«Vous en prendrez un petit peu plus?» – non merci!

Bulletin des

médecins suisses

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch

19 –2 0 6 . 5 . 2 02 0 606 Editorial

de Jürg Unger-Köppel

«Vous en prendrez un petit peu plus?» – non merci!

607 FMH

TARPSY 3.0, avec un lien plus étroit aux prestations

662 «Et encore…»

par Jean Martin La société change, et le système de santé?

620 FMH

FMH/SIM: nouveau module

de formation en expertises

médicales

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

EDITORIAL: Jürg Unger-Köppel

606 Vous en prendrez bien un petit peu plus? non merci! 

QUESTIONS TARIFAIRES: Bruno Trezzini, Beatrix Meyer 607 TARPSY 3.0, avec un lien plus étroit aux prestations 

ACTUEL: Christoph Cina, Andreas Lischer, Christoph Merlo, Christian Studer, Linda Hadorn 610 Soins palliatifs et médecine de famille 

ACTUEL: Wolfgang Ummenhofer 613 FMH – Forum Urgence 

ACTUEL: Hans Pihan, Nils Peters, Jean-Marie Annoni, Ansgar Felbecker, Olivier Rouaud 615 Progrès accomplis dans le diagnostic et le traitement des démences 

DROIT: Iris Herzog-Zwitter

620 FMH/SIM: nouveau module de formation en expertises médicales EHEALTH: Fabian Röthlisberger, Reinhold Sojer

622 Digital Trends Survey 2019 

ISFM: Werner Bauer, Raphael Stolz, Nadja Jenni

626 ISFM Award: un engagement exceptionnel pour la formation postgraduée 628 Nouvelles du corps médical 

Nécrologie

630 In memoriam Roland Keller (1938–2020)

Organisations du corps médical

SSP: Jürg Traber, Daniel Staub, Matthias K. Widmer, Corina Canova, Stefan Küpfer, Philippe Kern, et al.

632 Bilan et traitement de la maladie variqueuse

Courrier / Communications

638 Courrier au BMS

641 Examens de spécialiste / Communications

HUBER

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Nina Abbühl, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

redaktion.saez@emh.ch, www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, www.emh.ch

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«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

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© FMH

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FMH Services

645 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

COVID-19: Julia Rippstein

653 «C’est très frustrant de ne pas être aux côtés de son équipe»

EMH: Julia Rippstein

656 «Nous faisons figure de pionniers en Suisse»

Horizons

RENCONTRE AVEC… HENRI BOUNAMEAUX: Daniel Lüthi 658 Le médecin qui prenait ses distances

VITRINE: Jürg Kesselring, Harriet Keller-Wossidlo 661 Zeitkrug

661 Namenlos

Et encore…

Jean Martin

662 La société change, et le système de santé?

Vous en prendrez bien un petit peu plus? non merci!

Jürg Unger-Köppel

Dr méd., membre du Comité central, responsable du département Médecine et tarifs hospitaliers

Après une pause d’un an, le TARPSY a été remanié et la version 3.0 est prête à être remise au Conseil fédéral pour approbation (cf. la page 607 de ce numéro). De l’avis de la FMH, cette version présente cependant un défaut: le nouvel instrument introduit pour mesurer les limitations fonctionnelles dans plusieurs groupes de coûts psychiatriques (PCG). Issu de la réadaptation et pratiquement inconnu en psychiatrie, cet instru- ment de mesure remplace une échelle spécifique, en usage en psychiatrie, répondant aux exigences du TARPSY. Dans les faits toutefois, ce nouvel outil imposé à la psychiatrie coûte cher en termes de formation et de travail administratif. Autant de temps perdu pour les entretiens avec les patients, et une insatisfaction ac- crue des médecins-assistants face au surcroît de tâches

administratives. Ici, c’est le principe de performance qui prévaut. Pour être indemnisée, chaque prestation doit être précisément répertoriée. C’est ce que veulent les milieux politiques et les répondants des coûts. Sur le fond, ce principe répond aux normes actuelles de notre société mais en médecine, il est important d’en nuancer l’application afin de contenir la bureaucratie.

La version 3.0 du TARPSY génère des tâches supplémen- taires et des coûts importants sans bénéfice pour le patient. Pour la FMH, difficile de justifier l’introduc- tion de ce test de réadaptation au seul prétexte qu’il est un petit peu plus précis que les évaluations spécifiques à la psychiatrie. Non merci, sans façon, pas besoin d’en rajouter «un petit peu plus».

Ce printemps 2020, hormis la prise en charge des pa- tients atteints du COVID-19, le système de santé a fourni nolens volens beaucoup moins de prestations ambulatoires ou hospitalières que d’habitude. Par conséquent, seule une part infime du volume usuel de

La version 3.0 du TARPSY génère des tâches supplémentaires et des coûts importants sans bénéfice pour le patient.

Ce printemps 2020, hormis la prise en charge des patients atteints du COVID-19, le système de santé a fourni moins de prestations.

prestations sera facturée pendant cette période, ce qui soulève plusieurs questions passionnantes: en vertu de la LAMal, les coûts augmenteront pour les cantons, car les hôpitaux contraints de réduire leurs activités pour se préparer au COVID-19 ont fourni moins de prestations susceptibles d’être facturées. Dans la logi- que de la LAMal, ces préparatifs et les investissements consentis sont des prestations d’intérêt général, qui relè vent de la compétence des cantons puisqu’ils sont responsables de la sécurité de l’approvisionnement en soins de leur population. La LAMal sera-t-elle appli- quée partout de cette manière? Et quid du fait que ces mesures ont été imposées par la Confédération?

L’évolution des coûts de la santé sur une année est déterminante pour les primes des caisses-maladie de l’année à venir. Or, les caisses ayant beaucoup moins de  prestations à rembourser hors COVID-19 pour le printemps 2020 pourraient faire des économies sur l’ensemble de l’année. Peut-on y voir un espoir pour la prochaine adaptation des primes?

D’après le principe de performance, les prestations fournies doivent être répertoriées précisément pour être indemnisées. Alors que les prestations facturées ces cinq dernières semaines représenteront une frac- tion du volume habituel et qu’on ne cesse d’exiger des mesures visant à réduire les coûts dès que l’occasion se présente chez les fournisseurs de prestations, à quoi pourra-t-on s’attendre du côté des caisses?

Il est fascinant d’observer comment ce petit virus épi- neux parvient à faire ce dont on ne peut généralement que rêver en politique de la santé: faire fléchir les dé- penses des caisses au printemps 2020. En verrons-nous la couleur cette année, lorsqu’on nous proposera d’en rajouter «un petit peu plus» sur les primes?

Développement continu de la structure tarifaire pour la psychiatrie hospitalière

TARPSY 3.0, avec un lien plus étroit aux prestations

Bruno Trezzini^a, Beatrix Meyer^b

a Dr phil., expert, division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH; ^b cheffe de la division Médecine et tarifs hospitaliers, FMH

Le grand engagement des sociétés de discipline aux côtés de la FMH pour per­

mettre une meilleure prise en compte des prestations diagnostiques et théra­

peutiques complexes dans la CHOP montre ses effets. Les nouveaux codes CHOP spécifiques à la psychiatrie sont pour la première fois pris en compte pour les calculs de la version TARPSY 3.0, ce qui permet une indemnisation au plus près des prestations. L’important est que toutes les cliniques saisissent les codes CHOP.

