Syndromes coronariens

(1)

Syndromes coronariens aigus

Mourad Benalia Service de cardiologie CHU Dijon

(2)

 Athérome

 Syndrome coronaire

 Angor

 SCA sans sus décalage ST

 SCA avec sus décalage ST

(3)

Paroi artérielle

(4)

Paroi artérielle

(5)

Athérosclérose

(6)

Athérosclérose

 Remaniements de l’intima et media

 Accumulation de lipides, glucides, tisseux fibreux et calciques

 Composantes multiples: lipides, inflammatoires…

 1ere cause d’atteinte vasculaire (IDM, AVC

etc…)

(7)

Facteurs de risques

 Non modifiables

 Age

 Sexe masculin

 Hérédité

 Anomalies génétiques

(8)

Facteurs de risques

 Modifiables

 Tabagisme

 HTA

 Diabète

 Obésité/sédentarité

 Hypercholestérolémie

(9)

Tabagisme

 1 décès CV sur 10 attribuable au tabagisme

 80% de IDM avant 45 ans sont des fumeurs

 Pas de seuil de quantité ou de durée

 Risque d’IDM et mort subite x5

(10)

Hypertension artérielle

 Définie par :

 Pression systolique >140 mmHg

 ET/OU

 Pression diastolique >90 mmHg

 Favorisée par d’autres facteurs de risques (surpoids, tabac..)

(11)

Diabète

 Accélération du développement de l’athérome via l’hyperglycémie

 Risque x3 de maladie coronarienne

 Importance du dépistage car longtemps asymptomatique

(12)

Obésité

 IMC>30

 6 millions en France

 Association aux autres fdr CV

(13)

Hypercholestérolémie

 On distingue

 HDL cholesterol: « bon cholesterol », facteur protecteur

 LDL cholesterol

(14)

Cercle vicieux

 Facteurs de risques cardio vasculaires liés les uns aux autres

 Surpoids HTA

 DiabèteDyslipidémie

 TabacHTA

 Etc…

(15)

Localisations

athéromateuses

 Cérébrale et cervicale: a.

Carotides

 Cœur: a. Coronaires

 Aorte

 Artères rénales

 Membres inferieurs: AOMI

(16)

Prise en charge thérapeutique

 Sevrage tabagique autant que possible

 Activité physique régulière

 Dépistage++

 Hygiène alimentaire:

 Régime normosodé

 5 fruits et légumes par jour

(17)

Syndrome coronarien aigu

 Angor

 SCA sans sus décalage ST

 SCA avec sus décalage ST

(18)

SCA/Douleur typique

Sus ST persistant

STEMI Pas de SUS ST

Tropo>0 >0 Tropo

<0<0

NSTEMI AI

REVASCULARISATION

2-24-72h En urgence

(19)

Anatomie coronaire

(20)

Douleur angineuse typique

 Retro sternale

 Irradiation vers les épaules, avant bras, poignets, mâchoires

 Constrictive (« poitrine serrée dans un étau »)

 Intensité variable

 Survenue à l’effort

 Cède à l’arrêt de l’effort ou après TNT

(21)

Diagnostic differentiel

 Dissection aortique:

terrain d'HTA, douleur à irradiation dorsale, souffle diastolique, abolition d'un pouls, pas de modification " ischémique " de l'ECG, pas de marqueur biologique de nécrose, élargissement du

médiastin à la radio pulmonaire. Le diagnostic est confirmé par l'échographie cardiaque et le scanner (ou l’IRM)

 Embolie pulmonaire: terrain de maladie thrombo embolique veineuse, douleur latéro-thoracique, dyspnée, toux, crachat, tachycardie.

Radiographie pulmonaire normale. Diagnostic par la clinique, scintigraphie, échographie cardiaque et scanner

 Pericardite aigue: contexte infectieux, diagnostic d'élimination en absence d'épanchement péricardique

(22)

L’ECG: 17 dérivations +++

(23)

Enregistrement externe de l’activité électrique du cœur Primordial mais indissociable de la clinique

L’ECG

(24)

DISPOSITION DES DÉRIVATIONS

Dérivations segmentaires - 6 au total

- I, II, III, aVL, aVR, aVF

Dérivations du thorax - 6 au total

-V1, V2, V3, V4, V5, V6

(25)

DÉRIVATIONS SEGMENTAIRES

aVL aVR

aVF + + +

III II

I

+ -

+ - -

+

(26)

(27)

Angor

 ECG inter critique normal le plus souvent

 Modification pendant les douleurs

 Pas d’élévation de troponine (=pas de nécrose myocardique)

 Efficacité de la trinitrine

(28)

Prise en charge

 Mise en évidence de l’ischémie myocardique et la localiser

 Test d ’effort

 Echographie de stress

 Scintigraphie myocardique

 IRM de stress

(29)

Prise en charge thérapeutique

 Traitement médical

 Antiagrégant plaquettaire (Aspirine)

 Statines

 IEC

 Beta bloquant

 Mesures de prévention athérome

(30)

Coronarographie

 Examen invasif et irradiant

 Anesthésie locale

 Abord artériel (radial droit ou gauche, fémoral, huméral, cubital)

(31)

(32)

Voie radiale

 Voie d’abord artérielle préférentielle

 Droite en 1ere intention, gauche si échec

 Risque hémorragique<voie fémorale

 Si hématome, surveillance taille/extension, pouls, sensibilité et motricité

 Désilet de 5 ou 6 French le plus souvent

 1 French=0,33 mm

(33)

(34)

