Allo immunisation transfusionnelle
Dr BOULKADID
Définitions
L’alloimmunisation est une situation dans laquelle le corps humain développe une immunité contre un allo-antigène d’un autre individu de la même espèce reconnu comme étranger
Cette alloimmunisation a pour conséquence la production d’Alloanticorps, dits immuns et irréguliers, spécifiques à l’allo- antigène déclencheur de la réponse immunitaire.
L’alloimmunisation peut être due :
- Soit à une stimulation antigénique d’origine transfusionnelle - Soit à une stimulation antigénique suite à une grossesse
incompatible
Stimulation antigénique d’origine transfusionnelle :
On définit alors l’allo-immunisation transfusionnelle Se définit par la présence chez un transfusé d’allo-anticorps dirigés contre des allo- antigènes érythrocytaires, plaquettaires, leucocytaires et parfois des protéines plasmatiques (EPN) suite à un contacte antérieure lors d’une transfusion.
Physiopathologie Et Aspects cliniques
1- Erythrocytaire :
A- Facteur de risques :
A ce jour les facteurs qui conditionnent la survenue de l’allo immunisation sont largement méconnus, un certain nombre
d’études font état de facteurs de susceptibilité que l’on pourrait qualifier de « génétiques » et « non génétiques »
Les facteurs génétiques :
- Parmi ceux-ci le polymorphisme HLA semble jouer un rôle
- La corrélation entre la spécificité de l’allo-immunisation et le type de HLA n’est pas toujours stricte à 100%.
Facteurs non génétiques :
Les facteurs liés aux conditions de la transfusion
Il est reconnu que le risque d’allo immunisation augmente avec :
le volume, la fréquence des transfusions et l’immunogénicité relative des différents antigènes de groupes sanguins.
Les facteurs liés à l’état pathologique du patient
- Tumeurs solides et les greffes de CSH pathologies favorisantes - LLC protectrices
- Infection
B-Mécanisme :
de type humoral classique. Après introduction d’une quantité d’antigène il y est reconnu comme étranger et la réponse immunitaire de type.
• Lors d’une stimulation ultérieure nécessitant une quantité d’hématies bien moindre, la réponse secondaire rapide et intense se produit entraînant une sécrétion importante de l’anticorps pouvant mettre en jeu la vie du
receveur
.
•
C- Conséquences :
Ce sont généralement : Réactions immuno-hémolytiques
• On différencie l'hémolyse intravasculaire de l'hémolyse extravasculaire (ou hémolyse intratissulaire). L'hémolyse intravasculaire s'observe
généralement dans les réactions aiguës, l'hémolyse intratissulaire dans les réactions retardées.
• Signes et symptômes cliniques:
Fiévre, sueurs, frisson,sensation de chaleur ,senstion de malaise et douleurs variables (thoracique lombaire,adbomonale
).
2- Plaquettaire :
A- Les alloantigènes plaquettaires :
Deux catégories peuvent être distinguées :
les alloantigènes communs avec d'autres cellules : tels que les antigènes HLA et les antigènes des groupes sanguins :
• Les antigènes HLA : Seuls les antigènes HLA de classe I sont détectables sur les plaquettes des sujets normaux.
• Les antigènes de groupes sanguins
les alloantigènes dits spécifiquement plaquettaires :
Ces antigènes sont restreints aux plaquettes et à la lignée
mégacaryocytaire. Cependant, leur existence a été montrée sur d'autres cellules de l'organisme tels que les cellules endothéliales, les lymphocytesT activés.
Suivant l’ethnie :
- La population caucasoïde : l’antigène HPA-1a est le plus fréquemment en cause, suivi par l'antigène HPA-5b.
- La population mongoloïde : il s'agit essentiellement de l'antigène HPA- 4b.
B- Mecanisme de destruction des plaquettes :
Il n'est pas encore clairement élucidé. Il existe 03 hypothèses actuellement discutées :
• Les complexes immuns circulants formés par les anticorps et les fragments des plaquettes transfusées détruites se fixeraient sur le récepteur Fc des plaquettes du malade, entraînant alors leur
destruction.
