BARROT Christine IDE Stomathérapeute
CHU Dijon
Rappels et définitions
Evaluation de la plaie
Les différents types de plaies
Les différents pansements
Rappels
Structure de la peau C’est un organe qui nous met en contact avec le milieu
environnant et nous protège.
Ce revêtement cutané composé de trois couches:
L’épiderme qui est un tissu de revêtement ou épithélial.
Le derme qui a un rôle de nutrition et assure la fonction sensorielle.
L’ hypoderme qui a un rôle de protection
Rappels
Cicatrisation = réparation de la destruction cutanée
• Primaire: fermeture artificielle d’une plaie non infectée par une suture chirurgicale.
• Secondaire ou dirigée: plaie avec perte de substance ou infectée qui évolue en 3 phases qui se
chevauchent (détersion suppurée, bourgeonnement et épidémisation).
Rappels
Milieu de cicatrisation
Un milieu humide est nécessaire à la cicatrisation
Un exsudat séreux riche (macrophages, leucocytes et facteurs de croissance):
- favorise la cicatrisation
- préserve un milieu chaud qui améliore l’irrigation sanguine
- respecte la colonisation de la plaie par une population microbienne équilibrée nécessaire à la cicatrisation ! antiseptiques
Definitions
Détersion suppurée: élimination des tissus morts par clivage enzymatique à la fin de ce stade la plaie est propre et détergée pour permettre le bourgeonnement.
Bourgeonnement: prolifération des tissus et cellules (tissu de granulation et contraction de la plaie qui comblent la profondeur).
Epidermisation: couverture finale de la plaie (liseré violacé très fragile)quand la granulation atteint
l’épiderme les hépatocytes se multiplient et ferment la plaie en surface des berges vers le centre.
Définitions
Débridement mécanique: procédé mécanique pour éliminer les tissus nécrotiques d’une plaie.
Fibrine: protéine insoluble produite à partir du fibrinogène (protéine soluble présente dans le sang)qui sous l’effet de la thrombine se transforme en fibrine et produit la matrice du caillot de sang ou du fond de la plaie dans sa phase d’ulcération(perte de substances)
Granulation: phase de cicatrisation ou les fibroblastes
migrent pour recouvrir le fond de la plaie(des nouveaux capillaires se développent pour irriguer la plaie)
Définitions
Exsudat: matière organique secrétée lors de la phase de détersion en milieu humide.
Plaie colonisée: flore bactérienne non pathogène qui s’est mise en place sur la plaie comme sur toute muqueuse ou sur la peau.
Plaie infectée: concentration très forte de certaines souches bactériennes ou champignons ou parasites qui provoque une infection locale
Description (échelle de couleurs)
NOIR : nécrose noire(généralement séche) JAUNE :fibrine(ce n’est pas du pus)
ROUGE: tissu de granulation ! Hyper bourgeonnement
ROSE: épidermisation VERT: infection
Il faut tenir compte de la quantité d’exsudats ,du type de plaie et de sa localisation.
FI
Vasculaires (ulcères ,hématomes,...)
Escarres (différents stades)
Chirurgicales (vasculaires, viscérales,…)
Diabétiques(mal perforant plantaire,…)
Accidentelles (brûlures , chirurgie ,…
Les escarres
Il existe différents escarres :
- accidentelles dues à des troubles temporaires - neurologiques dues à des troubles chroniques - plurifactorielles
L’escarre peut et entraîne souvent douleurs et infection
Les escarres
Stade 1 : Sur une peau intacte, un érythème ne blanchissant pas à la pression. Modification de la couleur de peau, chaleur,
œdème plus ou moins important.
Stade 2 : Atteinte cutanée
intéressant l’épiderme ,le derme ou les deux. Plaie superficielle type abrasion ou phlyctène.
Les escarres
Stade 3 : Atteinte cutanée
intéressant toutes les couches de la peau et donnant une lésion ou une nécrose des tissus sous-cutanés pouvant s'étendre en profondeur mais ne dépassant pas le fascia des
muscles sous-jacents.
Stade 4 : Atteinte extensive ,nécrose tissulaire ou lésion atteignant le muscle, l’os ou les structures sous-jacentes avec ou sans perte de substance cutanée complète.