Depuis 2018, les institutions de psychiatrie hospita­

lière pour adultes établissent leurs décomptes à l’aide de TARPSY. En 2019, son domaine d’application a été étendu de manière contraignante à la psychiatrie pour enfants et adolescents, et en 2020 à la psychiatrie fo­

rensique. Si elle est adoptée par le Conseil fédéral, la nouvelle version 3.0 de TARPSY entrera en vigueur le 1^er janvier 2021. La structure tarifaire TARPSY se fonde sur des forfaits journaliers dégressifs liés aux presta­

tions. Dans ses versions 1.0 et 2.0, le tarif répartissait les séjours de patients en différents groupes de coûts psychiatriques (PCG), en fonction du diagnostic, du diag­

nostic secondaire, de l’intensité des symptômes (Ho­

NOS/HoNOSCA¹) ainsi que de l’âge. Pour resserrer en­

core le lien aux prestations, la société SwissDRG SA avait décidé d’intégrer des codes CHOP spécifiques à la psychiatrie dans la structure tarifaire.

L’engagement des sociétés de discipline porte ses fruits

Avec l’appui de la FMH, les sociétés de discipline se sont lancées activement dans l’élaboration de codes CHOP spécifiques à la psychiatrie, tout en veillant à ne sollici­

ter que les codes CHOP strictement nécessaires, de ma­

nière à ne pas alourdir inutilement la charge adminis­

trative. En 2018, il a pour la première fois été possible aux cliniques de saisir ces codes CHOP (voir tab. 1). Et certains codes se sont d’ores et déjà avérés détermi­

nants, dans le cadre du calcul de TARPSY 3.0, pour la différenciation des PCG ainsi que pour la définition de nouvelles rémunérations supplémentaires. Pour don­

ner un exemple concret, un sevrage qualifié joue un rôle, en association avec une intervention psychia­

trique et psychothérapeutique de crise, dans la sub­

division («split») des PCG de base TP21 «Troubles men­

taux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool, d’autres drogues ou d’autres substances». L’interven­

tion de crise est par ailleurs déterminante, en lien avec un âge supérieur à 75 ans, pour la subdivision du PCG de base TP24 «Troubles en cas de démence ou autres troubles organiques du système nerveux central».

Dans les autres PCG de base, les prestations spécifiques continuent à ne jouer aucun rôle en tant que critères de subdivision.

Par ailleurs, il a été possible d’établir de nouvelles ré­

munérations supplémentaires dans le tarif TARPSY 3.0, sur la base des codes CHOP suivants: thérapie par élec­

trochoc; prise en charge 1:1 en psychiatrie adulte; prise en charge 1:1 en psychiatrie de l’enfant et de l’ado­

lescent; sortie d’essai en psychiatrie adulte ainsi que sortie d’essai en psychiatrie de l’enfant et de l’ado­

lescent. Le catalogue des rémunérations supplémen­

taires TARPSY comprend en outre trois antipsycho­

tiques (rispéridone, aripiprazole et palipéridone). Il est important de noter que les rémunérations supplémen­

taires définies pour les soins somatiques aigus restent également valables pour la psychiatrie.

Les sorties d’essai à nouveau rémunérées à compter de 2021

Les rémunérations supplémentaires prévues pour les sorties d’essai sont toutefois calculées plutôt justes, puisqu’elles se montent à 153 francs pour les sorties d’une durée comprise entre 24 et 48 heures, et à 204  francs pour les absences d’une durée supérieure à 48 heures. SwissDRG SA justifie cela par le fait que le

1 HoNOS: Health of the Nation Outcome Scales;

échelle permettant de recenser, pour les adultes, le nombre et le degré de gravité de symptômes d’un trouble psychique.

HoNOSCA: Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents.

calcul tient compte uniquement des coûts supplémen­

taires (en personnel) liés à l’organisation et à la mise en œuvre des sorties d’essai. Comme pour les absences au titre de congés, elle ne vise pas la pleine compensation de la réservation du lit d’hôpital. Pour les adultes, trois sorties d’essai au maximum sont rémunérées par sé­

jour hospitalier. La rémunération supplémentaire pour les sorties d’essai n’entre en vigueur qu’à compter du 1^er janvier 2021. C’est pourquoi la FMH s’était fortement engagée pour une prolongation du règlement tran si­

toire, valable à l’origine jusqu’à la fin 2019, mais n’a hé­

las pas été soutenue en cela par les autres partenaires de SwissDRG SA.

Améliorer la qualité des données – saisir les codes CHOP

SwissDRG SA a identifié notamment deux difficultés en lien avec le développement de la structure tarifaire.

D’une part, la moitié ou presque des cliniques n’ont pas utilisé les nouveaux codes CHOP, ce alors même qu’elles avaient, selon SwissDRG SA, fourni des presta­

tions correspondantes. D’autre part, le fait d’indiquer

uniquement les coûts journaliers moyens, sans ren­

voi aux prestations correspondantes, s’est avéré constituer un obstacle. Pas moins de 13 cliniques sur les 60 comprises dans l’analyse ont dû en être exclues, leurs données n’étant pas valables. Sur les 47 cliniques restantes, 78% des cas livrés étaient plausibles. Pour le groupe d’âge des moins de 18 ans, cette proportion était sensiblement plus basse, à 60%. De telles pertes de données peuvent entraîner des distorsions dans la structure tarifaire. Il est dès lors essentiel, pour per­

mettre le développement de la structure tarifaire, que toutes les cliniques saisissent correctement leurs données relatives aux prestations et aux coûts, et en particulier aussi qu’elles utilisent les codes CHOP spé­

cifiques à la psychiatrie qui leur ont été fournis (cf.

tab. 1). Elles peuvent, pour les aider, utiliser les mo­

dèles de documentation² réservés aux membres de la FMH. La FMH salue les mesures prises par SwissDRG SA, destinées à promouvoir la qualité des données, comme p. ex. les visites de cliniques, la livraison de données en moins d’une année avec contrôle de plau­

sibilité, ainsi que le feed­back accéléré pendant la livrai son des données.

2 Cf. www.fmh.ch

→ Thèmes → Tarifs hospitaliers → TARPSY.

Tableau 1: Sélection de codes CHOP importants pour TARPSY (CHOP 2020, section 94 «Mesures en relation avec le psychisme»).

