OUVRIERS - ETAM - CADRES
NOTICE D’INFORMATION ÉDITION 2013
UES COFELY INEO
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
RÉGIME GÉNÉRAL
Sauf indications contraires figurant dans le descriptif de vos garanties, nos remboursements de frais de santé sont accordés uniquement si la Sécurité sociale a elle-même accordé sa participation.
Ils sont effectués dans la limite des frais engagés et déclarés à la Sécurité sociale.
GARANTIES À COMPTER DU 1
ERAVRIL 2013
Régime de base Option 1 Option 2
Hospitalisation médicale
Honoraires et frais de séjour 100 % FR - MRSS
Forfait hospitalier 100 % FR
Chambre particulière
(limitée à 5 jours lors d’une maternité) 2 % PMSS/jour 2,5 % PMSS/jour 3 % PMSS/jour Lit d'accompagnant pour les enfants
de moins de 12 ans (maximum 30 jours 1,5 % PMSS/jour 2 % PMSS/jour 2,5 % PMSS/jour par hospitalisation)
Pharmacie
Remboursée par la Sécurité sociale 100 % BRSS - MRSS
Vaccins non pris en charge par la
Sécurité sociale mais prescrits médicalement 6 % PMSS
Non remboursée par la Sécurité sociale Néant 100 €/an/ 150 €/an/
mais prescrite médicalement (sauf vaccins) bénéficiaire bénéficiaire
Dentaire
L’indemnité complémentaire des postes 1 524,50 €/an/ 2 286,80 €/an/ 3 049 €/an/
dentaires, à l’exception des soins, est limitée à : bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire
Soins dentaires 125 % BRSS - MRSS 125 % BRSS - MRSS 250 % BRSS - MRSS
Inlays, onlays, parodontose, prophylaxie dentaire
En complément du remboursement 175 % BRSS 400 % BRSS 450 % BRSS
de la Sécurité sociale
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 200 % BRSS - MRSS 400 % BRSS - MRSS 450 % BRSS - MRSS Orthodontie non prise en charge par la
Sécurité sociale débutant avant le 16eanniversaire Néant Néant 387 €/semestre (maximum 6 semestres)
Prothèses dentaires prises en charge par la
Sécurité sociale et selon nomenclature 250 % BRSS - MRSS 400 % BRSS - MRSS 450 % BRSS - MRSS Prothèses dentaires non prises en charge 150 % BRSS 330 % BRSS 380 % BRSS par la Sécurité sociale (sur la base d’un SPR 50) reconstituée reconstituée reconstituée Pilier de bridge sur dent saine
(sur la base d’un SPR 50) 175 % BRSS 400 % BRSS 450 % BRSS
reconstituée reconstituée reconstituée Implants dentaires (sur la base d’un SPR 50)
Prothèses non dentaires
Prothèses auditives prises en charge
par la Sécurité sociale 310 % BRSS - MRSS 410 % BRSS - MRSS 510 % BRSS - MRSS Natures des soins
Optique
Limitation à une paire de lunettes (1 monture, 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire.
En cas de changement du défaut visuel durant la période, une seconde paire de verres pourra être prise en charge.
Le point de départ des 2 années est fixé au 1erjanvier 2013.
Pour 2 verres et par bénéficiaire : Verres simple foyer de dioptrie
≤ 6 et/ou cylindre ≤ 4 150 € 300 € 355 €
Pour 2 verres et par bénéficiaire : - Verres simple foyer de dioptrie
> 6 et/ou cylindrique > 4
- Verres progressifs ou multifocaux, quelle que soit la correction.