ROUGEUR PERSISTANTE (stade 1)
Rougeur ne disparaissant pas à la pression Il faut : - Lever l’appui
- Ne plus effleurer
- Possibilité de mettre un hydrocolloïde (en place jusqu’à 5 jours et/ou à saturation ) ou film
Surveiller ++
Les escarres
LES ULCÈRES
Ce sont des plaies de la jambe qui ne
guérissent pas.
Il s’agit d’une perte de substance cutanée dont le temps de
cicatrisation, trop long, est supérieur à 1 mois.
Différentier les ulcères artériel ou veineux (doppler des membres inférieurs)
Pas de contention veineuse si d’origine artériel
Importance de l’IPS (index de pression systolique ) dans le diagnostique
Les ulcères
Les plaies tumorales
Ce sont des plaies tumorales primitives ulcérées de la peau ou des récidives cutanées.
Le soin peut être très varié et abordé de façon différente selon le patient (état général) la localisation, le stade et l’aspect de la plaie
Le soin nécessite - parfois une détersion mécanique ou chirurgicale et le choix du pansement dépend de
l’aspect de la plaie (sèche ,exsudative , infectée ,hémorragique, malodorante…)
- toujours une observation et un réajustement des produits utilisés
EVITER L’UTILISATION DES ANTISEPTIQUES
Le pansement s’inscrit dans une prise en charge globale de la pathologie visant à corriger les facteurs de risques et d’aggravation de cette plaie:
- lever les points d’appui(escarres ,vasculaire) - surveiller l’alimentation (protéines)
- éviter cisaillements , friction, exposition de la peau à l’humidité(macération).
L’objectif du soin est d’éviter l’aggravation de la plaie , obtenir sa cicatrisation et limiter les inconforts de cette dernière (douleurs, odeurs…).
Ce que l’on attend d'un pansement :
- permettre la cicatrisation dirigée en milieu humide avec le maintien et le contrôle de l'exsudat avec un environnement chaud et humide.
- ne pas être douloureux pour le patient.
- ne pas laisser passer de micro-organismes.
- favoriser les échanges gazeux.
- être non-adhérent, stérile et confortable.
- s'adapter aux localisations de la plaie.
Dans le soin ,il y a l’observation - pansement que l’on retire
- processus inflammatoire normal
- abondance, couleur, odeur des sérosités - fistule, anfractuosités
- atonie ou vitalité de la plaie - présence de bourgeons
- stade de cicatrisation
- état des berges (macération…)
DESEPIDERMISATION Lésion cutanée
superficielle qui donne l’aspect d’une
dermabrasion
- Mettre un interface (avec pansement sec ou film ) ou un hydrocolloïde ou un hydrocellulaire à changer tous les 2-3 jours.
HYDROCOLLOIDE: fabriqué à base de carboxy- méthyl cellulose sodique favorisant l’hydratation de la plaie en maintenant l’exsudat en place ( 3M :
Tegaderm hydrocolloïde , Urgo : Algoplaque , Convatec : Duoderm,Braun : Askina hydro ou
biofilm , Hartmann :Hydrocoll ,Coloplast:comfeel , existe en version extra mince,pâte et poudre.
FILM : deuxiéme peau synthétique à base de
polyuréthane( 3M:Tegaderm , Coloplast : Comfeel plus ou transparent, Hartmann : Hydrofilm,…).
INTERFACE: Compresse tissée à maille serrée avec association de corps gras et CMC ( Urgo : Urgotul ,
Coloplast : Physiotul , Hartmann :Hydrotul , Mönlycke : Mepitel ou mepitel transfer,… ).
HYDROCELLULAIRE : Mousse très absorbante en version non adhésive et adhésive( 3M : Tegaderm foam , Urgo : Urgotul absorb ou start , Convatec : Aquacel
foam ou combiderm , Coloplast : Biatain , Mönlycke : Mepilex , Smith et nephew : Allwyn , Braun : askina transsorbent ,Hartmann:perma foam…).
PHLYCTENE
Sa prise en charge dépend de son aspect ( claire ou séro-hématique) et de l’état du patient .
en réanimation ou patient infecter (ne pas percer) hydrater le toit de la phlyctène et lever l’appui ne pas créer une plaie .
si percée nettoyer au sérum physiologique et mettre
hydrocolloïde ou interface ou hydrocellulaire ou pansement gras ou acide hyaluronique en fonction exsudats.
PANSEMENT GRAS : compresse imprégnée de corps gras ( Systagénix : Adaptic , Hartmann :
Grassolind , Smith et Nephew : jelonet… ).
