d’avoir l’emballage, l’étiquette du produit en cause
3. Brûlures électriques
Origine: courant électrique (basse ou haute tension) ou foudre
Gravité: Lésions profondes en fonction du type de courant, de l’intensité, de la durée d’exposition.
Complications évolutives : musculaires cardiovasculaires rénales
neurologiques
SOUSTRAIRE LA VICTIME DE LA SOURCE DE COURANT sans s’électrocuter quand c’est possible (protection contre la conduction)
Ne pas se mettre en danger (suraccident)
PRODIGUER LES GESTES DE PREMIERS SECOURS (cf. FGSU au S2) en fonction de l’état du patient (arrêt cardiaque…)
ECG systématique (voire monitorage en cas de trouble du rythme)
Prise en charge au cas par cas (attention les lésions visibles peuvent être minimes alors que les lésions internes peuvent engager le pronostique vital) en fonction des signes cliniques et paracliniques.
4. Brûlures par radiations
Origine: UVA, UVB Coup de soleil
Corps radioactifs Irradiation / Contamination (accident industriel, terrorisme…)
Coup de soleil : voir brûlures thermiques
Radiodermite (surirradiation en radiothérapie) : prise en charge de la douleur et topiques locaux
Irradiations ou contaminations autres : Prise en charge du risque NRBC (nucléaire, radioactif, bactériologique et chimique) (cf AFGSU S2)
5. Brûlures mécaniques
= Écrasement + frottement sur plan dur statique Gravité: profondeur, perte de substance
Plaies souillées souvent (débris végétaux, terre, bitume…) : risque infectieux,
« tatouage »
DETERSION mécanique au lit du malade (douleur++) ou chirurgicale au bloc opératoire Traitement
Le traitement est celui des plaies, en fonction des lésions
6. Brûlures par le froid
= Exposition prolongée soit à un froid sec en dessous de 0°C
soit à des températures entre 0°C et 10°C en milieu humide
Les lésions vont de l’atteinte périphérique (ou engelure) à la congélation des tissus Gravité: Exposition, circonstances étiologiques
NE PAS MANIPULER LES MEMBRES GELES : risque de brisure (irréversible)
Par contre favoriser la circulation sanguine en levant les compressions (desserrer les lacets, les manches….)
RECHAUFFEMENT PROGRESSIF sur prescription et sous contrôle médical et prise en charge des défaillances associées au cas par cas
QUELQUES GENERALITES SUR LES BRULURES GRAVES
CRITERES D’HOSPITALISATION :
• Toutes détresses vitales
• Lésions respiratoires suspectées
• SCB ≥ 10% adulte ; SCB ≥ 5% enfant et Personne Agée
• Localisation
• Traumatismes associés
• Electrisation
• Terrain
• Cas particuliers
PRISE EN CHARGE DE TYPE REANIMATION
Prise en charge complexe en lien avec l’UE 4.3 Soins d’urgence S2 et S4
Transfert sur les urgences, la réanimation ou un centre de grands brûlés en fonction de la gravité
Risque de défaillance globale de l’organisme Prise en charge initiale type réanimation (cf. 4.3 S4)
Prise en charge pluridisciplinaire : greffe et cicatrisation, rééducation, PEC psychologique…
HYPOVOLEMIE (baisse du volume circulant au profit de la constitution d’œdèmes) DETTE EN OXYGENE (hyper catabolisme)
HYPOTHERMIE (refroidissement par pertes liquidiennes et échec de la barrière cutanée)
DOULEUR : antalgique de classe III voire analgésie (sédation) +/- LESIONS ASSOCIEES et Bilan biologique
Surveillance des constantes vitales
EN CAS DE GREFFE
Contrôle entre J3 et J5 : surveillance du greffon et du site de prélèvement dermo-épidermique Risque de glissement du greffon, de brides vêtement compressif, massage, kiné…
Cas particulier : ADMISSION EN CENTRE DE GRANDS BRULES : – 24 centres en France
– 3500 hospitalisations/an en centre
– Les cas les + graves (30% d’enfants), Entente préalable
– Prise en charge pluridisciplinaire (greffe, cicatrisation, rééducation, PEC psychologique…)
– Transfert en SMUR (service médicale d’urgence et de réanimation) avec une équipe médicalisée
LA CICATRISATION
La réparation tissulaire est un processus naturel sous influence ! Il consiste en un processus de division et de migration des cellules
Il y a 2 formes de processus de réparation :
- La régénération : remplacement du tissu lésé par un tissu du même type - La cicatrisation : remplacement par du tissu cicatriciel (tissu dense = fibrose) La rapidité et la qualité de la cicatrisation dépendent :
- l’état du patient - l’étiologie de la lésion
- l’état et la localisation de la plaie ou brûlure - de la survenue ou non d’une infection
Schématisation du PROCESSUS PHYSIOLOGIQUE DE CICATRISATION
HEMOSTATSE ou Phase vasculaire
Formation d’un caillot pour obstruer la brèche vasculaire croute
PHASE EXSUDATIVE Ou phase inflammatoire
PHASE DU TISSU DE GRANULATION Ou phase proliférative
Phase exsudative (hyperperméabilité capillaire)
= détersion
Activation des leucocytes et des macrophages
Fromation de tissu de granulation transitoire
Angiogénèse à partir des vaisseaux sains en périphérie de la plaie = néovascularisation Fabrication de collagène par les fibroblastes
formation de bourgeon charnu
Digestion du caillot par les macrophagocytes Réduction de la plaie des berges vers le centre
PHASE DE REGENERATION
Phase de REMODELAGE très longue : différenciation (maturation des fibres de collagène) jusqu’à épithélialisation sous la croute. Essentiel à l’aspect esthétique futur.