310 € 480 € 575 €
Monture par bénéficiaire 140 € 180 € 250 €
Lentilles prises en charge ou non par la
Sécurité sociale, prescrites par un ophtalmologiste, 130 € 170 € 200 € y compris jetables (par an et par bénéficiaire)
Frais médicaux courants
Consultations, visites 135 % BRSS - MRSS 175 % BRSS - MRSS Consultations spécialistes 150 % BRSS - MRSS 230 % BRSS - MRSS Auxiliaires médicaux et soins infirmiers
160 % BRSS - MRSS Biologie médicale, y compris le dépistage
de l'hépatite B
300 % BRSS - MRSS Radiologie ou actes médicaux nécessitant
des radiations ionisantes 100 % BRSS - MRSS 170 % BRSS - MRSS
Actes techniques médicaux 200 % BRSS - MRSS
Transport en ambulance pris en charge
par la Sécurité sociale 125 % BRSS - MRSS
Forfait de 18 € sur les actes ≥ 120 € Pris en charge
Cures thermales
Frais de transports et de séjours
(par an et par bénéficiaire) 200 € 350 € 500 €
Médecine douce
Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture 23 € la séance 41 € la séance 45 € la séance (par an et par bénéficiaire) (3 séances maxi) (3 séances maxi) (4 séances maxi) Actes de prévention
Voir ci-après 100 BR - MRSS
FR= Frais réels
BRSS= Base de remboursement de la Sécurité sociale PMSS= Plafond mensuel de la Sécurité sociale
MRSS= Montant du remboursement de la Sécurité sociale
LES ACTES DE PRÉVENTION
Actes de prévention conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale (Article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale).
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
• Un détartrageannuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.
• Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage de l’hépatite B.
• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
- audiométrie tonale ou vocale,
- audiométrie tonale avec tympanométrie, - audiométrie vocale dans le bruit,
- audiométrie tonale et vocale,
- audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.
• L’acte d’ostéodensitométrieremboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité sociale, la prise en charge est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
• Les vaccinationssuivantes, seules ou combinées : - diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; - coqueluche : avant 14 ans ;
- hépatite B : avant 14 ans ; - BCG : avant 6 ans ;
- rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
- haemophilus influenzae B ;
- vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
VOTRE CONTRAT « RESPONSABLE »
Les prestations sont conformes aux dispositions actuelles du Code de la Sécurité sociale relatives aux contrats « responsables ».
À ce titre, ne sont pas pris en charge : 1. La participation forfaitaire de 1 €
Cette participation est applicable à chaque acte ou consultation d’un médecin (hors hospitalisation) dans la limite de 50 € par année et par personne.
2. Les majorations du ticket modérateur
•À chaque consultation pour les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
•Lorsque les patients n’autorisent pas l’accès à leur dossier médical par un professionnel de santé.
3. Les dépassements de tarifs hors parcours de
•0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical,
•2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.
Ces franchises sont plafonnées à :
•50 € par année et par personne,
•2 € par jour pour les actes effectués par un auxiliaire médical,
•4 € par jour pour les transports sanitaires.
Toutes les évolutions législatives et réglementaires liées aux obligations et interdictions de prise en charge qui conditionnent le maintien du caractère
« responsable » seront appliquées de plein droit, dès leur date d’effet, au contrat santé de UES COFELY INEO.
La franchise de 18 € instaurée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006, sur les actes lourds (actes thérapeutiques ou actes diagnostiques affectés d’un coefficient K ≥ 60 ou d’un tarif ≥ 120 €), réalisés à l’hôpital ou en cabinet médical, est prise en charge par PRO BTP.
FAIT GÉNÉRATEUR
Est définie comme date du fait générateur :
•la date d’exécution pour les actes médicaux ou paramédicaux,
•la date de délivrance pour les médicaments ou biens médicaux,
•la date d’entrée en établissement hospitalier pour les garanties liées à l’hospitalisation.
LES BÉNÉFICIAIRES
Sont couverts :
•le participant,
•ses ayants droit : son conjoint et ses enfants à charge, ses ascendants, les personnes à charge au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Définition ci-après.
1. Conjoint du participant
•la personne ayant un lien matrimonial en cours avec le participant ;
•à défaut, la personne liée au participant par un Pacte civil de solidarité (Pacs), si elle ne bénéficie pas d’avantages de même nature de la part d’un régime de prévoyance ou de santé au titre d’une autre personne que le participant ;
•à défaut, le concubin si les conditions suivantes sont remplies :
a) le concubinage est notoire et justifié d’un domicile commun,
b) il n’existe aucun lien matrimonial ou de Pacs de part et d’autre,
c) le participant et son concubin ont domicilié leurs déclarations annuelles de revenus auprès de l’administration fiscale à la même adresse au cours de l’exercice précédent, ou bien ils ont un ou plusieurs enfant(s) en commun (enfant(s) né(s) de leur union ou adopté(s), ou enfant(s) à naître de leur union si le lien de la filiation avec le participant décédé est reconnu par l’état civil, d) le concubin ne bénéficie pas d’avantages de
même nature au titre d’une autre personne que le participant.
