> NURSING
IL TERMINEdisfagia descrive qualsiasi disturbo della progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco. La deglutizione è un atto assai complesso, in parte volon- tario ed in parte riflesso, nel quale sono coinvolte in modo coordinato e sequenzia- le diverse strutture nervose e muscolari.
Il normale processo di deglutizione nell’a- dulto avviene in sei fasi:
Preparazione extraorale:fase che comprende tutte le modificazioni di consi- stenza, viscosità, temperatura e dimensio- ni del cibo introdotto nel cavo orale (Schindler e Juliani, 1998).
Preparazione orale:la fase buccale comprende una serie di modificazioni del cibo nella cavità orale trasformandolo in bolo, pronto per essere deglutito. La rea- lizzazione di tale stadio implica la coordi- nazione di cinque azioni: la chiusura dello sfintere labiale, il movimento laterale e rotatorio della mandibola (controllo dei movimenti della masticazione), il tono buccale e facciale, movimenti rotatori e laterali della lingua (controllo del bolo nella cavità orale), la protrusione in avanti del palato molle (per ampliare la cavità nasale, riducendo quella orofaringea im- pedendo la caduta prematura del cibo in faringe).
Fase orale:inizia nel momento in cui la lingua si mette in contatto con il palato duro e spinge il bolo in senso anteroposte- riore verso l’orofaringe, innescando il ri- flesso faringeo. Completato tale stadio nessun residuo di cibo o bevanda dovreb- be essere presente nella cavità orale.
Fase faringea:è il risultato di un’impor- tantissima sequenza di movimenti che si realizzano con la chiusura delle vie aeree per consentire al bolo di avanzare verso l’esofago.
Fase esofagea:fase che prevede la progressione del bolo nell’esofago, con il passaggio prima dallo sfintere esofageo superiore, e poi da quello inferiore, deter- minato da onde peristaltiche a carico della muscolatura esofagea.
Fase gastrica:fase determinata dal passaggio del bolo nello stomaco dove termina la deglutizione ed inizia la dige- stione.
La deglutizione è una risposta neuromu- scolare, indotta da una combinazione di movimenti volontari e involontari. Tutto ciò si realizza tramite il perfetto funziona- mento e sincronismo di oltre trenta paia di muscoli innervati da cinque paia di nervi cranici, cui sovrintende un centro regola- tore (situato a livello del tronco encefalico).
Il deficit deglutitorio si differenzia a secon- da del meccanismo che è compromesso (tab.1). I disturbi della deglutizione, inizial- mente poco importanti, e quindi meno evidenti, portano ben presto a gravi deficit nutrizionali, ad episodi broncopolmonari acuti, polmonite ab-ingestis, sino all’im- possibilità della gestione delle secrezioni e, conseguente dirottamento delle stesse nelle vie aeree.
Tutto ciò ha un fortissimo impatto sull’an- ziano, soggetto più fragile, determinando così ansia e isolamento (vergogna di far- si vedere mentre consuma il pasto, ansia
di doversi mettere a tavola ecc…), con conseguente anoressia, malnutrizione e disidratazione.
I sintomi l’osservazione di perdita di peso involontaria (vedi tab.3), residui di cibo in bocca, tosse o soffocamento, scia- lorrea, lunga durata nel consumo dei pa- sti, voce gorgogliante, eliminazione spon- tanea di alcuni alimenti: sono tutti atten- dibili rivelatori di disfagia. L’intervento nu- trizionale deve essere appropriato in se- guito ad indagini effettuate il più precoce- mente possibile.
L’attenta valutazione di ogni struttura organica e del suo funzionamento rende possibile evidenziare eventuali deficit, permettendo così di impostare adeguate strategie di compenso e specifiche tecniche di trattamento.
Efficacia ed appropriatezza di intervento possono essere raggiunti da percorsi codificati e integrati da più professionalità costituiti da un team multidisciplinare (medico, infermiere, logopedista, dietista, etc…).
Trattamento
In relazione alla determinazione del grado di disfagia la terapia nutrizionale deve porsi alcuni principali obiettivi:
1) prevenire l’aspirazione e favorire una deglutizione sicura;
2) mantenere o recuperare un adeguato stato nutrizionale.