ACIDE HYALURONIQUE : composant majeur de la peau et des tissus qui contrôle la réponse
inflammatoire et stimule les fibroblaste et les fibres collagénes (
NECROSE NOIRE
Aspect cartonné sec qui
empêche la cicatrisation avec une peau périphérique saine ou inflammatoire.
Il faut : - Scarifier la nécrose - Nettoyer au sérum physiologique
- Mettre un hydrogel ou pansement gras ou acide
hyaluronique recouvert d’un pansement secondaire type
hydrocolloïde , hydrocellulaire adhésif ,charbon
HYDROGEL : ce sont des polymères riches en eau composés de polyéthylène , polyacrylamide et
polyvinyl qui ont un fort pouvoir d’humidification ( 3M :Tegaderm Hydrogel ,Urgo:hydrogel urgo ,
Coloplast :Purilon , Convatec:duoderm hydrogel,Braun :Askina gel,
Hartmann :hydrosorb gel hydroclean…)
CHARBON : Masque les odeurs (Braun: Carbosorb ,Systagenix :actisorb Ag,Convatec : Carboflex…)
NECROSE OUVERTE
Magma de nécrose molle et de fibrine souvent très exsudatif avec des berges +ou-
inflammatoire.
Il faut : - Nettoyer au sérum physiologique
- Décaper mécaniquement
- Mettre un hydrogel ou un alginate ou un hydrofibre (à changer tous les jours voir 2
fois par jour) ou un TPN (à changer à 24 h puis 2 fois par semaine)
ALGINATE :ce sont des polymères d’acide alginique utilisé pour leurs propriétés
hémostatiques.Ils ont des pouvoirs absorbants ,accélérent la détersion( Brothier : Algostéril
,Urgo:Urgosorb,Coloplast :Seasorb , Systagenix :Relaese ,Braun :Askinasorb…)
PANSEMENTS A L’ARGENT :utilisés pour leurs pouvoirs sur les plaies infectées associé à des
interfaces ou hydrocellulaires ou hydrofibre ou charbon (Convatec:Aquacel Ag,Coloplast :Biatain Ag…)
HYDROFIBRE : ils ont une action similaire aux alginates et sont une association de fibres d’alginate et de CMC( Convatec:Aquacel…)
HYDRODETERSIF : - fibre absorbante et action détersive (Urgoclean )
- gel imprégné de solution hypertonique (ringer)
BOURGEONNEMENT C’est l’apparition de bourgeons charnus à la périphérie et à la surface de la plaie qui peut être légèrement suintante.
Il faut : - tamponner au sérum physiologique
- mettre interface ou hydrocellulaire ou hydro fibre
HYPERBOURGEONEMENT
C’est un excès de bourgeons qui empêche l’épidermisation .
Il faut : - Tamponner avec du sérum
physiologique
- appliquer une pommade à base de
corticoïdes
ANTIINFLAMMATOIRES POMMADE : ils détruisent les bourgeons et s’utilisent sur une très courte période 2-3 jours( diprosone ,nérisone …)
Aspect de la plaie Quels soins? Quel pansement utiliser ? A quelle fréquence ?
Quelles précautions ?
Rougeur cutanée persistante sur point d’appui
Surveillance Lever l’appui Changement position Hygiène locale
Aucun
Hydrocolloïde(comfeel,duoderm,algoplaque)……….
Film polyurethane(tegaderm)………
Minimum 4x/j Max 5j…………..
Max 4j
Surveillance. Pas d’effleurage.
Attention saturation
Suture points séparés Nettoyer au sérum physiologique Interface(Urgotul)………
Hydrocellulaire fin (lumiderm,mepilex em)
Tous les 3-4j Tous les 5-7j
Si plaie abdominale avec exsudat très abondant et séreux (attention éviscération) montrer au chirurgien
Suturé points serrés Agrafes
Nettoyer au sérum physiologique Film aérosol (Ercefilm)………..
A l’air ou cicaplaie ………
Tous les 4-5 j Tous les 3j
Si plaie abdominale avec exsudat très abondant et séreux (attention éviscération) montrer au chirurgien
Dermabrasion Nettoyer au sérum physiologique par tamponnement
Hydrocolloïde(comfeel,duoderm,algoplaque) ………
Hydrocellulaire(biatain,allwyn,mepilex)………..
Si exsudat moyen
Interface(urgotul)si peu exsudatif ………..