• L'anticorps circulant réagirait à la fois avec les plaquettes «
antigène(s)-positives » et plus faiblement avec les plaquettes « antigène(s)-négatives », par le biais des réactions croisées, une destruction des plaquettes autologues.
• lors de la réponse déclenchée par les transfusions une production à la fois d'une alloanticorps et d'un autoanticor
ps.
C-Conséquences:
Les allo-immunisations anti-HLA (Human Leucocyte Antigen) et anti-HPA (Human Platelet Antigen) peuvent être en cause de :
Les états réfractaires aux transfusions de plaquettes :
L'inefficacité transfusionnelle est appréciée par les index suivants, lorsque 24heures après une transfusion :
• Le rendement transfusionnel plaquettaire; RTP <0.2
• les besoins transfusionnels nécessitent plus de deux transfusions par semaine.
• Le purpura post-transfusionnel :
À l'examen clinique, le purpura est habituellement généralisé avec parfois des hémorragies viscérales graves. Les hémorragies intracrâniennes sont les plus redoutées car elles peuvent conduire au décès.
3-Leucocytaire :
Système HLA :
Le système HLA est situé au niveau de la bande p 21.3 du chromosome 6, les gènes HLA sont regroupés en régions identifiées selon la structure
biochimique des protéines qu'elles codent.
• La région de classe I : gènes HLA-A, B, C classiques qui codent des
protéines ubiquitaires présentes à la surface de toutes les cellules nucléées
• La région de classe II : gènes codant les protéines HLA-DR, DQ, DP,
exprimées à la surface de cellules jouant le rôle capital de CPA protéiques aux lymphocytes T
• La région de classe III est située chez l'homme entre les gènes de classe I et classe II, elle contient des gènes qui codent des protéines C2, C4, Bf
aussi le TNF-alpha et beta.
-Mécanisme de l’allo-immunisation Anti-HLA Leucocytaire :
• Il a été particulièrement étudié dans le cadre des greffes d'organes.
• Le nombre très important de lymphocytes T impliqués dans une réponse allo-génique primaire suggère que celle-ci recrute des lymphocytes de différentes spécificités stimulés directement, par les molécules HLA des CPA allo-géniques ;
• Ces faits pourraient rendre compte de l'effet de la transfusion qui apporte tous les ingrédients nécessaires à une réponse allo-génique et de la
déleucocytation qui appauvrit le sang en CPA, en lymphocytes T et en cellules cibles de cette réponse.
Conséquences :
L'allo-immunisation anti-HLA leucocytaire peut être en cause dans 02 types de complications post-
transfusionnelles.
• Les réactions fébriles non hémolytiques :
Les premiers symptômes surviennent habituellement dans les 30 min qui suivent le début d'une transfusion, ils
associent une sensation de froid suivie de frissons plus ou moins intenses à une élévation thermique.
• ts n'est spécifique de l'allo-immunisation anti-HLA.
• Le syndrome de détresse respiratoire aigu post- transfusionnel :
Désigné par l'abréviation : TRALI pour Transfusion-related adult lung injury.
Les premiers symptômes surviennent habituellement 2 à 6 h après le début de la transfusion d'un produit sanguin labile, ils associent une sensation de froid, des frissons, une toux non productive, une dyspnée et une hypotension.
• Il existe une insuffisance respiratoire avec hypoxie et qui impose des mesures de réanimation.
• Aucun de ces acciden
Dépistage de l’allo-immunisation
- Tableau clinique ou inefficacité transfusionnelle 1- Erythrocytaire :
Repose sur :
• Typage érythrocytaire ABO-RH-KEL1 du receveur
• Test de Coombs directe
• RAI
Test de Coombs direct
Gr sensibilisés in vivo par des Ac
Antiglobuline Agglutination artificielle Indications:
-MHNN chez le nouveau né
-anémie hémolytique auto immune -anémie hémolytique
immunoallergique
-Accident transfusionnel
Principe Principe
Recherche d’Ac dans le sérum du patient au moyen d’un panel de GR O de phénotype connu par technique de Coombs indirect au moins.