2. Enfants à charge
Sont considérés comme étant à charge, les enfants définis comme ayants droit au sens de la législation de la Sécurité sociale.
Sont en tout état de cause considérés comme étant à charge, les enfants nés du participant, ou adoptés par le participant, ou dont l’autorité parentale a été confiée à ce dernier par décision de justice :
•jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 18 ans,
•âgés de moins de 28 ans, célibataires, s’ils sont dans l’une des situations suivantes :
a) apprentis,
b) scolarisés dans un établissement du second degré ou étudiants (y compris dans un autre pays de l’Espace économique européen), sans être rémunéré au titre de leur activité principale.
Pour ces bénéficiaires et pour les apprentis, les droits sont ouverts jusqu’au 31 décembre suivant la fin de l’année scolaire justifiée, c) en contrat de professionnalisation ou en formation
en alternance,
d) demandeurs d’emploi inscrits au Pôle emploi et non indemnisés par le régime d’assurance chômage, célibataires, n’exerçant pas d’activité
invalidité au taux de 80 % ou plus au sens de la législation sociale, sans discontinuité.
Dans ce cas, l’enfant doit être à la charge fiscale du participant.
Sont également considérés comme enfants à charge du participant, les enfants du conjoint, répondant aux critères ci-avant.
3. Ascendants
Les ascendants du participant, du conjoint, concubin ou partenaire de Pacs à charge au sens de la légistation de la Sécurité sociale.
4. Personnes à charge
Les personnes à charge du participant au sens de la législation de la Sécurité sociale.
L’AFFILIATION
Trois régimes sont mis en place.
Le participant effectue son choix, qui vaut tant pour lui- même que ses ayants droit, lors de son affiliation.
Quelle que soit l'option et la formule choisie, la participation de l'employeur est de 2,05 % du salaire limité au plafond de la Sécurité sociale.
1. Un régime de base obligatoire
À défaut de choix, le participant bénéficie automati- quement du régime de base obligatoire.
2. Deux options facultatives
Le participant peut choisir d’adhérer à l’une des deux options qui proposent des prestations supérieures à celles du régime de base obligatoire.
3. Deux formules, au choix du participant
•Isolé :le participant seul.
• Famille :le participant et ses ayants droit.
Si le participant opte pour la formule famille, le choix de l’option (régime de base ou option facultative) vaut tant pour lui-même que ses ayants droit.
CHANGEMENT D’OPTION/DE FORMULE
Si le participant demande à adhérer à l’une des deux options simultanément à son affiliation au régime de base obligatoire, l’adhésion à l’option prend effet à la même date que l’affiliation au régime de base obligatoire.
L’affiliation à une option est effectuée pour 3 ans minimum, sauf dans l’un des cas suivants :
•changement pour une option supérieure,
•changement pour une option inférieure, si le conjoint peut justifier d’une adhésion récente à un régime complémentaire extérieur,
•modification de la situation de famille (mariage, conclusion d’un Pacs, divorce, naissance ou adoption d’un enfant, décès d’un ayant droit),
•perte ou changement d’emploi du conjoint.
La date d’admission au titre de la nouvelle option est fixée, selon le cas.
•Modification de la situation familliale ou perte
- dès la date de l’évènement si la demande de changement d’option est adressée dans le mois qui suit l’évènement ou au 1erjour du mois qui suit la réception de la demande.
•Changement pour une option supérieure ou inférieure(sauf affiliation immédiate, changement de situation familiale, perte ou changement d’emploi du conjoint) :
- autorisé uniquement au 1erjuillet et au 1erjanvier de l’année.
•Affiliation des ayants droit (passage d’une cotisation isolé à une cotisation famille) sans justification de situation familiale :
- autorisée uniquement au 1erjuillet et au 1erjanvier de l’année.
Pour tout cas de modification, le participant doit informer directement le CSP Paye de son entreprise, lequel transmet l’information à PRO BTP.
