La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 4 - juillet-août 2016 | 201
DOSSIER
Les MICI
Carences nutritionnelles et vitaminiques au cours des MICI :
un problème sous-estimé ?
Nutrient and vitamin deficiencies in inflammatory bowel disease: an underestimated problem?
Vered Abitbol*
* Service de gastroentérologie, hôpital Cochin (AP-HP), Paris.
L
es patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) sont exposés à un risque de carences nutritionnelles et vita- miniques. Ces carences peuvent altérer l’évolution de la maladie en augmentant les hospitalisations, les complications périopératoires et la mortalité (1).Les carences nutritionnelles sont plus fréquentes dans la maladie de Crohn que dans la rectocolite hémorragique (2). Elles résultent d’une diminution des ingesta, d’une malabsorption ou d’une entéro- pathie exsudative et d’altérations métaboliques induites par l’inflammation ou par certains traite- ments (tableau) [2]. Des carences nutritionnelles sont fréquentes en cas de poussée de MICI, mais aussi chez des patients en rémission suivant des régimes restrictifs prolongés (3). Cet article décrit les carences les plus fréquentes chez les patients atteints de MICI : elles concernent particulièrement le fer, la vitamine D, la vitamine B12, les folates et le zinc.
Carence en fer
Épidémiologie
La carence martiale (CM) est la première cause d’anémie au cours des MICI. Une enquête menée chez 334 gastroentérologues de 9 pays d’Europe et évaluant leurs 5 derniers patients vus en consul- tation pour une MICI montre que la CM est proba- blement sous-estimée dans cette population (4).
Dans une revue systématique (5), la prévalence de la CM variait de 36 à 90 % selon la définition de
celle-ci et le type de cohorte évaluée. Dans l’étude de J.P. Gisbert et F. Gomollón (6), la prévalence moyenne de CM dans les MICI, calculée à partir des études disponibles dans la littérature, est de 45 % (IC95 : 40-50 %).
Physiopathologie
La CM observée au cours des MICI est multifacto- rielle. Elle peut être liée à un saignement digestif, à une diminution de l’absorption intestinale du fer liée à une résection intestinale ou à l’inflammation, et à une diminution des apports dans un contexte de poussée inflammatoire.
Chez l’adulte, le fer se répartit de la façon suivante dans l’organisme : 1 000 mg en réserve (ferritine),
Tableau. Causes et mécanismes des carences nutritionnelles et vitaminiques chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) [2].
Causes Mécanismes
Diminution des ingesta Anorexie, nausées, vomissements, sub-occlusions, perturbation de l’appétit, périodes de jeun au cours d’hospitalisations ou pour examens, régimes restrictifs prolongés
Perturbations
métaboliques associées à l’inflammation chronique
Augmentation des dépenses énergétiques Augmentation de l’oxydation des lipides
Perte musculaire, dégradation protéique, apoptose des myoblastes Entéropathie exsudative
Saignement chronique Inflammation intestinale sévère, prolongée et étendue Malabsorption Inflammation du jéjunum
Résections intestinales
Traitements Méthotrexate, salazopyrine : propriétés anti-foliques Corticoïdes : ostéoporose, sarcopénie
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Points forts
» Les carences nutritionnelles et vitaminiques sont fréquentes chez les patients atteints de maladie chronique inflammatoire de l’intestin (MICI).
» Ces carences peuvent altérer l’évolution de la MICI en augmentant les hospitalisations, les complications périopératoires et la mortalité des patients.
» Elles résultent d’une diminution des ingesta, d’une malabsorption ou d’une entéropathie exsudative et d’altérations métaboliques induites par l’inflammation ou par certains traitements.
» Des carences nutritionnelles sont fréquentes en cas de poussée de MICI, mais aussi chez des patients en rémission suivant des régimes restrictifs prolongés.
» Les carences les plus fréquentes dans les MICI concernent le fer, la vitamine D, la vitamine B12, les folates et le zinc.
Mots-clés
Vitamine D Fer
Carence martiale Anémie
MICI Folates Vitamine B12 Zinc
Highlights
»Nutritional and vitamin defi- ciencies are common among patients with inflammatory bowel disease (IBD).
»These deficiencies can impair IBD outcomes, increasing hos- pitalization, perioperative com- plications and patient mortality.