94.13 Evaluation psychiatrique à but de placement éventuel à des fins d’assistance (PAFA)

94.14 Démarche diagnostique approfondie des troubles psychiatriques et psychosomatiques et des troubles du compor- tement chez l’adulte

94.15 Evaluation psychiatrique gériatrique

94.16 Diagnostic multi-axial lors de troubles psychiques chez l’enfant et l’adolescent (MAS) 94.28 * Thérapie par électrochoc (ECT)

94.2A Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) lors de troubles psychiatriques, selon le nombre de jours 94.30 Psychothérapie (traitement individuel ou de groupe), selon le nombre de jours

94.35.1 ** Intervention psychiatrique et psychothérapeutique de crise en psychiatrie et médecine psychosomatique de l’adulte 94.35.2 ** Intervention psychiatrique et psychothérapeutique de crise en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

94.3A.1 Traitement psychothérapeutique et psychosomatique complexe, selon le nombre de jours de traitement 94.3A.2 Traitement clinique psychosomatique intégré complexe, selon le nombre de jours de traitement

94.3B Traitement complexe du patient psychiatrique gériatrique polymorbide en soins aigus, selon le nombre de jours de traitement

94.3C Traitement complexe lors de démence avec complications psychiatriques et psycho-organiques, selon le nombre de jours de traitement

94.3D * Prise en charge 1:1 de troubles psychiques et psychosomatiques en psychiatrie adulte

94.3E * Prise en charge 1:1 de troubles psychiques et psychosomatiques et de troubles du comportement en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent

94.3F * Sortie d’essai en psychiatrie (enfants, adolescents et adultes), selon la durée 94.3G Traitement complexe lors d’anorexie en psychiatrie

94.4A Traitement mère-enfant en psychiatrie adulte

94.4B Groupe parents-enfant lors de troubles psychiques et psychosomatiques chez l’enfant et l’adolescent 94.6A.1 ** Sevrage qualifié de patients dépendants, selon le nombre de jours

94.6A.2 Prise en charge pour désintoxication lors d’une dépendance à une substance, selon le nombre de jours de traitement

94.8X Interventions psychosociales

*: Le code constitue la base d’une rémunération supplémentaire dans TARPSY 3.0.

**: Le code joue un rôle dans la subdivision du PCG dans TARPSY 3.0.

Les limitations fonctionnelles

désormais déterminantes pour l’attri­

bution à un groupe de coûts

Dans TARPSY 3.0, les codes de diagnostic U50.­ (limita­

tion fonctionnelle motrice) et U51.­ (limitation fonc­

tionnelle cognitive) jouent désormais un rôle dans la subdivision de plusieurs PCG. C’est le cas par exemple pour le PCG TP21A «Troubles mentaux ou du comporte­

ment liés à l’utilisation d’alcool, d’autres drogues ou d’autres substances, âge <18 ans, ou diagnostic de com­

plication ou traitement particulier», mais aussi pour le  PCG TP30A «Symptômes comportementaux avec troubles corporels, retards mentaux ou troubles du dé­

veloppement, âge <18 ans, ou retard mental ou trouble du comportement particulier». Concrètement, l’indice de Barthel (allongé), la mesure de l’indépendance fonc­

tionnelle (MIF) ou le Mini mental state examination (MMSE) permettent de saisir l’étendue des limitations

corporelles prises en compte par les codes U50 et U51.

Ces instruments de mesure ont prouvé leur utilité dans le domaine de la réadaptation mais sont plutôt in­

habituels en psychiatrie. De plus, ces deux codes pré­

sentent des similitudes avec les items HoNOS n° 4 (troubles cognitifs) et n° 5 (troubles associés à une ma­

ladie physique ou un handicap), déjà à saisir dans le cadre des mesures de qualité de l’Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques (ANQ), et déterminants pour la subdivi­

sion de plusieurs PCG. La saisie des limitations fonc­

tionnelles est relativement compliquée. Les travaux administratifs inutiles du type saisie à double ou autres sont à éviter, selon la devise «saisir autant de données que nécessaire, et aussi peu que possible».

Dans le courrier accompagnant la demande d’appro­

bation de la nouvelle version, il est rappelé au Conseil fédéral que la FMH est contre les travaux administra­

tifs inutiles.

Etablir l’effet de plusieurs diagnostics secondaires de complication

Il est important pour chaque cas de saisir tous les diag­

nostics somatiques de complication. En effet, comme dans la version précédente, un diagnostic secondaire

de complication peut suffire, dans TARPSY 3.0, à at­

teindre un coût relatif supérieur. L’expérience clinique montre toutefois que la présence de plusieurs diagnos­

tics secondaires de complication a un effet cumulatif. Il est donc important, de l’avis de la FMH, que SwissDRG SA vérifie à l’avenir aussi l’effet que la présence de plu­

sieurs diagnostics secondaires de complication peut avoir sur la gravité du cas et le coût par cas.

Les services spécialisés doivent eux aussi être représentés adéquatement

L’expérience montre que la charge de travail tend à être plus élevée dans les services spécialisés de psychiatrie pour enfants et pour adultes, de psychiatrie géria­

trique et de médecine légale que lorsqu’une saturation des capacités oblige à prendre en charge ces mêmes pa­

tients dans un service non spécialisé. Pour les futures versions du tarif, il est essentiel que l’on spécifie, lors de la saisie et de l’évaluation des données, si un enfant ou un adolescent, p. ex., est traité dans un service spé­

cialisé en psychiatrie pour enfants et adolescents ou dans un service de psychiatrie de l’adulte. On veillera également à spécifier si un patient est traité dans un service de psychiatrie gériatrique ou forensique, ou dans un service non spécialisé.

La normalisation utilisée doit faciliter les négociations tarifaires

Contrairement à la version précédente, le mode de nor­

malisation utilisé pour TARPSY 3.0 permet pour la pre­

mière fois d’éviter un effet de catalogue à l’échelle de la Suisse. Pour ce faire, on s’assure que la somme des coûts relatifs effectifs de la version précédente (TARPSY 2.0) et de la version en vigueur (TARPSY 3.0) reste la même, toujours par rapport à l’année de données 2018. Sans une telle normalisation, on verrait malgré des condi­

tions constantes un recul de la rémunération moyenne d’environ 2,2% à l’échelle de la Suisse entre le tarif TARPSY 2.0 et le tarif TARPSY 3.0, dans la mesure où l’on ne compenserait pas cela via une adaptation du taux de base. Le potentiel en termes de conflits dans le cadre des négociations tarifaires serait certain. En appliquant cette méthode de normalisation, SwissDRG SA est au moins parvenue à éviter ce problème. Il reste à espérer que malgré la situation compliquée où se trouve plongé notre système de santé du fait de la crise du corona­

virus, ou peut­être justement grâce à cette crise, les par­

tenaires tarifaires arriveront rapidement à s’accorder.

FMH

Division Médecine et tarifs hospitaliers Baslerstrasse 47 CH­4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch

L’utilisation de codes CHOP spécifiques

à la psychiatrie permet de resserrer le lien

avec les prestations.

Soins palliatifs et médecine de famille

Christoph Cina^a, Andreas Lischer^a, Christoph Merlo^a, Christian Studer^a, Linda Hadorn^b

a Groupe professionnels médecins palliative ch, Institut für Hausarztmedizin & Community Care Lucerne (IHAM & CC); ^b Division Santé publique de la FMH

De l’engagement à la mise en œuvre concrète

Les grandes sociétés de médecins de premier recours comme la SSMIG et mfe reconnaissent conjointement avec palliative ch que les patients nécessitant des soins palliatifs devraient être pris en charge au niveau régio- nal dans un cadre interprofessionnel. Ils veillent à ce que leurs membres connaissent les recommandations et les outils pratiques des soins palliatifs, tels que les tables rondes, les plans de soins et les évaluations selon le modèle SENS [1], et à ce que la charge de travail néces- saire à la prise en charge des patients en soins palliatifs soit correctement prise en compte par le tarif [2].