Remplacement par un épithélium normal
++ en cas d’infection ou de délabrement Tissu cicatriciel = tissu conjonctif fibrineux
FIBROSE
Capacité de régénération en fonction des tissus lésés :
• régénération facile : tissu épithélial, tissu hématopoïétique, tissu conjonctif aréolaire (autour des glandes et des vaisseaux)
• régénération limitée : muscles lisses, tissu conjonctif dense
• mauvaise régénération : muscles striés, cartilage
• régénération faible : tissu cardiaque, tissu nerveux du SNC Le tissu cicatriciel peut nuire au bon fonctionnement d’un organe.
SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION DE LA PLAIE
SURVEILLANCE :
- coloration anormale de la plaie ou des extrémités - douleur
- écoulement de sang, de pus, - odeur désagréable,
- gonflement,
- fièvre, de frissons, adénopathies - Désunion des berges
PREVENTION – INFORAMTION – EDUCATION :
- Désinfection, protection des salissures et de l’humidité - Surveillance et respect des consignes
- Éviction solaire pendant 1 an Coloration de la plaie
Couleur Signification Description
Rouge Vascularisation ++ Tissu de granulation
(aspect granuleux)
Rose Epithélialisation Epithélium rose nacrée
Blanche Plaie fibreuse Tissu blanchâtre,
adhérent, dur (atonie)
Jaune Plaie fibrineuse
(humide++)
Tissu jaunâtres peu adhérent (fibrine)
Verte Infection
PRELEVEMENTS
Sécrétions purulentes de jaunâtre à vert, parfois malodorante
Noire nécrose Plaque noirâtre qui
recouvre tout ou partie de la plaie
COMPLICATIONS ET CICATRISATION DE SECONDE INTENSION
FACTEURS DE RETARD DE CICATRISATION :
Vieillissement
Tabac : diminue la microcirculation
Diabète : réduit la microcirculation (artériopathie périphérique) et diminue la phagocytose Traitements immunosuppresseur, corticoïdes : stoppent la réaction inflammatoire
Pathologies vasculaires : hypoxie Malnutrition : diminue le collagène Les infections : dégradent la matrice Etc…
COMPLICATIONS :
- locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)
- fonctionnelles : lésions tendineuses ++; conséquence de lésions méconnues - locorégionales : fasciites, gangrène, ostéite, arthrite
- générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une bactériémie
- esthétiques : une cicatrisation anormale conduit à une consultation spécialisée dès la quatrième semaine.
Un retard ou un problème de cicatrisation conduit à mener une cicatrisation de seconde intension utilisant des produits spécifiques (cf stage):
Pansements spécifiques Phase de
cicatrisation
Types Produits pharmaceutiques Rôles
Hydrogels Comfeel®, Duoderm® Ramolir les nécroses Détersion
Alginates Algostéril®, Urgosorb® Pouvoir absorbant++, hémostatique et détersif
hydrocellulaires, mousses
Absorption, favorise le bourgeonnement
Hydrocolloïdes Favorisent le bourgeonnement
Bourgeonnement
Pansements gras Vaselitulle®
Avec un corticoïde : Corticotulle®
Favorisent le bourgeonnement
Pansement à l’argent Si infection
Pansement au charbon
Cicatrice chéloïde
(++ Peaux mates)
Suture infectée
Cicatrice hypertrophique