MAINTIEN ET CESSATION DES GARANTIES
CESSATION DES GARANTIES
Les garanties cessent :
•lorsque le participant ne fait plus partie de la catégorie de personnel affilié,
•au terme de l’adhésion de l’entreprise.
Toutefois, elles peuvent être maintenues, aux conditions définies ci-après :
•lorsque le salarié quitte son emploi,
•en cas de suspension du contrat de travail avec ou sans maintien de salaire,
•en cas de licenciement, ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage.
Dans tous les cas, le maintien porte sur les garanties de l’option en vigueur, au moment de la rupture du contrat de travail ou au terme de l’adhésion de l’entreprise.
MAINTIEN DES GARANTIES
1. Maintien des garanties en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l’assurance chômage
Depuis le 1erjuillet 2009, en cas de licenciement ou de rupture du contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l’assurance chômage, le droit au maintien des garanties est accordé à tout participant, lorsque cette rupture a été suivie d’une indemnisation au titre de l’assurance chômage.
À cet effet, il est convenu que les anciens salariés garderont le bénéfice des garanties de la couverture complémentaire santé appliquée dans l’entreprise pendant leur période de chômage et pour des durées égales à la durée de leur dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois de couverture.
doit fournir la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage.
L’ancien salarié doit informer son ancien employeur de la cessation du versement des allocations du régime d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien des garanties des couvertures complémentaires.
2. Maintien des garanties en cas de suspension du contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail avec maintien de salaire (total ou partiel) ou perception d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’entreprise adhérente, les garanties sont maintenues pendant toute la période de la suspension, leur financement étant assuré aux mêmes conditions que celles qui s’appliquent aux salariés du collège correspondant dans l’entreprise.
Il en est de même en cas de congé lié à une maternité ou à une adoption.
3. Maintien des garanties à titre onéreux
Peuvent adhérer aux régimes « inactifs » de frais médicaux UES COFELY INEO :
•les veufs, veuves, concubins et pacsés d’un salarié décédé,
•les préretraités bénéficiaires des allocations de Pôle emploi,
•les salariés licenciés dans le cadre d’une invalidité,
•les salariés en congé sans solde, dont suspension du contrat de travail sans maintien de salaire.
Peuvent adhérer aux régimes « retraités » de frais médicaux UES COFELY INEO :
•les retraités.
Les cotisations sont à la charge exclusive des anciens salariés.
DÉLAI DE PRESCRIPTION
Toutes les actions sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.
LES REMBOURSEMENTS
PIÈCES À FOURNIR
• Les originaux des décomptes de la Sécurité sociale tant que les échanges Noemie ne sont pas initialisés ;
• toute facture acquittée par le participant ou ses ayants droit ;
• tout élément complémentaire (facture d’optique, prothèses dentaires etc.), sur demande de PRO BTP.
LA TÉLÉTRANSMISSION NOEMIE
PRO BTP a passé des accords avec l’ensemble des caisses primaires d’assurance maladie afin de disposer chaque nuit des décomptes traités dans la journée par la Sécurité sociale. C’est le système Noemie.
rattachement à une nouvelle caisse primaire d’assu - rance maladie.
La mise en place des échanges Noemie n’est possible que si l’assuré dépend du régime général de la Sécurité sociale ou de la RAM, MSI Champagne-Ardenne, RAM GAMEX, SMEBA, MGEL, MEP, SMENO, LMDE, SMEREP, SMERRA, SMEREB, SMECO, MAGE, CNMSS, Mutuelle BLEUE, SMERAG, VITTAVI, MGEN, Mutuelle Existence, MTNS, Radiance MPI, CRPCEN.
Tant que le participant ne bénéficie pas de ce système, il doit adresser à PRO BTP les décomptes originaux des prestations en nature de la Sécurité sociale et, sur demande de PRO BTP, les factures de frais ou notes d’honoraires justifiant et détaillant les frais réels figurant sur le décompte du régime de base.
Dans tous les cas, les remboursements sont effectués sur le compte bancaire du participant.
LE TIERS PAYANT
À partir de la réception de la carte d’adhérent Korelio, le participant et ses ayants droit, dûment identifiés et enregistrés par PRO BTP, peuvent faire valoir le règlement direct aux professionnels de santé sans débours d’argent.