Une collaboration interprofessionnelle réussie se fonde sur la dignité (inviolable) de l’individu. Le constat que chacun, dans sa vulnérabilité, peut avoir besoin d’une aide extérieure en fin de vie et qu’il a droit à une vie digne jusqu’à la mort, devrait inciter à une nouvelle culture du soin (communauté de soins). Cette culture implique une collaboration interprofessionnelle pour le bien du pa- tient, au sens d’une médecine centrée sur les patients.

On pourrait aussi parler d’une culture de soin commu- nautaire à la croisée des différents «univers» impliqués de manière responsable et en toute confiance dans la prise en charge.

Médecine de famille et communauté de soins

Le médecin de famille suit ses patients pendant des années; il est donc aussi généralement leur premier in- terlocuteur pour les questions de santé. Il effectue éga- lement des visites à domicile, connaît les infrastruc- tures locales et dispose d’un vaste réseau de relations.

Cette conception de la profession confère au médecin

de famille une valeur ajoutée irremplaçable susceptible d’être apportée à la collaboration interprofessionnelle.

Conditions requises pour une collabora- tion interprofessionnelle réussie

Une collaboration fructueuse repose sur des valeurs communes telles que la volonté de découvrir les com- pétences et aptitudes des différentes professions et de les aborder comme un enrichissement et non dans un esprit de concurrence. Les relations de travail se carac- térisent par une estime mutuelle, une collaboration d’égal à égal avec des processus et des actions synchro- nisés. L’objectif central est de se concentrer sur les be- soins, les symptômes et les problèmes des patients concernés et de leurs proches. Pour la prise en charge concrète des patients, il convient de clarifier les com- pétences, les aptitudes et les responsabilités lors de

«tables rondes». Une collaboration réussie se fonde sur le consensus, aussi bien pour les normes, recomman- dations et standards que pour les outils de travail.

Consensus pour les outils de travail et les standards

Le modèle SENS s’est progressivement généralisé comme un instrument d’évaluation en médecine de premier recours [1]. Les compétences «Prise de déci- sion» et «Gestion des symptômes» visent à renforcer l’autonomie dans le but d’encourager l’autodétermina- tion et la capacité à décider. Les compétences «Réseau»

et «Soutien des proches» favorisent l’intégrité sociale et procurent un sentiment de sécurité avec la sensa- tion «d’être entre de bonnes mains».

Ces compétences peuvent être représentées de ma- nière modulaire dans un plan de soins [3] qui servira Il reste juste à espérer que les conditions-cadres continueront de s’améliorer afin que la médecine palliative puisse être mise en œuvre pour ce qu’elle est. Il semblerait que ce n’est pas l’engagement qui manque de la part des médecins et des professionnels de la santé.

Dr méd. Carlos Beat Quinto, membre du Comité central de la FMH, responsable du département Santé publique et professions de la santé

de feuille de route à l’équipe interprofessionnelle. L’ob- jectif est le respect de l’humain et de sa dignité.

Les patients polymorbides sont souvent soumis à une polypharmacie étendue. Un plan de médication uni- forme qui supprime tous les médicaments non indi- qués améliore d’une part la sécurité médicamenteuse et réduit d’autre part la lourdeur du traitement. Une plate-forme [3] interprofessionnelle numérique à la- quelle participent tous les groupes professionnels impliqués permet d’améliorer considérablement la communication.

Nombre important de visites à domicile

Selon une enquête nationale menée par le réseau Sen- tinella (données IHAM & CC pas encore publiées), 84%

des médecins de famille interrogés proposent des vi- sites à domicile représentant 1,8% de toutes les consul-

tations. 50% de ces visites ont lieu dans des insti tutions comme des EMS. La plupart des médecins interrogés juge les visites à domicile importantes ou très impor- tantes. Ils les motivent principalement par leur désir de fournir un service au patient.

Ateliers dans le cadre du CAS Palliative Care à Lucerne

Les ateliers suivants mettent en lumière différents points forts des soins palliatifs en médecine de famille sur la base d’exemples concrets.

«Gestion des symptômes dans l’activité du médecin de famille» (Andreas Lischer)

Le premier «S» du modèle SENS désigne les symptômes et reflète souvent aussi la «première» inquiétude de nos patients dans leur dernière phase de vie: «Vais-je suffoquer, ressentir de fortes douleurs, souffrir de confusion mentale?» Un plan de médication d’urgence réfléchi et compréhensible, qui reflète une connais- sance fondée de la situation actuelle et de la planifica- tion future, permet de désamorcer ces questions et d’instaurer la confiance. Mais il est indispensable que ce plan fonctionne également la nuit et le week-end si l’on veut éviter des hospitalisations non souhaitées et inutiles.

En cas d’évolution rapide de la situation, la présence mentale et physique du médecin de famille et sa dis- ponibilité par téléphone sont souvent requises. Par ailleurs, quelques instruments peuvent lui être utiles:

l’oxymètre de pouls ou un laboratoire de praticien facilitent la prise de décision ou la détermination du dosage dans certaines situations. Des outils électro- niques l’assistent par exemple pour la rotation d’opia- cés ou la sécabilité et la possibilité de broyer les com- primés. Mais dans la plupart des cas, le bon sens, l’intuition clinique et le professionnalisme suffisent à prendre une décision raisonnable.

Un nouveau CAS Palliative Care à Lucerne

Depuis l’automne 2019, l’Université de Lucerne propose une nouvelle formation continue, un CAS en soins palliatifs, en coo- pération avec l’Hôpital cantonal de Lucerne. L’une des journées du premier module «Médecine palliative et accompagnement»

est consacrée aux «soins palliatifs en médecine de famille et soins palliatifs à domicile». Après un exposé inter actif de plu- sieurs heures et une introduction diversifiée au thème (Chris- toph Cina), l’Institut de médecine familiale et Community Care Lucerne organise l’après-midi trois ateliers parallèles.

© palliative ostschweiz.

«Dignité et démence – un défi particulier»

(Christian Studer)

La proportion de personnes de plus de 85 ans souffrant de démence représente déjà un pourcentage à deux chiffres. Il n’est pas rare que les soins palliatifs durent des mois, voire des années. La capacité de discerne- ment diminue progressivement. En présence d’une évolution démentielle, la jurisprudence suisse a décidé de renverser la charge de la preuve: celle-ci incombe à celui qui affirme que le patient possède une capacité de discernement [4]. Il faut donc prouver la capacité par- tielle de discernement pour certaines questions spéci- fiques.

La prise en charge n’est pas axée sur les déficits, mais sur les ressources afin d’encourager l’autonomie rési- duelle, la sécurité, l’estime de soi et la dignité des pa- tients atteints de démence. Il est essentiel de préserver cette autonomie le plus longtemps possible tout en évaluant et respectant les possibilités d’activité du pati ent. L’effondrement des passerelles vers le passé peuvent faire surgir un nouveau système de valeurs susceptible de brusquer l’entourage. Les personnes chargées de l’accompagnement doivent donc faire preuve de bienveillance en s’efforçant d’équilibrer le maintien d’une autonomie résiduelle et la prise en charge des soins.

