140 | La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue •
Vol. XIX - n° 3 - mai-juin 2016DOSSIER
La chirurgie de demain
Comment faire progresser
une prise en charge chirurgicale vers l’ambulatoire : exemple
de la chirurgie proctologique
Improving ambulatory management of proctologic surgical procedures
Giuseppe Canonico*, Béatrice Vinson-Bonnet*
* Service de chirurgie viscérale, centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germain-en-Laye.
L a chirurgie ambulatoire est un concept organi- sationnel centré sur le patient, qui repose sur la coordination des différents acteurs médicaux, para médicaux et administratifs. Elle harmonise donc les pratiques de soins, avec pour objectif premier l’amé- lioration de la prise en charge chirurgicale des patients par rapport à une hospitalisation conventi onnelle. Le déve- loppement de cette prise en charge répond à la nécessité d’améliorer la gestion des établissements de santé et fait partie des objectifs prioritaires de santé publique.
On doit à un chirurgien écossais, J.H. Nicoll, la première publication en 1909 (1) concernant une expé- rience de chirurgie en ambulatoire. J.H. Nicoll partait du constat simple que, lorsque l’acte chirur gical réalisé le permettait, les enfants se portaient mieux dans les bras de leur mère, dans un environ nement connu, qu’à l’hôpital. Par la suite, c’est dans les années 1960 que la chirurgie ambulatoire s’est développée en Amé rique du Nord (contraintes économiques), puis, dans les années 1970-1980, en Europe du Nord (contraintes organisationnelles et écono miques) [2] .
Il faut rappeler qu’en France la chirurgie en ambula toire est défi nie comme la prise en charge en hospita lisation de moins de 12 heures sans nuitée (3) . La France avait un retard dans son recours à cette prise en charge, qu’elle tente de rattraper actuellement au vu des effets positifs rapportés par l’expérience internationale.
À partir d’un taux global de 32 % en 2006, la chirurgie ambulatoire a atteint en 2014 un taux de 48,8 % (source Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI] 2014), soit quasi- ment l’objectif attendu par le gouvernement (objectif national > 50 % en 2016). Ce taux “brut” concerne toutes les procédures chirurgicales confondues.
Ce changement a été rendu possible par une organi- sation différente de la prise en charge des patients,
par une évolution des techniques chirurgicales sur un mode moins invasif, par une optimisation de la prise en charge en anesthésie et par une amélioration des structures institutionnelles, avec le développement d’unités d’ambulatoire dédiées (2, 4) . Il y a donc une volonté de faire évoluer la chirurgie en ambulatoire afi n qu’elle devienne la référence en “ne considérant plus seulement des gestes cibles potentiellement réalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dans des listes fermées, souvent contestées et toujours en retard sur la pratique des professionnels, mais en étendant ce mode de prise en charge à l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l’ensemble de l’activité de chirurgie” (5) . Ainsi, pour la chirurgie proctologique, la Société nationale fran- çaise de colo-proctologie (SNFCP) a établi un état des lieux et constaté un réel retard dans cette spé- cialité, avec un taux moyen de 31 % versus un taux national de 42 % en 2013. Une enquête d’opinion auprès des membres a permis d’évaluer les freins à ce mode de prise en charge. Ces freins étaient avant tout l’anxiété des opérateurs vis-à-vis de la prise en charge de la douleur post opératoire à domicile et les risques de saignement, ainsi que la contrainte organisationnelle. Un groupe de travail a évalué les risques et la fréquence des compli cations survenant dans les 12 heures et dès les premiers jours suivant l’intervention à partir des données de la littérature afi n de vérifi er la pertinence d’une prise en charge en ambulatoire. La conclusion était que la chirurgie proctologique pouvait être réalisée en ambulatoire sous réserve du respect des recom mandations, tant sur le plan organisationnel qu’en ce qui concerne la gestion des suites opéra toires. Ces recommanda- tions (6) ont été éditées en 2015 et sont en cours de diffusion sur les sites des sociétés savantes : Société Giuseppe Canonico
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Points forts
» La chirurgie en ambulatoire est une amélioration de l’offre de soins, en premier lieu pour le patient, mais également pour les professionnels et les établissements de soins.
» Le développement de la chirurgie viscérale en ambulatoire nécessite un travail d’évaluation et de gestion des risques opératoires, en plus de l’aspect organisationnel de l’unité de chirurgie ambulatoire.
» En ce qui concerne la chirurgie proctologique, les 3 critères de réussite pour une prise en charge en ambulatoire sont la qualité de la gestion de la douleur postopératoire, la prévention de la dysurie et la qualité de l’hémostase peropératoire.
» La traduction de cette démarche est le constat d’une progression du taux d’ambulatoire en chirurgie proctologique de 9 points sur l’année 2013-2014, versus 2,5 points pour l’ensemble des actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire.
Mots-clés
Chirurgie ambulatoire Hémorroïdectomie Chirurgie proctologique Bloc pudendal
Highlights
» Ambulatory surgery is an improvement in patients mana
gement through an improved institutional and health care providers organization.