»Nutritional deficiencies in IBD result from insufficient intake, malabsorption or protein-losing enteropathy and metabolic changes induced by inflam- mation or treatments.
»Nutritional deficiencies are common in patients with active IBD, but also in patients in remission due to prolonged restrictive diets.
»Most common deficiencies in IBD concern iron, vitamin D, vitamin B12, folic acid and zinc.
Keywords
Vitamin D Iron
Iron deficiency Anemia IBD Folic acid Vitamin B12 Zinc
2 500 mg sous forme de fer fonctionnel (hémo- globine) et 6 mg sous forme circulante (transfer- rine, coefficient de saturation). À l’état normal, les apports (1 à 4 mg/j) compensent les pertes (1 à 4 mg/j). En fonction des besoins, la régulation du fer se fait via son absorption intestinale et la gestion des réserves (foie, macrophages). L’hormone clé de la régulation est l’hepcidine, qui interagit avec le principal exportateur de fer cellulaire, la ferropor- tine. En cas de CM, la synthèse hépatique d’hepci- dine est régulée négativement et stimulée par les cytokines inflammatoires (interleukines 1 et 6), ce qui entraîne un défaut d’absorption intestinale du fer et la séquestration du fer dans les macrophages (augmentation de la ferritine).
Présentation clinique
La CM peut altérer la qualité de vie des patients, déjà fragilisée par la MICI, même en l’absence d’anémie (7). Elle peut entraîner de multiples symp- tômes, comprenant diminution des performances physiques et cognitives, fatigue, céphalées, vertiges, dyspnée, syndrome des jambes sans repos, chute des cheveux, stomatite, glossite et baisse de la libido.
La CM peut aussi augmenter le risque thrombo- embolique des patients, ce d’autant qu’il existe une thrombocytose associée (7).
Diagnostic
Le dosage de la ferritine sérique permet d’estimer les réserves en fer de l’organisme, et une ferritinémie inférieure à 30 ng/ml est un critère diagnostique de CM dans les MICI (7, 8). Néanmoins, le diagnostic de carence en fer peut être difficile en présence d’une inflammation qui augmente la ferritinémie. C’est la raison pour laquelle des experts ont proposé d’aug- menter les seuils de ferritine en cas d’inflammation pour poser le diagnostic de CM. Toutefois, si l’augmen- tation des seuils améliore la sensibilité diagnostique, c’est au prix d’une perte de spécificité. Selon les der- nières recommandations de l’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) [7], une CM vraie est “pro- bable” en cas d’inflammation et de ferritinémie entre
30 et 100 µg/l. La confirmation diagnostique de la CM vraie associée à l’inflammation a une importance clinique pour éviter des traitements inutiles. Plusieurs paramètres biologiques ont été étudiés dans le but d’avoir un outil diagnostique pour la CM vraie fiable. Le récepteur soluble de la transferrine (sTfR) sérique est un indicateur des besoins de fer pour l’érythropoïèse.
Cependant, son expression cellulaire est également modifiée par l’inflammation, ce qui affecte sa sen- sibilité diagnostique dans les MICI. Un ratio calculé : sTfR/log(ferritine) (TFR-F), a été développé comme un indicateur précis de CM vraie chez les patients atteints d’inflammation (8). Nous avons récemment montré (9), qu’un seuil de TFR-F supérieur à 2 permet- tait d’augmenter de 36 % le taux de diagnostics de CM dans la population de MICI étudiée. Pour des raisons de coût et de disponibilité, nous préconisons de ne l’utiliser qu’après un dosage initial de la ferritine, et en cas d’inflammation avec ferritine normale.
Traitement
La première étape du traitement est le contrôle de la maladie inflammatoire. La seconde comprend le traitement martial. Selon les dernières recom- mandations de l’ECCO de 2015 (7), l’apport de fer est recommandé chez tous les patients atteints de MICI qui ont une anémie par CM. L’objectif théra- peutique est de normaliser le taux d’hémoglobine et les réserves de fer (ferritine). Les carences martiales symptomatiques sans anémie doivent être traitées de la même façon que pour les patients sans MICI.
En cas d’anémie sévère (hémoglobine inférieures à 7-8 g/dl) d’installation rapide, dans un contexte de saignement ou mal tolérée, des transfusions san- guines sont indiquées. Le traitement martial peut être administré par voie orale ou injectable.
