12 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016
NUMÉRO BEST OF BIBLIO
VIH
Référence bibliographique
INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F et al.
Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV infection.
N Engl J Med 2015;373(9):795-807.
Cette étude a mis en évidence que la stratégie de “traitement immédiat” est supérieure à celle d’un traitement différé : elle a un effet bénéfique direct sur les événements graves classant ou non sida, et ce sans augmentation des effets indésirables liés au traitement.
Cette étude confirme la nécessité énoncée dans les recommandations françaises, européennes et internationales d’un traitement universel. Celui-ci est maintenant validé quelle que soit la valeur des lymphocytes CD4. Il apparaît donc
nécessaire, pour améliorer la prise en charge du patient et diminuer le pourcentage de patients diagnostiqués à un stade tardif, de dépister le plus largement possible et de prendre en charge au plus vite les patients dans un parcours de soins incluant l’introduction rapide d’un ART. Ces données devraient permettre d’augmenter nos chances d’arriver au “90-90-90”
prévu pour 2020 par l’ONUSIDA, soit 90 % des patients dépistés, 90 % des patients dépistés traités et 90 % des patients traités indétectables.
Commentaire
Instauration du traitement antirétroviral en cas d’infection par VIH asymptomatique
Valérie Pourcher-Martinez
(Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, Paris)
Contexte
Malgré des études observationnelles favorables, des études randomisées manquent sur le bénéfice et les risques de l’instauration d’un traitement antirétroviral (ART) chez des patients infectés par le VIH, asymptomatiques, avec un taux de lymphocytes CD4 > 350/mm3.
Méthode
L’étude internationale, multicentrique et randomisée START (Strategic Timing of Antiretroviral Therapy) détermine les risques et bénéfices d’un traitement instauré immédiatement chez des patients atteints de VIH, asymptomatiques et présentant un taux de CD4 > 500/mm3, et les compare à ceux d’un traitement différé, jusqu’à une baisse des CD4 à 350/mm3 au développement d’un événement classant sida ou encore à toute condition pouvant nécessiter l’utilisation plus précoce des ART.
Les patients âgés de plus de 18 ans sans ART antérieur, sans antécédents de sida, avec plus de 500/mm3 CD4 confirmés, pouvaient être inclus.
Le critère principal de jugement était composite : survenue de tout événement grave classant sida (suivant la classification CDC, en excluant les infections par herpès simplex virus [HSV] non fatales, les candidoses œsophagiennes, mais en incluant les lymphomes de Hodgkin) et de tout événement grave non lié au stade sida (décès non liés au VIH, pathologies cardiovasculaires, atteinte rénale terminale, atteinte hépatique ou cancer non classant sida).
Résultats
Entre avril 2009 et décembre 2013, 2 326 patients ont été inclus dans le groupe immédiat, 2 359 dans le groupe différé. La médiane d’âge était de 36 ans, et il y avait 27 % de femmes. Le taux de CD4 médian était à 651/mm3 et la charge virale médiane, à 12 759 copies/ml. Le suivi médian était de 2,8 ans, 23 % des patients ayant été suivis plus de 4 ans.
Le 15 mai 2015, le Data and Safety Monitoring Board (DSMB) a informé le National Institute of Allergy and Infectious Diseases que la supériorité du traitement précoce sur le critère principal était atteinte, et a recommandé le traitement ART immédiat à tous les patients du groupe différé.
Le 26 mai 2015, 98 % des patients inclus dans le groupe immédiat avaient commencé leur traitement versus 48 % dans le groupe différé. La médiane des CD4 au moment de l’introduction du traitement dans le groupe différé était à 408/mm3, avec un délai médian d’instauration de 3 ans.
Les traitements utilisés correspondaient aux recommandations, avec 89 % de ténofovir (TDF) et 88 et 89 % d’emtricitabine (FTC) dans les 2 groupes, et 73 % d’efavirenz dans le groupe immédiat versus 51 % dans le groupe différé. La charge virale médiane à l’instauration du traitement était plus faible dans le groupe traitement immédiat que dans le groupe traitement différé (13 462 versus 41 525 copies/ml), mais, à 1 an, la proportion de patients indétectables était similaire (98 versus 97 %).
Le critère principal composite était atteint chez 42 patients dans le groupe immédiat, et chez 96 dans le groupe différé. Les 3 événements les plus fréquents étaient les pathologies cardiovasculaires, les cancers non classant sida et la tuberculose. Sur les 42 patients du groupe immédiat, 10 % ont eu des événements avant l’instauration du traitement versus 71 % dans le groupe traitement différé.
Les résultats des critères principal et secondaires de jugement sont représentés dans les diapositives 1 et 2. Le délai jusqu’à la survenue d’un premier événement, classant ou non SIDA, est plus court dans le bras traitement différé que dans le bras traitement immédiat. Le nombre d’effets indésirables de grade 4 symptomatiques ne différait pas dans les 2 bras. Toutes les analyses de sous-groupe sont en faveur du traitement immédiat.
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, Gilead, Janssen, MSD, ViiV Healthcare.
0012_LIF 12 23/02/2016 10:48:52
La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016 | 13
NUMÉRO
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