Permet de préciser le type d’anticorps choisir les phénotypes des CGR à distribuer
2 étapes:
dépistage
identification
Test de Coombs indirect
Ac libres dans le
sérum GR Fixation
de l’Ac
Antiglobuline
Agglutination Indications au laboratoire:
• recherche du Du
• recherche d’anticorps irréguliers
• épreuve de compatibilité au laboratoire
• Phénotypage érythrocytaire (duffy, Kell…)
2- Plaquettaire :
Le diagnostic positive repose sur les éléments suivants :
• Hémogramme : montre une thrombopénie souvent très sévère, généralement inférieure à 19.109/l.
• Le myélogramme : montre des mégacaryocytes en nombre normal ou augmenté.
• La recherche et l’identification des anticorps antiplaquettaires spécifiques :
- le test de Coombs plaquettaire
- la technique de capture antigénique à l’aide d’anticorps monoclonaux (MAIPA)
• Le génotypage plaquettaire du patient : PCR
3- Leucocytaire :
• Typage HLA du patient: PCR
• Recherche des Ac anti HLA : La technique de référence:
microlymphocytotoxicité complément dépendante (LCT)
La prévention d’allo-immunisation transfusionnelle
1- Anti-érythrocytaire :
• La prévention se base sur 02 aspects fondamentaux :
Eviter l’introduction chez le receveur d’Ag étranger .
Si sujet allo-immunisé, empêcher la rencontre entre un Ag et l’Ac correspondant chez le receveur .
• Ceci peut être appliqué à travers le respects des mesures de
la sécurité transfusionnelle :
Groupage sanguin et phénotype :
Donneurs :
• Détection d’hémolysine chez les individus de groupe O.
• Recherche du Du.
• Recherche des Ag : C, E chez les RH :-1.
• Un phénotypage étendu (RH-KEL, FY, JK, MNS, )
Malades :
En plus du groupage ABO-Rh, un phénotypage est nécessaire dans 02 situations
• Femme et surtout jeune fille : Phénotype standard RH-KEL1.
• Polytransfusés : Phénotype étendu (RH-KEL, FY, JK, MNS, LE).
Recherche d’allo-Ac : RAI
Epreuve de compatibilité au laboratoire :
Peut se faire soir sur plaque soit par test indirecte à l’antiglobuline, en mettant les hématies de l’unité à transfuser en présence du plasma ou sérum du receveur.
Contrôle ultime au lit du malade:
Etape finale obligatoire, permet d’éviter l’erreur
RAI
OO
Globules rouges Commerciaux
Pannel antigénique connu
+
Sérum du patient
Le patient a Ac ???
OO
OO
OO
Globules O
Tests de compatibilités
AA
BB ABAB
OO
Globules rouges poche à transfuser
+
Sérum du patient
Ac ???
Poche compatible ?
Transfusion compatible identique Transfusion compatible identique (iso groupe ABO) (iso groupe ABO)
L’anti-A donne une réaction positive:
Présence d’antigène A sur les GR du patient et du culot
L’anti-B donne une réaction négative:
Absence d’antigène B sur les GR du patient et du culot
Transfuser : OUI NON
Réactions identiques entre patient et culot : Transfusion COMPATIBLECOMPATIBLE
2- Anti-plaquettaire et Anti-leucocytaire :
Selon le PSL à transfuser :
ST ou CGR :
• Utiliser du sang déleucocyté et déplaquetté (diminuer le risque d’allo- immunisation HLA et HPA).
• Recherche d’ Ac Anti-HLA et Anti-granulocytaires (dépistage de l’allo- immunisation anti-leucocytaire).
Concentrés plaquettaires ou leucocytaires :
• Respect de la compatibilité ABO.
• Utilisation de CPA de préférence (avantage d’un seul donneur).
• CP phénotypés sont souhaitable ( éviter les inefficacités).
• Sélection des donneurs HLA compatible parmi la fratrie du receveur (identité HLA-A et B pour les meilleurs résultats).