» The development of day
case visceral surgery requires an evaluation and the mana
gement of surgical risk in addi
tion to an optimization of the organization of the ambulatory surgery unit.
» Criteria for successful day
case anal surgery are postoper
ative pain control, prevention of urinary retention and the quality of operative haemo
stasis.
» This approach has lead to an increase in the rate of out patient anal surgery by 9 points between 2013 and 2014, versus 2.5 points for all surgical procedures performed in an ambulatory setting.
Keywords
Day surgery Hemorrhoidectomy Anal surgery Pudendal block française de chirurgie digestive (SFCD), Association
française de chirurgie ambulatoire (AFCA) et Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR).
La chirurgie ambulatoire est donc une évolution de l’offre de soins, en premier lieu pour le patient, mais également pour les professionnels et les établis- sements de soins. Encore faut-il garder en perma- nence une réflexion sur la garantie d’une sécurité au moins équivalente à celle d’une hospitalisation conventionnelle avec ce type d’hospitalisation. C’est à ce niveau qu’intervient la collaboration entre les sociétés savantes de chaque spécialité chirurgicale, la Haute Autorité de santé et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médi- co-sociaux afin d’établir les “règles du jeu”, la préven- tion et la gestion des risques post opératoires (2, 4).
La chirurgie proctologique en ambulatoire :
“mode d’emploi”
Une des clés de la réussite d’une intervention en ambulatoire est la préparation en amont, par l’en- semble des professionnels de santé, de la prise en charge du patient.
La consultation de chirurgie est un temps essentiel pour optimiser le parcours et assurer la réussite de la chirurgie ambulatoire : éligibilité du patient, informa- tion de ce dernier et du médecin traitant sur la prise en charge de la douleur postopératoire, sur le risque de dysurie et de rétention aiguë d’urines, sur le risque hémorragique, sur les modalités d’exoné ration postopératoire. La douleur postopératoire est plus importante après hémorroïdectomie, et en particulier lors de la première selle (7, 8). Cela peut justifier le conseil de la présence à domicile d’une personne adulte au 2
ejour postopératoire.
Les ordonnances postopératoires et les consignes pour le retour à domicile sont expliquées oralement et par écrit dans un livret “pédagogique” remis au patient (9).
L’ordonnance comporte le descriptif du traitement antalgique systématique et des traitements optionnels selon l’intensité de la douleur, la prescrip- tion de laxatifs à commencer quelques jours avant l’inter vention, éventuellement une antibiothérapie et l’explication des soins locaux.
Lors de cette consultation, il faut chercher les contre-indications éventuelles : raisons médicales (anticoagulants) ou raisons psychosociales et environ nementales. Cette anticipation rend le patient et son entourage “acteurs” de la prise en charge.
Les personnes accompagnantes et de confiance sont identifiées ; leur coordonnées téléphoniques sont enregistrées.
Lors de la consultation d’anesthésie, le médecin anes- thésiste valide l’indication de chirurgie en ambula- toire et complète l’information sur la gestion de la douleur postopératoire, l’arrêt ou la prise de médi- caments, les conditions de jeûne et d’hydra tation préopératoires (4).
La programmation des interventions en ambula- toire nécessite de proposer un ordre de passage au bloc opératoire selon la durée prévisible de la surveillance postopératoire. Ainsi, P.Y. Chan et al.
déconseillent la réalisation d’une hémorroïdectomie Milligan-Morgan au-delà de 14 heures si l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) ferme à 19 heures (10).
Ce qui implique une programmation selon le “case mix” des spécialités chirurgicales et le type d’établis- sement de santé.
Un contact avec le patient doit être établi le jour précédant l’hospitalisation par un appel télé phonique ou un Short Message Service (SMS) permettant de vérifier le suivi des consignes, de préciser l’horaire d’entrée dans l’UCA, et de s’assurer que le patient respectera bien le jeûne hydrique et prendra la douche préopératoire à domicile.
Le jour de l’intervention
Le circuit du patient présente peu de spécificités, hormis le fait que la succession des étapes depuis son arrivée jusqu’à sa sortie doit être optimisée et maîtrisée par toute l’équipe afin que le déroulement des interventions soit le plus fluide possible.
À l’accueil du patient dans l’UCA sont vérifiés les données administratives et les conditions de retour à domicile ainsi que l’achat des médicaments prescrits lors de la consultation préopératoire.
En chirurgie proctologique, un petit lavement rectal préopératoire est le plus souvent réalisé, et, dans tous les cas, il faut demander au patient de vider
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sa vessie juste avant le passage au bloc opératoire, précaution indispensable pour la prévention du risque de rétention d’urines postopératoire.
La prémédication associe du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (en l’absence de contre-indications médicales) et une antibio thérapie (métronidazole) [4]. La qualité de l’infor mation du patient et son accompagnement ne justifient plus l’administration d’anxiolytiques ni de sédatifs.