«Chances et risques de la médecine palliative – dans le même bateau que les proches»

(Christoph Merlo)

Il est intéressant de noter que tant les proches que les professionnels de santé (corps médical et infirmier) se considèrent comme des acteurs clés dans la coordina-

tion des soins palliatifs à domicile [5]. Il est donc indis- pensable de clarifier les rôles et de se soutenir mutuel- lement afin de parvenir à une prise en charge adéquate dans les situations de douleur difficile à contrôler, d’in- continence fécale et urinaire ou de tumeurs excré- trices. Une attention particulière doit être accordée aux ressources personnelles et sociales des proches en fonction desquelles le personnel soignant, le médecin de famille et les autres membres de l’équipe de soins apporteront leur soutien.

Comment réussir la mise en œuvre concrète?

Les soins palliatifs devraient faire partie intégrante de la formation des médecins de premier recours et de l’offre de formation continue universitaire. L’appren- tissage à partir d’exemples positifs (modèles de bonne pratique) convient particulièrement aux cercles de qualité interdisciplinaires, interprofessionnels ou de médecine de famille. Dans l’idéal, c’est ainsi que pour- ront être formées les communautés de soins sur le ter- rain.

Références

1 Eychmüller Steffen. SENS macht Sinn – Der Weg zu einer neuen Assessment-Struktur in der Palliative Care. Ther Umsch.

2012 fév.;69(2):87–90.

2 Sind wir Hausärzte bereit für Palliative Care? PHC. 2020;20(2):77–8.

3 https://www.palliative-so.ch/Angebote/Arbeitsinstrumente- fuer- Fachpersonen/PKuEl/

4 https://www.unilu.ch/fileadmin/fakultaeten/rf/aebi/dok/Juslet- ter_Urteilsunfaehiger_Patient.pdf

5 Haute école spécialisée du Nord-Ouest de la Suisse, Haute école de psychologie appliquée. Rapport de projet «Palliative Care in der Schweiz – die Sicht der Leistungserbringenden» (PNR 74).

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Division Santé publique, Elfenstrasse 18 Case postale 300, CH-3000 Berne 15, public.health[at]fmh.ch

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«Données personnelles»

Le Forum du sauvetage change de nom

FMH – Forum Urgence

Wolfgang Ummenhofer

Prof. ém., Dr méd., délégué de la SSAR au Forum du sauvetage de la FMH, président

Le Forum du sauvetage de la FMH fait désormais partie de l’histoire, et d’une histoire dont on peut tirer quel­

que fierté.

L’évolution du sauvetage en Suisse

Penchons­nous sur les thèses défendues par la FMH en 1996 concernant le domaine du sauvetage en Suisse, d’autant que l’article en question était bref. Ce n’est que lorsqu’on réalise tout ce que nous sommes venus de­

puis à considérer comme une évidence – numéro d’ap­

pel unifié 144, ambulanciers et médecins urgentistes excellemment formés, équipements de premiers se­

cours standardisés et certifiés, services d’urgence fonc­

tionnels et compétents – que l’on se rend compte de

tout le chemin parcouru. Il faut l’admettre, ce n’est sans doute pas uniquement grâce à la FMH que le sec­

teur des premiers secours a évolué de manière aussi réjouissante en Suisse. Mais les thèses défendues par

notre organisation ont indéniablement joué un rôle. Et la démarche s’inscrivait dans la volonté du corps médi­

cal de dépasser les questions de tarifs pour participer pleinement au débat politique et contribuer à façonner notre système de santé.

Intégration des médecins dans les premiers secours

Loin de moi, toutefois, l’intention de prétendre que toutes les questions auraient été traitées et tous les problèmes résolus dans le domaine de la médecine d’urgence. Les premiers maillons de la chaîne de se­

cours, en particulier, sont toujours à l’état de chantier.

Indépendamment de cela, le Forum s’est adressé au Comité central il y a quelque temps déjà, pour un avis critique sur le maintien de la plate­forme, et la direc­

tion à donner à ses travaux. Les réponses du Comité central étaient claires. On se félicite de l’existence d’un think tank pluridisciplinaire chargé de réfléchir aux questions ayant trait aux premiers secours. Plus que ja­

mais, toutefois, la discussion a porté sur la façon d’inté­

grer les médecins dans les premiers secours. Les socié­

Le numéro d’appel unifié 144 est devenu une

évidence.

tés cantonales, responsables de la mise en œuvre des services d’urgence, se sentent abandonnées autant par les politiques que par les assureurs ou par le grand pu­

blic. Elles peinent toujours plus à organiser la desserte de manière judicieuse et au plus près des ressources.

Les cabinets de généralistes ferment les uns après les autres, surtout en zone rurale, alors que la relève potentielle cite toujours plus souvent la charge im­

portante en heures de garde et de présence parmi les motifs les dissuadant de reprendre un tel cabinet.

Evolution du comportement des patients

Le problème est loin de se limiter à la Suisse, et ne peut s’expliquer uniquement par le manque (relatif) de mé­

decins. Le comportement des patients a évolué.

Beaucoup n’ont plus de médecin de famille. Ils consultent des portails de triage ou directement un spécialiste, et se rendent aux urgences lorsqu’ils l’estiment nécessaire.

Il se pourrait qu’il faille effectivement chercher les solutions ailleurs que dans le modèle classique du mé­

decin de famille. Il serait toutefois utile que nous, méde cins, prenions une part active à la discussion sur les conditions structurelles de notre futur système de santé. Mais quel que soit ce futur système, il nous faut des modèles de transition opérationnels, utilisables par les patients, et qui préservent les généralistes res­

tants du burn-out. Le Comité central a émis le vœu que le Forum continue de réfléchir aux mêmes thèmes, tout en portant son attention sur le rôle des médecins de premier recours dans le système de soins d’urgence.

Nous comprenons fort bien cette préoccupation. Tant dans ses thèses [1] que dans ses lignes directrices [2], le Forum met en avant le rôle de tout premier ordre dé­

volu aux médecins de premier recours dans le système de soins d’urgence. Et si son attention se porte dés­

ormais davantage sur la réorganisation du système de premiers secours, il serait normal que cette réorienta­

tion se reflète dans son nom.

Les changements de nom suscitent toujours de l’émo­

tion, y compris dans une organisation comme la nôtre.

A l’issue d’un débat nourri au sein de la plate­forme,

Prof. ém., Dr méd.

Wolfgang Ummenhofer Forum du Sauvetage de la FMH Case postale 300 CH­3000 Berne 15 w.ummenhofer[at]unibas.ch

nous avons proposé au Comité central de nous donner le nom «FMH – Forum Urgence» ce qu’il a accepté de faire à l’unanimité, après une brève discussion. Nous allons poursuivre notre activité sous cette nouvelle déno mination et serons heureux d’accueillir en notre sein toute nouvelle société de discipline qui en expri­

mera le souhait.

A cette époque de fragmentation toujours plus mar­

quée, le fait que 12 sociétés de discipline et organisa­

tions de santé réfléchissent et échangent depuis plus de 25 ans sur le thème de la médecine d’urgence est re­

marquable et constitue en soi un accomplissement.