Hématome rétro péritonéal

Anémie 100%

Hypotension 92%

Hypersensibilité

abdominale 69%

Sueurs et malaise

vagal 58%

Douleur à l’aine 46%

Douleur pelvienne 42%

Hématome au

point de ponction 31%

Bradycardie 31%

Douleur dorsale 23%

Apparition des 1eres signes dans les 1eres heures post ponction

(35)

Coronarographie

 « Etat des lieux »

 Bilan lésionnel

 Possibilité de geste thérapeutique

 Risques: hémorragiques au point de ponction, rénal (produit de contraste iodé), allergique

(36)

Coronarographie

 exemple

(37)

Coronarographie

 exemple

(38)

Anatomie CD

(39)

Anatomie G

(40)

SCA sans sus décalage ST

 Douleur thoracique

 +

 Elévation des marqueurs de nécrose myocardique

 +

 Pas de sus décalage

(41)

Marqueurs de nécrose

 Troponine

 Sensible, spécifique et précoce

 CPK

 Sensible mais peu spécifique

 Myoglobine

 Peu utilisée

(42)

Faux positifs troponine

 Insuffisance cardiaque

 Contusion myocardique

 Cardioversion, stimulation endocavitaire

 Poussée hypertensive

 Embolie pulmonaire

 Tako tsubo

 Accident neurologique

 Iatrogénie

 Rhabdomyolyse

(43)

Clinique

 Douleur angineuse

 Examen clinique non modifié la plupart du temps

(44)

ECG

 Peut être normal

 Sous décalage ST

 Onde T-

 Sus ST transitoire

(45)

Thérapeutique

 Scope/ USIC/VVP

 Antiagrégation plaquettaire

 Aspirine + Plavix/Brilique (dose de charge)

 Anticoagulant

 Statine

 Beta bloquant

 IEC

(46)

Anticoagulation SCA ST-

 Fondaparinux (Arixtra) 2,5mg

 OU

 HBPM à dose curative (LOVENOX 100 ui/kg/12h)

 OU

 HNF curative

(47)

<2h

<24h

<72h

Test d’ischémie préalable=Angor

(48)

Coronarographie

 Bilan des lésions

 Lésions le plus souvent plus diffuses

 2/3 angioplastie

 1/3 pontages ou traitement médical

(49)

SCA avec sus décalage ST

 Occlusion complète de l’artère

 Rupture de plaque athéromateuse

 Début de la nécrose dès 15-30 min

 Nécrose complète après environ 6h

(50)

Clinique

 Douleur angineuse typique

 MAIS

 Prolongée

 Trinitro-résistante

 De repos la plupart du temps

 Signes d’accompagnement: nausées, vomissements, angoisse…

(51)

ECG

 Examen clé

 Sus décalage du segment ST + Miroir

 Onde Q de nécrose

 Ou apparition d’un bloc de branche gauche

(52)

ECG

(53)

ECG/Anatomie

 Antérieur: V1 à V6=>IVA

 Latéral V5-V6 et D1-AVL => Circonflexe

 Inferieur D2-D3-AVF => Droite ou Cx

 V3r-V4r: Droite

 V7-V8-V9: Droite ou Cx

(54)

Délai

 Time is muscle

 Transport médicalisé le plus rapidement possible vers un centre de coronarographie

 Scope

(55)

Traitement médicamenteux

 Antiagrégant plaquettaire

 Aspirine + (Plavix/Brilique/Efient)

 =>dose de charge

 Anticoagulant (Lovenox/HNF/Bivalirudine)

 Antalgiques

 Anxiolytiques

(56)

Revascularisation

 2 méthodes

 Thrombolyse IV

 Angioplastie primaire

(57)

Thrombolyse

 Réalisable partout y compris en pré hospitalier

 Si délai >120 min pour accès coro

 Dans tous les cas transfert vers un centre d’angioplastie quelque soit le résultat

 Taux de succès 40-50%

 Risque hémorragique +++

(58)

Angioplastie primaire

 Nécessite plateau technique

 Traitement de la lésion coupable

 Le plus souvent associé à l’implantation d’un stent

(59)

(60)

(61)

(62)

(63)

Complications aigues

 Trouble du rythme (TV, FV)

 Mécaniques (rupture VG, CIV, rupture pilier avec IM)

 Troubles de conduction (BAV: coronaires droites++)

 Insuffisance cardiaque aigue (OAP)

 Choc cardiogénique

 Mort subite

(64)

(65)

Choc cardiogénique - SCA

 Défaillance myocardique aigue

 Terrain fragile

 Nécessite support hémodynamique

 Médicamenteux et/ou mécanique

(66)

Choc: thérapeutiques

 Dobutamine: Beta +

 Augmente la contractilité, la fréquence et l’excitabilité

 =>augmente le débit (Ves X Fc) mais pro arythmogène

 Noradrénaline: Alpha +

 Vasoconstricteur, pas (peu) d’effet cardiaque

 Adrénaline: schématiquement Dobu + Noradré

(67)

Contre pulsion intra aortique

Systole ventriculaire:

déflation du ballon Diastole ventriculaire: inflation du ballon

(68)

ECMO

(69)

Complications à distance

 Insuffisance cardiaque

 Péricardite (syndrome de Dressler)

 Récidives

(70)

Traitement de sortie

 BASIC

 Beta bloquant

 Antiagrégants plaquettaires=> 1 an

 Statine

 IEC (ou ARA 2)

 Contrôle de TOUS les facteurs de risques

(71)

Contrôle des facteurs de risques

 Education thérapeutique

 Réadaptation cardio vasculaire

 Prise en charge spécialisée tabagisme

(72)

Maladie coronaire

 2 étapes

 => phase aigue: SCA (samu, usic, coronarographie…)

 => phase chronique (Basic, éducation, réadaptation…)