Ainsi est-il possible d’emmener le patient vers le bloc opératoire en fauteuil ou à pied et d’éviter un brancardage, qui peut freiner le flux des patients. En outre, un transfert non allongé est moins anxiogène.
En chirurgie proctologique, le mode anesthésique doit prendre en compte en particulier le risque de rétention d’urines et l’intensité de la douleur post opératoire.
L’anesthésie générale est la technique de référence, car la rachianesthésie favorise la rétention aiguë d’urines en postopératoire. Si une rachianesthésie est néan- moins pratiquée, il est recommandé d’uti liser un anes- thésique local de courte durée d’action, de restreindre les volumes perfusés et de ne pas adjoindre d’opiacé pour limiter ce risque (recom mandation grade A) [6].
Le protocole antalgique mis en place lors de la prémédi cation est poursuivi en per- et post- opératoire. En chirurgie proctologique, la réalisa- tion d’un bloc pudendal avec un agent anesthésique local de longue durée d’action (ropivacaïne) en début d’inter vention est recommandée (grade A) [6]. Le bloc pudendal permet en effet d’obtenir une anes- thésie locale prolongée par une analgésie d’une durée en moyenne de 6 à 12 heures, ce qui ne contre-indique pas la sortie du patient.
Dans le cadre de la prévention du risque de rétention d’urines, il est recommandé de limiter le volume des perfusions intraveineuses (< 500 ml) [grade A] (6).
Après la sortie de la salle d’opération, la surveillance porte sur l’efficacité analgésique du bloc pudendal et dépiste un éventuel globe vésical (par écho graphie vésicale).
Le médecin anesthésiste autorise la sortie du patient en accord avec le chirurgien (11). La décision d’apti- tude au retour à domicile s’appuie sur le score PADSS modifié (Post-Anesthetic Discharge Scoring System) ou critères de Chung (12). Celui-ci permet de fournir une donnée objective, indépendante de l’appréciation sub- jective du soignant. En pratique, les paramètres vitaux doivent être stables, le patient doit être orienté dans le temps et dans l’espace, ne pas avoir de nausées ou de vomissements, être en capacité de se lever et de marcher seul, et avoir une douleur bien contrôlée.
Pour la chirurgie proctologique, ces items sont complétés par la vérification d’une miction
spontanée sans résidu – contrôlée par une écho- graphie vésicale au moindre doute –, de l’absence de saignement local actif et de la persistance ou non du bloc pudendal (9).
Au moment de quitter l’UCA, l’équipe soignante remet au patient son compte-rendu opératoire, ainsi que les numéros d’appel pour un avis ou une consul- tation en urgence éventuels d’ici la date de son rendez-vous postopératoire avec son chirur gien (9).
En cas de contre-indication au retour à domicile, un lit en unité d’hospitalisation traditionnelle doit avoir été prévu.
Le patient est prévenu qu’il recevra le lendemain un appel de l’UCA visant à s’assurer de son confort postopératoire, et en particulier de la gestion de sa douleur, de la prise des laxatifs et de l’absence de complications qui pourraient nécessiter un avis médical ou chirurgical (9).
Évaluation de l’activité ambulatoire
Dans chaque UCA et pour chaque spécialité chirur gicale, il est important d’établir des critères d’évaluation tels que la satisfaction des patients (questionnaire de sortie), les freins rencontrés lors du déroulement de l’hospitalisation, le taux d’admission en hospitalisation convention nelle, le taux de réad- mission et pour quelle raisons (organisationnelles, anesthésiques, chirur gicales), dans une démarche d’analyse et de maîtrise des risques.
Conclusion
L’évaluation des risques et de la fréquence des compli cations précoces en chirurgie procto logique a permis d’encadrer le développement de la chirurgie en ambula toire sans pour autant modifier les indica- tions. Cette progression est objectivée par les relevés PMSI nationaux annuels, qui ont permis de mettre en évidence une augmentation rapide de 9 points du taux d’ambula toire, celui-ci étant passé de 31 % en 2013 à 39,5 % en 2014 en ce qui concerne la chirurgie procto- logique. Pour ce qui est de la chirurgie hémorroïdaire, le taux d’ambulatoire pour l’hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan est passé de 18 % à 24 %, et celui de la technique de ligature artérielle guidée par Doppler, de 40 % à 53 %.
Si la marge de progression reste importante, la démarche vers l’ambulatoire est en route, facilitée par le degré de satisfaction des patients. n G. Canonico déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
B. Vinson-Bonnet n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
1. Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J 1909;2:753-5.
2. HAS, ANAP. Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Socle de connais- sances. Avril 2012. http://goo.
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3. Article D. 6124-301 du Code de la santé publique. https://
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2009. http://goo.gl/S5abt3 5. Direction générale de l’offre de soins. Instruction DGOS/R3 n° 2010-457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire : perspectives de développement et démarche de gestion du risque. http://goo.
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Références bibliographiques
0142_LGA 142 08/06/2016 10:08:10