Car il y a vraisemblablement peu de sujets, dans le do­

maine de la médecine, sur lesquels on collabore aussi peu et avance chacun dans son coin qu’en matière de

premiers secours. D’autant plus que nous, médecins, ne représentons qu’une partie des «acteurs» interve­

nant sur le terrain, et que nous nous retirons graduel­

lement d’une diversité de fonctions.

Les différents points de vue ont permis de voir très vite les recoupements

Chez nous non plus, les synergies n’ont pas été tou­

jours d’emblée évidentes. Soins de premier recours, services de secours, services d’urgences, transport de patients en état critique, gestion de crise en situation exceptionnelle. Les acteurs de chacun de ces domaines ont naturellement un point de vue qui leur est propre, différent de celui d’un médecin de famille, d’un chirur­

gien, d’un interniste, d’un pédiatre, d’un cardiologue, d’un psychiatre, d’un neurologue, d’un anesthésiste, d’un spécialiste en médecine intensive, d’un médecin cantonal ou d’un médecin de l’armée. Mais il nous a toujours été possible de voir très vite les recoupements et le caractère indissociable de ces diverses fonctions.

Le Forum Urgence de la FMH sera heureux de vous voir suivre ses activités et de connaître votre avis.

Crédit photo

© Huettenhoelscher | Dreamstime.com (image prétexte) Références

1 www.fmh.ch/files/pdf10/thesen_rettungswesen_f.pdf 2 www. fmh.ch/files/pdf10/Lignes_directrices1.pdf)

Les changements de nom suscitent toujours de l’émotion.

Nous allons poursuivre notre activité

sous cette nouvelle dénomination.

Amélioration des soins médicaux: quels bénéfices en retour des dépenses consenties?

Progrès accomplis dans le diagnostic et le traitement des démences

Task Force groupe de démence de la Société suisse de neurologie (SSN):

Hans Pihan^a, Nils Peters^b, Jean-Marie Annoni^c, Ansgar Felbecker^d, Olivier Rouaud^e

a Service de neurologie, Centre hospitalier Bienne; ^b Neurology and Stroke Center, Clinique Hirslanden, Zurich, et Neurologie/neuro-réhabilitation, Centre universitaire de médecine gériatrique Felix Platter, Université de Bâle; ^c Neurologie, Hôpital cantonal et Université de Fribourg; ^d Clinique de neurologie, Hôpital cantonal de Saint-Gall; ^e Leenaards Memory Centre, CHUV Lausanne

Avec l’amélioration des conditions de vie et un sys­

tème de santé plus efficace, la part des 65 ans et plus au sein de la population suisse a doublé depuis 1950. Et avec ce vieillissement de la population, l’incidence des maladies dégénératives et vasculaires du cerveau aug­

mente en raison de l’âge. Au début de leur évolution, au stade dit prodromique, les maladies neurodégénéra­

tives s’expriment par des symptômes diversifiés et en partie non spé cifiques, ce qui pose des défis particu­

liers en termes de  diagnostic. Fréquemment, on ob­

serve une plainte mnésique associée à des modifica­

tions de la motivation ou de l’humeur, des troubles cognitifs et/ou comportementaux, avec parfois une al­

tération de la qualité du sommeil, symptômes que l’on tend à interpréter, à  tort, comme d’origine psychia­

trique.

La maladie d’Alzheimer est de loin la maladie neuro­

dégénérative la plus fréquente. Elle a un stade pré­

clinique, c’est­à­dire asymptomatique alors qu’elle est déjà définie sur un plan biologique, ce durant 10 à 15 ans, à la suite de quoi apparaissent de légers troubles cogni­

tifs, le plus souvent sous la forme d’une capacité de mé­

morisation moindre. Puis, en trois à cinq ans, l’entou­

rage confirme l’aggravation cognitive qui aboutit à une

L’amélioration des conditions de vie et les progrès de la médecine font que toujours plus de personnes atteignent un âge avancé. De ce fait, l’incidence des maladies neurodégénératives augmente. Les découvertes les plus récentes en matière de pré­

vention, de diagnostic précoce, de biomarqueurs, ainsi que l’avènement probable de traitements spécifiques, modificateurs de la maladie, donnent bon espoir de pouvoir relever ce défi sociétal en respectant les exigences de qualité les plus éle­

vées, avec un rapport coût/efficacité aussi favorable que possible.

perte de l’autonomie fonctionnelle du patient. Cette der­

nière phase est la phase démentielle. Elle dure environ 8 à 10 ans. Pendant cette période, les proches et les soi­

gnants se trouvent très lourdement sollicités. Cela vaut également pour d’autres formes de démence neurodégé­

nérative comme les dégénérescences lobai res fron­

to­temporales, ou la maladie à corps de Lewy. Le dia­

gnostic étiologique est important pour le conseil au patient et le ciblage des thérapies ainsi que l’anticipation des potentiels symptômes à venir. Il exige une grande expérience dans l’interprétation de symptô mes neu­

ropsychologiques, souvent subtils. Un examen neurolo­

gique effectué par un spécialiste est un élément central de la phase d’investigation, tout particulièrement au stade précoce des troubles ou en présence d’autres symp­

tômes neurologiques associés tels que des troubles mo­

teurs. Cette expertise permet aussi de rechercher des causes non dégénératives pouvant mimer ces maladies (encéphalite auto­immune notam ment).

Efficacité avérée des mesures préventives

Les affections neurovasculaires constituent la deuxième cause la plus fréquente d’une démence. Outre les hé­

morragies et l’obstruction de vaisseaux sanguins (in­

farctus ischémiques), la microangiopathie cérébrale est fréquemment à l’origine d’une détérioration des fonc­

tions cognitives, et peut accentuer une évolution neuro­

Jusqu’à un tiers des cas pourrait être évité

avec l’aide des mesures préventives.

dégénérative. De nombreuses formes de démence ont une origine mixte, à la fois vasculaire et neurodégéné­

rative. D’un point de vue épidémiologique, on part du principe que des mesures préventives adéquates per­

mettraient d’éviter jusqu’à un tiers des cas de démence [1]. Citons en particulier le traitement spécifique des facteurs de risque cérébrovasculaires tels qu’une éléva­

tion de la pression artérielle ou le diabète, la psychoé­

ducation pour une meilleure attention à sa santé, et la promotion d’activités physiques, cognitives et sociales.

Un diagnostic et un traitement préventif aussi précoces que possible des maladies neurovasculaires et des fac­

teurs de risque individuels jouent un rôle clef.

Alzheimer et autres types de démences – un défi pour notre société

Avec l’allongement de l’espérance de vie et le vieillisse­

ment de la population qu’il induit, le nombre des cas de démence diagnostiqués en Suisse pourrait tripler d’ici

2050, selon une estimation effectuée par l’association Alzheimer Suisse, pour passer d’environ 100 000 cas re­

censé en 2007 à plus de 300 000. Dans le même temps, de nouvelles études épidémiologiques révèlent un affai­

blissement de cette tendance, avant tout parmi les per­

sonnes d’âge très avancé, chez qui l’on mesure une sta­

gnation, voire une diminution de l’incidence et de la prévalence des cas de démence [2]. On suppose que l’amé­

lioration des conditions de vie, les progrès accomplis dans la prise en charge médicale, et la mise en œuvre de mesures préventives réduisent les risques de démence.