Prevenire l’aspirazione
Un danno a qualsiasi livello può determi- nare penetrazione del bolo nel vestibolo laringeo con conseguente aspirazione,
DISFAGIA
Trattamento nutrizionale nell’anziano
STUDI RECENTI HANNO DIMOSTRATO CHE IL 10-30% DI SOGGETTI, ULTRA 65ENNI, SOFFRE DI PROBLEMI CONNESSI ALLA DEGLUTIZIONE CON STIME DI PREVALENZA FINO AL 60% IN OSPITI DI STRUTTURE RESIDENZIALI. CON L’AVANZARE DELL’ETÀ, AUMENTA L’INCIDENZA DELLE PATOLOGIE E DELLE CONDIZIONI FISIOLOGICHE CHE COMPROMETTONO L’APPARATO DEGLUTITORIO. IN RELAZIONE A TALE PROBLEMA NEGLI ULTIMI ANNI SI È VENUTA A DELINEARE UNA DISCIPLINA SCIENTIFICA CHE SI OCCUPA A PIENO DI TALE SINTOMO: LA DEGLUTOLOGIA.
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> di MARIA SPANO *
> Maria Spano
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ovvero il passaggio del bolo nelle vie re- spiratorie, al di sotto delle corde vocali che può verificarsi prima, durante o dopo l’in- nesco del riflesso faringeo. L’aspirazione pre-deglutitoria si verifica per ridotto con- trollo della funzionalità linguale, per scar- sa sensibilità, per alterata mobilità linguale o per ritardata o assente elicitazione del riflesso faringeo. L’aspirazione intra-deglu- titoria si verifica durante l’atto deglutitorio, per debolezza o assenza della peristalsi faringea, ridotta chiusura laringea, o scar- so sollevamento delle strutture laringee.
L’aspirazione post-deglutitoria si verifica dopo aver completato l’atto deglutitorio, con la presenza di residuo di cibo in fa- ringe, aspirato nelle vie aeree da una successiva inspirazione.
Favorire una deglutizione sicura Le differenti aspirazioni possono essere prevenute con: un’attenta valutazione, appropriate strategie di compenso, par- ticolari tecniche di deglutizione, e posture facilitanti. Il paziente viene addestrato a controllare tali atti producendoli volon- tariamente in precise fasi della degluti- zione, deglutizione sovraglottica, mano- vra di Mendelson, etc… (tab2). Le strate-
gie di recupero (quando non sono com- promesse la maggior parte delle strutture nell’atto deglutitorio) riguardano la mobi- lità, la forza, e la sensibilità delle strutture oro-faringo-laringee. Le posture facilitanti sostituiscono la posizione fisiologica del capo e del collo durante l’alimentazione, e agiscono deviando la traiettoria del bolo dalle strutture compromesse, con la modi- ficazione anche dei tempi di progressione.
I provvedimenti adattativi comprendono una serie di rimedi, che riducono al mas- simo le difficoltà dell’atto deglutitorio, con modificazione della consistenza e del volume del bolo e l’impiego di ausilii spe- ciali per l’alimentazione.
Le strategie nelle fasi iniziali sono:
•incoraggiare il paziente a mangiare quando è comodo e rilassato, in posizio- ne assisa e a capo lievemente reclinato in avanti,
•corretta preparazione dei cibi a consi- stenza adeguata, eventuale utilizzo di addensanti per i liquidi ed integratori alimentari,
•applicazione del ghiaccio nel cavo orale per ridurre la spasticità,
•evitare cibi irritanti, piccanti e super- alcolici, che posso- no provocare la tos- se.
Caratteristiche fisiche
degli alimenti In base alle diverse problematiche deglutitorie, la piani- ficazione, la scelta degli alimenti (te- nendo conto delle differenti preferen- ze) e la loro prepa- razione sono di principale importan- za nella presa in carico del soggetto con disfagia.
I criteri dietetici da tenere in conside- razione, secondo l’attuale letteratura, sono:
La consistenza Le caratteristiche di consistenza degli a-
limenti idonei all’assunzione varia secon- do il tipo di deficit rilevato:
• LIQUIDI
Sono utili quando la sola difficoltà del paziente è rappresentata dalla mastica- zione, in quanto non necessitano di pre- parazione orale. Sono invece i più difficili da deglutire in caso di disfagia intradeglu- titoria, perché meno controllabili a causa dello scarso attrito; l’acqua in particolare costituisce, se somministrata senza par- ticolari accorgimenti, l’agente più proble- matico, in quanto incolore, inodore, insa- pore.
Questa tuttavia, insieme a the e tisane prive di zucchero, se aspirate non pre- sentano rischi di infezione polmonare.