Le fer oral a l’avantage d’une administration facile et d’un faible coût. Toutefois, il est souvent mal toléré et mal absorbé, surtout en cas d’inflammation. Le fer intraveineux a l’avantage d’une action rapide et d’une bonne tolérance digestive. Depuis janvier 2014, il doit être administré dans un établissement de santé avec une surveillance adaptée pour prendre en charge une éventuelle réaction allergique. Depuis la mise à disposition du fer injectable sous forme de
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Les MICI
carboxymaltose ferrique, l’estimation des besoins en fer basée sur le poids et l’hémoglobine s’est simpli- fiée. Selon le consensus européen publié en 2015 (7), l’administration intraveineuse de fer doit être pri- vilégiée chez les patients atteints de MICI active, surtout s’ils ont présenté une intolérance au fer oral ou s’ils ont une anémie avec hémoglobine inférieure à 10 g/dl, ainsi que chez les patients nécessitant un agent stimulant l’érythropoïèse.
Vitamine D
La prévalence de l’insuffisance en vitamine D (< 30 ng/ml) est élevée dans la population générale : de l’ordre de 50 à 80 % (10). Plusieurs études chez des patients atteints de MICI ont mis en évidence que le taux de 25-hydroxyvita- mine D3 était fréquemment inférieur à 30 ng/ ml.
Dans une large cohorte prospective, 28 % des patients avaient une insuffisance en vitamine D, avec des taux compris entre 20 et 30 ng/ml, et 32 %, une carence (< 20 ng/ml) [11]. Dans une étude portant sur les données de la cohorte du Manitoba, seuls 21,8 % des patients nouvellement diagnostiqués avaient des taux normaux de vita- mine D. Il y avait une bonne corrélation entre les taux sériques de vitamine D et la densité minérale osseuse (12). Il n’est cependant pas clairement établi que la prévalence de l’insuffisance en vitamine D soit plus élevée dans les MICI que dans d’autres patho- logies chroniques ou que chez des sujets témoins.
La carence en vitamine D dans les MICI est multi- factorielle. Une exposition solaire insuffisante diminue la synthèse endogène de vitamine D3. La diminution des apports alimentaires en vitamine D peut être accentuée par des restrictions alimentaires en pro- duits laitiers. La malabsorption de la vitamine D est favorisée par une atteinte ou une résection intestinale.
En effet, les vitamines liposolubles sont absorbées au niveau du duodénojéjunum après émulsification. La réserve d’acides biliaires est maintenue grâce à leur réabsorption au niveau de l’iléon terminal. Une résec- tion iléale peut interrompre le cycle entérohépatique et contribuer à une malabsorption de la vitamine D.
La prise de médicaments chélateurs des sels biliaires, utiles pour réduire la diarrhée chez ces patients, peut aussi contribuer à la malabsorption de la vitamine D.
Enfin, de nombreux patients présentent une entéro- pathie exsudative, qui peut favoriser la perte de la vitamin D-binding protein liée à la vitamine D.
Un nombre croissant d’études montre le rôle de la vitamine D dans la pathogénie des MICI. La vita-
mine D a des propriétés immunomodulatrices et a un effet sur le microbiote (1). La carence en vita- mine D a été associée à l’activité des MICI dans plu- sieurs études, bien que le lien de causalité ne puisse pas être formellement établi. T.A. Kabbani et al. ont récemment montré, dans une étude longitudinale de 5 ans incluant 965 patients atteints de MICI, qu’une carence en vitamine D, observée chez 30 % des patients, était associée à une maladie plus sévère, à plus de traitements corticoïdes, biologiques et antal- giques, à plus d’hospitalisations et plus de traitements chirurgicaux qu’un taux normal de vitamine D (13).
Une étude récente dans la rectocolite hémorragique a montré que des taux bas de vitamine D (< 35 ng/ml) observés en période de rémission augmentaient le risque de poussée de la MICI (14).