Large ralliement en faveur de la stratégie nationale

Les troubles neurocognitifs de la personne âgée trouvent aujourd’hui un large écho dans les médias. Ils sont de plus en plus discutés au sein du public et le ta­

bou qui les entourait s’atténue. En 2014, la Confédéra­

tion et les cantons ont lancé leur Stratégie nationale en  matière de démence [4] visant à soutenir les per­

sonnes touchées et leurs proches, en préservant leur qualité de vie. Il s’agit aussi de faire avancer les connais­

sances en lien avec ces maladies, de réévaluer l’offre de soins ainsi que d’examiner le financement d’offres am­

bulatoires. Comme la moitié à peine des personnes at­

teintes de démence avaient été diagnostiquées en tant

que telles, on a proposé de mettre sur pied un réseau de centres de compétences, dans l’idée d’améliorer la qua­

lité des diagnostics chez tous les prestataires. Les Me­

mory Clinics assument un rôle central à cet égard, en étendant sans cesse leur expertise et en collaborant à  divers niveaux avec les spécialistes du système de  santé. L’association Swiss Memory Clinics a par exemple chapeauté la mise au point de normes de qua­

lité pour les examens de détection et de diagnostic au sein de groupes de travail interdisciplinaires [5]. Ces normes sont accessibles en ligne depuis 2018 sur le site de l’association et ont été publiées sous la forme d’un rapport de consensus [6]. Soulignons que la Stratégie nationale en matière de démence a été mise en œuvre sans l’aide d’un budget spécifique, et qu’elle a été ren­

due possible par l’engagement bénévole d’un grand nom bre de spécialistes.

Des mesures de prévention peu coû- teuses, un diagnostic précoce et

un traitement conforme aux directives réduisent la facture à long terme

Les coûts occasionnés par les troubles du spectre des démences sont avant tout liés à la prise en charge des malades, que ce soit en EMS ou à domicile lorsque les patients sont à un stade avancé de ces maladies.

Une étude réalisée par l’association Alzheimer Suisse en 2010 a évalué le coût de cette prise en charge à 9,3 milliards de francs [3], soit environ 96% du coût to­

tal de la maladie. En comparaison, les coûts assumés par les caisses­maladie au titre des soins prodigués par les médecins de famille (0,4%), des évaluations effec­

tuées dans les Memory Clinics (0,2%) et des médica­

ments (0,4%) sont quasi insignifiants.

Le diagnostic et le traitement des démences ne repré­

sentent qu’une part infime du coût de ces maladies. Un diagnostic précoce dans un centre spécialisé permet au contraire de réduire les coûts, en permettant d’optimi­

ser la mise en œuvre des offres existantes et d’éviter les mesures inutiles et tardives. L’identification, puis le traitement des facteurs de risques cérébrovasculaires à  l’aide de médicaments et d’adaptations du style de vie, jouent un rôle décisif en termes de prévention, ré­

duisent le nombre des coûteuses complications cardio­

et cérébrovasculaires, réduisent les risques de déclin cognitifs et les complications qui lui sont associées.

Thérapies actuelles et futures

Si les médicaments ne permettaient jusqu’ici que de traiter modestement les symptômes de la démence dus à la maladie d’Alzheimer, à la maladie de Parkinson et à

La Stratégie nationale en matière de démence

a été mise en œuvre sans budget spécifique, et a

été rendue possible par l’engagement bénévole

de très nombreux spécialistes.

la maladie à corps de Lewy, la mise sur le marché de mé­

dicaments génériques a permis d’abaisser considérable­

ment le coût des traitements. Des mesures d’ordre psycho­éducatif et médico­social aident l’entourage à mieux gérer les conséquences de la maladie et per­

mettent aux réseaux de prise en charge d’anticiper et d’optimiser les soins selon les besoins, ce qui réduit le nombre d’hospitalisations d’urgence et de recours abu­

sifs aux systèmes de soins. L’implication de l’entourage, en fonction de ses possibilités et compétences, et la col­

laboration réussie avec les médecins spécialistes et les médecins de famille recèlent encore un grand potentiel en termes de réduction des coûts de traitement et de prise en charge. Outre le traitement médicamenteux des symptômes, à définir de manière personnalisée, di­

verses approches thérapeutiques et préventives peuvent être recommandées, fondées sur l’adaptation du mode de vie, la pratique d’activités ciblées et le traitement des pathologies sous­jacentes de type vasculaire [7].

Si les essais thérapeutiques évaluant l’efficacité d’ap­

proches ciblant la pathologie amyloïde n’avaient jusqu’ici démontré aucun effet sur le déclin des fonc­

tions cognitives, les résultats récents de deux essais de phase 3 avec un anticorps monoclonal agissant sur les formes oligomériques de la pathologie amyloïde livrent toutefois quelques indices d’un effet tangible en termes de stabilisation de ces mêmes fonctions cogni­

tives [8], effet en cours de confirmation par une nou­

velle étude de phase 3 venant de débuter.

Conclusions

Les progrès accomplis récemment dans le traitement des pathologies neurocognitives n’ont entraîné aucune

charge financière supplémentaire pour le système de santé, grâce au grand engagement des spécialistes. Le secteur de la neurologie en Suisse se mobilise à tous les niveaux pour favoriser la mise au point de procédés dia­

gnostics plus précis dans une démarche graduée, rai­

sonnée et personnalisée ainsi que d’une offre de prise en charge globale et collaborative avec les autres spécia­

lités impliquées comme la psychiatrie et la gériatrie, se­

lon une approche axée sur le long terme, ciblant les be­

soins des patients et de leurs proches. La  recherche universitaire, la recherche appliquée et la pratique cli­

nique en neurologie mettent leurs ressources et ré­

sultats en commun, dans l’espoir d’aboutir un jour, à l’exemple de la sclérose en plaques, à un traitement mo­

dificateur de la maladie, qui permette de préserver l’au­

tonomie cognitive des personnes jusqu’à un âge avancé.

Le secteur de la neurologie en Suisse se mobilise pour l’avancée des connaissances dans le domaine des mala­

dies neurodégénératives et cérébrovasculaires. Il est prêt à assumer un rôle clef dans la définition de normes de qualité pour le diagnostic et le traitement, au profit tant dans des cabinets de ville que des Memory Clinics ou des centres universitaires.

Références

1 Norton S, Matthews FE, Barnes DE, Yaffe K, Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of popula­

tion­based data. Lancet Neurology. 2014;13:788–94.

2 Wu YT, Beiser AS, Breteler MMB, Fratiglioni L, Helmer C, Hendrie HC, et al. The changing prevalence and incidence of dementia over time – current evidence. Nature Reviews Neurology. 2017;13:327–39.

3 https://www.ecoplan.ch/download/alz_sb_de.pdf

4 https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/strategie­und­politik/

nationale­gesundheitsstrategien/nationale­demenzstrategie.html 5 http://www.swissmemoryclinics.ch/

6 Recommandations de Swiss Memory Clinics pour le diagnostic des démences. Praxis. 2018;107(8):435–51.

7 Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Anti­

kainen R, et al. A 2­year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at­risk elderly people (FINGER): a ran­

domised controlled trial. Lancet. 2015;385(9984): 2255–63.