La carte est envoyée :
• à l’ouverture des droits,
• puis tous les ans.
Afin de maintenir le dossier à jour, elle est également renvoyée :
• à chaque changement de situation familiale (mariage, divorce, naissance…),
• à chaque modification du contrat.
1. Pharmacie et laboratoire
Le tiers payant est opérationnel dans tous les départements.
2. Hospitalisation
PRO BTP délivre si nécessaire une prise en charge qui garantit le paiement des frais d'hospitalisation et du forfait hospitalier laissé à la charge du bénéficiaire, dans la limite de la garantie complémentaire du présent régime.
Quelques jours avant l’admission en milieu hospitalier, il est nécessaire de contacter le centre de gestion de PRO BTP en lui communiquant les informations suivantes :
• nom, prénom, numéro de Sécurité sociale du bénéficiaire,
• nom et adresse de l’établissement hospitalier et si possible les numéros de téléphone et de fax du service des admissions.
Une prise en charge sera adressée directement à l’établissement hospitalier ou à la clinique.
La plupart des établissements traitent directement la demande de prise en charge avec les organismes complémentaires.
Pour cela, devra être fournie la carte de tiers payant Korelio lors de l’admission, qu’elle soit prévue à l’avance ou en cas d’urgence.
3. Radiologie
Le tiers payant est opérationnel sauf dans les DOM et Monaco.
4. Optique
Il permet la prise en charge des frais (dans la limite des garanties contractuelles) avec les opticiens ayant signé une convention avec PRO BTP.
Le tiers payant optique fonctionne sur demande de prise en charge.
5. Audioprothèse
Le tiers payant est opérationnel dans tous les départements.
Korelio
CARTE DE TIERS PAYANT
sévéane Korelio
La carte de tiers payant est envoyée à chaque assuré social couvert par le contrat, ainsi qu’au conjoint du salarié.
Pour demander une nouvelle carte
Si vous avez égaré votre carte de tiers payant, vous pouvez en demander la réédition sur votre compte en
VOTRE CARTE DE TIERS PAYANT PRO BTP
Pour retrouver toutes les informations sur votre
complémentaire santé et la liste des opticiens et chirurgiens-dentistes
partenaires.
Les opticiens et chirurgiens-dentistes partenaires de PRO BTP.
Réseau de services créé par PRO BTP dans le but d’optimiser les échanges avec les professionnels de santé.
UN SITE INTERNET DÉDIÉ Ce site vous permet de consulter* : - les informations générales sur le contrat,
- l’état d’avancement de vos remboursements en cours, et de demander une carte de tiers payant (notamment en cas de perte).
* L’accès à l’ensemble de ces informations sera subordonné à la demande d’un identifiant et d’un mot de passe via le site www.cofelyineosante.fr. Quelques jours plus tard, vous recevrez chez vous les codes d’accès à la connexion à votre espace sécurisé.
UNE ADRESSE DÉDIÉE
Pour obtenir le remboursement des soins, les factures et décomptes sont à adresser à :
PRO BTP
COFELY INEO SANTÉ
06922 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX UN NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DÉDIÉ
04 92 90 94 19
Prix d’un appel local depuis un poste fixe
Un gestionnaire vous répondra du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h*.
Un serveur d’information-paiement permettra d’obtenir des réponses sur vos remboursements 24 h/24 h.
*En dehors de ces horaires d’ouverture, une prise de messages vous permettra d’être rappelé le jour ouvré suivant.
TRAITEMENT DES DEVIS OPTIQUES ET DENTAIRES
Les bénéficiaires du présent contrat peuvent faire évaluer leurs devis de frais d’optique ou dentaires avant d’engager la réponse.
Le devis détaillé (prix par acte) doit être envoyé
• soit par courrier à : PRO BTP
Centre de traitement Info Devis Santé 94966 CRETEIL CEDEX 09
• soit par fax au 01 57 63 66 33
• soit par mail www.cofelyineosante.fr
Chemin d’accès : mon compte / ma messagerie / écrire un message / cocher « santé » / objet : sélectionner « Devis optique et dentaire ».
IMPORTANT ! Pensez à préciser votre numéro de Sécurité sociale et votre numéro de téléphone et / ou adresse e-mail.