Max 5j…………
Max 2j Max 2-3j
Surveillance saturation du pansement (odeur nauséabonde et couleur marron normale au retrait en dehors de toute infection)
CI: plaie infectée, diabétique
Fibrineuse Nettoyer au sérum physiologique Décapage mécanique (attention si exposition viscères ou os ou tendon)
Hydrogel(purilon) + Hydrocellulaire ou Hydrofibre (Aquacel) absorbe 30 x son poids
ou Hydrodétersif(Urgoclean )
Tous les2j………
Tous les jours..
Tous les jours
Si plaie peu exsudative Si plaie exsudative et atone
Hémorragique Nettoyer au sérum physiologique par tamponnement ou eau oxygénée
Alginate(Algostéril,..)absorbe 15 x son poids………..
Coalgan
Tous les jours Attention sèche quand plaie peu exsudative
Phlyctène Patient infecté ou réanimation surveiller et lever l’appui Si percée traiter comme dermabrasion
Tulle gras(jelonet)………..
Ou Vaseline
Hydrocolloïde(comfeel,duoderm,algoplaque) ………
Interface(urgotul)………
Tous les jours 3x/jour Max5j………
Max 2-3j
Surveillance saturation du pansement (odeur nauséabonde et couleur marron normale au retrait)
Superficiel (épidermisation) Nettoyer au sérum physiologique par tamponnement
Film polyuréthane (tegaderm)………
Hydrocellulaire fin (lumiderm,mepilex em)………
Jusqu’à 4 j Tous les 5-7j
Attention macération
Quel pansement pour quelle plaie ?
Christine Barrot Stomathérapeute – avril 2020
Nécrose sèche Ischémie cutanée…..
Nettoyer au sérum physiologique Scarifier la nécrose
Décapage mécanique dés que possible
Nettoyer au sérum physiologique………..
-Hydrogel(purilon) +Hydrocolloïde(comfeel,duoderm,algoplaque)…….
ou +Hydrocellulaire(biatain,allwyn,mepilex)………..
-Tulle gras(jelonet) +vaseline Tulle gras (jelonet)+ou- vaseline
Tous les 2 j…….
Tous les 2 j Tous les j Tous les jours
Surveiller peau périphérique
CI: plaie infectée (signes d’inflammation)
Surveillance ++ éviter que la nécrose sèche et s’étende
Nécrose Humide Nettoyer au sérum physiologique Décapage mécanique
Plaie exsudative
Alginate(Algostéril,..)absorbe 15 x son poids…
ou Hydrofibre (Aquacel) absorbe 30 x son poids…
ouHydrodétersif(Urgoclean ) ………..
recouvert - d’un Hydrocellulaire adhésif ou non adhesif (Biatain,alwyn,…)
- d’un pansement super absorbant (resposorb Plaie très exsudative et/ou cavitaire
Super absorbant(resposorb,…)
Pansement à pression négative( VAC,Vivano,…)
Tous les j ou 2 x/j Premier pansement à 48h puis lun-jeu ou mar- vend
Humidifier au sérum physiologique (composé d’algues) Se gélifie au contact des exsudats
(Aquacel)
Pouvoir décapant important (Urgoclean)
CI : Troubles de la coagulation, plaie cancéreuse, fistule, ostéite.
Bourgeonnante Nettoyer au sérum physiologique par tamponnement
Interface(Urgotul)……….
Hydrocellulaireadhésif ou non………
biatain,allwyn,mepilex)
Tous les 2-3 j Tous les 2 j
Hyperbourgeonnante Nettoyer au sérum physiologique par tamponnement
Pommade corticoïde( Diprosone)sur surface importante Crayon de nitrate d’argentsi bourgeon isolé ……….
Tant que bourgeon
………..
Attention peut saigner++
Attention douloureux
Infectée Possibilité de nettoyer la plaie à la bétadine ou biseptine
Alginate(Algostéril,..)absorbe 15 x son poids ou Hydrofibre (Aquacel) absorbe 30 x son poids
ouHydrodétersif(Urgoclean ) ou Pansement vert(sorbact)
Tous les jours ou 2 x/j Ne pas utiliser de pansements occlusifs
Si pyocyanique (couleur vert fluo) nettoyer la plaie à l’acide acétique 1vol pour 2 de phy
Nauséabonde Possibilité nettoyer la plaie au flagyl sur prescription médicale
Pansement au charbon (Actisorb Ag +) Mettre en dernier sur la plaie (coté charbon au dessus)