•LIQUIDI DENSI
Sono rappresentati da bevande che se aspirati possono dare luogo ad infiam- mazioni a carico dell’apparato broncopol- monare, come: il latte, lo yogurt “da bere”
e succhi di frutta con polpa.
•SEMILIQUIDI
Necessitano di una modesta prepara- zione orale. Comprendono gelati, granite, passati di verdura, yogurt, creme, semo- lino, crema di riso, frullati e omogeneizzati di frutta (alimenti o preparazioni alimentari dove prevale la percentuale liquida).
•SEMISOLIDI
Comprendono: polenta, semolino, crema di riso, passati di verdura densi, omoge- neizzati di carne o pesce, formaggi cre- mosi, uova alla coque, budini, mousses.
Necessitano di una preparazione orale più impegnativa delle preparazioni della dieta semiliquida, ma non richiedono un appre- stamento dal punto di vista della masti- cazione.
•SOLIDI
É una dieta riservata a pazienti con com- promissione di bassa entità della fase orale e con masticazione in parte conser- vata. Devono essere preparazioni morbi- de e omogenee che possono scivolare senza provocare attrito al passaggio sulle pareti del canale alimentare. Prevedono:
pasta e gnocchi di patate ben cotte e ben condite, pasta ripiena (lasagne), uova sode, filetti di pesce diliscato, verdure cotte non filacciose, formaggi tipo cre- scenza o ricotta, soufflè, pane da tramez- zini, frutta a consistenza morbida (banana o frutta matura in genere, mela cotta).
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> NURSING
Grado di coesione
La dieta che si propone a tale paziente de- ve presentare caratteristiche di coesione tali da garantire compattezza durante tutto il passaggio del canale alimentare fino all’esofago, senza sbriciolarsi o fram- mentarsi. Sono quindi da evitare tutti gli ali- menti che possono provocare tale feno- meno (cracker, grissini, biscotti, pastina in brodo, riso, frutta secca).
Omogeneità
Il cibo deve essere costituito da particelle della stessa consistenza e dimensione. É quindi controindicato il minestrone di verdure in pezzi e la pastina in brodo.
Viscosità
Il cibo deve riportare un grado di scivo- losità poiché questo garantirebbe una deglutizione più facile. In tal modo il bolo esercita il minor attrito possibile nel suo passaggio verso l’esofago. Sono da evi- tare tutti i cibi secchi, mentre è consiglia- bile l’uso di condimenti lubrificanti come olii vegetali, burro, panna, etc...
Dimensioni
Altrettanto importante sono il porziona- mento e le dimensioni del boccone che varierà a seconda del tipo di alterazione della deglutizione. In caso di deficit di forza nella fase propulsiva, il cibo tende a restare in bocca, quindi il boccone deve essere tanto più piccolo quanto mag- giore è la difficoltà di spinta lamentata. In caso invece di deficit della peristalsi farin- gea, il cibo tende a sostare in gola, quindi il boccone deve essere più grosso, rispet- tando sempre il grado di consistenza, compattezza e omogeneità.
Temperatura
La temperatura simile a quella corporea non stimola la percezione del boccone du- rante le diverse fasi della deglutizione, occorre quindi scegliere temperature più calde o più fredde di 36-37°C.
Colore
Il colore nel cibo è importante soprattutto in pazienti portatori di cannula tracheale, il colore permette di visualizzare più facilmente, durante le operazioni di pulizia, se c’è stato il passaggio nelle vie aeree (naturalmente deve essere di colore differente dalle secrezioni tracheo - bronchiali).
Sapore
É importante cercare di rispettare i gusti
e le preferenze dell’anziano, tenendo conto che il sapore “acido”, “amaro” e
“piccante” possono aumentare il rischio di aspirazione in caso di scarso controllo linguale, ipomobilità faringea o ritardo nell’innesco del riflesso di deglutizione.
Viceversa gli stessi sapori, possono essere d’aiuto in caso di ridotta sensibilità.
Il sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione salivare (quindi da evitare in caso di scialorrea).
Appetibilità
L’aspetto del cibo deve essere curato e invitante, le diverse portate devono essere mantenute distinte anche in caso di assunzioni di piccole quantità.
La preparazione del cibo deve tener conto di alcuni suggerimenti di carattere pratico quale la frullatura del cibo:
1) La carne deve essere ben cotta e ta- gliata in piccoli pezzettini o macinata pri- ma di essere frullata od omogeneizzata:
è necessario successivamente filtrare gli alimenti frullati per rimuovere i frustoli.