8 Biogen: Aducanumab, information de presse, 2019 Oct. 22; https://

www.ctad­alzheimer.com/aducanumab­phase­3­studies­results Office Société Suisse de

Neurologie SSN c/o IMK Institut pour la médecine et la communica­

tion SA Münsterberg 1 CH­4001 Bâle Tel. 061 561 53 53 swissneuro[at]imk.ch

Le diagnostic et le traitement de la démence

ne représentent qu’une fraction des coûts

liés à la maladie, mais peuvent contribuer de

manière importante à en réduire ces coûts.

FMH/SIM: nouveau module de

formation en expertises médicales

Iris Herzog-Zwitter

Dre iur., juriste au Service juridique de la FMH / chargée de cours à la SIM

Module de formation en expertises médicales de la FMH/SIM

L’évolution du droit de la responsabilité médicale a en- traîné une demande accrue d’expertises. La FMH et la Swiss Insurance Medicine (SIM) ont développé conjoin- tement un nouveau module de formation en responsa- bilité médicale pour les médecins. Le but du module est de répondre à cette demande et d’augmenter le ni- veau de qualité des expertises en formant les experts spécifiquement à leurs activités et en les familiarisant avec les points essentiels de leur profession relevant du droit de la responsabilité médicale. En pratique, la ter- minologie juridique de ce domaine du droit est indis- sociablement liée à l’activité d’expert.

L’évolution actuelle du droit et des procédures législa- tives en matière de droit médical, qui ont une influence sur le développement du droit de la responsabilité mé- dicale, est intégrée au concept pédagogique du module de formation en expertises médicales. Le fait que le droit ait un temps de retard sur la médecine et la tech- nologie a également été pris en compte dans l’élabora- tion de ce module.

Ce module de formation offre aux médecins la possibilité de se perfectionner dans divers domaines du droit de la responsabilité médicale. Le groupe cible est constitué des médecins qui effectuent des expertises sur la question du devoir de diligence du médecin dans le cadre de litiges liés à la responsabilité médicale. Plus particulièrement, l’appréciation de l’erreur médicale en médecine des assu- rances est l’un des points centraux du travail de l’expert.

L’un des défis professionnels majeurs de toute expertise est, par exemple, de déterminer si une erreur médicale a été commise au moment du traitement et, dans l’affirma- tive, quelle doit être sa classification systématique.

Dans un procès en responsabilité, la qualité de l’exper- tise est toujours déterminante, notamment si celle-ci est utilisée comme moyen de preuve en médecine des assurances. La qualité de l’expertise est étroitement liée à la sécurité du droit et à celle des patients. La juris- prudence du Tribunal fédéral détermine ce que l’on peut attendre de l’expert: celui-ci doit exécuter son mandat avec la diligence contractuelle requise, sur la base de son expertise professionnelle. Selon la juris- prudence, les explications fournies par un expert dans un procès en responsabilité doivent être examinées sous l’angle de l’exhaustivité et de la cohérence. Sous certaines conditions, la jurisprudence du Tribunal fé- déral reconnaît aux expertises privées, telles que celles de la FMH, «une pleine valeur probante» [1].

Dans un procès en responsabilité, la qualité

de l’expertise est toujours déterminante.

Projet pilote

Les 22 et 23 janvier 2020, un projet pilote a été mené du- rant deux soirées à l’Hôpital universitaire de Bâle. Des médecins et des juristes ont présenté des exposés sur la responsabilité médicale et l’activité d’expert. Le pro- jet pilote a été mené en allemand sous forme de sémi- naire.

Outre les thèmes relevant de la responsabilité médi- cale, à savoir «le devoir de diligence du médecin, l’obli- gation du médecin d’informer le patient et de docu- menter le dossier», les notions de «causalité» et de

«questions liées à la preuve» ont été abordées. Ces aspects ne concernent pas seulement l’auteur de l’expertise, bien qu’il s’agisse d’une question juri- dique, mais aussi tout médecin qui traite des patients.

En définitive, la causalité naturelle, en lien avec le de- gré de preuve de la vraisemblance prépondérante, constitue le critère décisif pour établir la responsabi- lité. Dans sa jurisprudence, le Tribunal fédéral a précisé quand le degré de preuve de la vraisemblance prépon- dérante était atteint.

L’expertise de la FMH, la procédure révisée de la FMH et  l’expertise conjointe (Conseil communautaire des experts [GGK, Gemeinschaftliches Gutachter-Konsi- lium]) [2] constituaient les autres points centraux du projet pilote. En plus de la procédure écrite classique, le nouveau Règlement du Bureau d’expertises extrajudi- ciaires de la FMH introduit la possibilité de demander

une expertise conjointe sous la forme d’une discussion orale autour d’une table ronde. L’expertise conjointe a été développée lors des Journées bâloises de responsa- bilité civile médicale de 2012 et mise en œuvre par l’asim (Academy of Swiss Insurance Medicine / Hôpital universitaire de Bâle). Elle représente un modèle flexible de traitement extrajudiciaire et oral des pro- blématiques médicales dans les affaires de responsabi- lité médicale et implique la participation directe de toutes les personnes concernées et parties prenantes.

Les questions posées par les médecins participants sur

la «responsabilité médicale et l’activité d’expert» ont été discutées à la lumière de la jurisprudence du Tribu- nal fédéral. La discussion a aussi porté sur le sujet déli- cat de la «communication en cas de présomption d’er- reur médicale».

Crédits photo

© Franky44 | Dreamstime.ch

Références

1 Landolt/Herzog-Zwitter, Arzthaftungsrecht, p. 277.

2 https://www.unispital-basel.ch/ueber-uns/bereiche/medizin/

kliniken-institute-abteilungen/asim-versicherungsmedizin/

asim-begutachtung/erfassungstool-ggk/ (dernière consultation le 14.4.2020)

Du projet pilote au module de formation définitif

Le prochain module sur la responsabilité médicale aura lieu le 19 août 2020 à Zurich, à la Clinique Hirs- landen. Suite à l’évaluation du projet pilote, il se dé- roulera désormais sur une seule journée, de 15h à 21h30, pauses repas comprises. Il sera dispensé en allemand, la version française du module pour 2020 étant actuellement en cours de planification.

La structure du module se fonde sur les évaluations positives du projet pilote. Par ailleurs, des sujets tels que les fautes et les tabous («No-Gos») dans les for- mulations, les éléments cruciaux des soins médicaux d’urgence et les problèmes juridiques en lien avec la représentation dans le domaine médical ont été in-

tégrés au programme. Dans le cadre de ce module, une priorité supplémentaire sera accordée à l’échange et à l’évaluation mutuelle entre médecins en cas d’écueils liés à la responsabilité médicale.

Le prix du cours, qui s’élève à CHF 500.–, comprend la confirmation de la participation et les repas. L’ISFM et la SIM attribuent 6 crédits pour la participation à ce module.

Vous trouverez de plus amples informations sur le  déroulement du prochain module et l’inscription sur le lien suivant: www.fmh.ch/gutachterausbildung- arzthaftung

Un projet pilote a été mené à l’Hôpital uni­

versitaire de Bâle.

Iris.Herzog[at]fmh.ch