La supplémentation en vitamine D pourrait réduire l’inflammation in vivo par son action inhibitrice sur les cytokines inflammatoires, notamment la diminution de la synthèse du TNF (1). Peu d’études ont évalué le bénéfice d’une supplémen- tation en vitamine D sur la MICI. C’est l’étude de S.P. Jorgensen et al. (15) qui apporte le plus de preuves en faveur d’une supplémentation en vita- mine D. Dans cette étude randomisée contrôlée portant sur 94 patients ayant une maladie de Crohn en rémission, la supplémentation en vitamine D était associée à une tendance à la réduction du taux de poussées (13 versus 29 % ; p = 0,06). Dans une petite étude ouverte portant sur 18 patients ayant une maladie de Crohn légère à modérée (16), la supplé- mentation en vitamine D était associée à une dimi- nution du CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) de 230 à 116 et à une amélioration de la qualité de vie.
Vitamine B12 (cobalamine)
Une carence en vitamine B12 peut être liée à une inflammation ou une résection iléale, à des fistules entéroentériques, à une pullulation bactérienne, à une réduction des apports alimentaires, à une augmentation des besoins ou à une entéropathie exsudative. Près de 16 % des patients atteints de MICI ont des taux sériques bas de vitamine B12. La carence en vitamine B12 est d’autant plus fréquente qu’il existe un antécédent de résection intestinale et que la longueur de grêle réséquée est supérieure à 20 cm (1). La carence en vitamine 12 peut se compli- quer d’une anémie (voire d’une pancytopénie), d’une glossite et d’une atteinte neurologique. Elle peut être associée à une hyperhomocystéinémie et à un risque thromboembolique. Le consensus européen
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de l’ECCO publié en 2015 recommande le dosage sérique de la vitamine B12 à un rythme au minimum annuel et en cas de macrocytose en l’absence de traitement par thiopurine (7). La supplémentation en vitamine B12 peut se faire par voie orale. Néan- moins, la voie orale peut être insuffisante en cas de malabsorption et d’antécédent de résection du grêle, ce qui impose le recours à la voie injectable.
Vitamine B9 (acide folique)
La carence en folates est fréquente au cours des MICI, surtout en cas de maladie de Crohn active.
Des taux bas de folates sériques et globulaires ont été rapportés chez près de 1/3 des patients (1). Une carence en folates peut être consécutive à un régime restrictif (pauvre en fibres), à une malabsorption, à une augmentation des besoins dans les mala- dies actives (production des leucocytes et autres cellules inflammatoires) et en cas de traitement par méthotrexate et sulfasalazine. La carence en folates peut se compliquer d’une anémie (voire d’une pancytopénie) et d’une stomatite. Elle peut être associée à une hyperhomocystéinémie et à un risque thrombo embolique. Le consensus européen de l’ECCO publié en 2015 recommande le dosage sérique des folates à un rythme au minimum annuel et en cas de macrocytose en l’absence de traitement par thiopurine (7).
Zinc
Le zinc est un micronutriment essentiel qui sert de coenzyme à de nombreuses enzymes. Il intervient
dans la croissance et le développement, le système immunitaire, la synthèse du collagène et des proté- ines et la cicatrisation cutanée. L’évaluation du statut en zinc est difficile parce que les taux plasmatiques sont fluctuants et modifiés par plusieurs facteurs, dont l’inflammation, le jeûne, la grossesse, etc. Une carence en zinc a été décrite chez près de 15 % des patients atteints de MICI (17). La carence en zinc est plus fréquente lorsque la MICI est active. Elle doit être recherchée en particulier devant des manifestations dermatologiques (acrodermatite entéropathique) ou une fistule (notamment si elle est intestinale ou entérocutanée). En cas de carence en zinc, la sup- plémentation se fait généralement par voie orale, la voie injectable étant réservée à certains cas sévères.
Autres carences
D’autres carences ont été rapportées dans la litté- rature (1, 17), particulièrement dans la maladie de Crohn, notamment les carences en vitamine A, en vitamine K, en sélénium et en vitamine B1.
Conclusion
Les carences vitaminiques et nutritionnelles sont fréquentes dans les MICI, particulièrement dans la maladie de Crohn active. Des carences peuvent aussi s’observer chez des patients en rémission qui poursuivent des régimes restrictifs. Elles peuvent avoir un impact sur l’évolution des patients en aug- mentant leur morbidité. Les carences nutritionnelles et vitaminiques doivent être recherchées et traitées chez les patients atteints de MICI. ■ L’auteur déclare avoir des liens
d’intérêts avec Pfizer, MSD, Vifor, Abbvie.
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