2) I liquidi devono essere aggiunti gradual- mente: l’eccesso può modificare il sapore e la consistenza del cibo.
3) I cibi dopo la frullatura e prima del con- sumo devono essere refrigerati (o mante- nuti a temp. > di 65°C) poiché sono un ec- cellente terreno di coltura per la crescita batterica, le quantità eccedenti possono essere surgelate in porzioni monodose.
Modificatori di consistenza La consistenza del cibo può essere modu- lata e adeguata alle esigenze del paziente attraverso l’uso di addensanti (naturali o artificiali), dei diluenti o dei lubrificanti.
Addensanti: gelatine (polveri, dadi, fogli) possono essere aggiunte alle bevande senza alterarne troppo il sapore; fecola di patate e farine di cereali, da aggiungere alla cottura di alimenti dolci o salati; farine istantanee (amidi), consentono di modifi- care gradualmente al momento della somministrazione la consistenza del cibo.
Addensanti istantanei artificiali, più pratici, aggiunti ad alimenti liquidi o semisolidi, caldi o freddi, mantengono la consistenza ottenuta nel tempo senza modificare il gusto ed il colore del cibo, o della be- vanda.
Diluenti:
Utili per diminuire la consistenza delle
diverse preparazioni come: il brodo vege- tale o di carne, l’acqua, il latte, la panna, i succhi di frutta o di verdura.
Lubrificanti:
Olio, burro, margarine, maionese, bescia- mella.
Integratori modulari:
Utili per supplementazioni di un singolo nutriente (glucidi, proteine, lipidi, fibre, vitamine, sali minerali) o per completare l’intake calorico. Queste preparazioni possono essere anche tra loro miscelate e aggiunte ai piatti caldi o freddi senza alterarne il gusto.
Integratori liquidi-densi
Supplementazioni nutrizionali a diverse formulazioni con indicazioni ben specifi- che. Sono bevande dense aromatizzate con diverse composizioni (ipercaloriche, iperproteiche, con la presenza o meno di fibre, arricchite con oligoelementi, etc…).
Alimenti a consistenza modificata Preparazione in polvere di alimenti arric- chiti in vitamine e sali minerali e/o proteine, già pronti da diluire con composizione nutrizionale nota anche per porzione.
Nel paziente con disfagia la realizzazione di piatti con l’adeguata consistenza, può determinare sazietà precoce causata dal volume delle preparazioni, compromet- tendo così lo stato nutrizionale, dovuto all’inadeguato consumo dell’apporto calo- rico - proteico.
É indispensabile nell’anziano con disfagia, il corretto computo dei principi nutritivi dei piatti consumati, per rispondere così alle diverse necessità e fabbisogni energetici.
Le esigenze nutrizionali (idriche, ener- getiche, proteiche) sono stabilite sulla base dell’età del paziente, dal grado di stress metabolico, dal livello di attività fisica e dal grado di compromissione nu- trizionale (mantenimento o recupero dello stato nutrizionale). A tal proposito, studi che sono stati eseguiti sullo stato nutri- zionale nei soggetti con disfagia, hanno evidenziato una correlazione fra l’ina- deguata assunzione calorica, la perdita di peso, e la gravità della disfagia.
Il continuo monitoraggio del consumo di liquidi è indispensabile, poiché per la difficoltà di deglutizione, spontaneamente viene ridotto il consumo di questi.
L’intervento nutrizionale del team multidi-
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sciplinare, oltre a definire, le diverse possi- bili posture compensatorie, le modifiche di consistenza della dieta secondo criteri codificati e condivisi con gli addetti (che se non assistono il paziente preparano il pasto) a tutti i livelli operativi, deve inter- venire anche nell’educazione del paziente e della famiglia e/o caregiver.
Quando le strategie dietoterapiche per via
orale divengono parzialmente o total- mente insufficienti, conducendo il paziente a non nutrirsi autonomamente, studi fino ad ora completati suggeriscono di ricor- rere alla nutrizione enterale (NE); che può essere attuata con il sondino naso- gastrico (solo temporaneamente) e suc- cessivamente posizionando una sonda gastrica tramite gastrostomia per via
endoscopica (PEG). In caso ven- ga rifiutata la NE è
possibile idratare e alimentare i pazienti per via parenterale.
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• Assicurarsi che il paziente possa scegliere tra una varietà adeguata di cibo, ciò consentirà non solo un incentivo a mangiare, ma contribuirà anche a garantire un consumo bilanciato di sostanze nutritive.
• Le preparazioni possono favorire un senso di sazietà precoce, è preferibile frazionare durante la giornata l’alimentazione in più pasti.
• Preservare la dignità del paziente è fondamentale, se è preoccupato all’idea di dover mangiare in presenza di altre persone, scegliere un luogo più riservato, ciò lo aiuterà a rilassarsi e a sentirsi meno a disagio.
• Verificare sempre la posizione corretta durante il consumo del pasto.
• Tenere sotto controllo eventuali sintomi di peggioramento e, nel caso, rivolgersi al medico di riferimento
• Assicurarsi che il paziente deglutisca regolarmente e che sia vigile, prima di passare al boccone successivo, verificare che non abbia residui di cibo nel cavo orale, nel caso farlo deglutire una seconda volta a vuoto.
• Lasciate che il paziente guardi, annusi e gusti il cibo, in modo da stimolare l’appetito e la produzione di saliva.
• Quando imboccato somministrare il cibo dal basso e servirlo con piccoli bocconi.
CONSIGLI GENERALI PER CAREGIVER CHE ASSISTONO I PAZIENTI ANZIANI CON DISFAGIA
%CALO DI PESO{(Peso abituale-Peso attuale/Peso abituale) X 100}
Malnutrizione, la perdita di peso involontaria in termini di tempo:
1 mese >5% 3 mesi >7,5% 6 mesi >10%
FORMULA PER LA VALUTAZIONE DEL CALO PONDERALE
* Fonte: Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione.O. Schindler, 1990.
FISIOPATOLOGIA DELLA DEGLUTIZIONE Fase compromessa Alterazioni presenti Fase di preparazione orale •Ridotta chiusura delle labbra
•Ridotto tono della muscolatura orale e deficit della sensibilità, con ristagno di cibo tra guancia e gengiva
•Ridotti movimenti linguali, con incapacità a formare il bolo
•Ridotto movimento laterale della mandibola
•Ridotta escursione del movimento in avanti del palato molle con perdita di residui di cibo in faringe Fase orale •Anomalia del pattern motorio della lingua
•Ridotta sensibilità orale
•Ridotta forza di propulsione linguale con aumento del transito orale
Fase faringea •Ridotta elevazione laringea
•Ridotta chiusura laringea
•Ridotto movimento posteriore della lingua TRATTAMENTI E STRATEGIE
PER LA RIABILITAZIONE IN PAZIENTI DISFAGICI Alterazione Esercizi
riabilitativi
Tecniche compensatorie
Dieta
Ridotta chiusura delle labbra
•Esercizi per le labbra
•Inclinare il capo all’indietro Ridotta tensione
delle guance
•Esercizi per i muscoli facciali
•Inclinare il capo verso il lato più forte
•Pressione sul lato più debole Rigurgito nasale •Esercizio del velo
•Manovra di Masako
•Inclinare il capo indietro
•Aumentare la densità del cibo Ridotto range di
movimento della lingua
•Esercizi per la lingua
•Inclinare il capo indietro
•Collocare il cibo posteriormente
•Diminuire la densità del cibo Riflesso ritardato •Stimolazione
termica
•Inclinare il capo in avanti
•Deglutizione sopraglottica
•Usare boli freddi
Riflesso assente •Stimolazione termica Ridotta peristalsi
faringea •Manovra
di Masako
•Manovra di Mendelssohn
•Doppia deglutizione
•Deglutizione laboriosa
•Alternare deglutizione liquidi/solidi Emiparesi faringea •Manovra
di Masako
•Manovra di Mendelssohn
•Inclinare il capo verso il lato più forte
•Girare il capo verso il lato più debole Ridotto innalzamento
laringeo •Manovra
di Mendelssohn
•Esercizio
“Shaker Head Tilt”
•Manovra di Mendelssohn
•Diminuire la densità del cibo
Ridotta chiusura laringea
•Esercizi di adduzione
•Inclinare il capo in avanti
•Deglutizione sopraglottica
•Aumentare la densità del cibo
* Dietista
Bibliografia O.Sschindler: Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione.
Ed.Omega, Torino 1990.
Gruppo di Studio della Disfagia-U.O.di Dietetica Regione Piemonte “La Guida ai pasti della Giornata”
